№ заявки.: / -
|
Дата посещения:
|
Название исследования:
|
Основной исследователь:
|
Тел.:
|
Институт:
|
Адрес:
|
Спонсор:
|
Адрес:
|
Планируемое число участников:
|
Фактическое число участников:
|
Состояние ИЦ (оборудование, средства, помещения)?
удовл. неудовл.
|
Комментарии:
|
Форма ИС одобренная?
Да Нет
|
Комментарии:
|
Нежелательные явления были?
Да Нет
|
Комментарии:
|
Отступления от ПИ?
Есть Нет
|
Комментарии:
|
Своевременно ли заполняются карты участников исследования?
Да Нет
|
Комментарии:
|
Хранятся ли документы и ИП под замком?
Да Нет
|
Комментарии:
|
Достаточно ли защищены участники исследования?
Да Удовл. Нет
|
Комментарии:
|
Есть ли спорные вопросы?
Да Нет
|
Дайте детали:
|
Продолжительность визита: …….часов
|
Начало: Конец:
|
ФИО члена ЭК/представителя:
|
|
Заполнено:
|
Дата:
|