Авторы:
Мирский В.Е. - доктор медицинских наук, профессор,
директор Северо-западного института андрологии
Рищук С.В. - доктор медицинских наук, профессор,
зам. директора института по клинической работе
Эпидемиология и показатели распространенности варикоцеле у детей в некоторых областях и городах россии
Северо-западный институт андрологии, Санкт-Петербург, Россия
Исследования последнего времени, показывают рост числа хронических заболеваний у детей и в частности, увеличение распространенности андрологических заболеваний, которые в последующем, при отсутствии их санации, неблагоприятным образом сказываются на репродуктивной и копулятивной функции в зрелом возрасте.
Поэтому, ранняя диагностика и своевременная коррекция заболеваний и врожденных пороков мужских половых органов представляет собой важную медицинскую и социальную проблему.
Борьбу за здоровье репродуктивной системы человека необходимо начинать с детства. Однако отсутствие в настоящее время определения предмета и задач педиатрической андрологии, а также научно обоснованной концепции специализированной андрологической помощи детям, обусловливают стабильное и немалое число лечебно-тактических ошибок, затрудняют практическую деятельность врачей и решение организационных вопросов.
Варикоцеле - варикозное расширение вен гроздевидного сплетения семенного канатика. Как правило, причиной варикоцеле является отсутствие клапанов вен (яичковой вены). Так же причиной варикоцеле могут быть анатомические особенности; повышение давления в почечной вене – стеноз почечной вены; аномалия развития почки и ее сосудистой ножки; нефроптоз; ущемление левой почечной вены брыжеечной артерией; фиброз забрюшинного пространства. Приблизительно у 15% мужчин, имеющееся варикоцеле, обычно проявляется в пубертатном периоде (у детей старше 11 лет). Варикоцеле проявляется в основном слева, но может быть обнаружено и с обеих сторон. Очень редко - только справа. В структуре андрологических заболеваний наибольший процент варикоцеле (69,9%) приходится на возраст 14-16 лет. В связи с акселерацией отмечается ускоренное половое созревание, и варикоцеле у школьников, по данным наших осмотров составляет на 1000 осмотренных - 54,9. Тревожным является также то, что у большого количества таких подростков, уже отмечается нарушение сперматогенеза. В дальнейшем, из числа лиц страдающих бесплодием, около 30% выявляется варикозное расширение вен семенного канатика.
Таким образом, варикоцеле является одной из актуальных проблем в практической андрологии.
Современная трактовка этиологии и патогенеза варикоцеле у детей нацеливает на раннее оперативное вмешательство в этом возрасте. Эта патология приводит к проявлению, в период полового созревания, декомпенсации аномальной полунепарной вены. Включается в дальнейший процесс и аутоимунная система, которая отрицательно влияет на функцию противоположного яичка (Sayfan J. et al. 1997).
Известно, что отток крови из лозовидного сплетения левого яичка происходит по внутренней яичковой вене в левую почечную вену. Левая яичковая вена длиннее правой, она впадает в почечную вену под прямым углом. Правая - впадает в нижнюю полую вену под острым углом. Кроме того, отток происходит по кремастерной вене, впадающей в подвздошную по вене семявыносящего протока в мочеполовое венозное сплетение. В связи с таким анатомическим строением вен семенного канатика, появление варикоцеле связывают с:
а) дефектом клапанного аппарата яичковой вены;
б) врожденной слабостью венозных стенок, страдающих от гидростатического давления венозной крови;
в) различной длиной вен и их малым просветом;
г) впадением левой яичковой вены под прямым углом
Нормальное давление в левой почечной вене равняется 13-14 Па (130-140 мм вод. ст.), а в яичковой на 0,5-1 (5-10 мм вод. ст.) выше. Поэтому происходит отток крови от яичка в почечную вену.
Варикоцеле выходит за рамки узкого понятия о нарушении функции яичка. Его следует рассматривать, как одно из проявлений почечно-венозной гипертензии (Н.А. Лопаткин 1981).
При аномалии впадения правой яичковой вены в правую почечную вену, с образовавшимся нарушением венозного оттока в ней, может вызывать правостороннее и двустороннее варикоцеле.
К л а с с и ф и к а ц и я
а) субклиническая стадия – варикоцеле определяется только с помощью специальных методов исследования (цветная допплерография), обычная пальпация варикоцеле, результата, как правило, не дает.
б) клиническая
1 стадия – варикоцеле определяется только при пальпации
2 стадия – варикоцеле определяется визуально
3 стадия – наличие гипотрофии яичка, изменение показателей спермограммы, бесплодие
в)
1. Левостороннее – 90%
2. Двустороннее – 9%
3. Правостороннее – 1%
Клиническими проявлениями варикоцеле могут быть – наличие расширенных вен или «образований» в мошонке, пальпируемые самим пациентом, уменьшение яичка в размерах на стороне варикоцеле. Иногда пациенты жалуются на дискомфорт или болевые ощущения в мошонке на стороне варикоцеле.
При варикоцеле на яичко действуют следующие вредные факторы:
-
более высокая температура, чем нужна для протекания нормального сперматогенеза (2-3 градуса ниже температуры тела);
-
венозный застой, гипоксимия;
-
ухудшение питания за счет удлиннения или сужения питающих артерий или артериоспазма;
-
лимфостаз в яичке на стороне поражения;
-
механическое давление на яичко варикозно расширенных вен;
-
атрофия tunicae dartos и нарушение терморегулирующей функции мошонки;
-
воздействие на сперматогенный эпителий гормонов и ферментов почки и надпочечников, поступающих ретроградно по яичковой вене;
-
застой венозной крови в надпочечнике с нарушением стероидогенеза, вследствие почечной венной гипертензии;
-
разрушение гематотестикулярного барьера с развитием аутоиммунных процессов
Учитывая различные причины развития варикоцеле, необходимо исследовать мочу (наличие гематурии), выполнить внутривенную пиелографию, почечную венографию и артериографию, ЭХО – сканирование почек, исследование на половые и гипофизарные гормоны. Выполняется, так же спермограмма, если подросток живет половой жизнью. В младшем возрасте (как правило, у мальчиков 10-15 лет), проводится диагностика по Р. Фоллю. Если заболевание диагностировано в возрасте 17-18 лет, необходимо исследовать сперму. Длительное сохранение пониженных функциональных показателей яичка, еще раз указывает на необходимость проведения оперативного лечения.
С целью выявления факторов риска возникновения варикоцеле была разработана специальная анкета.
Нами в течении 1992-2001 гг. изучалась распространенность андрологической патологии у мальчиков школьного возраста в шести районах Санкт-Петербурга. Проанализированы результаты скрининговых осмотров 57389 мальчиков-школьников. Анализ материала показал, что частота андрологическиих заболеваний в различных школах колебался от 2% до 55,7%, составив в среднем 12,60/00.
В структуре патологической пораженности мальчиков Санкт-Петербурга всех возрастов, варикоцеле занимает второе место – 33,6%. В структуру входят такие заболевания, как синехии, фимоз, гидроцеле, крипторхизм, гипоспадия, короткая уздечка, баланопостит, кисты различной локализации, а также сопутствующие пахово-мошоночные грыжи, которые также, могут влиять на репродуктивную и сексуальную функции будущих отцов.
В возрастной группе 7-9 лет «лидирующими» являются синехии (66,1%.), варикоцеле незначительный процент – 1,2%, так как для этой патологии данный возраст не характерен. В возрастной группе 10-13 лет происходит резкое увеличение процента патологии – 29,8%. Затем продолжается интенсивный рост заболевания. В возрастной группе от 14 до 16 лет и в группе старше 16 лет, количество выявленного варикоцеле резко возрастает, составляя 73,3%-71,5%. Распространенность варикоцеле у мальчиков Санкт-Петербурга в возрастной группе 7-9 лет составила – 1,9 (на 1000 осмотренных). В группе 10-13 лет – 41,0, в группе 14-16 лет – 125,2 (на 1000 осмотренных), а в группе старше 16 лет показатель составляет 96,1.
В структуре андрологических заболеваний, среди всех возрастов, в Великом Новгороде и Новгородской области, варикоцеле занимает третье место – 23,5 и 21,6 (в %% к итогу). В структуре заболеваний всех возрастов г. Барнаула, варикоцеле лидирует, составляя 37,8%
В возрастных группах Великого Новгорода и Новгородской области процент варикоцеле, в структуре, выше всего в областной возрастной группе 14-16 лет. Здесь он составил 58,4%, а в самом Новгороде в этой группе, варикоцеле составило 42,4%. Затем распространенность варикоцеле в возрастной группе старше 16 лет в области несколько снижается до 50,0%, а в той же возрастной группе Великого Новгорода возрастает до 57,1%.
С целью изучения распространенности такой патологии, как варикоцеле, нами проведены целевые осмотры 60901 школьника. Из всех осмотренных в Санкт-Петербурге проживают 57389 человек, в Барнауле 1234 мальчика, в Новгородской области 1454, а в Великом Новгороде 824 школьника.
В результате осмотров установлено, что общий уровень распространенности андрологических заболеваний у детей составляет 166,2%о. В структуре, общего количества всех возрастов, варикоцеле принадлежит 2 место (табл. 1). По распространенности варикоцеле у мальчиков, в зависимости от региона проживания (на 1000 осмотренных), лидерство удерживает г. Барнаул – 170,1, на втором месте Великий Новгород – 106,8, на третьем месте Новгородская область – 61,2. В Санкт-Петербурге уровень распространенности этой патологии составил 51,5 (на 1000 осмотренных).
Распространенность варикоцеле в г.Барнауле оказалась почти в три с половиной раза выше, чем Санкт-Петербурге.
Число андрологических заболеваний прямо или опосредованно, влияющих на органы репродукции у мужчин, неуклонно растет. Наиболее широко используемые методики лечения, направленные либо на коррекцию аномалии порока развития половой системы, либо на купирование воспалительного процесса в органах репродуктивной сферы, не ориентированы на долгосрочный прогноз устойчивости фертильности. Система динамического наблюдения и реабилитации таких пациентов абсолютно отсутствует.
Генетически детерминированные пороки развития половой системы и нарушения гаметогенеза, существенно ограничивающие, либо делающие невозможным участие мужчины в процессе зачатия, так же демонстрируют существенный количественный рост.
Современная демографическая ситуация вкупе с общим дефицитом мужского населения к числу женщин, его сниженным нынешним и ожидаемым репродуктивным потенциалом, определяет необходимость осуществления неотложных организационных мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи детскому населению по профилю «детская андрология и профилактическая репродуктология».
Таблица 1
Распространенность андрологической патологии у мальчиков в зависимости от возраста
(на 1000 осмотренных).
Возраст лет
|
7–9 лет
|
10–13лет
|
14-16 лет
|
Старше 16 лет
|
Все возраста
|
Заболевание
|
Синехии
|
109,1
|
59,0
|
19,6
|
9,2
|
62,9
|
Варикоцеле
|
1,9
|
43,5
|
131,0
|
103,2
|
54,9
|
Фимоз
|
43,5
|
35,2
|
14,6
|
9,0
|
30,6
|
Гидроцеле разл. локал.
|
1,6
|
2,4
|
2,3
|
4,3
|
2,3
|
Крипторхизм
|
5,1
|
2,7
|
2,4
|
0,7
|
3,3
|
Гипоспадия
|
2,8
|
1,4
|
1,6
|
4,6
|
2,3
|
Короткая уздечка
|
0,5
|
1,5
|
1,6
|
0,9
|
1,2
|
Баланопостит
|
0,3
|
0,1
|
0,5
|
5,8
|
0,8
|
Кисты разл. локал.
|
0,4
|
1,6
|
4,2
|
2,8
|
1,9
|
Сопутств. пахо-мошон. грыжи
|
3,1
|
3,5
|
4,9
|
4,6
|
3,8
|
Прочее
|
0,6
|
1,6
|
4,9
|
3,2
|
2,2
|
Всего
|
168,9
|
152,6
|
187,4
|
148,3
|
166,2
|
Таблица 2
Структура андрологических заболеваний у мальчиков в зависимости от возраста
(в %% к итогу)
Возраст лет
|
7-9 лет
|
10-13 лет
|
14-16 лет
|
Старше 16 лет
|
Все возраста
|
Заболевание
|
Синехии
|
64,6
|
38,6
|
10,5
|
6,2
|
37,8
|
Варикоцеле
|
1,2
|
29,2
|
69,9
|
69,6
|
33,0
|
Фимоз
|
25,8
|
23,0
|
7,8
|
6,1
|
18,4
|
Гидроцеле разл. локал.
|
0,9
|
1,4
|
1,2
|
2,9
|
1,4
|
Крипторхизм
|
3,1
|
1,8
|
1,3
|
0,5
|
2,0
|
Гипоспадия
|
1,6
|
0,7
|
0,8
|
3,1
|
1,4
|
Короткая уздечка
|
0,3
|
1,0
|
0,9
|
0,6
|
0,7
|
Баланопостит
|
0,1
|
0,1
|
0,3
|
3,9
|
0,5
|
Кисты разл. локал.
|
0,2
|
1,1
|
2,2
|
1,9
|
1,2
|
Сопутств. пахо-мошон. грыжи
|
1,8
|
2,1
|
2,5
|
3,0
|
2,3
|
Прочее
|
0,4
|
1,0
|
2,6
|
2,2
|
1,3
|
Всего
|
100%
|
100%
|
100%
|
100%
|
100%
|
Таблица 3
Распространенность андрологической патологии у мальчиков в зависимости
от региона проживания (на 1000 осмотренных)
Регион/город
|
Санкт- Петербург
|
Великий Новгород
|
Новгород. область
|
Барнаул
|
Общее количество
|
Заболевание
|
Синехии
|
59,7
|
152,9
|
88,0
|
122,4
|
62,9
|
Варикоцеле
|
51,6
|
106,8
|
61,2
|
170,1
|
54,9
|
Фимоз
|
27,3
|
123,8
|
98,3
|
43,7
|
30,6
|
Гидроцеле разл. локал.
|
2,2
|
2,4
|
3,5
|
4,9
|
2,3
|
Крипторхизм
|
3,2
|
6,0
|
2,8
|
5,7
|
3,3
|
Гипоспадия
|
2,0
|
3,6
|
7,6
|
7,3
|
2,3
|
Короткая уздечка
|
0,5
|
41,3
|
4,9
|
23,5
|
23,5
|
Баланопостит
|
0,3
|
1,2
|
2,1
|
9,7
|
0,8
|
Кисты разл. локал.
|
1,5
|
8,4
|
5,5
|
9,7
|
1,9
|
Сопутств. пахо-мошон. грыжи
|
3,8
|
2,4
|
7,7
|
-
|
3,8
|
Прочее
|
1,1
|
6,0
|
1,4
|
61,6
|
2,2
|
Всего
|
153,1
|
454,8
|
283,0
|
448,9
|
166,2
|
Таблица 4
Структура андрологических заболеваний у мальчиков в зависимости от
региона проживания (в%% к итогу)
Регион/город
|
Санкт- Петербург
|
Великий Новгород
|
Новгород. область
|
Барнаул
|
Общее количество
|
Заболевание
|
Синехии
|
39,0
|
33,6
|
31,2
|
27,2
|
37,8
|
Варикоцеле
|
33,6
|
23,5
|
21,6
|
37,8
|
33,0
|
Фимоз
|
17,8
|
27,3
|
34,8
|
9,9
|
18,4
|
Гидроцеле разл. локал.
|
1,4
|
0,5
|
1,2
|
1,1
|
1,4
|
Крипторхизм
|
2,1
|
1,3
|
1,0
|
1,3
|
2,0
|
Гипоспадия
|
1,3
|
0,8
|
2,7
|
1,6
|
1,4
|
Короткая уздечка
|
0,3
|
9,0
|
1,7
|
-
|
0,7
|
Баланопостит
|
0,3
|
0,3
|
0,7
|
5,2
|
0,5
|
Кисты разл. локал.
|
1,0
|
1,9
|
1,9
|
2,2
|
1,2
|
Сопутств. пахо-мошон. грыжи
|
2,5
|
0,5
|
2,7
|
-
|
2,3
|
Прочее
|
0,7
|
1,3
|
0,5
|
13,7
|
1,3
|
Всего
|
100%
|
100%
|
100%
|
100%
|
100%
|
Написана 19.03.2005 г.
Достарыңызбен бөлісу: |