Эндокринология
жүктеу/скачать 7.68 Mb.
|
Н. Лавин (ред.) ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Перевод с английского: В. И. Кандрор, Э. А. Антух, Т. Г. Горлина. Редактор перевода: к. б. н. А. В. Тимофеев.
Авторы
Д. Айзенбарт George S. Eisenbarth, M.D., Ph.D. Professor of Pediatrics and Medicine, University of Colorado School of Medicine. Executive Director, Barbara Davis Center for Childhood Diabetes, Denver Р. Близард Robert M. Blizzard, M.D. Professor of Pediatrics, University of Virginia School of Medicine. Director Emeritus, University of Virginia Kluge Children's Rehabilitation Center, Charlottesville, Virginia А. Блюминг Avrum Bluming, M.D. Clinical Professor of Medicine, University of Southern California School of Medicine. Senior Attending Physician, LAC-USC Medical Center, Los Angeles А. Брикман Arnold S. Brickman, M.D. Professor of Medicine, University of California, Los Angeles, UCLA School of Medicine, Los Angeles. Vice Chairman, Medicine Service, UCLA-San Fernando Medical Program, Sepulveda Veterans Administration Medical Center, Sepulveda, California С. Бринк Stuart J. Brink, M.D. Clinical Instructor in Pediatrics, Harvard Medical School, Boston. Senior Pediatric Endocrinologist, New England Diabetes and Endocrinology Center, Chestnut Hill, Massachusetts Ш. Бхасин Shalender Bhasin, M.D. Associate Professor of Medicine, University of California, Los Angeles, UCLA School of Medicine, Los Angeles. Attending Physician, Harbor-UCLA Medical Center, Torrance, California А. Ван Херле Andre J. Van Herle, M.D. Professor of Medicine, University of California, Los Angeles, UCLA School of Medicine. Attending Physician, UCLA Center for the Health Sciences, Los Angeles, California К. Вонг Christina Wang, M.D. Professor of Medicine, University of California, Los Angeles, UCLA School of Medicine, Los Angeles, California. Attending Physician, Divisions of Endocrinology and Reproductive Endocrinology, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles С.-Я. Ву Sing-yung Wu, M.D., Ph.D Professor of Radiology and Medicine, University of California, Jrvine, College of Medicine, Jrvine, California. Staff Physician and Chief of Consultation, Nuclear Medicine Service, Veterans Administration Medical Center, Long Beach, California Д. Вулфсдорф Joseph I. Wolfsdorf, M.B., B.Ch. Assistant Professor of Pediatrics, Harvard Medical School. Associate in Endocrinology, The Children's Hospital, and Chief of Pediatrics, Joslin Diabetes Center, Boston О. Ганда Om P. Ganda, M.D. Associate Clinical Professor of Medicine, Harvard Medical School. Senior Physician, Joslin Diabetes Center, Boston Д. Гертнер Joseph M. Gertner, M.B., M.R.C.P. Professor of Pediatrics, Cornell University Medical College. Attending Physician, Division of Pediatric Endocrinology, New York Hospital-Cornell Medical Center, New York Д. Гершман Jerome M. Hershman, M.D. Professor of Medicine, University of California, Los Angeles, UCLA School of Medicine. Chief, Endocrinology and Metabolism Section, West Los Angeles Veterans Administration Medical Center, Los Angeles М. Геффнер Mitchell E. Geffner, M.D. Associate Professor of Pediatrics, University of California, Los Angeles, UCLA School of Medicine. Attending Physician, Department of Pediatrics, UCLA Medical Center, Los Angeles Д. Гивенс James R. Givens, M.D. Professor Emeritus, Departments of Medicine and Obstetrics and in Adults Gynecology, University of Tennessee, Memphis, College of Medicine, Memphis, Tennessee Д. Гриффин Dennis Griffin, M.S. Vice President, Endocrine Sciences, Calabasas Hills, California Л. Гэвин Laurence A. Gavin, M.D. Clinical Professor of Medicine, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco А. Джекобсон Alan M. Jacobson, M.D. Associate Professor in Psychiatry, Harvard Medical School. Director, Mental Health Unit, Joslin Diabetes Center, Boston Д. Доннелл George N. Donnell, M.D. Professor Emeritus, Department of Pediatrics, University of Southern California School of Medicine. Attending Physician, Department of Pediatrics, Children's Hospital of Los Angeles, Los Angeles М. Дэвидсон Mayer B. Davidson, M.D. Professor of Medicine, University of California, Los Angeles, UCLA School of Medicine. Director, Diabetes Program, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles А. Дэш Alfred M. Dashe, M.D. Clinical Professor of Medicine and Endocrinology, University of California, Los Angeles, UCLA School of Medicine, Los Angeles Х. Имам Khaled Imam, M.D. Assistant Professor of Medicine, Division of Endocrinology and Metabolism, Wayne State University School of Medicine, Detroit. Chief of Geriatric Medicine, Veterans Administration Medical Center, Alien Park, Michigan Х. Карлсон Harold E. Carlson, M.D. Professor of Medicine, State University of New York at Stony Brook Health Sciences Center School of Medicine, Stony Brook, New York. Chief of Endocrinology, Northport Veterans Administration Medical Center, Northport, New York Д. Китцмиллер John L. Kitzmiller, M.D. Clinical Professor of Obstetrics, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco. Director, Maternal-Fetal Medicine, Good Samaritan Hospital, San Jose, California О. Кларк Orlo H. Clark, M.D. Vice Chair and Professor of Surgery, University of California, San Francisco, School of Medicine. Chief of Surgery, Medical Center at the University of California, San Francisco, and Mount Zion Medical Center, San Francisco А. Комару-Скали Ana Maria Comaru-Schally, M.D. Professor of Medicine, Tulane University School of Medicine; Consulting Physician in Endocrinology, Veterans Administration Medical Center, New Orleans Д. Криглер-младший John F. Crigler, Jr., M.D. Associate Professor of Pediatrics, Harvard Medical School. Chief Emeritus, Division of Endocrinology, The Children's Hospital, Boston Н. Лавин Norman Lavin, M.D. Clinical Professor of Endocrinology and Pediatrics, University of California, Los Angeles, UCLA School of Medicine, Los Angeles. Director of Perinatal Research, Endocrine Sciences Laboratory, Agoura Hills, California. Director of Medical Education, Encino-Tarzana Regional Medical Center, Tarzana, California. Medical Director, Diabetes Treatment Centers of America, Nashville, Tennessee Э. Лаки Anne W. Lucky, M.D. Adjunct Associate Professor of Dermatology and Pediatrics, University of Cincinnati College of Medicine. Director, Dermatology Clinic, Children's Hospital Medical Center, Cincinnati С. Лафранчи Stephen LaFranchi, M.D. Professor of Pediatrics, Oregon Health Sciences University School of Medicine. Head of Pediatric Endocrinology, Doernbecher Memorial Hospital for Children, Portland, Oregon Д. Леви Joseph V. Levy, Ph.D. Professor and Chairman, Department of Physiology, University of the Pacific School of Dentistry; Pharmacologist, California Pacific Medical Center, San Francisco Л. Левин Lenore S. Levine, M.D. Professor of Pediatrics, Columbia University College of Physicians and Surgeons. Deputy Director of Pediatrics, St. Luke's-Roosevelt Hospital Center, New York П. Ли Peter A. Lee, M.D., Ph.D. Professor of Pediatrics, University of Pittsburgh School of Medicine. Attending Physician, Department of Pediatrics, Children's Hospital of Pittsburgh, Pittsburgh Б. Липпе Barbara M. Lippe, M.D. Professor of Pediatrics, University of California, Los Angeles, UCLA School of Medicine. Chief, Division of Pediatric Endocrinology, UCLA Medical Center, Los Angeles Л. Лоу Louis C.K. Low, M.S., Ch.B., F.R.C.P. (Edin.), F.R.C.P. (Glasg.) Reader, Department of Paediatrics, University of Hong Kong. Honorary Consultant in Paediatrics, Queen Mary Hospital, Hong Kong Д. Моррис Denise A. Morris, M.D. Fellow, Department of Endocrinology and Metabolism, Wayne State University School of Medicine, Detroit М. Нью Maria I. New, M.D. Professor and Chairman, Department of Pediatrics, Cornell University Medical College. Pediatrician-in-Chief, The New York Hospital, New York Л. Саланс Lester B. Salans, M.D. Clinical Professor of Medicine, Mount Sinai School of Medicine of the City University of New York, New York. Vice President, Sandoz Research Institute, East Hanover, New Jersey Д. Сауэрс James R. Sowers, M.D. Professor of Medicine and Physiology, Division of Endocrinology and Hypertension, Wayne State University School of Medicine, Detroit Р. Свердлофф Ronald Swerdloff, M.D. Professor of Medicine, University of California, Los Angeles, UCLA School of Medicine, Los Angeles. Chief of Endocrinology, Harbor-UCLA Medical Center, Torrance, California П. Сингер Peter A. Singer, M.D. Professor of Clinical Medicine and Chief of Clinical Endocrinology, University of Southern California School of Medicine. Attending Physician, LAC-USC Medical Center, Los Angeles Д. Скайлер Jay S. Skyler, M.D. Professor of Medicine, Pediatrics, and Psychology, University of Miami School of Medicine, Miami Э. Скали Andrew V. Schally, Ph.D., M.D.h.c., D.Sc.h.c. Nobel Laureate in Medicine; Professor of Medicine and Head, Section of Experimental Medicine, Tulane University School of Medicine. Chief and Senior Medical Investigator, Endocrine, Polypeptide, and Cancer Institute, Veterans Administration Medical Center, New Orleans Р. Спарк Richard F. Spark, M.D. Associate Clinical Professor of Medicine, Harvard Medical School. Director, Steroid Research Laboratory, Beth Israel Hospital, Boston Ф. Спейсер Phyllis W. Speiser, M.D. Associate Professor of Pediatrics, Cornell University Medical College. Associate Program Director, Children's Clinical Research Center, The New York Hospital, New York М. Так Michael Tuck, M.D. Professor of Medicine, University of California, Los Angeles, UCLA School of Medicine, Los Angeles. Chief of Endocrinology and Metabolism, UCLA-San Fernando Medical Program, Sepulveda Veterans Administration Medical Center, Sepulveda, California Т. Уилсон Thomas A. Wilson, M.D. Associate Professor of Pediatrics, State University of New York at Stony Brook Health Sciences Center School of Medicine. Director of Pediatric Endocrinology, The University Hospital at Stony Brook, Stony Brook, New York Б. Фасс Benjamin Fass, M.D. Assistant Clinical Professor of Pediatrics, University of California, Los Angeles, UCLA School of Medicine. Director of Pediatric Endocrinology, Southern California Permanente Medical Group, West Los Angeles Р. Фок Rena Ellen Falk, M.D. Associate Professor of Clinical Pediatrics, University of Southern California School of Medicine. Head, Clinical Genetics Section, Division of Medical Genetics, Children's Hospital of Los Angeles, Los Angeles Т. Хан Theodore J. Hahn, M.D. Professor of Medicine, University of California, Los Angeles, UCLA School of Medicine. Chief of Geriatric Medicine and Director, Geriatric Research, Education, and Clinical Center, West Los Angeles Veterans Administration Medical Center, Los Angeles Р. Хинц Raymond L. Hintz, M.D. Professor of Pediatrics, Stanford The University School of Medicine. Chief of Endocrinology, Lucile Salter Packard Children's Hospital at Stanford, Stanford, California С. Цедербаум Stephen D. Cederbaum, M.D. Professor of Psychiatry and Pediatrics, University of California, Los Angeles, UCLA School of Medicine. Attending Pediatrician, UCLA Medical Center, Los Angeles У. Чин William W. Chin, M.D. Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School. Chief and Senior Physician, Division of Genetics, Brigham and Women's Hospital, Boston М. Шперлинг Mark A. Sperling, M.D. Professor and Chairman, Department of Pediatrics, University of Pittsburgh School of Medicine. Pediatrician-in-Chief, Children's Hospital of Pittsburgh, Pittsburgh Н. Штерн Naftali Stern, M.D. Chief of Endocrinology, Tel Aviv Medical Center, Ichilov, Tel Aviv, Israel С. Эйдельман Steven V. Edelman, M.D. Assistant Professor of Medicine, University of California, San Diego, School of Medicine. Attending Endocrinologist, Division of Diabetes and Metabolism, UCSD Medical Center and Veterans Administration Hospital, San Diego Р. Ялоу Rosalyn S. Yalow, Ph.D. Nobel Laureate in Physiology and Medicine. Solomon A. Berson Distinguished Professor-at-Large, Mount Sinai School of Medicine of the City University of New York, New York. Senior Medical Investigator, Veterans Administration Hospital, Bronx, New York Предисловие Второе издание книги «Эндокринология» — это свод современных представлений о природе, диагностике и лечении эндокринных и метаболических заболеваний. Книга задумана прежде всего как руководство для студентов-медиков, ординаторов и врачей общей практики, поэтому основное внимание уделено именно диагностике и терапии. Вместе с тем, чтобы врачу было легче понять сущность болезней, в сжатом виде приведены концепции их этиологии и патогенеза. Во многих разделах, посвященных определенным группам болезней, есть отдельные главы, где речь идет об особенностях течения, диагностики и терапии этих болезней у детей. В этом заключается принципиальное отличие нашей «Эндокринологии» от большинства других руководств, в которых речь идет только об одной возрастной группе. Во втором издании я не изменил своему стремлению объединять практические рекомендации с новыми данными экспериментальных и клинических исследований. Поэтому все разделы были существенно переработаны. Появились две новые главы: по молекулярной эндокринологии и применению изотопных методов в эндокринологии. В то же время пришлось исключить несколько глав, посвященных нарушениям обмена веществ. Это трудное решение было продиктовано необходимостью сохранить разумный объем книги не в ущерб качеству изложения и новизне материала. Руководство разделено на 10 частей; каждая включает ряд глав по близким темам. Часть I содержит главным образом теоретические сведения, в частности — о генетике эндокринных заболеваний и о рецепторах гормонов. Сюда же включена методическая глава «Радиоиммунологический анализ», написанная нобелевским лауреатом Розалин С. Ялоу — основоположницей метода РИА. Во II части рассматриваются заболевания гипофиза и гипоталамуса, причем отдельная глава посвящена пролактину. Дефицит или избыток этого гормона приводит не только к нарушениям лактации (как считали ранее), но и ко многим другим заболеваниям. Во II часть включена и глава по нервной анорексии — распространенной, но малоизученной болезни. Часть III содержит описание болезней надпочечников. Особое внимание уделено болезням надпочечников у детей и врожденной гиперплазии коры надпочечников. IV часть посвящена болезням половой системы. За последние годы в этой области эндокринологии были достигнуты большие успехи. Выяснение механизмов регуляции в гипоталамо-гипофизарно-гонадной системе способствовало улучшению методов диагностики и лечения гипогонадизма. Примером может служить лечение вторичного гипогонадизма гонадолиберином. В V части детально описаны нарушения кальциевого обмена, метаболические болезни костей и новые подходы к их лечению. В VI части речь идет о заболеваниях щитовидной железы. Сюда включена специальная методическая глава, в которой описаны способы оценки функции щитовидной железы, а также главы по тиреоидиту, гипотиреозу, тиреотоксикозу и новообразованиям щитовидной железы у взрослых и глава о болезнях щитовидной железы у детей. В отдельной главе обсуждаются вопросы прогнозирования, ранней диагностики и терапии гипотиреоза у новорожденных. VII часть посвящена распространенным метаболическим нарушениям — гипогликемии у детей и взрослых и дислипопротеидемиям. В VIII части содержится краткое описание врожденных нарушений обмена веществ. Основное внимание уделяется общим подходам к диагностике и лечению таких нарушений. В IX части подробно рассмотрена одна из важнейших проблем современной медицины — сахарный диабет. В двух главах приведены новые сведения об этиологии и патогенезе инсулинозависимого и инсулинонезависимого сахарного диабета. Однако главная цель этой части книги — сформировать у читателя четкие представления о диагностике и лечении сахарного диабета и его осложнений. Эти представления абсолютно необходимы не только эндокринологам, но и всем врачам, несущим бремя ответственности за помощь больным сахарным диабетом. Кроме глав, посвященных инсулинозависимому и инсулинонезависимому сахарному диабету, IX часть включает главу, касающуюся острых осложнений сахарного диабета — диабетического кетоацидоза и гиперосмолярной комы, а также главу о сахарном диабете у беременных. В X части обсуждаются отдельные вопросы эндокринологии, в том числе диагностика и лечение синдромов МЭН, АПУДом, аутоиммунных эндокринных заболеваний и поражений кожи при эндокринных болезнях. Эти «частные» вопросы в других книгах обычно рассматриваются весьма поверхностно, однако именно они вызывают наибольшие затруднения у эндокринологов и врачей общей практики. В X часть включены также глава о хирургическом лечении эндокринных болезней и глава о применении аналогов гонадолиберина, написанная с участием нобелевского лауреата, первооткрывателя гонадолиберина — Эндрью В. Скали. В приложениях к книге приведены методики стимуляционных и супрессивных проб, наиболее широко используемых в клинической эндокринологии, а также нормальные концентрации гормонов и некоторых метаболитов в биологических жидкостях. Книга «Эндокринология» — это плод коллективного труда опытных врачей, преподавателей и экспериментаторов, объединивших свои усилия для создания четких и ясных рекомендаций по диагностике и лечению эндокринных и метаболических нарушений. Если книга будет полезна врачу в повседневной практике, поможет ему лучше распознавать и лечить болезни и познакомит его с новыми этиологическими и патогенетическими концепциями, значит, наши усилия были не напрасны.
От редактора При подготовке 2-го издания «Эндокринологии» я снова воспользовался неоценимыми советами, ободрением и поддержкой моих товарищей и сотрудников: Бернарда Коэна, Эла Силса, Бонни Кларк, Дороти Мак Элрой и Пэт Бимэн. Я сердечно благодарю авторов этого руководства — выдающихся врачей и исследователей, признанных авторитетов в своих областях знания. Я бесконечно признателен всем, но особенно моему верному другу, Бену Фассу. Этот талантливый врач и пытливый ученый, обладающий удивительной силой любви и сочувствия к больным, — один из самых замечательных детских эндокринологов нашего времени. И, наконец, искренно благодарю редакторов и других сотрудников издательства Little, Brown and Company, которые терпеливо помогали мне все время, пока шла работа над книгой. Норман Лавин I. Теоретические основы клинической эндокринологии Глава 1. Радиоиммунологический анализ Р. Ялоу
Этот метод очень широко используется в лабораторной диагностике. С помощью РИА в биологических жидкостях определяют концентрации гормонов, факторов роста, ферментов, аутоантител, маркеров злокачественных новообразований и других веществ (например, лекарственных средств и наркотиков). I. Принцип. В основе РИА лежит феномен конкуренции: связывание антител с антигеном, меченным радиоактивным изотопом, подавляется в присутствии немеченного антигена. Методика РИА проста и включает следующие основные этапы: А. К раствору антител добавляют меченный антиген и пробу (содержащую неизвестное количество немеченного антигена). Концентрацию антител в реакционной смеси подбирают так, чтобы число мест связывания было намного меньше общего числа антигенов. Концентрация меченного антигена должна превышать максимальную возможную концентрацию антигена в пробе. Б. Реакционную смесь инкубируют при определенной температуре. Меченный и немеченный антигены конкурентно связываются с антителами, при этом образуются иммунные комплексы, содержащие либо меченный, либо немеченный антиген. Таким образом, к концу инкубации в реакционной смеси присутствуют меченные и немеченные иммунные комплексы, а также свободные меченные и немеченные антигены. Количество меченных иммунных комплексов обратно пропорционально количеству немеченного антигена в пробе. В. Чтобы оценить количество меченных иммунных комплексов, их надо отделить от свободного меченного антигена. Наиболее распространены два способа разделения: 1. К реакционной смеси добавляют вещество, повышающее ее плотность, например полиэтиленгликоль. 2. К реакционной смеси добавляют вещество с большой молекулярной массой, которое специфически связывается с антителами в составе иммунных комплексов. Для этого используют вторые антитела либо стафилококковый белок A. В обоих случаях иммунные комплексы, имеющие большую молекулярную массу, чем свободные антигены, осаждают центрифугированием и измеряют радиоактивность осадка. Г. Определяют концентрацию антигена в пробе по калибровочной кривой. Для ее построения используют несколько стандартных калибровочных растворов с известными концентрациями немеченного антигена. Разработано множество вариантов РИА. Методика, описанная выше, называется жидкофазным РИА (все реагенты находятся в растворенном состоянии). Существует и твердофазный РИА, в котором антитела иммобилизируются на водонерастворимом носителе, например на полистироле. Особая разновидность метода — иммунорадиометрический анализ, в котором используются меченные антитела, а не меченный антиген. Принцип РИА распространяется и на другие иммунохимические и неиммунохимические методы анализа. Например, в ИФА вместо радиоактивного изотопа в качестве метки используют ферменты, а в иммунофлюориметрическом анализе — флуоресцирующие вещества. В неиммунохимических методах роль антител выполняют реагенты, специфически связывающие определяемое вещество. Этими реагентами могут быть рецепторы гормонов или связывающие белки плазмы. Так, в радиорецепторном анализе тиреостимулирующих и тиреоблокирующих аутоантител используются очищенные рецепторы ТТГ, а для измерения уровня свободного T4 иногда применяется тироксинсвязывающий глобулин. Все эти методы анализа называют методами конкурентного связывания. II. Оценка результатов. В отличие от биологических методов анализа, РИА является количественным иммунохимическим методом и дает возможность точно измерить содержание вещества (антигена) в пробе. Результат РИА зависит только от соотношения компонентов реакции антиген—антитело. А. Условия надежности результата РИА 1. При разведении пробы измеренная концентрация вещества должна уменьшаться пропорционально степени разведения. 2. Кривая зависимости уровня связывания антител с меченным антигеном от концентрации антигена в пробе должна совпадать с калибровочной кривой. Если эти условия не выполняются, можно предположить, что на иммунохимическую реакцию влияют факторы, перечисленные ниже. Надо отметить, что правильно интерпретированный результат РИА может иметь диагностическое значение, даже если он не удовлетворяет формальным критериям надежности (например, из-за иммунохимических различий между стандартом и пробой). Б. Факторы, неспецифически влияющие на иммунохимическую реакцию 1. pH. Скорость реакции антиген—антитело и стабильность иммунных комплексов обычно не зависят от pH в интервале 7,0—8,5. Как правило, в очень кислой или очень щелочной среде иммунные комплексы диссоциируют, хотя некоторые белки с основными свойствами лучше всего взаимодействуют с антителами при pH 4,0—6,0. Поэтому для каждой системы РИА подбирают оптимальный pH. 2. Состав реакционной смеси также влияет на реакцию антиген—антитело. Энергия взаимодействия антигена с антителом уменьшается при высокой концентрации солей в пробе или в реакционной смеси. Некоторые лекарственные средства (гепарин) и бактерицидные препараты (тиомерсал) подавляют иммунохимическую реакцию. Поэтому для разведения стандартов и проб используют один и тот же буферный раствор и учитывают возможные эффекты компонентов реакционной смеси. В. Перекрестная иммунореактивность веществ со сходным строением 1. Гетерогенность молекулярных форм пептидных гормонов а. Пептидные гормоны синтезируются в виде белков-предшественников, которые перед выбросом в кровь подвергаются процессингу. При этом образуется одна или несколько форм гормона, обладающих или не обладающих биологической активностью. Например, при процессинге секретина и ВИП образуется только по одной биологически активной форме каждого гормона. Напротив, гастрин, синтезируемый клетками антрального отдела привратника, поступает в кровь как в виде зрелого гормона, состоящего из 17 аминокислот, так и в виде биологически активного предшественника, содержащего 34 аминокислоты. Оба пептида определяются в одной и той же системе РИА. б. На результаты РИА влияют биологически неактивные молекулярные фрагменты гормонов, такие, как C-концевой фрагмент ПТГ. Концентрация этого фрагмента в сыворотке в норме превышает концентрацию зрелого ПТГ (ПТГ1—84), а при болезнях почек существенно увеличивается (даже у больных без вторичного гиперпаратиреоза). Поскольку для определения ПТГ обычно используют антитела к C-концевому фрагменту, правильная интерпретация результата требует оценки функции почек. Концентрацию ПТГ1—84 в плазме можно определить с помощью высокочувствительного иммунорадиометрического метода, основанного на использовании двух разных антител: к C- и N-концевому фрагментам ПТГ. Антитела к C-концевому фрагменту иммобилизируют на полимерном носителе. Затем добавляют пробы или стандарты (растворы ПТГ1—84 в сыворотке, предварительно очищенной от ПТГ и его фрагментов) и меченные 125I антитела к N-концевому фрагменту ПТГ. Антитела, иммобилизированные на носителе, связывают как C-концевой фрагмент, так и ПТГ1—84, но антитела к N-концевому фрагменту связываются только с ПТГ1—84. Такой подход используют и в других случаях, когда в пробе присутствуют молекулярные фрагменты гормона. в. У животных разных видов первичные структуры одного и того же пептидного гормона могут быть идентичными, но чаще различаются по одной или нескольким аминокислотам. Аминокислотные замены возникают в результате мутаций и, как правило, локализуются в участках молекулы гормона, не играющих первостепенной роли в его биологической активности. Различия в первичной структуре определяют иммунореактивность гормона. 2. Гетерогенность других соединений а. Лекарственные средства и наркотики. Вещества, структурно сходные с препаратом, и его метаболиты могут связываться или не связываться с антителами. Если измеряют содержание токсичного препарата, то необходимо знать, выявляет ли данная методика только активную форму препарата. Напротив, если требуется доказать употребление наркотика, то различия в иммунореактивности между самим наркотиком и его метаболитами можно не учитывать. Таким образом, требования к специфичности РИА зависят от цели анализа. б. Ферменты. РИА позволяет измерять содержание фермента, но не его активность. Ингибиторы и активаторы фермента и присутствие субстрата не влияют на результат. В одной и той же системе можно определять как сам фермент, так и профермент и другие неактивные формы фермента. В зависимости от задач исследования эти особенности метода могут играть положительную или отрицательную роль, поскольку многие ферменты обладают видовой специфичностью, а биологическая активность фермента необязательно коррелирует с его иммунохимической реактивностью. Поэтому РИА следует рассматривать как дополнение к методам анализа ферментов, основанным на определении их активности, а не как замену этих методов. III. Чувствительность и специфичность РИА А. Чувствительность РИА очень высока. Некоторые методики выявляют очень низкие концентрации веществ, такие, как 10–14 моль/л. Чувствительность особенно важна при измерении базальных концентраций пептидных гормонов (эти концентрации обычно находятся в пределах от 10–13 до 10–10 моль/л), а также при определении гормонов непептидной природы, наркотиков и лекарственных средств, ферментов, бактериальных и вирусных антигенов. Б. Специфичность РИА определяется специфичностью антител и может быть чрезвычайно высокой. Получены антитела и разработаны методики РИА, позволяющие дифференцировать антигены с малейшими структурными различиями, в том числе: 1. T3 и T4 (различаются одним атомом йода). 2. Кортизол и кортикостерон (различаются одним гидроксильным радикалом). 3. Инсулины человека и свиньи (различаются концевой аминокислотой B-цепи). 4. Инсулины свиньи, кашалота и собаки (имеют одинаковую последовательность аминокислот, но разную конформацию). IV. Особенности применения РИА в клинике. В основе определения многих сотен эндогенных и экзогенных веществ лежит общий принцип, но требования к чувствительности метода и диагностическое значение результатов различаются. А. Концентрации некоторых пептидных гормонов у одного человека меняются в очень широких пределах: под влиянием стимуляторов или ингибиторов секреции и в зависимости от времени суток уровень гормона может изменяться на 1—2 порядка. В таких случаях результаты РИА сами по себе не имеют первостепенного значения для диагноза. Пример: базальная концентрация гастрина в плазме у здоровых людей обычно < 50 пг/мл. У больных со сниженной кислотностью желудочного содержимого, с гастриномами (синдром Золлингера—Эллисона) или с нарушением регуляции продукции гастрина в привратнике (неопухолевая гипергастринемическая гиперхлоргидрия) базальный уровень гастрина значительно повышен и находится в пределах от 100 до 5000 пг/мл. Чтобы установить причину гипергастринемии, необходимо исследовать желудочную секрецию и провести дифференциальную диагностику синдрома Золлингера—Эллисона и неопухолевой гипергастринемической гиперхлоргидрии. Для дифференциальной диагностики применяют стимуляционные пробы с секретином или с пищевой нагрузкой. В/в введение секретина вызывает выброс гастрина из опухоли, но не из нормальных клеток привратника. Напротив, пищевая нагрузка стимулирует секрецию гастрина в клетках привратника, но не в клетках гастриномы. Стимуляционные и супрессивные пробы могут потребоваться и в других подобных случаях. Б. Концентрацию гормона следует сопоставлять с концентрациями веществ, метаболизм которых регулируется данным гормоном, и веществ, регулирующих его секрецию. Например, продукция инсулина усиливается при повышении концентрации глюкозы и некоторых аминокислот в крови и снижается при гипогликемии. Уровень СТГ возрастает при стрессе и гипогликемии и снижается при гипергликемии. Высокий уровень АКТГ в плазме на фоне сниженного уровня кортикостероидов свидетельствует о первичной надпочечниковой недостаточности; если же содержание кортикостероидов повышено, следует заподозрить гипофизарный синдром Кушинга. Для уточнения результатов РИА нередко требуются стимуляционные и супрессивные пробы. В. При определении непептидных гормонов (в частности, стероидных и тиреоидных) чувствительность метода очень важна, поскольку в норме концентрации этих гормонов очень низкие. Г. При определении концентраций лекарственных средств, особенно препаратов с узким терапевтическим диапазоном, также требуется высокая чувствительность РИА. Д. При определении антигенов вирусов и микроорганизмов (таких, как антиген вируса гепатита B или туберкулопротеид) надо учитывать, что их абсолютная концентрация в какой-либо биологической жидкости зависит не только от тяжести инфекции, но и от других факторов, например — от способа получения материала. Е. Биологическая активность гормона, его фрагмента или аналога далеко не всегда соответствует его иммунохимической реактивности. Чтобы по результатам РИА судить о биологической активности гормона, нужно знать, в каких молекулярных формах существует гормон и какие из них можно определить с помощью данной методики РИА. Например, гастрин присутствует в сыворотке в виде зрелого гормона, состоящего из 17 аминокислот (Г17), и в виде биологически активного предшественника, содержащего 34 аминокислоты (Г34). Поскольку Г17 метаболизируется значительно быстрее, чем Г34, в плазме преобладает Г34. Обе формы гастрина стимулируют секрецию соляной кислоты в желудке, причем относительная активность Г17 в 3—5 раз превышает активность Г34. После в/в введения собакам эквимолярных количеств Г17 и Г34 общий объем выделившейся кислоты одинаков, хотя уровень Г34 в плазме в 3—5 раз выше уровня Г17. Таким образом, результат определения биологической активности гастрина зависит от методики анализа. V. Заключение. Роль РИА и других иммунохимических методов анализа в диагностике болезней и в фундаментальных медико-биологических исследованиях трудно переоценить. Тем не менее при планировании и оценке результатов иммунохимических исследований надо принимать во внимание все их особенности и тонкости и ставить диагностические задачи с учетом реальных возможностей метода.
жүктеу/скачать 7.68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|