Диагностика и лечение больных с аллергическими и иммунодефицитными
Рекомендуемые препараты и курсы иммуномодулирующей терапии
жүктеу/скачать 0.94 Mb.
|
Рекомендуемые препараты и курсы иммуномодулирующей терапии: Бронхомунал: утром натощак по 3,5 мг х 1 раз в день (10-30 дней). В последующие 3 месяца по 1 капсуле в день в течение 10 дней каждого месяца. Рибомунил: разовая доза составляет 3 таблетки или гранулят из одного пакетика, предварительно растворенный в воде. Препарат принимают утром натощак 1 раз в день. В первые 3 недели лечения ежедневно в первые 4 дня каждой недели. В последующие 2-5 месяцев в первые 4 дня каждого месяца. Биостим: первый курс: по 2 капсулы по 1 мг утром в течение 8 дней, 3 недели перерыв, второй курс: по 1 капсуле по 1 мг утром в течение 8 дней, 3 недели перерыв, третий курс: по 1 капсуле по 1 мг утром в течение 8 дней
первый курс: по 1 таблетке по 1 мг утром в течение 10 дней, 2 недели перерыв; второй курс: по 1 таблетке по 1 мг утром в течение 10 дней, 2 недели перерыв; третий курс: по 1 таблетке по 1 мг утром в течение 10 дней.
первый курс: по 5 мг утром в течение 10 дней, 2 недели перерыв; второй курс: по 5 мг утром в течение 10 дней, 2 недели перерыв; третий курс: по 5 мг утром в течение 10 дней.
первый курс: по 10 мг утром в течение 10 дней, 2 недели перерыв; второй курс: по 10 мг утром в течение 10 дней, 2 недели перерыв; третий курс: по 10 мг утром в течение 10 дней.
Стационарное лечение необходимо только для лечения конкретных клинических проявлений (осложнений) ИД IgA. В большинстве случаев пациенты с ИД IgA обходятся амбулаторной помощью. Требования к результатам лечения. Купирование клинических проявлений (осложнений) ИД IgA.
ПГД (синонимы: транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия, транзиторная гипогаммаглобулинемия раннего возраста) - иммунодефицитное состояние, диагноз которого выставляется детям в возрасте от 1 года до 5 лет при снижении сывороточной концентрации одного или нескольких изотипов иммуноглобулинов IgG < 500 мг/дл, IgA<20 мг/дл, IgM < 40 мг/дл при исключении других иммунодефицитных состояний. ПГД является доброкачественным иммунодефицитным состоянием и по существу представляет собой затяжной (пролонгированный) вариант физиологического состояния гипогаммаглобулинемии, свойственной детям в возрасте 3-6 месяцев, когда запасы полученных внутриутробно материнских IgG истощаются, а собственный синтез еще недостаточен. ПГД может обнаруживаться у практически здоровых детей как случайная находка. Однако у детей с ПГД может обнаруживаться повышенная частота респираторных инфекций, инфекций ЛОР-органов, кожи, слизистых, мочеполовых и кишечных инфекций. Обследование. 1. Обязательные лабораторные исследования: Число исследований:
2. Дополнительные лабораторные исследования: Число исследований:
3. Дополнительные инструментальные исследования: Число исследований:
4. Консультации специалистов (по показаниям):
Характеристика лечебных мероприятий. ПГД по определению заканчивается самопроизвольным выздоровлением и не требует патогенетической иммунокоррекции. Лечение сводится к устранению изредка возникающих клинических проявлений заболевания, главным образом, инфекций. Лечение этих инфекций проводится по стандартам cоответствующих нозологий. Продолжительность стационарного лечения. Стационарное лечение необходимо только для лечения конкретных клинических проявлений (осложнений) ПГД. В большинстве случаев пациенты с ПГД обходятся амбулаторной помощью. Требования к результатам лечения. Купирование клинических проявлений (осложнений) ПГД.
СВО - первичное иммунодефицитное состояние Х-сцепленного типа, проявляющееся триадой симптомов, определяющихся у мальчиков с раннего возраста: 1. повышенной восприимчивостью к инфекционным заболеваниям (частые ОРЗ, бронхолегочные инфекции, инфекции ЛОР-органов, кожи, слизистых, мочевыводящих путей и ЖКТ); 2. геморрагическим синдромом, обусловленным тромбоцитопенией; 3. атопическим дерматитом. Дефект локализован в Хр11.23-11.3 Х-хромосомы. Для СВО характерны следующие изменения лабораторных показателей: снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, повышение уровня эозинофилов; изменения уровней сывороточных иммуноглобулинов (низкий IgM, нормальный IgG, высокий IgA, очень высокий IgE). Т-клеточные показатели при СВО вариабельны и их интерпрeтация может быть затруднена. Обследование. 1. Обязательные лабораторные исследования: Число исследований:
2. Дополнительные лабораторные исследования: Число исследований:
3. Обязательные инструментальные исследования:
4.Дополнительные инструментальные исследования: Число исследований:
Кратность исследований определяется клиническими показаниями. 5. Консультации специалистов (по показаниям):
Характеристика лечебных мероприятий. Наилучшие результаты лечения СВО дает трансплантация костного мозга от HLA-идентичного донора. Однако подходящего для трансплантации донора удается подобрать не более, чем у 10% пациентов, кроме того, инфицированность цитомегаловирусом, пневмоцистой и другими микробами, резко омрачает прогноз трансплантации костного мозга. Трансплантация костного мозга осуществляется по специальным протоколам, выходящим за рамки настоящих стандартов. У больных, склонных к кровотечениям, с целью снижения геморрагических проявлений рекомендуется проведение спленэктомии по хирургическим стандартам. В повседневной практике ведение больных с СВО основано на принципах посиндромной терапии. В лечении инфекционных проявлений с хорошим эффектом применяются противомикробные препараты (антибактериальные, противопротозойные и противовирусные препараты). Преимущество отдается внутривенному и энтеральному путям введения препаратов.
В комплекс лечебных мероприятий у больных с СВО также входят:
Состояние детей с СВО отличается нестабильностью, поэтому необходимо выработать оптимальный режим стационарного и амбулаторного лечения. Следует по возможности изолировать больного в отдельный бокс в период пребывания в стационаре из-за опасности контакта с респираторно-вирусной и нозокомиальной флорой. По тем же причинам больным с СВО противопоказано нахождение в детском коллективе. Не следует проводить прививки живыми вирусными вакцинами и препаратами, содержащими полисахаридный антиген. Продолжительность стационарного лечения. Длительность стационарного лечения определяется характером и тяжестью клинических проявлений и инфекционных осложнений и варьирует от 4 недель до 2 месяцев Требования к результатам лечения. Купирование клинических проявлений (осложнений) СВО.
Синдром Ди Джорджи (СДД) - изолированный Т-клеточный иммунодефицит. Характеризуется триадой ведущих клинических проявлений: гипоплазия тимуса и/или паращитовидных желез и врожденным пороком сердца. В основе СДД лежит порок развития третьего-четвертого глоточных карманов, возникающий между шестой и десятой неделями гестации, приводящий к агенезии или дисгенезии паращитовидных желез и тимуса. Вовлечение первого и второго жаберных карманов приводит к пороку развития лицевых структур, а заинтересованность пятого кармана проявляется широким спектром врожденных пороков сердца с частым вовлечением дуги аорты. Клиническая характеристика: у большинства больных отмечаются диспластические черты лица. Наиболее характерны диспластичные ушные раковины, гипертелоризм, широкая переносица, “рыбий рот”, антимонголоидный разрез глаз. У части детей наблюдаются и более грубые аномалии, такие как микрогнатия и незаращение твердого и мягкого неба. Гипокальциемия различной степени тяжести и отсутствие тени вилочковой железы при рентгенографии грудной клетки относятся к частым проявлениям. Гипокальциемические судороги обычно возникают с первых дней жизни. У всех больных отмечается задержка умственного развития. Врожденные пороки сердца и магистральных сосудов также относятся к наиболее характерным и тяжелым признакам заболевания. Иммунологический спектр: количественные показатели Т-клеток варьируют от нормы до глубокой депрессии. Характерна диссоциация между сниженными уровнями Т- и NK-клеток и повышенным содержанием В-лимфоцитов. Характерны нормальные или повышенные уровни антител. Обследование.
Характеристика лечебных мероприятий. Иммунная недостаточность, за редким исключением, не определяет прогноз и спектр ведущих клинических проявлений при СДД. В большинстве случаев, если пациент переживает 6-месячный возраст, наблюдается постепенное спонтанное восстановление Т-клеточного иммунитета. Коррекция Т-клеточных нарушений при СДД может быть достигнута трансплантацией фетального тимуса. При наличии тяжелых пороков, в основном определяющих прогноз для жизни, пересадка тимуса считается недостаточно обоснованной. Лечение пороков сердца ведется по стандартам, принятым в кардиологии, а недостаточности паращитовидных желез - по стандартам эндокринологических отделений. Продолжительность стационарного лечения. Длительность стационарного лечения определяется характером и тяжестью клинических проявлений и инфекционных осложнений и варьирует от 3 недель до 3 месяцев. Требования к результатам лечения. Купирование клинических проявлений (осложнений) СДД.
СГ-IgE - первичное иммунодефицитное состояние, диагноз которого выставляется на основе повторного (минимум двукратного) выявления сывороточной концентрации общего IgE >1000 МЕ/мл при наличии в анамнезе дерматита и повторных глубоких гнойных инфекций с “холодным” течением. СГ-IgE характеризуется уникальным спектром клинических проявлений: повторными холодными абсцессами кожи и подкожной клетчатки, лимфоузлов, повторными гнойными отитами с холодным течением. Особую опасность представляют тяжелые эпизоды острых пневмоний, в т.ч. деструктивных (у 50%) с исходом в пневмоцеле (у 50%), абсцессы печени. Характерными соматическими признаками (СГ-IgE) являются атипичный “атопический дерматит”, диспластические черты лица, спонтанные переломы трубчатых костей. Обследование. 1. Обязательные лабораторные исследования: Число исследований:
Характеристика лечебных мероприятий. Медикаментозная терапия. Патогенетической иммунокоррекции до настоящего времени не предложено, лечение сводится к предупреждению и устранению клинических проявлений заболевания, главным образом, инфекционных. Реже требуют лечения дерматит и патологические переломы. Больные с СГ-IgE требуют постоянной (пожизненной) антибактериальной терапии, необходимой даже в период ремиссии инфекционных проявлений. В зависимости от степени восприимчивости к инфекциям, устанавливаемой индивидуально, больные либо получают постоянно триметоприм-сульфаметоксазол, либо чередование пероральных антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов, оксихинолонов и др.) в сочетании с антимикотическими антибиотиками в возрастной дозировке. При возникновении инфекционных осложнений больные, как правило, нуждаются в парэнтеральной противомикробной терапии, интенсивность которой может достигать многомесячного применения одновременно 2-3 препаратов (при абсцессах легких и внутренних органов). Наиболее употребима следующая медикаментозная терапия:
В комплекс лечебных мероприятий у больных с СГ-IgЕ также входят:
Продолжительность стационарного лечения. Длительность стационарного лечения определяется характером и тяжестью клинических проявлений и инфекционных осложнений и варьирует от 3 недель до 3 месяцев. Требования к результатам лечения. Купирование клинических проявлений (осложнений) СГ-IgЕ.
ОВИН- первичное иммунодефицитное состояние, проявляющееся у лиц любого пола повторными бактериальными инфекциями, лабораторная диагностика которого основывается на выявлении (минимум двукратном) суммарной сывороточной концентрации IgG, IgA, IgM < 300 мг/дл. Уровни В-лимфоцитов обычно нормальные. У многих больных обнаруживаются Т-клеточные нарушения, однако они, за редким исключением не отражаются существенно на клинической картине заболевания и спектре осложнений,поэтому для описания этих больных на правах синонима широко используется термин общая вариабельная гипогаммаглобулинемия (ОВГ). Заболевание может возникать в любом возрасте, хотя у детей чаще всего манифестирует в раннем возрасте. По сути, ОВИН представляет собой вариант наследственной гипогаммаглобулинемии (D80.0) и требует такого же комплекса лечебно-диагностических мероприятий, как ВГГГ. Пациентов с ОВИН характеризует высокая частота хронических и рецидивирующих гнойно-воспалительных бактериальных инфекций бронхолегочного тракта (бронхиты, пневмонии), ЛОР-органов (отиты, синуситы), кишечника (энтериты, колиты), глаз (конъюнктивиты), кожи (пиодермия), лимфоузлов (лимфоадениты). Устойчивость к вирусным инфекциям в целом сохранена, хотя встречаются случаи тяжелых энтеровирусных полирадикулоневритов и поствакцинального полиомиелита. Для больных с ОВИН типичны артриты, агранулоцитоз. Обследование. 1. Обязательные лабораторные исследования: Число исследований:
Кратность исследований определяется клиническими показаниями.
Характеристика лечебных мероприятий. Больные с ОВИН нуждаются в пожизненной заместительной терапии антителосодержащими препаратами. Адекватным препаратом заместительной терапии при ОВИН является внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). При его недоступности в лечении может быть использована нативная плазма от хорошо проверенных (лучше - постоянных) доноров. Заместительная терапия у ребенка с впервые выявленным диагнозом ОВИН (либо не получавшего ранее адекватной заместительной иммунотерапии), а также после всех серьезных инфекционных эпизодов, должна проводиться в режиме насыщения. Лишь по достижению у ребенка уровней IgG не ниже 400-600 мг/дл и при подавлении активности инфекционного процесса, можно переходить на режим поддерживающей профилактической иммунотерапии.
ВВИГ: 2 раза в неделю в дозе 0,1-0,2 г/кг веса больного в месячной дозе до 1,2 г/кг веса больного. Нативная плазма: 2 раза в неделю в дозе 15-20 мл/кг веса больного в месячной дозе до 120 мл/кг веса больного.
ВВИГ: 1 раз в месяц в дозе 0,1-0,2 г/кг веса больного. Нативная плазма: 1 раз в месяц в дозе 15-20 мл/кг веса больного. При нарушениях регулярности поддерживающей заместительной иммунотерапии (пропусках свыше 1 месяца) или после всех серьезных инфекционных эпизодов, необходимо возвращение к режиму насыщения. Практически все эпизоды бактериальных инфекционных осложнений при ОВИН требуют антибактериальной терапии, как правило, парэнтеральной. Обязательным условием успеха антимикробной терапии при ОВИН является ее одновременное применение с заместительной терапией, однако и в этом случае сроки антибактериальной терапии в 2-3 раза превосходят продолжительность стандарной антибиотикотерапии соответствующих воспалительных поражений органов у иммунокомпетентных пациентов. Дозировки антибиотиков остаются возрастными, но ориентированными на тяжелое и среднетяжелое течение инфекций. Продолжительность лечения определенным антибиотиком без смены его на другой препарат составляет 10-14 дней и может быть продлена до 21 дня. Сопровождающая антимикотическая и антигистаминная терапии назначается только по клиническим показаниям. В зависимости от остроты и множественности бактериальных осложнений наиболее применима следующая антибактериальная терапия:
В комплекс лечебных мероприятий у больных с ОВИН также входят:
Больным с ОВИН, страдающим хроническими бронхолегочными инфекциями, требуется ежедневный вибрационный массаж и постуральный дренаж, при обострениях применяются санационные бронхоскопии (обычно 3-5 за одну госпитализацию). При гнойных полисинуситах необходимо промывание придаточных пазух носа антисептическими растворами под отрицательным давлением. Продолжительность стационарного лечения. Длительность стационарного лечения определяется характером и тяжестью клинических проявлений и инфекционных осложнений и варьирует от 5 недель до 3 месяцев. Требования к результатам лечения. Купирование клинических проявлений (осложнений) ОВИН. Поддержание претрансфузионных сывороточных уровней IgG у пациентов выше 200 мг/дл.
ХГБ - первичное иммунодефицитное состояние, наследственное нарушение бактерицидной функции нейтрофилов, в основе которой лежит неспособность последних вырабатывать активные формы кислорода, необходимые для кислород-зависимого киллинга фагоцитированных микроорганизмов. Лабораторная диагностика основывается на тестах хемилюминесценции и НСТ. Клинически болезнь проявляется в виде рецидивирующих инфекций, обусловленных микроорганизмами, вырабатывающими каталазу (Staph. aureus, Serratia, Escherichia, Pseudomonas). Большое этиологическое значение имеют различные виды Aspergillus, вызывающие пневмонии или диссеминированные инфекции, и Candida, поражающая преимущественно мягкие ткани. Преобладающий тип наследования - Х-сцепленное (80% больных - мужского пола), однако существует также аутосомно-рецессивная форма заболевания. Болезнь обычно начинается в раннем детстве, но изредка ее проявление задерживается до подросткового возраста. Клиническая картина включает задержку физического развития, BCG-ит, гнойный лимфаденит, гепатоспленомегалию, гнойные инфекции кожи и подкожной клетчатки, пневмонию, абсцессы печени и изменения гемограммы, указывающие на хронические инфекции. Отмечаются также ринит, дерматит, поносы, перианальные абсцессы, стоматит, остеомиелит, абсцессы мозга, нарушения проходимости желудочно-кишечного и мочеполового трактов (образование гранулем). Обследование. 1. Обязательные лабораторные исследования: Число исследований:
Кратность исследований определяется клиническими показаниями.
Характеристика лечебных мероприятий. Медикаментозная терапия. Больные с ХГБ требуют постоянной (пожизненной) антибактериальной терапии, необходимой даже в период ремиссии инфекционных проявлений. В зависимости от степени восприимчивости к инфекциям, устанавливаемой индивидуально, больные либо получают постоянно триметоприм-сульфаметоксазол, либо чередование пероральных антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов, оксихинолонов и др.) в сочетании с антимикотиками в возрастной дозировке. При возникновении инфекционных осложнений больные, как правило, нуждаются в парэнтеральной противомикробной терапии, интенсивность которой может достигать многомесячного применения одновременно 2-3 препаратов (при абсцессах легких и внутренних органов). Нередким инфекционным осложнением являются грибковые поражения легких, внутренних органов, кожи и слизистых. в этом случае применяется противогрибковая терапия. Наиболее употребима следующая медикаментозная терапия:
Противогрибковая терапия
Попытки радикальной коррекции иммунного дефекта при ХГБ имеют ограниченный успех. Причина трудностей заключается в необходимости наличия HLA-идентичного донора и мощного кондиционирования пациента, учитывая полную сохранность лимфоидного иммунитета при ХГБ. Связанный с этим риск инфекционных осложнений и фатального исхода ограничивает применение ТКМ при ХГБ. Больным показан пожизненный прием антибактериальных препаратов. Широкое применение в качестве средства профилактической антибактериальной терапии нашел триметоприм-сульфаметоксазол (септрин, бактрим, ориприм), благодаря его свойству проникать через клеточную мембрану и усиливать бактерицидную активность фагоцитов. Постоянный многолетний прием триметоприм-сульфаметоксазола резко снижает частоту и тяжесть бактериальных осложнений при ХГБ. Продолжительность стационарного лечения. Продолжительность стационарного лечения определяется характером и тяжестью клинических проявлений и инфекционных осложнений от 4 недель до 4 месяцев. Требования к результатам лечения. Купирование клинических проявлений (осложнений) ХГБ. ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ (ВИДС) Определение. ВИДС – нарушения иммунной системы, развивающиеся в позднем постнатальном периоде или у взрослых, не являющиеся результатом генетических дефектов. Среди ВИДС выделены три формы:
Наиболее ярким примером приобретенной формы вторичного иммунодефицита является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), развивающийся в результате поражения иммунной системы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Индуцированная форма вторичного иммунодефицита возникает в результате конкретных причин, вызвавших ее появление: рентгеновское излучение, цитостатическая терапия, применение кортикостероидов, травмы и хирургические вмешательства, а также нарушения иммунитета, развивающиеся вторично по отношению к основному заболеванию (диабет, заболевание печени, почек, злокачественные новообразования). Спонтанная форма вторичного иммунодефицита характеризуется отсутствием явной причины, вызвавшей нарушение иммунной реактивности. Клинически она проявляется в виде хронических, часто рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов бронхо-легочного аппарата, придаточных пазух носа, урогенитального и желудочно-кишечного тракта, глаз, кожи, мягких тканей, вызванных оппортунистическими (условнопатогенными) микроорганизмами. Поэтому хронические, часто рецидивирующие, вялотекущие, трудно поддающиеся лечению традиционными средствами воспалительные процессы любой локализации у взрослых рассматриваются как клинические проявления вторичного иммунного дефицита. В количественном отношении спонтанная форма является доминирующей формой вторичного иммунодефицита. При вторичных иммунодефицитах нарушается функция различных звеньев иммунной системы: фагоцитарного, Т- и В- клеточного, системы комплемента, и т.д. Поэтому, в зависимости от формы вторичного иммунодефицита необходимо выбирать план обследования и лечения больного и определять сроки госпитализации его в стационаре. По выявляемости дефектов в иммунном статусе лабораторными методами больных можно разделить на три группы:
Вопрос о выборе конкретного иммуномодулирующего лекарственного средства и необходимости его включения в комплекс патогенетической терапии, назначаемой по поводу основного заболевания, должен решаться врачом-иммунологом с учетом клинических проявлений иммунной недостаточности и выявленных дефектов в параметрах иммунного статуса. Обследование. 1. Обязательное лабораторное обследование:
2. Дополнительные методы исследования:
3. Инструментальная диагностика:
4. Консультации специалистов:
Характеристика лечебных мероприятий. Выбор иммуномодулирующего препарата и схемы его применения определяются врачом-иммунологом в зависимости от степени тяжести основного заболевания, сопутствующей патологии, типа выявленного иммунологического дефекта. 1. При поражении клеток моноцитарно-макрофагальной системы применяются:
При наиболее тяжелых формах поражения в моноцитарно-макрофагальной системе используются препараты гранулоцитарно-макрофагальных колониестимулирующих факторов:
Заместительная терапия:
2. При дефектах клеточного звена иммунитета применяется один из следующих препаратов: а) - Полиоксидоний в дозе от 6 до 12 мг: - Тактивин в дозе 0,01% р-р- 1 мл п/к. - Тимоптин в дозе 100 мкг. - Тимоген 0,01% - 1 мл в/м. - Тимолин 10мг
- Миелопид 0,003г. - Полиоксидоний в дозе от 6 мг до 12 мг. При нарушении гуморального звена иммунитета (а- или гипогаммаглобулинемии) проводится заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов: IgG-содержащими:
IgM-содержащими:
Заместительная терапия проводится в режиме насыщения (уровень иммуноглобулина G не менее 400 мкг / мл), поддерживающая - под контролем врача-иммунолога. Дополнительная терапия. Экстракорпоральные методы иммунокоррекции:
Продолжительность лечения. Стационарное лечение продолжается от 20 до 30 дней. Больные подлежат диспансерному наблюдению у иммунолога и специалиста по основному заболеванию.
ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение № 1 ОБЩАЯ НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ГИПОАЛЛЕРГЕННАЯ ДИЕТА ПО А.Д.АДО Рекомендуется исключить из рациона:
В пищу можно употреблять:
а) на вторичном говяжьем бульоне, б) вегетарианские.
Пищевой рацион включает около 2800 ккал (это 15 г белков, 200 г углеводов, 150 г жиров). Приложение № 2 РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ С АЛЛЕРГИЕЙ К ДОМАШНЕЙ ПЫЛИ
ЛИТЕРАТУРА:
ОГЛАВЛЕНИЕ Стр.
ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………… Глава 1. АЛЛЕРГИЯ………………………………………….. 1.1. Классификация аллергенов ...........................................….
1.4.2. Средства неспецифической терапии аллергии……… 1.4.3. Иммунодепрессорная терапия………………………
Глава 2. ИММУННЫЙ СТАТУС……………………………. 2.1. Исследование иммунного статуса……………………… 2.2. Иммунодефициты ………………………………………. 2.3. Принципы лечения вторичных иммунодефицитных состояний…………………………………………. Глава 3. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ…………….. Глава 4. ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ …….. Приложение 1………………………………………………… Приложение 2………………………………………………… ЛИТЕРАТУРА………………………………………………… жүктеу/скачать 0.94 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||