Эпидемиология, диагностика и лечение больных эрозивно-язвенным баланопоститом, ассоциированным с бактериальной инфекцией 14. 01. 10 -кожные и венерические болезни

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА, 2011 г.

Работа выполнена в отделе инфекций, передаваемых половым путем, Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор ВАСИЛЬЕВ Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Рахматулина Маргарита Рафиковна

доктор медицинских наук,

профессор Халдин Алексей Анатольевич

Защита диссертации состоится «___» ____________ 2011 г. в 12 часов 00 минут на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6.

Автореферат разослан «___» ___________________ 2011г.

Вопросы диагностики и лечения эрозивно-язвенных поражений половых органов являются серьёзной медико-социальной проблемой, как в клинико-эпидемиологическом плане, так и в связи с ее огромным демографическим значением.

Многие этиологические агенты эрозивно-язвенных поражений половых органов, такие как герпетическая, цитомегаловирусная инфекция, являются повреждающими факторами плода и новорожденного, вызывают увеличение частоты невынашивания беременности, преждевременных родов, рождения детей с патологией центральной нервной системы и внутренних органов (Рахманова А.Г. и соавт.,1990). Поэтому проблема вирусных и бактериальных поражений половых органов имеет огромное значение для репродуктивной функции человека. Нельзя забывать об огромной значимости своевременной диагностики и лечения эрозивно-язвенных поражений половых органов для социальных функций человека, поскольку рецидивирующие длительные поражения половых органов препятствуют ведению полноценной половой жизни, созданию семьи и приводят к серьезным нервно-психическим расстройствам, депрессиям, неврозам (Коломиец А.Г. и соавт., 1992).

Эрозивно-язвенные поражения кожи и слизистых оболочек половых органов может способствовать передачу других инфекций, передающихся половым путем, в том числе вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) (так называемое явление «эпидемиологического синергизма»). Герпес-вирусная инфекция, одна из наиболее распространенных причин язвенных поражений гениталий, может активировать ВИЧ, находящийся в стадии провируса, и таким образом является кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) (Исаков В.А. и соавт., 1999). В литературе есть также работы, в которых рассматривается роль вируса Эпштейн-Барр (ВЭБ) в прогрессировании ВИЧ-инфекции. Таким образом, диагностика и лечение язвенных поражений половых органов способствует профилактике ВИЧ и СПИДа ( Исаков В.А. и соавт., 1995).

Обнаружена связь некоторых этиологических агентов эрозивно-язвенных поражений гениталий с развитием онкологических заболеваний половых органов – рака шейки матки и предстательной железы. Имеются данные о том, что вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2) способствует онкогенной трансформации многослойного плоского и цилиндрического эпителия шейки матки и играет значительную роль в патогенезе карциномы шейки матки и различных степеней интраэпителиальной неоплазии. Риск дисплазии и неоплазии возрастает при сочетании ВПГ-2 с папилломавирусной, цитомегаловирусной инфекциями. ВЭБ может приводить к развитию дисплазии эпителия. Есть гипотеза о том, что ВЭБ способствует возникновению рака прямой кишки и диспластическим изменениям кожи и слизистых оболочек перианальной области (Кицак В.Я. 2004). Связь эрозивно-язвенных поражений половых органов с онкологическими заболеваниями также позволяет считать эту проблему одной из важнейших медико-социальных в практическом здравоохранении.

Ранее было показано, что ведущая роль среди этиологических факторов развития воспаления кожи головки полового члена и крайней плоти принадлежала Neisseria gonorrhoeae и Treponema pallidum. В настоящее время, кроме указанных выше причин, отводится важная роль анаэробным микроорганизмам (Birley H.D.L., 1993, Braun-Falco О.,1991, Sarah Е.,1996, Masfari A.N., 1985, Shick V., 1998). Значительное количество исследований было посвящено изучению ведущей роли патогенных грибов в развитии воспалительных процессов кожи половых органов. Было установлено, что основной причиной является C.albicans ( Антоньев А.А. и соавт., 1985, Ариевич А.М. и соавт., 1965, Кубанова А.А. и соавт., 2001, Плахотная Г.А. и соавт.,1994, Соколова Г.А. 1996).

Однако,предложенные современные методы терапии не всегда являются высокоэффективными, в связи с чем поиск новых этиологических агентов и разработка методов лечения пациентов эрозивно-язвенными поражениями половых органов на современном этапе весьма актуальны.

Цель исследования:

Разработать методику комплексной диагностики и лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, ассоциированными с бактериальной инфекцией с учетом причин и факторов их возникновения.

1.Изучить частоту встречаемости эрозивно-язвенных поражений кожи и слизистых оболочек на современном этапе.

2. Определить состав микрофлоры кожи и слизистых оболочек половых органов у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями.

3. Изучить факторы, влияющие на возникновение эрозивно-язвенных поражений кожи и слизистых оболочек половых органов.

4. Разработать алгоритм комплексного обследования и лечения пациентов с эрозивно-язвенными поражениями половых органов.

Основные положения, выносимые на защиту

Наблюдается тенденция к увеличению числа больных эрозивно-язвенными поражениями воспалительного характера кожи и слизистых оболочек половых органов. При этом ведущее место отводится герпетической инфекции, условно-патогенным микроорганизмам и Enterococcus faecalis, Enterococcus proteus, Escherichia coli. Часто встречаются смешанные инфекции, моноинфекции присутствуют в небольшом проценте случаев.

Такие факторы, как: воздействие температуры, влажности, редкое проведение гигиенических процедур, незащищенные орогенитальные и аногенитальные контакты, частая смена половых партнеров создают определенные условия для возникновения эрозивно-язвенных поражений кожи и слизистых оболочек половых органов.

Алгоритм комплексного обследования больных с эрозивно - язвенными поражениями половых органов и их половых партнеров для исключения инфекций, передаваемых половым путем, и идентификации с помощью бактериологического метода таких микроорганизмов, как Enterococcus faecalis, Enterococcus proteus, Escherichia coli, с определением их чувствительности к антибактериальным средствам, что важно не только для выбора правильного метода лечения, но и достижения максимальной эффективности терапии.

Комплексный метод лечения больных неспецифическим эрозивно-язвенным баланопоститом препаратами из группы тетрациклинов (доксициклин в курсовой дозе 2 грамма) и нитроимидазолами (метронидазол в курсовой дозе 7 граммов) в сочетании со средствами для наружного применения (фукорцин и линкомициновая 5% мазь), эффективность которого составляет 96,77%.
Научная новизна исследования

Впервые предложен комплексный метод обследования и лечения больных эрозивно-язвенными поражениями кожи и слизистых оболочек половых органов и их половых партнеров, исключающий из данной категории обследуемых больных инфекциями, передаваемыми половым путем.

Впервые определена часто встречающаяся микрофлора, сопровождающая патологические эрозивно-язвенные проявления воспалительного характера: Enterococcus faecalis - 35,48% , Enterococcus proteus – 25,81%, Escherichia coli – 38,71%. Это свидетельствует о самостоятельной этиологической роли указанных микроорганизмов в развитии эрозивно-язвенных поражений кожи и слизистых оболочек половых органов.

Впервые определены факторы, влияющие на возникновение эрозивно-язвенных поражений кожи и слизистых оболочек половых органов: незащищенные орогенитальные и аногенитальные контакты (72,22%), частая смена половых партнеров (71,14%), воздействие температуры и влажности (16,34%), редкое проведение гигиенических процедур (16,35%).

Установлено, что ведущее место, влияющее на возникновение эрозивно-язвенных проявлений на половых органах остается за герпетической инфекцией и определена возрастающая роль условно-патогенных микроорганизмов.

Впервые предложен алгоритм комплексного обследования больных с зрозивно-язвенными поражениями половых органов. Основой его является проведение идентификации таких микроорганизмов как Enterococcus faecalis, Enterococcus proteus, Escherichia coli, с определением их чувствительности к антибактериальным средствам, что важно не только для выбора правильного метода лечения, но и максимальной эффективности терапии.

Разработан современный комплексный метод лечения больных с неспецифическими эрозивно-язвенными поражениями кожи гениталий. Применение препаратов из группы тетрациклинов (доксициклин в курсовой дозе 2 грамма) и группы нитроимидазолов (метронидазол в курсовой дозе 7 граммов) в сочетании со средствами для наружного применения (фукорцин и линкомициновая 5% мазь) позволяет достичь эффективности предложенной терапии до 96,77%.

Практическая значимость

На основании полученных результатов исследования предложен алгоритм обследования пациентов с эрозивно-язвенными поражениями кожи и слизистых оболочек половых органов.

Разработана новая комплексная методика терапии больных с неспецифическими эрозивно-язвенными поражениями кожи и слизистых оболочек половых органов эффективность, которой составляет 96,77%.

Внедрение результатов в практику.

Алгоритм обследования пациентов больных эрозивно-язвенным баланопоститом и комплексная методика лечения внедрены в работу отделений ФГУ «ГНЦДК» Минсоцразвития России.

Результаты диссертационных исследований, касающиеся эпидемиологии, методов исследования, причин и факторов, влияющих на возникновение эрозивно-язвенного баланопостита, включены в учебный процесс сертификационных курсов для дерматовенерологов, и занятий с клиническими ординаторами ФГУ «ГНЦДК» Минсоцразвития России.

Апробация работы

Результаты проведенного исследования доложены на научно-практической конференции ФГУ «ГНЦД» Росмедтехнологий (Москва,май 2009 г.).

Диссертация изложена на 145 страницах состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и приложения, 6 таблиц, 23 рисунка, 8 фотографий больных. Список литературы включает 145 работ, в том числе 63 отечественных и 82 зарубежных автора.

В консультативно-диагностическое отделение ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Минздравсоцразвития России" (с 2006 по 2009 годы ) обратились мужчины (241 чел.) в возрасте от 18 до 51 года. Из них у 104 (43,15%) были выявлены воспалительные процессы кожи и слизистых оболочек половых органов, а 137 - не имели указанной патологии.

Из 137 человек без клинических проявлений 60 (43,79%) - обратились с целью исключения ИППП после случайного полового контакта.

29 женщинам, являющимися половыми партнерами мужчин с эрозивно-язвенными поражениями кожи и слизистых оболочек половых органов было проведено клинико-лабораторное обследование.

Для диагностики инфекций, передаваемых половым путем, использовались следующие лабораторные методы исследования: сифилитической инфекции - РМП или RPR, ИФА и/или РПГА; гонококковой инфекции - бактериоскопический и культуральный методы с выделением чистой культуры, дифференциацией гонококка от других нейссерий и определением чувствительности бактерий к антибиотикам (in vitro) и минимально ингибирующей концентрации (МИК) к лекарственным препаратам; при постановке диагноза «трихомониаз» (или при его исключении) главным образом использовался комплекс: микроскопических и культуральных исследований; при обследовании пациентов на хламидиоз использовался следующий алгоритм лабораторных исследований: ПИФ с ПЦР или ИФА с ПЦР. Такой комплексный подход, позволяет повысить эффективность детекции возбудителя в зависимости от формы заболевания и локализации C.trachomatis.

Алгоритм обследования пациентов с герпетической инфекцией предусматривал изучение клинических особенностей проявлений заболевания и обнаружения ВПГ, необходимость типирования вируса (ВПГ-1 и ВПГ-2). В ПЦР выявлялась ДНК – вируса, в иммуноферментном анализе – антитела IgG и IGM к вирусу простого герпеса. Наиболее эффективными лабораторными методами исследования при диагностике герпетической инфекции была неоднократная детекция парных сывороток в ИФА и ПЦР.

Для детекции мико-уреаплазм применялись наиболее эффективные методы исследования: культивирование с помощью стандартных тест-систем («Био-Мерье» и/или «Био-Рад») с последующей идентификацией и установлением титра (концентрации генитальных микоплазм), а также, ПЦР.

Методологической основой исследования состояния микрофлоры слизистых оболочек и кожи пациентов с эрозивно-язвенными поражениями явились бактериологические и микроскопические подходы, включающие выделение аэробных бактерий на соответствующих питательных средах и дальнейшее микроскопирование их в окрашенных препаратах для диагностики изучаемой патологии.

Для исследования сыворотки крови при определении антител к ВИЧ и вирусным гепатитам В и С применялся иммуноферментный анализ.

Полученные результаты обрабатывались с применением статистических параметрических методов с вычислением доверительных интервалов абсолютных и относительных величин и доверительности разницы результатов. Для этого в исследуемых выборках определялось среднее арифметическое значение частоты встречаемости исследуемого показателя и среднеквадратичную ошибку. Достоверность различий средних величин в двух сравниваемых выборках оценивалась с использованием двустороннего критерия Стьюдента. При множественных сравнениях выборок с контрольной группой применялась поправка Бонферрони. Расчетные значения сравнивались с критическими значениями. Достоверными считались различия при уровне значимости не больше 0,05. Распространенность условно-патогенных микроорганизмов в высокой концентрации у пациентов с неспецифическим эрозивно-язвенным поражением кожи и слизистых оценивалась методом «Хи-квадрат». Метод непараметрической статистики был выбран в связи с малыми объемами исследованных групп. Достоверными также считались различия при уровне значимости не больше 0,05. Для выявления наиболее часто встречающихся ассоциаций патогенных микроорганизмов у пациентов с эрозивно-язвенным повреждением кожи и слизистых оболочек использовался кластерный анализ. Критерием для образования кластера считалось наличие маркеров тех или иных микроорганизмов в исследуемом образце. Так как признак «наличие/отсутствие» является категориальным, в качестве меры расстояния между объектами при формировании кластера использовался процент несогласия. Межкластерное расстояние оценивалось методом одиночной связи или «ближайшего соседа». В применяемом методе, расстояние между кластерами, определялось расстоянием между двумя наиболее близко расположенными объектами.

Интересно отметить такой факт, что у больных с ИППП, одним из сопутствующих факторов был вторичный баланопостит. Так, у 22(18,03%) пациентов были различные инфекции, передаваемые половым путем. Из них у 1 (4,54%) - трихомониаз, у 3(13,64%) – гонококковая инфекция, у 6(27,27%) - хламидийная инфекция. В 7(37,82%) случаях были обнаружены уреаплазмы, в 5(22,73%) - микоплазмы. Обострение хронического простатита у 2 (1,64%) больных сопровождалось не резко выраженным воспалительным процессом на коже головки полового члена и не потребовало специального лечения, т.к. состояние нормализовалось в период терапии основного заболевания.

В группе из 12 (9,84%) больных, при обследовании на ИППП были получены отрицательные результаты, однако изменения на коже головки и крайней плоти присутствовали. При бактериологическом исследовании отделяемого препуциального мешка у этих пациентов были выделены различные сопутствующие микроорганизмы, такие как энтерококки, стрептококки, кишечная палочка (S. saprophyticum, E.fecalis, E.proteus, Corynebacterium, E.coli) и др. их соотношение представлено на рисунке 1.



Рисунок 1
Клиническая картина у этой группы больных (12 чел.) с воспалительными явлениями, обусловленными неспецифической микрофлорой, характеризовалась эрозивным баланопоститом у 5(41,66%), гиперемией крайней плоти и кожи головки полового члена - у 6(50,00%) и у 1(8,34%) - линейный надрыв в области уздечки.

Все больные с воспалительными процессами кожи и слизистых оболочек половых органов предъявляли жалобы на зуд (различной интенсивности), болезненные явления при пальпации полового члена, отделяемое из препуциального мешка, дискомфорт и дизурические расстройства. Следует отметить, что эффективность проводимой терапии была кратковременной, и в дальнейшем пациенты неоднократно обращались к дерматовенерологу.

Результаты ретроспективного изучения показали актуальность проблемы и дали возможность провести сравнительный анализ эпидемиологической ситуации, частоты проявлений эрозивно-язвенных поражений кожи гениталий, в прошедший период и в настоящее время, а также изменения клинического течения указанной патологии.

Результаты клинико-лабораторных исследований 241 мужчины обратившегося для диагностики ИППП были следующие.

У 12 (8,76%) пациентов из 137 не имеющих клинических проявлений обнаружены хламидии, у 21 (15,33%) - уреаплазмы, у 11 (8,03%) – микоплазмы, у 8(5,84%) – герпетическая инфекция, у 16 (11,68%) – различные болезни кожи и 9 (6,57%) - обратились по поводу обострения хронического простатита. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты обследования 137 пациентов

N/N	Выявленные возбудители	Обследованные лица n = 137	Процент от общего числа,%
1.	нет	60	43,79
2.	Хламидиоз	12	8,76
3.	Уреаплазмоз	21	15,33
4.	Микоплазмоз	11	8,03
5.	Герпетическая инфекция	8	5,84
6.	Болезни кожи	16	11,68
7.	Обострение простатита	9	6,57
8	Всего	137	100

Возраст 104 пациентов колебался в пределах от 16 до 70 лет: пациенты в возрасте от 16 до 20 лет - 7 (6,73%), от 20 до 25 лет - 8 (7,69%), от25 до 30 лет - 12 (11,54%), от 30 до 35 лет - 24 (23,08%), от 35 до 45 лет - 28 (26,92%), от 45 до 55 лет - 23 (22,12%) человека. Кроме этого был один больной 67 (0,96%) лет и один - 70 (0,96%) лет (Таб.3).

Для выяснения причин возникновения данной патологии представляет интерес изучение особенностей половой жизни пациентов с эрозивно-язвенными поражениями кожи и слизистых оболочек половых органов.

Среди пациентов этой группы 26 (25%) были женаты, 31 (29,8%) - состоял в гражданском браке и 47 (45,2%) - не женаты или разведены.

Данные анамнеза показали, что в течение последнего года одного постоянного полового партнера имели 16 (16,64%) пациентов, от 2 до 5 - 25 (24,03%), более 5 - 49 (47,11%). Не имели половых контактов 14 (13,46%) пациентов.

Среди лиц, отрицавших половые контакты в течение последнего года, у 8 половая жизнь была невозможна в связи с непрерывно-рецидивирующей формой заболевания, у 2 - в связи с преклонным возрастом, у 4 (пациенты 16-18 лет) половая жизнь еще не начиналась.

90 пациентов, ведущих активный образ половой жизни, предпочитали следующие способы половых контактов: 25 (27,77%) - только генитальные контакты, 27(30,00%) - генитальные и орогенитальные, 38 (42,22%) – генитальные, орогенитальные и аногенитальные половые контакты.

Длительность заболевания колебалась в широких пределах от 1-1,5 недель до 10 лет и более. У 19 (18,26%) пациентов заболевание проявилось впервые, в том числе у 6 больных гонореей и у 3 - сифилисом. У 10 (9,61%) больных наблюдалось 1-2 рецидива в год, у 41 (39,42%) - частота рецидивов колебалась в пределах от 2 до 4 , у 26 (25,00%) - частота рецидивов увеличилась и составила от 5 до 7 раз в год, у 8 (7,69%)- заболевание приобрело непрерывно-рецидивирующий характер.

При опросе пациентов с эрозивно-язвенными поражениями кожи гениталий было выяснено, что рецидивы заболевания вызывали ряд факторов. У 20 (19,23%) пациентов рецидив наступил непосредственно после полового акта, у 31 (29,80%) - незащищенного орогенитального или аногенитального контакта, у 5 (4,81%) - применения различных местных контрацептивов, у 10 (9,61%) – воздействия температуры (посещение сауны, бассейна, спортивных залов), у 7 (6,73%) - переохлаждения, у 8 (7,69%) - на фоне обострения других заболеваний (сахарный диабет, геморрой), у 17 (16,35%) - в связи с невозможностью проведения гигиенических процедур половых органов в течение длительного времени (3-5 и более суток). 6 (5,77%) пациентов не смогли связать обострение заболевания с воздействием каких-либо неблагоприятных факторов.

Проанализирована взаимосвязь между возникновением заболевания и привычной частотой проведения гигиенических процедур пациентами. 15 (14,42%) пациентов проводили гигиенические процедуры несколько раз в день, 28 (26,92%) - 1 раз в день, 47 (45,19%) - 1 раз в 3 дня, 14 (13,46%) - 1 раз в неделю. Изучив клинические данные этих пациентов и сопоставив их с частотой выполнения гигиенических процедур, какой-либо взаимосвязи с возникновением заболевания, выявлено не было.

Клинические проявления воспалительного процесса у пациентов характеризовались различными симптомами. Следует отметить, что у всех пациентов высыпания на коже половых органов сопровождались гиперемией различной степени выраженности. По площади распространения гиперемия занимала различные участки, в отдельных случаях она тотально захватывала полностью кожу головки полового члена и внутренний листок крайней плоти. У некоторых пациентов гиперемия была в виде отдельных очагов или располагалась по периферии эрозивно-язвенных элементов.

При клиническом осмотре пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий было установлено, что количество эрозий или язв колебалось, от единичных до множественных, и их площадь была различной. У 47(45,19%) пациентов эрозии были мелкие, сгруппированные, неправильных очертаний на эритематозном основании. У 9 (8,65%) пациентов наблюдали единичные эрозии, расположенные отдельно друг от друга, небольшие по площади. У 40 (38,46%) пациентов на фоне гиперемии имелись 2 - 3 эрозии, а у отдельных лиц и язвы, средних размеров, округлых очертаний с инфильтрированными краями. У 8 (7,69%) пациентов наблюдали крупные эрозии или язвы, занимающие по площади значительную поверхность кожи головки или крайней плоти.

Биоматериалы кожи и слизистых оболочек пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий (n = 104) были исследованы с помощью различных микробиологических методов. Из биоматериалов были выявлены как патогенные микроорганизмы, так и условно-патогенная микрофлора. При этом вирус простого герпеса (ВПГ) был обнаружен в 42,3% случаев, С. trachomatis - в 33,58%, микоплазмы и уреаплазмы - в 31,73%, гонококки -в 5,17%, бледная трепонема - в 2,88%. Результаты исследования показали, что на эрозированной поверхности кожи часто встречается вирус простого герпеса, а также такие микроорганизмы как хламидии, микоплазмы или уреаплазмы.

Результаты исследования биоматериала лабораторными методами позволили диагностировать смешанные инфекции у 55,77% больных, моноинфекции- у 8,65%, неспецифические поражения, включая кандидоз у 35,58%.

С помощью методов статистической обработки было установлено, что наиболее вероятными сочетаниями патогенных и условно-патогенных микроорганизмов у обследованных пациентов являются следующие: Herpes Simplex virus I или II типа и Chlamydia trachomatis; Herpes Simplex virus, Mycoplasma hominis, Ureaplasma sp.; а также Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis и грибы рода Candida. Такое сочетание микроорганизмов, выявленное при лабораторном исследовании, может являться маркером для определения полиэтиологичности эрозивно-язвенных поражений кожи и слизистых. Это можно использовать клиницистам для назначения своевременного дополнительного обследования пациента с применением лабораторных методов исследования с целью установления корректной этиологии заболевания. Обращает на себя внимание факт, что случаи наличия микроорганизмов, ассоциированных с неспецифическим эрозивно-язвенным поражением кожи и слизистых оболочек, формируют отдельный кластер, наиболее удаленный от группы «Herpes Simplex virus – C. trachomatis». Это может свидетельствовать о самостоятельной этиологической роли указанных микроорганизмов в развитии эрозивно-язвенных поражением кожи и слизистых. При анализе бактериального спектра условно-патогенных микроорганизмов у пациентов с неспецифическим эрозивно-язвенным поражением кожи и слизистых было установлено наиболее часто встречающееся соотношение бактерий. На представленном рисунке 2 четко прослеживается частота встречаемости условно-патогенных микроорганизмов в высокой концентрации у пациентов с неспецифическим эрозивно-язвенным поражением кожи и слизистых (А) и отсутствие достоверных отличий в их частоте выявления (Б). Данные представлены в процентом соотношении (%) от общего числа пациентов с неспецифическим эрозивно-язвенным повреждением кожи и слизистых оболочек(104чел.)

² – значение критерия «хи-квадарт» с поправкой Йетса.

р – вероятность подтверждения обратной гипотезы об отсутствии различий.

A
.

неспецифическим эрозивно-язвенным поражением кожи и слизистых оболочек половых органов (данная группа состояла из 31 пациента), обусловленное Enterococcus faecalis, Enterococcus proteus, Escherichia coli имело некоторые отличия. Условно, течение заболевания можно разделить на 3 этапа: I - этап развития; II - этап деструкции; III – этап регенерации. Среди данной группы пациентов эрозии были обнаружены у 23 (74,2%) , а язвы - у 8 (25,8%) больных. Очаги поражения располагались чаще всего на коже головки полового члена, реже в заголовочной складке или на внутреннем листке крайней плоти. Длительность заболевания от появления первых признаков до полного выздоровления составляла в среднем 2 – 3 недели, в отдельных случаях наблюдалось более длительное течение. При бактериоскопическом исследовании отделяемого, взятого с поверхности головки полового члена или крайней плоти определялся лейкоцитоз различной степени выраженности. У 5(16,13%) больных количество лейкоцитов составляло от 25 - 50 в поле зрения. Это было характерно для случаев, когда эрозии занимали небольшую площадь при умеренном выраженном воспалении. При значительных размерах эрозий или язв и выраженном воспалительном процессе в очагах поражения количество лейкоцитов у 26 (83,87%) пациентов достигало 100 или покрывало все поле зрения.

Интересно отметить, что при таком поражении паховые лимфатические узлы были не изменены и безболезненны при пальпации у 28 (90,32%) пациентов, и только у 3 (9,68%) - были слегка увеличены с обеих сторон, мягкой консистенции, и умеренно болезненны при надавливании. У этих пациентов наблюдали длительное течение процесса и язвы размером свыше 10 мм в диаметре на фоне выраженной воспалительной реакции.

Таким образом, в результате исследований установлено, что сочетание таких микроорганизмов как Enterococcus faecalis, Enterococcus proteus, Escherichia coli приводит к более тяжелому и длительному течению эрозивно-язвенных поражений кожи и слизистых оболочек половых органов.

Было обследовано всего 29 женщин как половые контакты пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий. Среди них состояли в официальном браке - 18 (62,1%), в гражданском браке - 7 (24,1%), 4 (13,8%)

- имели нерегулярные половые контакты. Все женщины были обследованы по тому же алгоритму, что и их половые партнеры с применением современных лабораторных методов исследования. У 3 (10,34%) из 29 женщин были обнаружены хламидии, у 5(17,26%) - уреаплазмы и микоплазмы, у 6 (20,68%) - условно-патогенная микрофлора, содержащая Enterococcus faecalis, Enterococcus proteus, Escherichia coli, у 3 (10,34%) - вирус простого герпеса , у 2 (6,9%)- кандида, у 10 (34,48%)- микроорганизмы отсутствовали. Среди женщин, у которых была обнаружена условно-патогенная флора, четверо были контактами мужчин, страдавщих заболеванием, обусловленным такими микроорганизмами как Enterococcus faecalis, Enterococcus proteus, Escherichia coli. При внимательном изучении полового анамнеза этих женщин было выяснено, что они чаще всего практиковали орогенитальные и аногенитальные контакты.

В ходе выполнения настоящего исследования были изучены различные методы лабораторных исследований при обследовании пациентов, обратившихся по поводу воспалительного процесса кожи половых органов. Эрозии или язвы могут быть симптомами ИППП, а чаще всего сифилитической инфекции. В связи с этим, в первую очередь целесообразно провести обследование для исключения или подтверждения сифилитической инфекции, далее исключить гонококковую инфекцию, и таких возбудителей ИППП как Chlamydia trachomatis, Herpes Simplex virus, Mycoplasma hominis, Ureaplasma sp., грибы рода Candida, Gardnerella vaginalis и т.д. При получении отрицательных результатов при идентификации возбудителей данных инфекций рекомендуется провести бактериологический метод исследования для определения сопутствующей микрофлоры с идентификацией Enterococcus faecalis, Enterococcus proteus, Escherichia coli, так как эти микроорганизмы способны не только вызывать зрозивно- язвенные поражения, но и длительно их поддерживать. На основании

вышеизложенного, предложен алгоритм обследования пациентов с эрозивно-язвенными поражениями кожи и слизистых оболочек половых органов, который представлен на рисунке 3.

В настоящее время в Российской Федерации существуют стандарты, регламентирующие терапию ИППП. Стандартов или рекомендаций по лечению пациентов, страдающих эрозивно-язвенными поражениями кожи и слизистых оболочек половых органов, обусловленными неспецифическими возбудителями в настоящее время нет.

Из 104 больных с эрозивно-язвенными поражениями кожи половых органов 44 (42,3%) пациента получали лечение по поводу герпетической смешанной инфекции, из них у 24 (23,07%) пациентов диагностировали Herpes и Chlamydia trachomatis, а у 20 (19,23%) пациентов Herpes сочетался с микоплазмами и уреаплазмами. У 15 (14,42%) больных была смешанная инфекция в сочетании хламидийной инфекции с Mycoplasma hominis и Gardnerella vaginalis. По поводу гонококковой инфекции получили лечение 5 (4,81%) больных, сифилитической инфекции - 3(2,88%), кандидоза половых органов - 6 (5,77%), а неспецифического поражения кожи гениталий обусловленного Enterococcus faecalis, Enterococcus proteus, Escherichia coli- 31 (29,81%) больной. Всем больных терапия была назначена в соответствии с выявленными этиологическими агентами и рекомендуемыми методиками лечения, предусмотренными соответствующими регламентирующими документами (Клинические рекомендации «Дерматовенерология 2008»), кроме последней группы, для которой была разработана специальная методика терапии.

При разработке методики лечения больных с эрозивно-язвенными баланопоститами, обусловленными сочетанием Enterococcus faecalis, Enterococcus proteus, Escherichia coli, учитывались различные факторы. Была изучена чувствительность микроорганизмов к различным антибактериальным средствам. Исследования показали, что чаще всего вышеуказанные микроорганизмы были чувствительны к препаратам тетрациклинового ряда, макролидам. В качестве основного антибактериального препарата для лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями половых органов, обусловленными Enterococcus faecalis, Enterococcus proteus, Escherichia coli, был выбран доксициклин.

По данным ряда авторов ведущую роль в этиологии баланопоститов играет анаэробная микрофлора, которая может достигать 75,6% на общем фоне других микроорганизмов. Учитывая это обстоятельство, было решено добавить в терапию больных метронидазол, который обладает антибактериальным, противопротозойным и противоязвенным действием. У больных, у которых на коже половых органов были эрозии или язвы различной конфигурации, и процесс отличался длительным затяжным течением, было целесообразно применение для наружного использования таких препаратов, как: фукорцин и 5% линкомициновая мазь. Таким образом, основываясь на выше изложенном, предлагается следующая методика комплексной терапии: доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, наружно фукорцин и линкомициновая 5% мазь до полного заживления очагов поражения.

Все больные с эрозивно-язвенными поражениями кожи половых органов (31 пациент - у 23 пациентов были эрозии, а у 8 – язвы) обусловленными Enterococcus faecalis, Enterococcus proteus, Escherichia coli лечение получили по предложенной методике. У 24 (77,42%) больных, получавших комплексное лечение , у 7 - наблюдались язвы, а у 17 – эрозии. У 7 (22,58%) больных, принимавших препараты только внутрь, у 6 из них были эрозии, а у 1 больного язва. У больных, которые получали препараты только внутрь, регенерация пораженных участков кожи и слизистых оболочек половых органов наступала позже и составляла в среднем 15-17 дней.

Оценка эффективности терапии проводилась по окончании курса терапии, после первого контрольного обследования через 1 месяц и после второго контрольного обследования через 6 месяцев. Полученные результаты показали, что эффективность предложенной методики лечения эрозивно-язвенных поражений кожи половых органов была у 96,77% больных. При применении комплексного лечения у таких больных заживление пораженных участков происходило в более короткие сроки, что позволяет рекомендовать данную методику терапии для внедрения в широкую практику.

Результаты проведенных исследований клинических характеристик эрозивно-язвенных поражений, поведенческих особенностей больных, данных лабораторных исследований позволяют сделать следующий вывод, что такие микроорганизмы как Enterococcus faecalis, Enterococcus proteus, Escherichia coli, у которых факторы патогенности не обладают выраженной биологической активностью, но могут при определенных условиях приобретать патогенные свойства. К ним можно отнести незащищенные орогенитальные и аногенитальные контакты (72,22%), частую смену половых партнеров (71,14%), воздействие температуры и влажности (16,34%), редкое проведение гигиенических процедур (16,35%).

Разработанная методика терапии, эффективность которой составляет 96,77%, также подтверждает ведущую роль Enterococcus faecalis, Enterococcus proteus, Escherichia coli в этиологии и патогенезе неспецифических эрозивно-язвенных поражениях кожи и слизистых оболочек половых органов.


ВЫВОДЫ

1. Из 241 обследованного пациента 104 (43,15%) составляют больные эрозивно-язвенным поражениями кожи и слизистых оболочек половых органов. Ретроспективный анализ 500 историй болезни пациентов показал, что такая патология ранее выявлялась только у 122 (24,4%) пациента.

2. Лабораторные методы исследования показывают, что у больных эрозивно-язвенными поражениями кожи и слизистых оболочек половых органов чаще определяются: вирус простого герпеса I,II типов и C. trachomatis, вирус простого герпеса I,II типов, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, C. trachomatis, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis и грибы рода Candida. Отдельную группу формируют микроорганизмы, асссоциированные с неспецифическим эрозивно-язвенным поражением кожи гениталий, и их соотношение следующее: Enterococcus faecalis - 35,48% , Enterococcus proteus – 25,81%, Escherichia coli – 38,71%, что свидетельствует о самостоятельной этиологической роли указанных микроорганизмов в развитии эрозивно-язвенных поражением кожи и слизистых оболочек.
3. Впервые установлены факторы, влияющие на возникновение зрозивно-язвенного балонопостита. К ним относятся: незащищенные орогенитальные и аногенитальные контакты (72,22%), частая смена половых партнеров (71,14%), воздействие температуры и влажности (16,34%), соматические заболевания (7,69%), редкое проведение гигиенических процедур (16,35%).

Установлено, что ведущее место остается за герпетической инфекцией (42,3%). В настоящее время чаще встречаются смешанные инфекции (55,77%), а моноинфекции присутствуют в небольшом проценте случаев (8,65%). Определена возрастающая роль условно-патогенных микроорганизмов (33,58%).

Разработан комплексный метод лечения больных неспецифическим эрозивно-язвенными баланопоститом с использованием доксициклина (курсовая доза 2 г) и метронидазола ( курсовая доза 7 г) в сочетании со средствами для наружного применения (фукорцин и линкомициновая 5% мазь). Эффективность предложенной терапии составляет 96,77%.

1. 
   Важным этапом диагностики неспецифических эрозивно-язвенных поражений кожи половых органов является комплексное обследование больных с исключением ИППП и идентификацей бактериологическим методом Enterococcus faecalis, Enterococcus proteus, Escherichia coli, с определением их чувствительности к антибактериальным средствам.
   
2. 
   При выборе способа лечения больных неспецифическим эрозивно-язвенным баланопоститом, обусловленным сочетанием таких микроорганизмов, как Enterococcus faecalis, Enterococcus proteus, Escherichia coli, целесообразно использовать комплексную терапию с учетом чувствительности указанных микробов к антибактериальным средствам и применением препаратов для наружного применения.
   

1. 
   Васильев М.М. Эпидемиология, диагностика и лечение больных с эрозивно-язвенными поражениями половых органов, ассоциированными с бактериальной инфекцией, а также с вирусами из семейства герпесов / М.М.Васильев, В.М. Денисова // Клиническая дерматология и венерология. – 2009. -№ 1. – С. 16-22.
   
2. 
   Денисова В.М. Эрозивно-язвенный баланопостит в сочетании с гонорейной инфекцией / В.М. Денисова, М.М. Васильев // Вестник дерматологии и венерологии .- 2009. - №5. – С.125-128
   
3. 
   Васильев М.М. Исследование распространенности и этиологии эрозивно-язвенных поражений кожи и слизистых оболочек половых органов / М.М. Васильев , В.М. Денисова // Тезисы научных работ Х Всероссийский съезд дерматовенерологов. М. – 2008. – С. 62.