Профилактикалық егуді жүргізуге ерікті ақпараттық келісім немесе бас тарту

(кәмелет жасқа толмаған баланың ата-анасының (өзге заңды өкілінің) Т.А.Ә.)

1) профилактикалық егуді жүргізудің қажеттігі туралы;

2) профилактикалық егуді жүргізер алдында міндетті медициналық тексерілу туралы;

3) профилактикалық егуді жүргізгеннен кейінгі ықтимал реакциялар мен қолайсыз көрсетілімдер туралы;

4) бас тарту салдарлары туралы;

5) кез келген реакция мен ИКҚК кезінде медицина ұйымына уақытылы қаралу қажеттілігі туралы.

(иә/жоқ)
Толық ақпарат алып:

(препарат атауы)

(егілетін адамның Т.А.Ә.)

Т.А.Ә. ____________________________________________________________________________
Күні «____» _____________ 20___ жыл Қолы ___________________________

«Халыққа профилактикалық

«Халыққа профилактикалық

1) осы вакцинаны бұрын салғаннан кейін 48 сағат ішінде пайда болатын қатты реакция (дене қызуының Цельсий бойынша 40 градусқа және одан да жоғары көтерілуі, әдеттегіден өзгеше, ұзақ, үш және одан да көп сағат қатты жылау синдромы, фебрильді немесе афебрильді тырысулар, гипотоникалық-гипореактивті синдром);

2) осы вакцинаны бұрын салғанда болатын асқынулар – тез болатын аллергиялық реакциялар, соның ішінде егуден кейін 24 сағат ішінде пайда болатын анафилактикалық шок, вакцина салғаннан кейін жеті күн ішінде пайда болатын энцефалит немесе энцефалопатия.

2. Тірі вакциналарды пайдалануға тұрақты қарсы көрсетілімдер:

1) АИТВ-инфекциясын қоса алғандағы тұрақты иммун тапшылық жағдайы;

2) қатерлі қан ауруларын қоса алғандағы қатерлі ісік;

3) жүктілік.

3. Жалпы вакциналардың барлық түрлеріне уақытша қарсы көрсетілімдер:

1) орталық жүйке жүйесінің жіті аурулары (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит) – вакцинациялау сауыққан күннен бір жылға дейінгі мерзімге қалдырылады;

2) жіті гломерулонефрит – вакцинациялау сауыққан соң 6 айға дейін кейінге қалдырылады; нефротиялық синдром – вакцинациялау кортикостероидтермен емделу аяқталғанға дейін кейінге қалдырылады;

3) температураға байланыссыз ауырлығы орта және ауыр дәрежедегі жіті инфекциялық және инфекциялық емес аурулар - вакцинациялау сауыққаннан кейін 2-4 аптадан соң рұқсат етіледі;

4) әртүрлі патология кезінде стероидтерді, сондай-ақ иммуносупрессивті қасиеттерге ие басқа да препараттарды қолдану;

5) біртіндеп ұлғаятын созылмалы аурулармен ауыратын науқастар вакцинациялауға жатқызылмайды; асқынатын созылмалы аурулармен ауыратын науқастар ремиссия кезеңінде егіледі.

4. Вакциналардың мынадай жекелеген түрлеріне қосымша қарсы көрсетілімдер:

1) туберкулезге қарсы вакцинаға (БЦЖ):

Шала туғандық (сәби денесінің салмағы 2000 граммнан кем немесе 33 аптадан кем гестациялық жас);

алғашқы туысқандық дәрежедегі адамдарда анықталған БЦЖ генерализацияланған инфекциясы (тұқым қуалаған иммун тапшылығының ықтималдығы);

БЦЖ вакцинасын бұрын салғаннан кейін пайда болатын вакцинадан кейінгі кезеңнің асқынып өтуі;

орталық жүйке жүйесінің (бұдан әрі – ОЖЖ) зақымдануы –ауырлығы орта және ауыр дәрежелі неврологиялық симптомды туа біткен жарақат;

жаңа туған сәбилердің гемолитиялық ауруы (ауырлығы орта және ауыр түрлері);

қынап ішілік инфекциялар, жаңа туған нәрестелердегі сепсис; инфицирование микобактериями туберкулеза, наличие туберкулеза в анамнезе;

оң немесе күмәнді Манту реакциясы.

2) ішетін полиомиелитті вакцинаға (бұдан әрі - ІПВ):

иммундаудан кейін 30 күн ішінде ІПВ бұрынғы дозасын салғанда параличтің немесе шала салданудың пайда болуы;

иммун тапшылығы бар адамдармен тұрмыстық жанасу.

Осы жағдайларда вакцинациялау инактивирленген полиомиелитті вакцинамен (бұдан әрі - ИПВ) жүргізілуі мүмкін.

3) ИПВ-ге:

тез болатын аллергиялық реакциялар вакциналарды өндіруде қолданылатын неомицинге немесе стрептомицинге.

4) жасушасыз көкжөтел компонентімен көкжөтелге, дифтерияға және сіреспеге қарсы адсорбирленген вакцинаға (бұдан әрі - АбКДС) және құрамында АбКДС бар (бұдан әрі – құрамында АбКДС- вакцина бар) құрамдастырылған вакциналарға:

біртіндеп ұлғаятын орталық жүйке жүйесі аурулары: бақыланбайтын ұстама (эпилепсия), вакцинациялаудан кейін жеті күн ішінде пайда болатын біртіндеп ұлғаятын энцефалопатия, сондай-ақ сыртартқыдағы афебрильді тырысулар;

вакцина өндіруде қолданылатын вакцина ингредиентіне расталған жүйелі реакция (глютаральдегид, неомицин, стрептомицин, полимиксин В);

5) құрамында сіреспе анатоксині бар вакцинаға (АДС-М, АС):

құрамында сіреспе анатоксині бар вакцинаны бұрын салғаннан кейін алты апта ішінде пайда болатын Гийен-Барре синдромы.

6) құрамында аттенуирленген тірі вирустар бар вакциналарға:

тауық жұмыртқасының ақуызына анафилактикалық реакциялар (егер вакцина вирустары тауық эмбриондарында өсірілетін болса), вакцина өндіруде қолданылатын аминогликозидтер, неомицин және басқа да антибиотиктер.

7) тұмауға қарсы тауық эмбриондарынан алынған вакцинаға:

тауық жұмыртқасының ақуызына аллергиялық реакциялар, штаммдарды өсіруге арналған орта компоненттері (ақуыздар, антибиотиктер және басқа да заттар).

8) вирусты В гепатитіне (бұдан әрі - ВВГ) және құрамында рекомбинантты жекелеген иммуногендер бар басқа да рекомбинантты немесе кешенді вакциналарға қарсы вакцинаға:

ашытқы тәрізді саңырауқұлақ компоненттеріне, бактерияларға немесе вакциналар өндіруде қолданылатын басқа да жасушаларға тез болатын аллергиялық реакциялар.
_____________________________

«Халыққа профилактикалық

1) АИТВ инфекциясы диагнозы бар адамдарға және АИТВ инфекциясын жұқтырған аналардан туған балаларға жүргізілетін профилактикалық егулер ЖИТС-тің алдын алу және оған қарсы күрес жөніндегі республикалық орталықтың (бұдан әрі – ЖИТС орталығы) дәрігерімен кеңесуден кейін ғана өткізіледі;

2) өлі және құрамында тірі бактериялар немесе вирустар болмайтын белсенділігі жойылған басқа да вакциналар иммундық жүйесі бұзылған адамдар үшін қауіп тудырмайды және сау адамдарға арналған принциптерде қолданылады;

3) аттенуирленген вирустар бар вакциналар, сондай-ақ басқа да тірі вакциналар АИТВ инфекциясының клиникалық белгілері бар науқастарды қосқанда ауырлығы орта және ауыр иммуносупрессия байқалатын АИТВ жұқтырғандарға қарсы көрсетілген;

4) иммуносупрессия белгілері байқалмайтын немесе аз байқалатын ВӨСА-ды тірі вакциналармен вакцинациялау АИТВ жұқтырмағандардағыларға сияқты жүргізіледі.

2. ВӨСА-ды туберкулезге қарсы вакцинациялау:

1) АИТВ инфекциясын жұқтырған аналардан туған сәбилерге АИТВ инфекциясының клиникалық белгілері және осы вакцинаны енгізуге басқа да қарсы көрсетілімдер болмаған жағдайда екпе жасалады; босандыру бөлімшелерінде белгіленген мерзімде екпе алмаған сәбилерге алдын ала Манту сынамасы жасалмай, екі ай ішінде егу жүргізіледі; екі ай өткеннен кейін генерализацияланған БЦЖ-инфекциясының даму тәуекелі себебінен БЦЖ-ны енгізуге болмайды.

2) вакцинадан кейінгі белгілер дамымаған балаларға АИТВ-ны жұқтырғандығы туралы соңғы қорытынды шыққанға дейін БЦЖ вакцинациялауы қайтадан жүргізіледі;

3) АИТВ инфекциясын жұқтырған аналардан туған, бірақ АИТВ-ны жұқтырмаған балаға Манту сынамасы теріс нәтиже көрсеткен жағдайда БЦЖ вакцинациялауын белгіленген мерзімде қайтадан жүргізуге болады.

3. ВӨСА-ды қызылшаға, қызамыққа және эпидемиялық паротитке қарсы вакцинациялау:

қызылшаның таралу қаупі кезінде 6-11ай аралығындағы балаларға қызылщаға қарсы бір рет екпе жасауға болады. Содан кейін 12-15 айларында қызылшаға қарсы жоспарлы иммундау жүргізіледі (вакциналарды енгізу арасындағы аралық 1 айды құрайды).

4. ВӨСА-ды полиомиелитке қарсы вакцинациялау:

иммунитет тапшылығының деңгейіне қарамастан, ВӨСА-ға, олардың отбасы мүшелеріне және жақын қарым-қатынастағы адамдарға АПВ-ны енгізуге болмайды.

5. ВӨСА-ды іш сүзегіне қарсы вакцинациялау:

иммунитет тапшылығының айқын көрінуіне қарамастан, ВӨСА-ға іш сүзегінің тірі вакцинасын тағайындауға болмайды.

6. ВӨСА-ды сары қызбаға қарсы вакцинациялау:

вакцинациялаудан тиген пайда тәуекелден асқан жағдайда клиникалық стадияға және иммунитет тапшылығына байланыссыз жүргізіледі.

7. ВӨСА-ды вакциналармен, абсорбталған және құрамдастырылған (өлі) вакциналармен иммундау:

1) клиникалық стадияға және иммундық статусқа байланыссыз, құрамында АбКДС бар вакциналармен белгіленген мерзімде және ұсынылатын дозаларда егіледі;

2) бес жасқа дейінгі балаларды В түрінің гемофильді инфекциясына (бұдан әрі - Хиб) қарсы компоненті бар құрамдастырылған вакцинамен иммундау туралы шешімді Хиб-инфекциясының тәуекелін және иммундау артықшылығын бағалағаннан кейін дәрігер қабылдайды.

3) «А» вирусты гепатитіне қарсы вакцинациялау АИТВ-инфекциясының және иммунитет тапшылығының болуына байланыссыз «А» вирусты гепатитін жұқтыру тәуекелі жоғары адамдар үшін ұсынылады;

4) ВВГ-ға қарсы вакцинациялау ВВГ-ның серологиялық маркерлері болмайтын ВӨСА үшін ұсынылады. Вакцинациялау схемасын CD4 лимфоциттердің болуына сәйкес қолданады:

егер СD4 лимфоциттерінің саны бір микролитрге (бұдан әрі – мкл) 500-ден жоғары болса, вакцинациялауды стандартты дозамен – ересектер үшін 20 микрограммен (бұдан әрі - мкг), балалар үшін 10 мкг-мен жүргізеді; вакцинаны 0,1 және 6 ай мерзімдерде енгізеді;

егер СD4 лимфоциттерінің саны бір мкл 200-500 болса, вакцинациялауды қарқынды схема (20 мкг) бойынша 0, 1, 2 және 12 ай мерзімдерде жүргізеді;

бірінші вакцинациялау курсына жауап бермеген адамдарға вакцинаның қосымша дозаларын енгізеді немесе 40 мкг дозаны қолдана отырып, толық вакцинациялау курсын өткізеді;

егер СD4 лимфоциттерінің саны бір мкл-де 200-ге дейін болса және ВӨСА-лар антиретровирусты терапия (бұдан әрі - АРТ) қабылдамаса, алдымен АРТ өткізеді. Вакцинациялауды СD4 лимфоциттерінің саны бір мкл-де 200-ден жоғары болғанға дейін қалдырады.

5) тұмауға қарсы белсенділігі жойылған вакциналармен вакцинациялауды эпидемиялық маусым басталғанға дейін жүргізеді.

6) менингококк инфекциясына қарсы вакцинациялауды менингококкты инфекция бойынша эндемиялық елдерге баруды жоспарлайтын адамдарға олардың АИТВ-статусына қарамастан жүргізеді.

7) құтырмаға қарсы вакцинациялау ВӨСА-ға қарсы көрсетілмеген.
_________________________________

«Халыққа профилактикалық

1. ИКҚК туындауы мүмкін төрт себеп бар:

1) вакцинальды реакция – вакцинаның кейбір құрамынан туындайтын реакция;

2) бағдарламалық қателік – вакцинаны дайындау, қолдану немесе енгізу кезіндегі қателіктен туындаған реакция;

3) кездейсоқ сәйкес келуі – иммундаудан кейінгі, бірақ вакцинадан немесе бағдарламалық қателіктен туындамаған реакция;

4) егуге реакция – инъекция (укол) салғаннан қорқу себебінен пайда болған реакция.

2. Иммундаудан кейін тіркелген патологиялық процестер:

1) вакцинаның сапасының төмендігінен немесе иммундау тәртібінің бұзылуынан;

2) созылмалы аурудың асқынуынан және латенттік аурулардың пайда болуынан;

3) туындауына иммундау себепкер болатын интеркуррентті инфекциялардың бірігуінен;

4) конституциялық генетикалық факторлармен байланысқан организмнің жеке ерекшеліктері, сырқаттанушылықтың салдарынан организмнің аурулармен қарсыласуының төмендеуі, тамақтану тәртібінің бұзылуы, вакцина құрамына ерекше және қалыпты сезімталдығы және бірінші және екінші иммунды жетіспеушілік жағдайынан туындауы мүмкін.

3. ИКҚК құрамындағы жоғары топты интеркуррентті аурулар құрайды. Вакцинация қысқа мерзімге организмнің қалыпты резистенттігін төмендетеді де, одан инфекцияның созылмалы ошағының латентті ағымындағы процестер асқынып әртүрлі интеркуррентті аурулардың жиілігінің клиникалық ұлғаюы туындауы мүмкін. Интеркуррентті инфекциялар вакцина егілгеннен кейін шыға беруі мүмкін. АКДС вакцинациялау кезінде үш күннен кейін, ал тірі вирусты вакциналар кезінде балада бес күнге дейін және 11-12 күннен кейін сырқаттанушылық пайда болса, онда оның иммундауға қатысы жоқ, ол кездейсоқ қосылған аурудан пайда болған болады.

4. ИКҚК-ны эпидемиологиялық қадағалаудың (бұдан әрі - эпидқадағалау) мақсаты вакцинаның қауіпсіздігінің мониторингі үшін иммундаудан кейін туындаған денсаулықтың бұзылуының нақты себептерін талдау, оларды қолданғаннан кейін пайда болатын жанама әсерлердің себебін талдау және алдын алу шараларының жүйесін жетілдіру болып табылады.

5. ИКҚК-ны эпидемиологиялық қадағалаудың міндеттеріне жататындар:

1) ИКҚК-ны анықтау және тіркеу, ИКҚК-ны топтастыру;

2) әрбір препарат үшін ИКҚК-ның сипаты мен жиілігін анықтау;

3) ИКҚК-ның дамуына әсер ететін тәуекел факторларын анықтау;

4) иммундау бойынша шаралар жүйесін жетілдіру.

6. ИКҚК-ны эпидқадағалау халыққа медициналық қызмет көрсетудің барлық деңгейінде жүргізіледі, жекеменшік және ведомостволық түріне қарамай, иммундау жүргізумен айналысатын жеке және заңды тұлғалар үшін міндетті.

7. ИКҚК-ның әрбір жағдайы осы қосымшаға 1-нысанға сәйкес иммундаудан кейінгі теріс жағдайды эпидемиологиялық зерттеу актісін қолдана отырып зерттеуге жатады.

8. Вакцинация кезеңінен кейінгі жағдайды бақылау кезінде немесе пациент медициналық көмекке жүгінген кезде ИКҚК-ға күдік келтірсе немесе дигноз анықталған болса медицина қызметкері:

1) шұғыл медициналық көмек көрсетуді;

2) қажеттілігіне қарай мамандандырылған медициналық көмек көрсету үшін ауруханаға жатқызуды;

3) ИКҚК анықталған жағдайда, анықталғаннан бастап 24 сағат ішінде халықтың санитариялық-эпидемиологиялық салауаттылығы саласындағы мемлекеттік органның аймақтық бөлімшелеріне шұғыл хабарлама беруді қамтамасыз етеді, халықтың санитариялық-эпидемиологиялық салауаттылығы саласындағы мемлекеттік органның аймақтық бөлімшелері «төменнен-жоғары» қағидаты бойынша кезектен тыс мәлімет береді.

9. ИКҚК туралы мәлімет баланың даму кезеңі картасына (форма №112/у), профилактикалық егу картасына (форма №063/у), баланың медициналық картасына (форма №026/у), амбулаторлық пациенттің медициналық картасына (форма №025/у) жазылады.

10.Тіркелуге жататын ИКҚК:

1) БЦЖ вакцинасын еккеннен кейінгі лимфаденитдердің, оститтердің барлық жағдайлары және басқа жағдайлар;

2) егу жүргізген орындағы барлық абсцестер;

3) иммундаудан кейінгі барлық ауруханаға жатқызылған жағдайлар;

4) иммундаудан кейінгі барлық өлім-жітім жағдайлары;

5) ата-аналарына алаңдатушылық тудырған әдеттен тыс жағдайлардың барлығы;

11. Иммундауға қатысты пайда болған ИКҚК жағдайлары мемлекеттік статистикалық есепке алынуға жатады.

12. ИКҚК жағдайларын комиссиямен педиатр/терапевт, иммунолог, эпидемиолог мамандар тексереді, қажеттігіне қарай тар саладағы мамандарды (невропатолог, аллерголог, фтизиатр, инфекционист, патологоанатом және басқа мамандар) қатыстырады. Комиссияның құрамы облыстардың, республикалық маңызы бар қалалар мен астанадағы мемлекеттік денсаулық сақтау басқармасының жергілікті органы басшысының бұйрығымен бекітіледі. Көрсеткіш бойынша ИКҚК-ні зерттеу үшін республикалық деңгейдегі жетекші мамандар жұмылдырылады.

13. ИКҚК жағдайларын анықтауды вакцинация жүргізетін, қаралуға келгенде медициналық көмек көрсететін медицина қызметкерлері және ИКҚК туралы хабар бере алатын ата-аналары (туысқандары) жүргізеді.

14. ИКҚК жағдайын алдын ала эпидемиологиялық зерттеуді осы жағдайды анықтаған медицина қызметкері жүргізеді.

15. Неврологиялық аурулар асқынған жағдайда (энцефалит, миелит, полирадикулоневрит, менингит) интеркурренттік ауруларды анықтау мақсатында қос сарысуға серологиялық зерттеу жүргізуге болады (біріншісін – сырқаттанудың бірінші кезеңінде, екіншісін – 14-21 күннен кейін).

16. Вакцинация кезеңінен кейінгі патологияның ауыр түрі иммунды жетіспеушілік жағдайынан, эндокринді жүйенің бұзылуынан, ОНЖ-де ісік пайда болуынан туындауы мүмкін.

17. Эпидемиологиялық тексеру жүргізу кезінде:

1) сырқаттың анаменезі, егілудің алдындағы денсаулығы, пайда болу уақыты, сырқаттың алғашқы белгілерінің ұзақтығы және сипаты, сырқаттың динамикасы, дәрігерге дейінгі емделуі, нәтижесі, алдыңғы жүргізілген егулерге реакцияның болуы, дәріге реакциясы, пациенттің зертханалық талдаулары ескеріледі.

2) нақты вакцинаны қолдану кезінде және тіркелу жиілегенде осыған ұқсас реакциялардың болуы анықталады;

3) вакцинация жүргізілмеген адамдардың арасынан осыған ұқсас жағдайдың байқалуы, жиі тіркелуі, бір медициналық ұйымда топтық реакция пайда болуы анықталады;

4) ИКҚК мен вакцинаның арасында байланыстың болуы анықталады.

18. Әрбір жағдайда да мыналар тексерілуі керек:

1) жағдайдың тұрақтылығы – ИКҚК-ның барлық жағдайымен ұқсастығы;

2) уақытша жүйелілік – ИКҚК белгілері тек вакцина енгізгеннен кейін пайда болғанын және клиникалық белгілерінің пайда болуы вакцинаға қарсы реакцияның пайда болуына сәйкес келетінін растау;

3) биологиялық ықтималдық – клиникалық пайда болуы вакцинадан немесе басқа да қосалқы немесе алдыңғы себептерге сәйкес туындауының ықтималдығы.

19. ИКҚК-ның жеке топтарын бағдарламалық қателіктен – дозаның және препаратты егу әдісінің бұзылуынан, сәйкес келмейтін еріткішті пайдаланғаннан, жаңылыс басқа препаратты енгізгеннен, профилактикалық егудің жалпы ережелері сақталмағаннан туындаған жағдайлар құрайды.

20. Вакцинация кезеңінен кейінгі өлім-жітім жағдайын зерттеу өлімнің нақты себебін анықтау үшін жүргізіледі.

21. Патологиялық анатомиялық сою және ағзаны гистологиялық зерттеу қайтыс болғаннан кейінгі диагозды және өлімнің себебін анықтаудың негізі болып есептеледі. Материалды гистологиялық зерттеу үшін жинауға кіретіндер:

1) эндокриндік жүйе органдарының материалдары, қан өндіретін жүйелер (сүйек миы);

2) әртүрлі шектеудегі лимфалық түйіндер, оның ішінде препарат енгізген орындағы бадамшабездер;

3) препарат енгізген орындағы тері және айналасындағы бұлшық етпен бірге тері астындағы талшықтар;

4) ас қорыту органдарының барлық бөлімдері (асқазан, солитарлы фолликулдармен бірге жіңішке және тоқ ішек, топтық лимфалық фолликулалармен – пейерлі бляшкалар, құрттәріздес өсінді);

5) ОНЖ негізгі бөлімдері (қабыршақ, қыртысастылы түйіндер, ми діңі), қажеттілігіне қарай – жұлын миының бөлімдері, бас миының қарыншалық жүйелері.

22. ИКҚК жағдайына эпидемиологиялық тексеру аяқталғаннан кейін мәліметтер талданып, қорытынды диагноз қойылады және ИКҚК-ның дамуының ықтимал себептері қорытындыланады.

23. Тексеру қорытындысы ИКҚК дамуының анықталған себептерімен бірге егу ісіне қатысы бар денсаулық сақтау жүйесінің барлық деңгейіндегі медициналық қызметкерлеріне таныстырылады.

24. Құтырмаға қарсы егу жүргізілгеннен кейін егілушінің өміріне қауіп төндіретін ИКҚК тіркелген жағдайда, осы егуді жалғастыру мәселесі шешілгенге дейін антирабикалық вакцинаны енгізуді комиссия уақытша тоқтатады.

25. ИКҚК-ның пайдаланған вакцинаның сапасымен қатынасы анықталған жағдайда өндіруші мен вакцинаны жеткізушіге хабар жіберіледі. Вакцинаның үлгісін оның сапасын анықтау үшін тәуелсіз зертханаға жіберуге болады. Зерттеудің қорытындысы алынғанға дейін халықтың санитариялық-эпидемиологиялық салауаттылығы саласындағы мемлекеттік органның басшылығында осы вакцинаны пайдалануды уақытша тоқтату мүмкіндігі туралы мәселе шешіледі.

Тексеру қорытындылары бойынша осы қосымшаға 2- нысанға сәйкес ИКҚК туындағаны туралы есеп ресімделіп, ИКҚК жағдайының тіркелген күнінен бастап он күн ішінде халықтың санитариялық-эпидемиологиялық салауаттылығы саласындағы мемлекеттік органға жіберіледі. Қайтыс болумен аяқталған жағдайда патологиялық анатомиялық сою және гистологиялық зерттеу хаттамаларының көшірмесі қоса беріледі.
________________________________

1 нысан
ИКҚК кейінгі асқынуларды эпидемиологиялық тексеру

20___ ж. «___»_____________________

1. Тегі _________________________________ Аты ___________________ Әкесінің аты ________________________ Жынысы ____________________

2. Туған күні, айы, жылы «____» ______________ ___________ж.

3. Жұмыс орны (оқу орны, ұйымдастырылуы) __________________________________

4. Мекен жайы ___________________________________________________ ____________________________________________________________________

Препарат туралы мәлімет

5. Препараттың атауы _______________________________________________

6. Вакцинаны шығарушы ____________________________________________

7. Сериясы және бақылау нөмірі __________ Жарамдылық мерзімі ___________

8. Тасымалдау және сақтау шарттары (салқындату тізбегі сақталды ма)______ ____________________________________________________________________

9. Қолдану шарттары (ампула немесе флакон қашан ашылған) _____________________

10. Егілген адамдар саны: 1) препараттың осы сериясымен, ауданда _________; 2) облыста ___________; 3) сол адаммен сол мекемеде __________;

4) сол ампуладан (флаконнан) _____________.

Оларда иммундауға реакцияның болуы ________________________________

Егілген адамның денсаулығы туралы мәліметтер

11. Жеке ерекшеліктері (шала туған, босанудағы жарақаты, бас-ми жарақаты, алдында стероидтермен емдеу және т.б.) _______________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

12. Бастан өткізген аурулар (соңғы ауруының күні мен ұзақтығы), ілеспе аурулары ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

13. Туған кезінен бастап егулерге қарсы айғақтардың болуы ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
14. Алдыңғы егулері туралы мәліметтер (№063/у нысанынан) _________________ ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

15. Егілген адамда немесе оның отбасы мүшелерінде құрысу жағдайына бейімділік, бұрын жүргізілген егулерге өзгеше реакциялар байқалды ма (реакцияның сипаты) ________________________________________________ ____________________________________________________________________

16. Егу алдындағы соңғы 3 аптада жұқпалы аурулармен ауыратын сырқаттармен қарым-қатынаста болуы__________________________________

____________________________________________________________________

17. Егу алдында кіммен және қашан қаралған (дәрігер, фельдшер, медбике) және температурасын көрсете отырып, егуге жіберу жөніндегі қорытынды ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Егу туралы мәліметтер

18. Вакцинациялау немесе ревакцинациялау, рет саны _____________________

19. Препаратты енгізу күні, дозасы және орны ____________________________ ___________________________________________________________________

20. Иммундау жүргізген медицина ұйымы, сақтауда, қолдануда анықталған бұзылушылықтар__________________________________________ ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

21. Егу жүргізген адамның біліктілігі ____________________________________

22. Иммундау жүргізу техникасындағы бұзушылықтар _____________ ____________________________________________________________________

23. Қандай шприцтер қолданылды ______________________________________

24. Баланы егуге анасының (қамқоршысының) рұқсатының (хабарландыру) болуы_______________________________________________________________

Вакцинациялаудан кейінгі асқынулар

25. Жалпы реакция (температура, интоксикация, бас ауруы, құсу, шок, коллапс және т.б.), олардың пайда болған күні мен уақыты ______________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

26. ОЖЖ жағынан асқынулар (құрысу, энцефалопатия және т.б.), олардың пайда болған уақыты ____________________________________________

____________________________________________________________________

27. Аллергиялық реакция ____________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

28. Жергілікті реакция (мөлшерлері, олардың пайда болу уақыты):

гиперемия ______________________; жұмсақ тіндердің ісінуі _____________________; инфильтрат, мөлшерлері ________________________;

абсцесс, флегмона, суық абсцесс, некроз, лимфаденит _________________ ____________________________________________________________________.

29. Басқа органдар жағынан асқынулар (нефропатия, миокардит, демікпелік, геморрагиялық синдром және т.б.), олардың пайда болу уақыты ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

30. Интеркурренттік жұқпалардың қосылуы ___________________________ ____________________________________________________________________

Созылмалы аурулардың күшеюі _______________________________________

____________________________________________________________________

Асқыну кезінде медициналық көмек ұйымдастыру

31. Асқыну күні 20____ ж. «____» _________

32. Медициналық көмек алу күні мен орны 20___ ж. «___» ______ ____________________________________________________________________

33. Ауруханаға жатқызылған күні мен орны 20___ж. «___» _____

(сырқат тарихының көшірмесін қоса беру) ____________________________________ ____________________________________________________________________

34. Зерделеудің қосымша әдістер деректері ________________________ ____________________________________________________________________

35. Жүргізілген ем (препараттардың енгізілу күні мен дозировкасы) ___________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

36. ВКА нәтижесі ________________________________________________.

37. Қайтыс болған жағдайда: қайтыс болған күні 20___ж., «___» _______

Мәйітті ашу күні 20___ж. «___» ______

(гистологиялық, бактериологиялық, вирусологиялық және т.б. зерттеулердің толық мәліметтері бар мәйітті ашу хаттамасының көшірмесін қоса беру).

38. Асқыну себептері туралы комиссияның қорытындысы _______________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Ескерту: Картада комиссия пікірінше маңызды, бірақ пункттерде ескерілмегеннің барлығын көрсеткен жөн.

Комиссия мүшелерінің лауазымдары мен қолдары:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Тексеру күні 20____ж. «_____» _________

2 Нысан