«Евразия» сақтандыру компаниясы» АҚ-ға Заңды тұлғалар үшін

жүктеу/скачать 56.62 Kb.

Дата	29.02.2016
өлшемі	56.62 Kb.
	#31948

«Евразия» сақтандыру компаниясы» АҚ-ға	Заңды тұлғалар үшін
Қазақстан Республикасы, 050004, Алматы қ., Желтоқсан көшесі, 59, тел.584 336, 587 553; факс.584 338. «Евpазиялық банк» АҚ-ның № 6 филиалындағы ЖБК 600467709, ББК 190501993 СТН 600900079784.
Көлік құралдары иелерінің азаматтық-құқықтық жауапкершілігін міндетті сақтандыру шартын жасауға арналған өтініш-сауалнама

1. Сақтанушының атауы: ______________________________________________________________________________________________________________________________________.

Ұйым басшысы лауазымының атауы, аты-жөні ______________________________________________________________________________________________________________.

Сақтанушының орналасқан жері: ______________________________________________________________________________Тел.: _______________________. Факс: _______________________.

Банктік деректемелері: _______________ ЖБК ______________________ ББК/ФАА _____________________ Кбе ___ СТН _________________________.

Резиденттік белгісі: Қазақстан Республикасының резиденті/резиденті емес (қажетінің астын сызыңыз). Экономика секторының коды _____________.

2. Cақтандырылушы: ________________________________________________________________________________________________________________________.

Орналасқан жері: _________________________________________________________________________________________________________________________.

Банктік деректемелері: _______________ ЖБК ______________________ ББК/ФАА _____________________ Кбе ___ СТН _________________________.

3. Сақтандыру мерзімі (қажетін белгілеңіз):

⁭ сақтандыру полисі күшіне енген күннен бастап он екі ай;

4. Сақтандырылатын объектіге қатысты басқа сақтандыру компанияларымен жасалған сақтандыру шарттары туралы ақпарат (екіжақты сақтандыру) ____________________________________.

5. Көлік құралын маусымдық пайдалану туралы ақпарат: ______________________________________________________________________________________________________________.

6. Қазақстан Республикасының аумағына көлік құралы уақытша кірген жағдайда, мерзімін көрсетіңіз: _____________________________________.
Көлік құралдары туралы мәліметтер

№

Көлік құралының түрі

Маркасы, үлгісі

Шығарылған жылы

Тіркеу нөмірі

Көлік құралын тіркеу туралы куәліктің нөмірі, берілген күні

Тіркелген жері

Километраж

Қозғалтқыш №

Шанақ №

Шанақтың (кабинаның) түсі

Қозғалтқыш көлемі

Рульдік басқарудың орналасуы

Сақтанушы (Өтініш беруші) Сақтандырушыны (сақтандыру ұйымын) деректердің өзгерісі туралы хабарландыруды міндеттенеді. Өтініш-сауалнама сақтандыру полисінің (сақтандыру шартының) құрамдас және ажырамас бөлшегі болып табылады .

Берілген мәліметтер шындыққа сәйкес және толық болып табылады. Өтініш-сауалнаманы қабылдаған сақтандыру ұйымы тұлғасының деректері
/ / Лауазымы – Сақтандыру департаментінің маманы тел. 258-43-36 (іш.3112)
(Сақтанушының аты-жөні) қолы Саилибекова Ж. / /
« » _____________________200__ ж. М.О. Өтініш-сауалнаманың қабылданған күні « » ____________________200__ж.

жүктеу/скачать 56.62 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: