Диагностика и лечение больных с аллергическими и иммунодефицитными

АД – хроническое аллергическое поверхностное воспаление кожи, сопровождающееся зудом, часто сочетающееся с наличием респираторных проявлений немедленной аллергии: аллергическим риноконъюнктивитом, атопической бронхиальной астмой.

Степень тяжести АД определяется распространенностью кожного процесса, локализацией, наличием респираторных проявлений атопии и наличием вторичной гнойной инфекции.

Для оценки степени тяжести кожного процесса, а также для эффективности проводимой терапии следует использовать полуколичественный метод – шкалу SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), предусматривающий балльную оценку шести объективных и субъективных симптомов, которые заносятся в оценочный лист (Приложение №3).

АД характеризуется высоким содержанием общего сывороточного IgE и множественной сенсибилизацией к атопическим аллергенам (бытовым, эпидермальным, грибковым, пыльцевым, пищевым).

При АД имеется нарушение Т-клеточной регуляции (преобладание Тh₂-ответа), что, возможно, определяет наличие IgE-опосредованных реакций. Для АД характерна высокая степень колонизации Staph. aureus; вирусная инфекция, обусловленная Herpes simplex, Varicella, вирусом бородавки и контагиозного моллюска, а также грибковая инфекция (дерматомикозы, обусловленные Trichophyton, высокий % колонизации условнопатогенными грибами рода Candida albicans, parapsilosis, Rhizopus spp., Spegazzinia tessarthra, Pitirosporum ovale). Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречается патология желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, нарушение микрофлоры кишечника, а также очаги хронической инфекции, заболевания ЛОР-органов, нарушения психики, катаракта.

• 
  Клинический анализ крови (при отклонении от нормы 1 раз в 10 дней);
  
• 
  Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, фибриноген, С-реактивный белок, глюкоза) однократно, в случае проведения плазмафереза - контроль общего белка перед каждым сеансом;
  
• 
  Определение группы крови, резус-фактора;
  
• 
  RW, ВИЧ;
  
• 
  Общий анализ мочи, при необходимости - анализ мочи по Нечипоренко однократно;
  
• 
  Иммунологическое обследование (определение уровня общего сывороточного IgE, субпопуляций лимфоцитов);
  
• 
  Бактериологическое исследование фекалий (анализ кала на дисбактериоз) при поступлении и контрольный через 2 недели после окончания корригирующего курса терапии;
  
• 
  Эзофагогастродуоденофиброскопия - при поступлении;
  
• 
  ЭКГ;
  
• 
  Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа - при поступлении.
  

• 
  УЗИ органов брюшной полости, малого таза, почек - по показаниям;
  
• 
  Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - по показаниям.
  

• 
  Аллергологический анамнез;
  
• 
  Кожные тесты с атопическими аллергенами (скарификационные, prick);
  
• 
  Определение специфических IgE антител к атопическим аллергенам;
  

• 
  Провокационные тесты при необходимости (назальные, конъюнктивальные).
  

• 
  аллерголог;
  
• 
  дерматолог;
  
• 
  терапевт;
  
• 
  гастроэнтеролог;
  
• 
  ЛОР;
  
• 
  эндокринолог;
  
• 
  психоневролог.
  

Рекомендуется придерживаться гипоаллергенной диеты (см. Приложение №1).

• 
  в/в капельное введение: гемодез 200 мл в сутки – ежедневно;
  
• 
  клемастин (тавегил) 2,0 мл на 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида 1-2 раза в сутки;
  
• 
  дексаметазон (дексон) 4-8 мг на 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида 1-2 раза в сутки (общая курсовая доза дексона 8-64 мг в зависимости от тяжести и распространенности кожного процесса).
  
• 
  Лечебный плазмаферез на фракционаторе крови или прерывистым методом: 3-4 сеанса с удалением за 1 сеанс 1000 мл плазмы. Замещение производится белковыми растворами эквивалентно в пересчете на белок и физиологическим раствором. Плазмаферез противопоказан при обострении пиодермии и других очагов хронической инфекции. Кратность сеансов 2 раза в неделю.
  

алимемазин (терален) - 2,5-5мг 2 раза в сутки или на ночь курсами в течение 1 месяца;

тиоридазин (сонапакс) - 10 мг 2-3 раза в сутки курсами в течение 1 месяца;

оксазепам (тазепам) - 10 мг на ночь;

феназепам (феназепам) - 0,0005 г на ночь.

Антигистаминные препараты назначаются курсами по 7-10 дней, а также с профилактической целью:

хлоропирамин гидрохлорид (супрастин) по 1табл. 2-3 раза в сутки;

клемастин (тавегил) по 1 табл. 2 раза в сутки;

лоратадин (кларитин) по 1табл. в сутки;

астемизол (астемизол, астемисан, гисманал) по 1 табл. в сутки.

фенистил по 1 табл. 2 раза в сутки.

кетотифен (задитен) по 1 табл. 2 раза в сутки курсами продолжительностью не менее 3 месяцев до 6 - 12 - 24 месяцев;

динатриевая соль кромоглициевой кислоты (налкром) по 1 капсуле 3 раза в сутки за 10-15 минут до еды курсами продолжительностью 1-2 месяца.

В случае обострения пиодермии следует провести курс антибактериальной терапии (на фоне антигистаминных препаратов).

При вялотекущих торпидных к терапии гнойных процессах антибактериальную терапию следует проводить в сочетании с иммунокорригирующими препаратами.

Больным с респираторными проявлениями атопии необходимо проводить базисную корригирующую терапию.

Коррекция сопутствующих заболеваний.

Дисбактериоз:

Пиобактериофаг (комбинированный или поливалентный), эубиотики в зависимости от выраженности нарушений микрофлоры кишечника (бификол, бифидумбактерин, ацилакт, примадофилус, флорадофилус, нормадофилус, линекс) в сочетании с ферментными препаратами: панкреатин (фестал, энзистал, мезим-форте, креон, панзинорм).

1. Ежедневный душ с гелями, не содержащими мыла.

2. Смягчающие, питательные кремы, крем Унны на оливковом масле с добавлением стероидных кремов или мазей в пропорции 1:1 (локоид, дипросалик, адвантан, элоком, кутивейт, дермовейт, бетновейт, целестодерм и др.). На периоральную область, заеды - комбинированные препараты: тридерм, травокорт и др.

3. При обострении пиодермии: обработка кожи 3% раствором перекиси водорода с целью удаления гнойного содержимого и корочек, после чего - 0,2% раствором хлоргексидина или раствором фурациллина, затем - фукорцином или бриллиантовым зеленым, и, как завершающий этап, - местными антибактериальными препаратами (банеоцин, оксициклозоль, левавинизоль и др.). Обработку кожи проводить 1-2 раза в сутки.

В процессе лечения необходимо проводить обучение больных и их родственников правилам ухода, соблюдения гигиенических мероприятий, в особенности при наличии бытовой и эпидермальной сенсибилизации (см. Приложение №2), мерам профилактики обострений.

Рекомендуется физиотерапевтическое лечение грязями, УФО, селективная фототерапия, ПУВА-терапия, климатическое лечение на морских курортах.

Стационарное лечение при необходимости разделяется на 2 этапа:

Исчезновение зуда, уменьшение площади и интенсивности поражения кожи вплоть до клинической ремиссии, нормализация сна, улучшение психо-эмоционального и общего состояния больных, стабилизация респираторных проявлений атопии и сопутствующих заболеваний. Больные АД подлежат диспансерному наблюдению у аллерголога для проведения своевременных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сокращение временной утраты трудоспособности.

Пациенты с ограниченной формой АД подлежат амбулаторному лечению; пациентам с генерализованной формой АД показано стационарное лечение продолжительностью 20-35 дней.

 
КРАПИВНИЦА

Крапивница - понятие, охватывающее группу заболеваний, основным симптомом которой является уртикарный элемент на коже. При всем разнообразии этиологических факторов для всех видов крапивницы характерен общий патогенетический механизм-повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека в области, окружающей эти сосуды. При распространении поражения на подкожный и подслизистый слои дермы развивается ангионевротический отек (отек Квинке). По течению можно выделить острую и хроническую (более 6 недель) формы заболевания. Высыпания характеризуются зудом разной интенсивности, полной обратимостью элементов.

По этиологическому признаку среди наиболее часто встречающихся форм крапивницы выделяются следующие виды:

Аллергическая Шифр МКБ-10 L 50.0 77.180.

Идиопатическая Шифр МКБ-10 L 50.1 77.180.

Температурная Шифр МКБ-10 L 50.2 77.180.

Дерматографическая Шифр МКБ-10 L 50.3 77.180.

Вибрационная Шифр МКБ-10 L 50.4 77.180.

Холинергическая Шифр МКБ-10 L 50.5 77.180.

Контактная Шифр МКБ-10 L 50.6 77.180.

Другая крапивница Шифр МКБ-10 L 50.7 77.180.

Неуточненная крапивница Шифр МКБ-10 L 50.8 77.180.

Ангионевротический отек (отек Квинке) Шифр МКБ-10 Т 78.3.
Обследование.

1. Обязательные лабораторные исследования:

• 
  Клинический анализ крови;
  
• 
  Общий анализ мочи;
  
• 
  Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой), АЛТ, ACT, глюкоза крови, креатинин, мочевая кислота);
  
• 
  RW, ВИЧ;
  
• 
  Копрограмма.
  

В случае неуточненной, идиопатической, дерматографической крапивницы рекомендовано включить в список обязательных следующие виды обследования для выявления функциональных или органических нарушений:

• 
  Ревмопробы (АНФ, AT к ДНК, СРБ, криопреципитины);
  
• 
  Бактериологическое исследование (фекалий, материала со слизистых ротоглотки);
  
• 
  Копроовоцистоскопия;
  
• 
  Дифференциальное выявление AT к АГ токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы и (или) других паразитов, учитывая краевую патологию.
  

• 
  Аллергологический анамнез (включая фармакологический и пищевой);
  
• 
  Prick и скарификационные кожные тесты с атопическими аллергенами и внутрикожные тесты с инфекционными аллергенами;
  
• 
  Тесты: холодовой (Дункан-тест), тепловой, со жгутом;
  
• 
  У больных с подозрением на лекарственную крапивницу проводятся доступные в данном лечебном учреждении тесты in vitro или in vivo.
  

• 
  Велоэргометрия для исключения холинергической крапивницы.
  

• 
  УЗИ органов брюшной полости;
  
• 
  ЭГДС;
  
• 
  ЭКГ.
  

• 
  Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям).
  

• 
  Аллерголога (обязательно)
  
• 
  При идиопатической, неуточненной, дермографической крапивнице проводятся дополнительные консультации специалистов: гинеколога, ревматолога, стоматолога, ЛОР, паразитолога, эндокринолога и других специалистов (по показаниям).
  

 

АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ КРАПИВНИЦА (АК)

АК – заболевание аллергического генеза, характеризующееся возникновением уртикарных элементов на коже. Основными аллергенами являются медикаменты, пищевые продукты, яд перепончатокрылых, пыльца растений, домашняя пыль. У этой категории больных крапивница часто сочетается с респираторными проявлениями аллергии (аллергический ринит, бронхиальная астма). Для больных аллергической крапивницей характерна четкая связь между воздействием аллергена и развитием обострения заболевания. По течению выделяют острую и хроническую (более 6 недель) крапивницу. Высыпания характеризуются выраженым зудом, полной обратимостью.

• 
  Клинический анализ крови (дважды);
  
• 
  Общий анализ мочи однократно (повторить при имеющейся патологии);
  
• 
  Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой), АЛТ, АСТ, глюкоза крови) однократно (повторить при имеющейся патологии);
  
• 
  RW, ВИЧ.
  

• 
  Бактериологическое исследование фекалий, дуоденального содержимого;
  
• 
  Бактериологические посевы на флору со слизистых ротоглотки;
  
• 
  Паразитологическое обследование (копроовоцистоскопия, дифференциальное выявление АТ к АГ токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы).
  

• 
  Аллергологический, фармакологический, пищевой анамнез;
  
• 
  IgE общ.и специфические однократно;
  
• 
  Prick и скарификационные кожные тесты с атопическими и грибковыми аллергенами;
  
• 
  Тесты: холодовой (Дункан-тест), тепловой, со жгутом (однократно);
  
• 
  Аллергометрическое титрование гистамином, ацетилхолином (однократно);
  
• 
  ТТЭЕЛ in vivo с медикаментами (в соответствии с данными фармакологического анамнеза).
  

• 
  ЭКГ - однократно (повторить при наличии патологии).
  

• 
  УЗИ органов брюшной полости;
  
• 
  ЭГДС;
  
• 
  Дуоденальное зондирование с посевом порций желчи В и С;
  
• 
  Велоэргометрия;
  
• 
  Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям);
  
• 
  УЗИ органов малого таза и забрюшинного пространства, щитовидной железы (по показаниям);
  
• 
  Колоноскопия, ректороманоскопия и т.п.
  

Гипоаллергенная диета по А.Д.Адо (см. Приложение №1) с исключением выявленных причинно-значимых пищевых аллергенов и продуктов гистаминолибераторов. Элиминационные мероприятия (устранение контакта с домашней пылью, пыльцевыми аллергенами, лекарствами и т.п.).

• 
  Проведение элиминационных мероприятий (см. выше).
  
• 
  Антигистаминные препараты первого поколения парентерально: клемастин (тавегил) 0,1% 2мл в/мышечно или в/венно на физ.р-ре или хлоропирамин (супрастин) 2,5% в течение 5-7 дней. При неэффективности - ГКС системного действия: дексаметазон 4-12 мг в/м или в/в, преднизолон 30-90 мг в/м, в/в 2-3 дня. По показаниям проведение дезинтоксикационной терапии: гемодез 200-400 мл в/в капельно № 3-4. Затем антигистаминные препараты второго поколения - лоратадин (кларитин) 10 мг 1 раз в сутки, астемизол (гисманал) 10 мг 1 раз в сутки. Длительность приема до 1 месяца. Возможно применение антигистаминных препаратов со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифена (задитена) 0,001 г 2 раза в сутки в течение 3 месяцев.
  

• 
  Антигистаминные препараты первого поколения парентерально: клемастин (тавегил) 0,1% 2мл в/мышечно или в/венно на физ.р-ре или хлоропирамин (супрастин) 2,5% 2-3 дня. При неэффективности - ГКС системного действия: дексаметазон 4-12 мг в/м или в/в, преднизолон 30-90 мг в/м, в/в 1-2 дня. Затем антигистаминные препараты второго поколения: лоратадин (кларитин) 10 мг 1 раз в сутки, астемизол (гисманал) 10 мг 1 раз в сутки. Длительность приема до 1 месяца. Антигистаминные препараты со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифен (задитен) 0,001 г 2 раза в сутки в течение 3 месяцев.
  

• 
  Проведение элиминационных мероприятий (см. выше)
  
• 
  Не требует применения ГКС.
  
• 
  Антигистаминные препараты второго поколения: лоратадин (кларитин) 10 мг 1 раз в сутки, астемизол (гисманал) 10 мг 1 раз в сутки. Длительность приема до 1 месяца. Кетотифен (задитен) 0,001 г 2 раза в сутки в течение 3 месяцев.
  

Продолжительность стационарного лечения составляет 18-20 дней.

Дальнейшая лечебная тактика строится в соответствии со спектром причиннозначимых аллергенов в период ремиссии заболевания. При необходимости возможно проведение СИТ, курса гистаглобулина (гистаглобина) в условиях аллергологического стационара или кабинета.

Требования к результатам лечения.

Купирование проявлений крапивницы, достижение клинической ремиссии заболевания, в том числе медикаментозной.

ИК – заболевание неизвестного генеза, характеризующееся возникновением уртикарных элементов на коже. По течению выделяют острую и хроническую (более 6 недель) крапивницу. Высыпания характеризуются выраженным зудом, полной обратимостью элементов, часто – торпидностью к стандартной противоаллергической терапии, упорным течением.

• 
  Клинический анализ крови;
  
• 
  Общий анализ мочи;
  
• 
  Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой), АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
  
• 
  RW, ВИЧ;
  
• 
  IgE общий и IgE специфические;
  
• 
  Ревмопробы (АНФ, АТ к ДНК, СРБ, криопреципитины);
  
• 
  Бактериологическое исследование фекалий;
  
• 
  Бактериологические посевы на флору со слизистых ротоглотки и других очагов хронической инфекции;
  
• 
  Паразитологическое обследование (копроовоцистоскопия, дифференциальное выявление АТ к АГ токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы).
  

• 
  Аллергологический, фармакологический, пищевой анамнез;
  
• 
  Prick и скарификационные кожные тесты с атопическими и внутрикожные тесты с инфекционными аллергенами;
  
• 
  Тесты: холодовой (Дункан-тест), тепловой, со жгутом;
  
• 
  Аллергометрическое титрование гистамином, ацетилхолином.
  

• 
  УЗИ органов брюшной полости;
  
• 
  ЭГДС;
  
• 
  Дуоденальное зондирование с посевом порций желчи В и С;
  
• 
  Велоэргометрия;
  
• 
  Р-графия ОГК И ППН (по показаниям).
  

• 
  Аллерголога (обязательно);
  
• 
  Гинеколога, ревматолога, стоматолога, ЛОР, эндокринолога (дополнительно).
  

Больным рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты по А.Д.Адо (см. Приложение №1).

• 
  Антигистаминные препараты первого поколения парентерально: клемастин (тавегил) 0,1% 2мл в/мышечно или в/венно на физ.р-ре или хлоропирамин (супрастин) 2,5%, при неэффективности - ГКС системного действия (дексаметазон 4-12 мг в/м или в/в, преднизолон 30-90 мг в/м, в/в или адекватные дозы таблетированных ГКС). Продолжительность парентерального лечения 5-7 дней. Затем антигистаминные препараты второго поколения: лоратадин (кларитин) 10 мг в сутки. Возможно применение антигистаминных препаратов со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифена (задитена) 0,001 г 2 раза в сутки в течение 6 месяцев. Больным с тяжелой формой заболевания и торпидностью к симптоматической терапии возможно введение ГКС пролонгированного действия (бетаметазон (дипроспан) 1 мл в/м) 1 раз в 2-3 недели;
  
• 
  Дезинтоксикационная терапия: гемодез 400 мг в/в капельно в течение 4-5 дней, сорбенты (активированный уголь и т.п.);
  
• 
  Пищеварительные ферменты: фестал, энзистал, мезим - по показаниям;
  
• 
  Симптоматическая терапия в соответствии с выявленной патологией (антибактериальная, противогрибковая, направленная на коррецию дисбактериоза и т.п);
  
• 
  При эффективности антигистаминных препаратов-курс гистаглобулина (гистаглобина).
  

Продолжительность стационарного лечения и обследования составляет 18-20 дней.

Устойчивая медикаментозная ремиссия заболевания.

Больные подлежат постоянному диспансерному наблюдению аллерголога и специалистов по выявленной сопутствующей патологии.

 

ТЕМПЕРАТУРНАЯ КРАПИВНИЦА (ТК)

ТК - крапивница, вызванная воздействием низкой и высокой температуры – заболевание, характеризующееся возникновением уртикарных элементов на коже под воздействием холодового или теплового фактора и фактора излучения. Может носить как локализованный, так и генерализованный характер. Высыпания характеризуются выраженным зудом, полной обратимостью. Этот вид крапивницы часто сочетается с ангионевротическим отеком (отеком Квинке).

• 
  Аллергологический анамнез;
  
• 
  Prick и скарификационные кожные тесты с атопическими и внутрикожные с инфекционными аллергенами;
  
• 
  Тесты: холодовой, Дункан-тест, тепловой, со жгутом;
  
• 
  Аллергометрическое титрование гистамином, ацетилхолином;
  
• 
  Велоэргометрия. Тест с дозированной физической нагрузкой;
  
• 
  IgE общий.
  

• 
  Клинический анализ крови;
  
• 
  Общий анализ мочи;
  
• 
  Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой), АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
  
• 
  RW, ВИЧ;
  
• 
  Ревмопробы (АНФ, АТ к ДНК, СРБ, криопреципитины);
  
• 
  Бактериологическое исследование фекалий;
  
• 
  Бактериологические посевы на флору со слизистых ротоглотки;
  
• 
  Паразитологическое обследование (копроовоцистоскопия, дифференциальное выявление АТ к АГ токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы и др.).
  

• 
  УЗИ органов брюшной полости;
  
• 
  ЭГДС;
  
• 
  Дуоденальное зондирование с посевом желчи порций В и С;
  
• 
  Рентгенография ОГК И ППН.
  

• 
  Аллерголога (обязательно);
  
• 
  Гинеколога, ревматолога, стоматолога, ЛОР, эндокринолога - по показаниям.
  

Больным рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты по А.Д.Адо (см. Приложение №1). Соблюдение щадящего теплового режима (избегать переохлаждения, инсоляции). Перед предполагаемым воздействием теплового и холодового факторов - прием антигистаминных препаратов. Отмена фотосенсибилизирующих препаратов (сульфаниламиды, тетрациклины, аминазин и др.), применение фотозащитных кремов при явлениях фотодерматоза.

• 
  При генерализованной форме - антигистаминные препараты первого поколения парентерально: клемастин (тавегил) 0,1% 2мл в/мышечно или в/венно на физ.р-ре или хлоропирамин (супрастин) 2,5%, при неэффективности - ГКС системного действия (дексаметазон 4-12 мг в/м или в/в, преднизолон 30-90 мг в/м, в/в;
  
• 
  В случае легкого, средне-тяжелого течения - антигистаминные препараты второго поколения: лоратадин (кларитин)10 мг в сутки, астемизол (гисманал) 10 мг в сутки. Длительность приема - до 2 месяцев. Возможно применение антигистаминных препаратов со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифена (задитена) 0,001г 2 раза в сутки в течение 3 месяцев.
  
• 
  Симптоматическая терапия в соответствии с выявленной патологией.
  

Продолжительность стационарного лечения и обследования составляет 20 дней.

Устойчивая медикаментозная ремиссия заболевания.

Больные подлежат постоянному диспансерному наблюдению аллерголога и специалистов по выявленной патологии.

 ХОЛИНЭРГИЧЕСКАЯ КРАПИВНИЦА (ХЭК)

 

Определение.

ХЭК – заболевание, характеризующееся возникновением мелких множественных уртикарных элементов на коже. Высыпания характеризуются выраженным зудом, полной обратимостью, возникают чаще всего под воздействием физической нагрузки.

Обследование.

1. Аллергологическое обследование:

• 
  Сбор аллергологического, пищевого, фармакологического анамнеза;
  
• 
  Prick и скарификационные кожные тесты с атопическими и внутрикожные с инфекционными аллергенами;
  
• 
  Тесты: холодовой, Дункан-тест, тепловой, со жгутом;
  
• 
  Аллергометрическое титрование с гистамином, ацетилхолином;
  
• 
  Велоэргометрия. Тест с дозированной физической нагрузкой;
  
• 
  IgE общий.
  

• 
  Клинический анализ крови;
  
• 
  Общий анализ мочи;
  
• 
  Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, глюкоза крови).
  
• 
  RW, ВИЧ.
  

• 
  Ревмопробы (АНФ, АТ к ДНК, СРБ, криопреципитины);
  
• 
  Бактериологическое исследование фекалий;
  
• 
  Бактериологические посевы на флору со слизистых ротоглотки и других очагов хронической инфекции;
  
• 
  Паразитологическое обследование (копроовоцистоскопия, дифференциальное выявление АТ к АГ токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы и др.).
  

• 
  УЗИ органов брюшной полости;
  
• 
  ЭГДС;
  
• 
  Дуоденальное зондирование с посевом желчи порций В и С;
  
• 
  Велоэргометрия;
  
• 
  Р-графия ОГК И ППН (по показаниям).
  

• 
  Аллерголога (обязательно);
  
• 
  Гинеколога, ревматолога, стоматолога, ЛОР, эндокринолога (дополнительно).
  

Больным рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты по А.Д.Адо (см. Приложение №1), ограничение физической активности в связи со сниженной толерантностью к физической нагрузке, выявленной при помощи ВЭМ.

• 
  М-холиноблокаторы: 0,1% р-р атропина сульфата п/к, беллатаминал, белласпон, беллоид 1 драже 3 раза в день в течение 1 месяца;
  
• 
  Симптоматическая терапия в соответствии с выявленной патологией.
  

Продолжительность стационарного лечения и обследования составляет 20 дней.

Устойчивая медикаментозная ремиссия заболевания.

Больные подлежат постоянному диспансерному наблюдению аллерголога и других специалистов по выявленной патологии.
ДЕРМОГРАФИЧЕСКАЯ КРАПИВНИЦА (ДК)

(Шифр МКБ-10 L 50.3)
Определение.

ДК – заболевание, характеризующееся возникновением линейных уртикарных элементов и гиперемии кожи в результате механического раздражения. Характерна локализация в местах сдавления одеждой и в кожных складках.

• 
  Сбор аллергологического, пищевого, фармакологического анамнеза;
  
• 
  Prick и скарификационные кожные тесты с атопическими и внутрикожные с инфекционными аллергенами;
  
• 
  Тесты: холодовой, Дункан-тест, тепловой, со жгутом;
  
• 
  Аллергометрическое титрование с гистамином, ацетилхолином;
  
• 
  Велоэргометрия. Тест с дозированной физической нагрузкой;
  
• 
  IgE общий.
  

• 
  Клинический анализ крови;
  
• 
  Общий анализ мочи;
  
• 
  Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой), АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
  
• 
  RW, ВИЧ;
  
• 
  Ревмопробы (АНФ, АТ к ДНК, СРБ, криопреципитины);
  
• 
  Бактериологическое исследование фекалий;
  
• 
  Бактериологические посевы на флору со слизистых ротоглотки и других очагов хронической инфекции.
  

• 
  УЗИ органов брюшной полости;
  
• 
  ЭГДС;
  
• 
  Дуоденальное зондирование с посевом желчи порций В и С;
  
• 
  Велоэргометрия;
  
• 
  Рентгенография ОГК И ППН.
  

• 
  Аллерголога (обязательно);
  
• 
  Гинеколога, ревматолога, стоматолога, ЛОР, эндокринолога - по показаниям.
  

Больным рекомендуется соблюдение гипоаллергенной диеты по А.Д.Адо (см. Приложение №1). Рекомендуется также исключить воздействие механического фактора.

• 
  Антигистаминные препараты второго поколения: астемизол (гисманал) 10 мг в сутки и др. Длительность приема - до 2 месяцев. Возможно применение антигистаминных препаратов со стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток: кетотифена (задитена) 1мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев.
  
• 
  Пищеварительные ферменты: фестал, энзистал, мезим - по показаниям.
  
• 
  Терапия в соответствии с выявленной патологией.
  

Продолжительность стационарного лечения и обследования составляет 20 дней.

Устойчивая медикаментозная ремиссия заболевания.

Больные подлежат постоянному диспансерному наблюдению аллерголога и специалистов по выявленной патологии.
ВИБРАЦИОННАЯ КРАПИВНИЦА (ВК)

(Шифр МКБ-10 L 50.4)

ВК - крапивница, развивающаяся под воздействием механической вибрации.

 

КОНТАКТНАЯ КРАПИВНИЦА (КК)

(Шифр МКБ-10 L 50.6)

Развитие заболевания обусловлено контактом с рядом биологических, фармакологических и иных аллергенов.

Показано соблюдение гипоаллергенной диеты, устранение контакта с вызвавшим обострение фактором. Лечебные мероприятия и обследование: см. в разделе “Аллергическая крапивница”.

 

ДРУГАЯ КРАПИВНИЦА

(Шифр МКБ-10 L 50.7)

В рамках данного вида крапивницы рассматривается “Инсектная аллергия”.

 

КРАПИВНИЦА НЕУТОЧНЕННАЯ

(Шифр МКБ-10 L 50.8)

Диагноз может выставляться в процессе обследования больного (см. раздел “Идиопатическая крапивница”).

 

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК (ОТЕК КВИНКЕ)

(ШифрМКБ-10 Т 78.3)
См. разделы “Идиопатическая крапивница”, “Наследственный ангионевротический отек”.

  
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК (НАО)

НАО – заболевание, которое проявляется в виде рецидивирующих отеков кожных покровов и слизистых оболочек. Заболевание носит, как правило, семейный характер и обусловлено генетическим дефектом ингибитора первого компонента комплемента (С₁-ингибитора). Существует так же приобретенный дефицит С₁-ингибитора, в этом случае идет речь о псевдонаследственном ангионевротическом отеке.

• 
  Общий анализ крови (при отклонении от нормальных величин исследование повторять 1 раз в 10 дней);
  
• 
  Анализ мочи общий;
  
• 
  Исследование содержания С₁-ингибитора и С₂-, С₄-компонентов комплемента;
  
• 
  Группа крови;
  
• 
  Резус-фактор;
  
• 
  RW, ВИЧ;
  
• 
  Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой), АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
  
• 
  Контроль свертывающей системы крови 1 раз в 10 дней (для больных, принимающих ε-аминокапроновую кислоту (ε-АКК) или транексамовую кислоту).
  

• 
  Аллергологический анамнез;
  
• 
  Prick и скарификационные тесты с атопическими и грибковыми аллергенами;
  
• 
  Тесты: холодовой (Дункан-тест), тепловой, со жгутом;
  
• 
  кожное аллергометрическое титрование с гистамином и ацетилхолином;
  
• 
  ТТЕЭЛ in vivo с медикаментами (в соответствии с данными фармакологического анамнеза.
  

• 
  ЭКГ;
  
• 
  Рентгенография органов грудной клетки;
  
• 
  Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования, консультации специалистов проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний. Необходимо помнить, что ЭГДС, ФБС, колоноскопия, экстракции зубов проводятся после обязательной премедикации (см.ниже).
  

Рекомендации по изменению стиля жизни: противопоказаны занятия, в том числе трудовая деятельность, связанные с опасностью травматизации, физическим усилием, механическим давлением.

• 
  Свежая или свежезамороженная нативная плазма вводится в дозе не менее 250-300 мл одномоментно, или 5% раствор ε-аминокапроновой кислоты внутривенно капельно по 100-200 мл, затем по 100 мл капельно каждые 4 часа, или 4 г внутрь до полного купирования обострения. Вместо ε-АКК может применятся транексамовая кислота 1-1.5 г внутрь 2-3 раза в день.
  
• 
  При отеке в области лица и шеи внутривенно вводится нативная плазма в количестве 250-300 мл, ε-АКК 5% 200-300 мл, лазикс 40-80 мг, дексазон 8-12 мг. При развитии отека гортани: ингаляционно 0,1% р-р адреналина, 5% р-р эфедрина, β-адреностимуляторы.
  

Развитие абдоминального синдрома требует консультации хирурга.

• 
  Больным назначается даназол (данол) в начальной суточной дозе 600 мг. По достижении клинической ремиссии больной принимает 200 мг препарата в сутки постоянно. Вместо даназола возможно применение метилтестостерона с 0,01 г. По достижении клинической ремиссии доза уменьшается до 0,005-0,0075 г в сутки.
  
• 
  Больным НАО с противопоказаниями к приему даназола и метилтестостерона рекомендован прием ε-аминокапроновой кислоты 4-12 г в сутки per os или транексамовой кислоты 1-1,5 г в сутки под контролем свертывающей системы крови.
  
• 
  Перед оперативным вмешательством показано введение внутривенно капельно нативной плазмы в количестве 250-300 мл, ε-АКК 5% 200-300 мл, дексазона 8-12 мг (преднизолон 90-120 мг).
  

Продолжительность стационарного лечения составляет 15-20 дней.

Купирование клинических проявлений заболевания. Больные подлежат постоянному диспансерному наблюдению с целью контроля медикаментозного лечения, проведения профилактических мероприятий перед оперативными вмешательствами, экстракциями зубов, эндоскопическими методами исследования и т.д., контроля свертывающей системы крови у больных, принимающих ε-АКК или транексамовую кислоту.

В настоящее время существует единственный эффективный препарат для профилактики обострения и поддержания стойкой ремиссии НАО – даназол (данол). Эффективность препарата отмечена у 80% больных НАО и сочетается с минимальным побочным действием. Больные принимают даназол (данол) в начальной суточной дозе 600 мг. По достижении клинической ремиссии доза препарата снижается до 200 мг препарата в сутки постоянно! Рекомендуем включение даназола (данола) в списки жизненно-важных препаратов для больных НАО.

 
ИНСЕКТНАЯ АЛЛЕРГИЯ (ИА)

ИА - аллергические реакции, возникающие после ужаления перепончатокрылыми и опосредованные IgE- и IgG-антителами. Ужаление может вызвать местную аллергическую реакцию, системные аллергические реакции (крапивница, ринорея, бронхообструктивный синдром, абдоминальный синдром и т.п.), анафилактический шок. Осложнениями тяжелых анафилактических реакций могут быть неврологические нарушения.

• 
  Общий анализ крови (повторять 1 раз в 7 дней в процессе проведения СИТ);
  
• 
  Анализ мочи общий;
  
• 
  Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой), АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
  
• 
  RW, ВИЧ.
  

• 
  Prick и скарификационные кожные тесты с инсектными, неинфекционными аллергенами;
  
• 
  В/к титрование с инсектными аллергенами.
  

• 
  IgE общий и специфические IgE- и IgG-АТ к АГ из тела и яда пчел и ос.
  

• 
  ЭКГ;
  
• 
  Рентгенография органов грудной клетки.
  

Рекомендации по изменению стиля жизни - с целью уменьшения риска ужаления больной должен:

• 
  Находиться вдали от пасек;
  
• 
  Не ходить босиком по траве;
  
• 
  Закрыть окна защитной сеткой;
  
• 
  Не принимать пищу на улице;
  
• 
  Не пользоваться косметическими средствами с резким запахом;
  
• 
  Не принимать участие в сельхозработах, не посещать овощные базары, одевать одежду, максимально закрывающую тело, использовать головной убор;
  
• 
  Не принимать продукты пчеловодства, не проводить курсы апитерапии;
  
• 
  Постоянно иметь при себе аптечку скорой помощи с противошоковым набором. В случае ужаления необходимо немедленно наложить жгут выше места ужаления (по возможности), обколоть место ужаления 0,1% р-ром адреналина в дозе 0,3-0,5 мл, ввести в/м 4-8 мг дексазона (30-60 мг преднизолона), 2 мл тавегила (супрастина), вызвать врача.
  

Лечение проводится амбулаторно.

• 
  Наложить жгут выше места ужаления (по возможности), обколоть место ужаления 0,1% р-ром адреналина в дозе 0,3-0,5 мл с 4,5 мл физиологического р-ра, показаны антигистаминные препараты первого поколения в течение 2 дней (клемастин /тавегил/ 0,001 г 2-3 раза в день, хлоропирамин /супрастин/ 0,025 г 3-4 раза в день), местно ГКС-мази (целестодерм и т.п.), фенистил-гель 2-4 раза в день.
  

Лечение проводится в терапевтическом (аллергологическом) отделении в течение 5-10 дней.

• 
  Наложить жгут выше места ужаления (по возможности), обколоть место ужаления 0,1% р-ром адреналина в дозе 0,3-0,5 мл с 4,5 мл физиологического р-ра;
  
• 
  Внутривенно ввести в/м 4-8 мг дексаметазона (30-60 мг преднизолона);
  
• 
  Внутривенно ввести 2 мл 0,1% р-ра клемастина /тавегила/ (2,5% хлоропирамина /супрастина/). В течение 7 дней прием антигистаминых препаратов первого поколения (клемастин /тавегил/ 0,001 г 2-3 раза в день, хлоропирамин /супрастин/ 0,025 г 3-4 раза в день);
  
• 
  При возникновении бронхообструктивного синдрома: аминофиллин (эуфиллин) 2,4% - 10 мл в/в на физиологическом растворе.
  

Лечение проводится в реанимационном отделении в течение 3-5 дней с последующим переводом в аллергологическое отделение. На дореанимационном этапе необходимы следующие мероприятия:

• 
  Провести венопункцию, венесекцию, начать проведение в/в капельного введения физиологического р-ра;
  
• 
  Наложить жгут выше места ужаления (по возможности), обколоть место ужаления 0,1% р-ром адреналина в дозе 0,3-0,5 мл с 4,5 мл физиологического р-ра, повторять введение 0,1% р-ра адреналина подкожно с интервалами 5-10 минут. Кратность и доза вводимого адреналина зависит от тяжести реакции и цифр артериального давления. Общая доза 0,1% р-ра адреналина не должна превышать 4 мл;
  
• 
  Внутривенно ввести в/м 12-16 мг дексаметазона (90-120 мг преднизолона);
  
• 
  Внутривенно ввести 2 мл 0,1% клемастина /тавегила/ (2,5% хлоропирамина /супрастина/);
  
• 
  При возникновении бронхообструктивного синдрома: аминофиллин (эуфиллин) 2,4% - 10 мл в/в на физиологическом растворе.
  

Больные подлежат лечению и наблюдению у невропатолога.

СИТ инсектными аллергенами абсолютно показана больным с аллергическими реакциями на ужаление перепончатокрылыми.

СИТ инсектными аллергенами проводится только в условиях аллергологического стационара в течение 14 дней. Всего требуется 3-5 ежегодных курсов лечения.

В сезон вылета перепончатокрылых рекомендовано принимать кетотифен (задитен) 1 мг 2 раза в день.

Конечная цель СИТ - отсутствие реакций или значительное снижение тяжести клинической симптоматики вследствие снижения чувствительности к инсектному аллергену.

Конечная цель лечения анафилактической реакции – полное купирование клинических проявлений анафилактической реакции.

 

ОСТРЫЕ СИСТЕМНЫЕ РЕАКЦИИ НА МЕДИКАМЕНТЫ (ОСРМ)

ОТАР на медикаменты – это системная реакция организма, возникающая в ответ на введение терапевтической дозы медикамента, имеющая в своей основе как иммунные, так и неиммунные механизмы развития, и протекающая с клинической картиной генерализованной мультиформной экссудативной эритемы (L 51.8, 77090), буллезного дерматоза (L 13.8, 77080), токсического эпидермального некролиза (L 53.0, 77100).

Основным патогенетическим механизмом ОТАР является развитие неспецифического генерализованного васкулита (от серозного до некротического), который обусловливает 4 степени тяжести течения заболевания (табл.1).

Госпитализация: 1 и 2 степень тяжести – в аллергологическое, терапевтическое и дерматологическое отделения, 3 и 4 степень тяжести – в реанимационные отделения или блоки интенсивной терапии.

Обследование.

1. Обязательные лабораторные исследования:

• 
  Клинический анализ крови развернутый ежедневно до стабилизации состояния, в дальнейшем - по необходимости;
  
• 
  Коагулограмма; при 3-4 ст.тяжести - в динамике;
  
• 
  Биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, креатинин, билирубин, АлТ, АсТ, фибриноген, С-реактивный белок, глюкоза, электролиты);
  
• 
  при 3-4 степени тяжести динамический контроль уровня общего белка, креатинина, сахара крови, трансаминаз, электролитов;
  
• 
  Гликемический профиль;
  
• 
  Определение группы крови и резус-фактора;
  
• 
  RW, ВИЧ;
  
• 
  Общий анализ мочи ежедневно до стабилизации состояния, при необходимости - анализ мочи по Нечипоренко;
  
• 
  Посевы с кожи и слизистых при 3-4 ст. тяжести, кратность по показаниям;
  
• 
  Бактериологическое исследование мокроты;
  
• 
  Бактериологическое исследование фекалий;
  
• 
  Бактериологическое исследование бронхосмыва;
  
• 
  КЩС при проведении ИВЛ.
  

Обязательные:

• 
  ЭКГ;
  
• 
  Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
  

• 
  ЭГДС - при стабилизации состояния и после эпителизации слизистых полости рта;
  
• 
  бронхоскопия - по показаниям;
  
• 
  УЗИ брюшной полости, щитовидной железы при 1 - 2 степени тяжести при поступлении, при 3- 4 степени тяжести при стабилизации состояния.
  

Обязательные:

• 
  аллерголог-иммунолог;
  
• 
  стоматолог;
  
• 
  окулист;
  
• 
  ЛОР;
  
• 
  дерматолог.
  

• 
  другие специалисты - по показаниям.
  

Проводится при 1-2 степени тяжести после выздоровления, в конце госпитализации; при 3-4 степени тяжести через 3-4 месяца. Объем аллергологического обследования определяется аллергологом-иммунологом.

Обязательное:

• 
  Определение уровня общего IgE, IgА, IgM, IgG, субпопуляций лимфоцитов;
  
• 
  Определение специфических IgE- и IgG-АТ.
  

• 
  Определение LE–клеток, анти-ДНК, ЦИК, СРБ, антистрептолизина О, акантолитических клеток.
  

1. 
   Неспецифическая гипоаллергенная диета, при 3-4 степени тяжести - стол протертый или парентеральное питание.
   
2. 
   ГКС: парентеральное введение, доза индивидуальная от 4 до 32 мг дексаметазона или целестона в сутки, исходя из минимально необходимой, особенно при 3-4 степени тяжести, с постепенным снижением при стабилизации состояния до полной отмены.
   
3. 
   Всем больным ОТАР показана интенсивная трансфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию и выведение причиннозначимого аллергена–медикамента. Суточный объем трансфузионной терапии у больных ОТАР 3-4 степени тяжести может достигать 6000–8000 мл в сутки под контролем центральной гемодинамики, диуреза, КЩС.
   

• 
  растворы электролитов;
  
• 
  плазмозамещающие растворы;
  
• 
  солевые растворы.
  

1. 
   Заместительная терапия – препараты крови:
   

• 
  альбумин;
  
• 
  плазма нативная ;
  
• 
  иммуноглобулины (сандоглобулин, пентаглобин, октагам и др.);
  
• 
  переливания свежей донорской крови у больных 3-4 ст. тяжести при развитии лейкопении и агранулоцитоза.
  

1. 
   Симптоматическая терапия:
   

• 
  антигистаминные препараты;
  
• 
  антикоагулянты;
  
• 
  дезагреганты;
  
• 
  диуретические препараты;
  
• 
  вазопрессорные амины (при нарушении гемодинамики);
  
• 
  анальгетические препараты (строго по показаниям);
  
• 
  ингибиторы протеаз;
  
• 
  сердечные гликозиды;
  
• 
  седативные препараты.
  

1. 
   Дополнительные методы детоксикации - могут быть использованы при стабильной гемодинамике и адекватной заместительной терапии:
   

• 
  лечебный плазмаферез;
  
• 
  гемосорбция;
  
• 
  гемодиализ.
  

1. 
   Антибактериальная терапия – антибиотики широкого спектра действия с учетом фармакологического анамнеза и результатов бактериологического исследования. Категорически запрещено использование антибиотиков пенициллинового ряда и их производных, при необходимости - другие антимикробные и противогрибковые препараты.
   
2. 
   Дополнительный метод иммунокоррекции – экстракорпоральная иммунофармакотерапия.
   
3. 
   Коррекция дисбактериоза (эубиотики в сочетании с ферментными препаратами).
   
4. 
   При необходимости - ИВЛ, лечебная бронхоскопия.
   

• 
  Лечение больных ОТАР на медикаменты 3–4 степени тяжести необходимо проводить в специально созданных стерильных условиях открытым способом (использование стерильных палат или аэротерапевтических установок с подачей подогретого стерильного воздуха) с индивидуальным постом. В случае экссудативного компонента кожу необходимо подсушивать и дезинфицировать растворами, не применяя мазевых основ, по мере эпителизации растворы постепенно могут быть заменены на кремы и мази.
  
• 
  Обработка слизистых глаз при 3-4 степени тяжести должна проводиться 6 раз в сутки (трижды массаж с глазной гидрокортизоновой мазью в сочетании с колларголом, трижды закапывание дексаметазоновых глазных капель).
  
• 
  Обработка полости рта после каждого приема пищи (полоскание реополиглюкином, свежезаваренным чаем, обработка перекисью водорода, дезинфицирующими растворами; при начале эпителизации и отсутствии противопоказаний возможно использование масла шиповника и облепихи.
  
• 
  Обработка слизистых мочеполовой системы 3-4 раза в день дезинфицирующими растворами, солкосериловой или глюкокортикостероидной мазью.
  

Продолжительность госпитализации составляет от 14 до 60 дней.

Полное выздоровление или восстановление трудоспособности.

 

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК (АШ)
Определение.

АШ – это угрожающее жизни, остро развивающееся состояние, сопровождающееся нарушением гемодинамики, приводящей к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах. АШ развивается после контакта больного с непереносимым им аллергеном (чужеродные белки при переливании препаратов крови; медикаменты; аллергены, вводимые в процессе СИТ; яд перепончатокрылых и другие).

Как все виды шока, АШ имеет 4 степени тяжести.

Отличительной чертой АШ является возможное развитие кожных проявлений в виде уртикарий, эритемы, отека, а также развитие бронхоспазма перед или одновременно с появлением гемодинамических нарушений. Остальные проявления сходны с таковыми при любом другом виде шока.

До поступления в отделение реанимации:

1. Прекратить введение предполагаемого медикамента-аллергена;

2. При возможности наложить жгут выше места введения медикамента или обколоть место введения препарата 0,1% раствором эпинефрина (адреналина или норадреналина) в дозе 0,3-0,5 мл с 4-5 мл физиологического р-ра;

3. Провести венопункцию/венесекцию и начать в/в введение препаратов:

• 
  при необходимости в/в капельно: допамин (доза индивидуальна) от 300 до 700 мкг/мл (макс. 1500 мкг/мл) с постепенным снижением, длительность введения определяется гемодинамическими показателями;
  
• 
  введение ГКС (гидрокортизон 250 мг в/в капельно, преднизолон 90-120 в/в струйно, дексаметазон 8-32 мг и др.);
  
• 
  при артериальном систолическом давлении выше 90 мм.рт.ст. могут быть введены антигистаминные препараты (клемастин /тавегил/ 2,0 мл);
  
• 
  плазмозамещающие препараты в/в капельно или струйно;
  
• 
  при возникновении бронхообструктивного синдрома – аминофиллин (эуфиллин) 2,4% 10 мл в/в на физиологическом растворе;
  

5. Оксигенация;

6. Коррекция КЩС;

7. Терапия острой дыхательной недостаточности, перевод на ИВЛ и транспортировка больного в реанимацию;

8. Симптоматическая терапия.

В условиях отделения реанимации:

• 
  Обследование и лечение по стандартам МКБ 10 для отделений реанимации и интенсивной терапии.
  

Продолжительность госпитализации составляет от 1 до 10 суток.

Полное выздоровление или восстановление трудоспособности.