Федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии анафилаксии

АСИТ - аллерген-специфическая иммунотерапия

АШ – анафилактический шок

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

БА – бронхиальная астма

ГКС - глюкокортикостероид

ЛС – лекарственное средство

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

в/в – внутривенно (-ый)

Оглавление

1. 
   Методология …………………………………………………………………… 4
   
2. 
   Определение …………………………………………………………………… 6
   
3. 
   Профилактика ………………………………………………………………….. 6
   
4. 
   Скрининг ……………………………………………………………………….. 11
   
5. 
   Классификация ………………………………………………………………….11
   
6. 
   Диагноз …………………………………………………………………………..13
   
7. 
   Показания к консультации других специалистов …………………………….24
   
8. 
   Лечение …………………………………………………………………………..24
   
9. 
   Чего нельзя делать ………………………………………………………………24
   

1. 
   Методология
   

Поиск в электронных базах данных, научных публикациях.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных EMBASE и PubMed/MEDLINЕ, данные международного согласительного документа Мировой ассоциации аллергологов (World Allergy Organization Guidelines for

Assessment and Management of Anaphylaxis (2011)), данные согласительного документа Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (2014)).
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

- Консенсус экспертов;

- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1).
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Настоящие клинические рекомендации основаны на доказательствах, ранжированы по уровню достоверности (табл.1). Выделяли 4 уровня достоверности данных - А, В, С и D.

Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций.

Уровень достоверности		Описание уровней достоверности
А	Высокая достоверность	Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний.
В	Умеренная достоверность	Основана на результатах по меньшей мере одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания (РККИ).
С	Ограниченная достоверность	Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества РККИ, например, без рандомизации.
D	Неопределенная достоверность	Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют.

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился, публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

- Внешняя экспертная оценка

- Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в рекомендации изменения регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании Рабочей группы, Президиума РААКИ и членов Профильной комиссии в ___________ 2015 году. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РААКИ для того, чтобы лица, не участвующие в совещании, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты по внимание, риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

2. 
   Определение:
   

Анафилаксия – это тяжелая, угрожающая жизни, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности, которая развивается быстро и может привести к смерти.

Анафилаксия имеет 3 степени тяжести в зависимости от клинической картины (см. ниже)

Анафилактический шок является наиболее тяжелым клиническим проявлением анафилаксии, связанным с высокой летальностью. Это острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (согласно международным рекомендациям (WAO; EAACI): снижение систолического артериального давления ниже 90 мм.рт.ст. или на 30% от исходного уровня), приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

• 
  Больные, имеющие в анамнезе аллергические заболевания: аллергический ринит,
  

• 
  При отягощенном аллергологическом анамнезе перед оперативным вмешательством, рентгеноконтрастным исследованием необходимо провести премедикацию: за 30 минут - 1 час до вмешательства вводят дексаметазон 4-8 мг или преднизолон 30-60 мг в/м или в/в капельно на 0,9%-растворе натрия хлорида; хлоропирамина гидрохлорид 0,2%-1-2 мл или клемастин 0,1%-2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.
  
• 
  Обязательно наличие противошокового набора и инструкции по оказанию первой
  

• 
  Для уточнения диагноза лекарственной аллергии при положительном фармакологическом анамнезе провокационные тесты с подозреваемым препаратом: кожные, подъязычные и введение ЛС в полной терапевтической дозе проводятся врачом аллергологом-иммунологом в плановом порядке, строго по показаниям. Провокационный тест в полной терапевтической дозе проводится в условиях приближенных к блокам реанимации и интенсивной терапии, так как не исключена возможность развития анафилаксии.
  
• 
  Кожные тесты с лекарственными препаратами при отсутствии указаний в анамнезе
  

• 
  Избегать полипрагмазии.
  
• 
  Назначение ЛС строго по показаниям.
  
• 
  Наблюдение за пациентом в течение не менее 30 минут после введения ЛС.
  
• 
  Просветительская работа среди пациентов об опасности самолечения.
  
• 
  В случае диагноза пищевой аллергии введение продукта осуществляется в условиях стационара в плановом порядке врачом аллергологом-иммунологом после проведения соответствующего аллергообследования.
  
• 
  В случае невозможности осуществления консультации аллерголога-иммунолога врач любой специальности должен:
  

- тщательно собрать фармакологический анамнез с целью решения вопроса о проведении премедикации, а также, определения препаратов и/или их производных, и/или ЛС с перекрестно-реагирующими свойствами, которые необходимо исключить из использования. При сборе анамнеза следует обратить внимание на какой препарат развилась реакция; на какой день приема ЛС; путь введения препарата; через какой промежуток времени после приема ЛС развилась реакция; в какой дозе применялся препарат; клинические проявления реакции; чем купировалась реакция; по поводу чего применялся препарат; были ли ранее реакции на ЛС; принимал ли пациент после реакции препараты данной группы; какие препараты (в том числе из этой группы) пациент принимает и хорошо переносит.

• 
  Все больные, перенесшие анафилаксию, должны быть направлены на консультацию к врачу аллергологу-иммунологу.
  

• 
  Обучить пациента и его ближнее окружение (родственники, педагоги, медицинский персонал и пр.) клиническим признакам анафилаксии.
  
• 
  Необходимо выдать пациенту паспорт больного аллергическим заболеванием с указанием мероприятий необходимых для исключения контакта с причинно-значимым аллергеном (ЛС, пищевой продукт, яд насекомых, латекс и пр.) и четкого алгоритма действий по купированию анафилактической реакции.
  
• 
  Больному, перенесшему анафилаксию необходимо рекомендовать иметь противошоковый набор, который обязательно должен включать 0,1%- ый раствор адреналина гидрохлорида (1,0 мл в ампулах).
  
• 
  На титульном листе амбулаторной и/или стационарной карты больного необходимо указывать причину (ЛС, пищевой продукт, яд насекомых, латекс и пр.) анафилактической реакции, дату реакции и ее клинические проявления.
  
• 
  Избегать любого возможного контакта с причинно-значимым аллергеном: не применять причинно-значимое ЛС и ЛС, имеющее сходные антигенные детерменанты; учитывать дженерики ЛС, производимые разными фармацевтическими компаниями; не употреблять пищевой продукт, содержащий аллерген (в том числе в следовых количествах), ставший причиной анафилаксии, избегать ужаления перепончатокрылыми насекомыми и т.д.
  

• 
  В зависимости от патогенеза анафилактических реакций выделяют иммунную (IgE- и не IgE-опосредованную) анафилаксию, в которой задействованы различные иммунные механизмы, неиммунную анафилаксию и идиопатическую анафилаксию, причина и патогенез которой не известны.
  
• 
  В зависимости от тяжести течения выделяют 3 степени тяжести анафилаксии (см. раздел 6.2: физикальное обследование, таблица 3).
  
• 
  В зависимости от особенностей характера течения анафилаксии выделяют:
  

2. Рецидивирующее течение (бифазная анафилаксия) характеризуется повторным развитием симптомов анафилаксии, после их исчезновения, без повторного воздействия аллергена. Время между начальной реакцией и второй волной может составлять от 1 до 72 часов.

Как правило, диагноз анафилаксии устанавливается на основании клинической картины заболевания и обстоятельств, при которых возникла реакция.

Сбор анамнеза чаще всего возможен после стабилизации состояния.

6.1. Анамнез.

Сбор анамнеза играет важную роль для постановки диагноза анафилаксии, определения причин ее развития и профилактики повторных реакций:

- Необходимо детально изучить, что предшествовало развитию анафилаксии (введение ЛС, употребление пищевого продукта, ужаление насекомым, проведение АСИТ, физическая нагрузка, воздействие холодовых факторов и т.д.).

- Определить время возникновения анафилаксии, для которой характерно внезапное развитие клинических проявлений (минуты/часы, как правило, в течение 1 часа) после воздействия аллергена и возможно быстрое прогрессирование симптомов.

- Выявить наличие факторов, повышающих риск развития анафилаксии: физическая нагрузка, употребление алкоголя приём лекарственных средств (НПВП, блокаторы β – адренорецепторов, ингибиторы АПФ и др.), возраст, пол больного, сопутствующую патологию (БА, хр.крапивница, мастоцитоз, инфекции и др.), стресс и т.д..
6.2. Физикальное обследование.

Согласно международным рекомендациям, врач должен подумать об анафилаксии:

1. При остром развитии реакции через несколько минут, часов после воздействия предполагаемого аллергена и характеризующейся сочетанием двух или более следующих клинических проявлений:

а) Поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, небного язычка.

б) Респираторные проявления: затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия.

в) Внезапное снижение артериального давления (АД) и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний, паралича сфинктеров.

г) Персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты.

2. Наряду с этим, одним из вариантов течения анафилаксии может служить острое изолированное снижение АД через несколько минут, часов после воздействия известного аллергена.

Критерии снижения АД у взрослых и детей различны:

а) Взрослые: систолическое давление ниже 90 мм.рт.ст. или снижение более, чем на 30% от исходного систолического АД.

б) Дети: снижение систолического АД более чем на 30% от нормы (оценивается в соответствии с возрастом*);

*Низкое систолическое давление у детей: <70 мм. рт. ст. - от 1 мес. до 1 года; <[70 мм. рт. ст. + (2 х возраст)] - от 1 до 10 лет; <90 мм. рт. ст. - от 11 до 17 лет. Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия.

У новорожденных респираторные проявления встречаются чаще, чем гипотензия или шок.

В клинической практике достаточно часто встречаются аналогичные по клинической картине состояния, называемые неаллергической анафилаксией. Лечение аллергической и неаллергической анафилаксии идентично. Разница заключается в том, что анафилактический шок (АШ) протекает более тяжело и имеет более высокую летальность.

Проведение лабораторных тестов для подтверждения анафилаксии целесообразно лишь в оптимальные сроки после начала развития реакции :

- Для определения уровня сывороточной триптазы забор крови должен проводиться через 15 минут - 3 часа после возникновения первых симптомов анафилаксии максимум до 6 часов после развития реакции.

- Для определения уровня сывороточного гистамина забор крови должен осуществляется в течение 15-60 минут после возникновения первых симптомов анафилактической реакции.

Увеличение уровня концентрации гистамина и триптазы наиболее типично при развитии анафилаксии на фоне парентерального введения аллергена (введение ЛС, инсектная аллергия).

Данные методы мало информативны в случае пищевой анафилаксии.

Нормальные уровни гистамина и триптазы, определяемые в оптимальные сроки, не исключают диагноза анафилаксии.

Через 1,5-2 месяца, после перенесенного эпизода анафилаксии, показано обследование у врача аллерголога-иммунолога для определения возможной причины анафилактической реакции.

Дифференциальный диагноз анафилаксии проводится с заболеваниями, для которых характерны схожие симптомы со стороны различных органов и систем: острый бронхоспазм у больных бронхиальной астмой, другие виды шоков (кардиогенный, гиповолемический, бактериальный и др.), инсульт, обострение хронической крапивницы или развитие острой, ТЭЛА, карциноидный синдром, феохромоцитома и пр.

При лечении анафилаксии скорость оказания помощи является критическим фактором (А).

Препарат выбора – раствор эпинефрина (адреналин гидрохлорид) 0,1%, все остальные ЛС и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия.

Чем короче период до развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от начала поступления в организм аллергена, тем не благоприятней прогноз и летальность достигает 90%. Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при анафилаксии.

1. Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм (остановить введение ЛС, удалить жало и др.). В случае введения ЛС или ужаления в конечность -выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток. Приложить лед к месту инъекции ЛС.

2. Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента.

3. Срочно вызвать реанимационную бригаду (если это возможно) или скорую медицинскую помощь (если Вы вне медицинского учреждения).

4. 
   Максимально быстро ввести в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра эпинефрин (адреналина гидрохлорид) в дозе 0,01 мг/кг в концентрации 1 мг/мл (разведение 1:1.000), максимальная доза 0,5 мг для взрослых и 0,3 мг для детей. При внутримышечном введении эпинефрина препарат действует быстрее, чем при подкожном его введении. При необходимости введение эпинефрина (адреналина гидрохлорид) можно повторить через 5-15 минут. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина.
   
5. 
   Уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинув нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у больного есть съёмные зубные протезы, их необходимо удалить.
   

4. 
   Обеспечить внутривенный доступ. По показаниям вводить 1-2 литра 0,9% раствора хлорида натрия (то есть для взрослого 5-10 мл/кг впервые 5-10 минут; для ребенка – 10 мл/кг). Если реакция развилась на внутривенное введение препарата, постарайтесь не потерять венозный доступ для введения растворов и эпинефрина.
   
5. 
   Возможно применение системных ГКС в начальной дозе: преднизолон 90-120 мг в/в струйно, метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно взрослым, 1 мг/кг детям, максимум 50 мг, дексаметазон 8-32 мг в/в капельно, , бетаметазон 8-32 мг в/в капельно, гидрокортизон в/м взрослым 100-150мг каждые 4 часа, максимально 1000 -1500мг/сутки, детям 1-мг/кг –суточная доза 6-9мг/кг и др.;
   

4. 
   Будьте готовы до приезда скорой помощи или прибытия реанимационной бригады к проведению сердечно-легочной реанимации.
   

• 
  Взрослым необходимо проводить компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям – 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки – 2:30.
  
• 
  Необходим контроль и обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. В случаях нарушения проходимости дыхательных путей корнем языка в результате нарушения сознания, необходимо выполнить тройной прием Сафара (в положении пациента лежа на спине переразгибают голову в шейно-затылочном сочленении, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот), при возможности – вводят воздуховод или интубационную трубку. У больных с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие отека глотки и гортани необходимо как можно быстрее интубировать трахею. В случаях невозможности или затруднений при интубации выполнить коникотомию (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами).
  
• 
  После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (6-8 л/мин.) (по показаниям). Кислород должен поступает через маску, носовой катетер или через воздуховодную трубку, которую устанавливают при сохранении спонтанного дыхания и отсутствии сознания.
  

Перевод больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан при отеке гортани и трахеи, не купируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком бронхоспазме с развитием дыхательной недостаточности, не купирующемся отеке легких, развитии коагулопатического кровотечения.

1. Нельзя назначать ЛС, ставшее причиной развития анафилаксии, комбинированные средства, содержащие данный лекарственный препарат, и препараты с перекрестно- реагирующими свойствами.

2. Нельзя использовать ЛС, содержащие пыльцу растений у больных с подтверждённой сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам.

3. Нельзя употреблять пищевой продукт, содержащий аллерген (в том числе в следовых количествах), ставший причиной анафилаксии.

4. Нельзя начинать лечение анафилаксии с второстепенных препаратов (β2-агонисты, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, системных ГКС), которые могут быть эффективны только после инъекции адреналина.

5. При развитии анафилактической реакции нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя.

1. Раствор адреналина (эпинефрин) (0,1 %, 1 мг/мл) в ампулах № 10

2. Раствор норадреналина 0,2% в ампулах №10

3. Раствор мезатона 1% в ампулах №5

4. Раствор допамина 5 мл (200 мкг) в амп. №5

5. Раствор супрастина 2% в ампулах № 10

6. Раствор тавегила 0,1% в ампулах №10

7. Раствор преднизолона (30 мг) в ампулах №10

8. Раствор дексаметазона (4 мг) в ампулах № 10

9. Гидрокортизон гемисукцинат или солюкортеф 100 мг - № 10 (для внутривенного введения)

10. Раствор эуфиллина 2,4% в ампулах №10

11. Сальбутамол аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза №2

14. Раствор диазепама (реланиум, седуксен) 0,5% в ампулах №5

15. Раствор глюкозы 40% в ампулах № 20

16. Раствор хлорида натрия 0,9% в ампулах № 20

17. Раствор глюкозы 5% – 250 мл (стерильно) № 2

18. Раствор хлорида натрия 0,9% - 400 мл №2

19. Раствор атропина 0,1% в ампулах №5

20. Жгут №1

20. Спирт этиловый 70% – 100 мл

21. Перчатки медицинские одноразовые 2 пары

22. Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и иглы к ним по 5 шт.

27. В/в катетер или игла (калибром G14-18; 2,2-1,2 мм) №5

28. Система для в/в капельных инфузий №2

29. Роторасширитель №1

22. Языкодержатель №1

24. Воздуховод

25. Скальпель №1

26 Пузырь со льдом №1

30. Аппарат дыхательный ручной (тип Амбу)