Это примерный образец согласия без сопровождения ваш документ может быть составлен иначе

ЭТО ПРИМЕРНЫЙ ОБРАЗЕЦ СОГЛАСИЯ БЕЗ СОПРОВОЖДЕНИЯ

ВАШ ДОКУМЕНТ МОЖЕТ БЫТЬ СОСТАВЛЕН ИНАЧЕ

Город Страсбург, Французская Республика,

Двадцать девятое июня две тысячи пятнадцатого года.
Я, гражданка Российской Федерации, ИВАНОВА Алла Викторовна,
01 июля 1970 года рождения, (можно указать данные паспорта) зарегистрированная в России по адресу: г. Москва, Славянский б-р, д. 1, к. 1, кв. 1, временно находящаяся во Франции, настоящим выражаю свое согласие на выезд за пределы Российской Федерации БЕЗ СОПРОВОЖДЕНИЯ

во ФРАНЦИЮ, ГЕРМАНИЮ, ШВЕЙЦАРИЮ (на совершение поездок по маршруту Франция, Германия, Швейцария – Российская Федерация – Франция, Германия, Швейцария)

моих несовершеннолетних детей, граждан Российской Федерации и Франции, постоянно проживающих во Франции,

МАРО Максима Виктора, 13.11.2005 года рождения, паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации, № 53 0555333, выдан 27.03.2014 МИД России 33103, свидетельство о рождении № 0082/2005, выдано мэрией города Страсбург, Франция;

и МАРО Алекси, 20.03.2007 года рождения, паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации, № 53 0555334, выдан 27.03.2014 МИД России 33103, свидетельство о рождении № 0022/2007 выдано мэрией города Страсбург, Франция;

на период: от даты совершения настоящего согласия и до достижения ими совершеннолетия (18 лет). *можно указать конкретные даты

Подпись_____________________________________________________________________

Город Страсбург, Французская Республика

Двадцать девятое июня две тысячи пятнадцатого года

Настоящее согласие удостоверено мной, МАЛОВОЙ Татьяной Михайловной, вице-консулом Генерального консульства Российской Федерации в Страсбурге.

Согласие подписано гр. ИВАНОВОЙ Аллой Викторовной в моем присутствии.

Личность ее установлена, дееспособность проверена.

Зарегистрировано в реестре за № ________.

Взыскан консульский сбор ______евро.

Вице-консул Т.М.Малова