Хирургические заболевания печени и селезенки анатомо-физиологические особенности печени

Печень – самая крупная железа человеческого организма, выполняющая более 20 важнейших функций организма.

Печень обладает высокими компенсаторными возможностями. 20%- 30% объема ткани сохраняют ее функцию и регенеративную способность. Лишь при гибели 80% - 90% паренхимы печени отмечаются нарушения углеводного, жирового, белкового обменов.
Классификация заболеваний печени

ОЧАГОВЫЕ:

-Нагноительные

-Специфические хронические воспалительные заболевания

-Непаразитарные кисты

-Новообразования в печени доброкачественные и злокачественные

ДИФФУЗНЫЕ:

-Цирроз печени с портальной гипертензией

-Болезни, связанные с нарушением кровообращения в печени (тромбоз портальных сосудов, ветвей печеночной артерии, собственных печеночных вен)Паразитарные кисты и опухолеподобные заболевания
Нагноительные заболевания печени

А. Первичные нагноения (абсцессы) печени

Б. Вторичные нагноения (абсцессы) печени

Первичные:

I. Бактериальные:

1 – кокковые

2 – бациллярные

3 – смешанные (80%)

II. Паразитарные:

1 – амебные

2 – аскаридные

3 – эхинококковые

4 – редкие формы (при описторхозе, трихомонозе, лямблиозе)

Вторичные:

I.Нагноение патологических новообразований печени:

1- нагноение непаразитарных кист печени

2 - нагноение распадающихся сифилитических или туберкулезных гранулем печени

II. Посттравматические нагноения печени:

1 – нагноение раны или гематомы

2 – нагноение вокруг инородного тела печени

Бактериальные абсцессы занимают сравнительно небольшой удельный вес среди нагноительных заболеваний печени 0,04 – 0,007% . Чаще встречаются абсцессы, вызванные Eschirichia coli билиарного происхождения (33%). Встречаются во всех странах мира.

Пути проникновения:

1. Гематогенный:

а – артериальный путь

б - через воротную вену

2. Лимфогенный

3. Через желчные пути – восходящая билиарная инфекция

4. Ранения печени

5. Со смежных органов - контактно

Паразитарные абсцессы, в частности амебные, имеют свои эпидемические зоны распространения: Азия, Африка, Южная Америка, в России – Закавказье. Возможны у лиц, раннее побывавших в этих зонах риска.

Амебный абсцесс печени патогенетически связан с амебной дизентерией (гистолитическая амеба – Ent-amoeba histolytica). Пик заболевания - летне-осенние месяцы. Мужчины чаще болеют женщин в 2 раза, возраст – старше 20 лет, городское население болеет чаще сельского в 8 – 9 раз. Провоцирующий фактор – употребление алкоголя. Локализация абсцесса – чаще правая доля, вблизи верхней поверхности печени. Бывают одиночные, множественные, милиарные. Содержимое – шоколадного цвета без запаха, при смешанных формах (паразитарно-бактериальных) – белого цвета с зловонным запахом.
КЛИНИКА АБСЦЕССОВ ПЕЧЕНИ

Различают 3 группы симптомов:

1 группа – симптомы общей гнойной интоксикации

2 группа – симптомы местного поражения печени

3 группа – реакция соседних с печенью органов
1 группа – температура 39 – 40 гр., тахикардия до 130-140 в 1 мин., потрясающие ознобы и проливной пот. Состояние быстро утяжеляется, лихорадка становится гектической, анемия, гиперлейкоцитоз, истощение, апатия, кожа цвета воска, черты лица заостряются, щеки вваливаются. В запущенных случаях – отеки ног, передней брюшной стенки, асцит, в моче элементы почечных канальцев.

2 группа – боль, мышечное напряжение в правом подреберье, определяется увеличенная и болезненная печень, возможна пастозность кожи, сглаженность или выбухание в проекции пораженного участка печени. Боли постоянные, усиливающиеся при движении, кашле, глубоком вдохе, иррадиируют в правую ½ грудной клетки и область правой ключицы. При компрессии печени спереди и сзади у реберной дуги определяется болезненность тем выраженее и сильнее, чем ближе к поверхности печени расположен абсцесс, + с-м Крюкова – при пальпации по ходу нижних межреберьев можно определить наиболее болезненную точку, соответствующую расположению абсцесса. При множественных абсцессах, особенно холангиогенных, часто развивается желтуха. При солитарных желтуха редко.

3 группа – прорыв в соседние полости и органы.
Диагностика абсцессов печени

1 Рентгеноскопия органов грудной клетки - высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, выпот в правой и/или левой плевральных полостях

2 Пневмоперитонеум

3 Сцинтиграфия печени – выявляются «немые» участки в проекции печени

4 УЗИ печени, КТ, МРТ, СКТ, селективная ангиография (аваскулярные зоны или смещение сосудов печени)

5 Дополнительные исследования: серологические анализы, ректороманоскопия с биопсией слизистой прямой кишки

Общая летальность 6% - 17%

При прорыве в другие органы - 30-40%

Лечебные мероприятия:

1 – ликвидация причины абсцесса;

2 – антибактериальная терапия;

3 – вскрытие и дренирование полости абсцесса через лапаротомию, тораколапаротомию, люмботомию;

4 - пункция или дренирование абсцесса под ультразвуковым наведением или КТ;

5 – при амебных абсцессах дополнительно эмитин, хлорохин, тетрациклин, амебицит, метранидозол.
Непаразитарные кисты печени

Классификация

I. Ложные:

а – травматические

б – воспалительные

II. Истинные (покрытые изнутри эпителием):

1 - дермоидные;

2 - лимфоидные;

3 –эндотелиальные;

4-ретенционные;

5-пролиферативные (цистаденомы)

III.

б - множественные как проявление поликистозной болезни Кароли с поражением почек, поджелудочной железы

Клиника: чаще всего обращаются к врачу при развитии осложнений: кровоизлияния, сдавление кистой соседних органов, желчных потоков, нагноение, перфорация с развитием клинической картины острого живота

Диагностика: такая же как при абсцессах печени

Лечение: энуклеация через лапаротомию, при нагноении дренирование – лучше под контролем УЗИ. Цистоэнтеро – цистогастроанастомозы. Резекция печени. Лапароскопическая фенестрация кист до 7 см в диаметре. Склерозирующая терапия – алкоголизация кист: под контролем УЗИ или лапароскопа эвакуируется содержимое кисты и заполняется 96 % спиртом до 25% объема ее.
Паразитарные кисты печени

К объемным поражениям печени относят эхинококкоз (Echinococcus granulosus) и альвеококкоз (Alveococcus granulosus). Первый протекает с формированием кист, второй – опухолевидных образований.

Эхинококкоз - распространен: Австралия, Новая Зеландия, Южная Америка, Северная Африка.

В России - Закавказье, Якутия, Западная Сибирь, Саратовская область.

Стенка кисты эхинококка состоит из 2-х слоев:

А – наружного хитинового (кутикула)

Б – внутреннего зародышевого

Вокруг эхинококкового пузыря образуется фиброзная капсула.

Зародышевая продуцирует дочерние кисты и сколексы, которые плавают в жидкости, а внутри их формируются внучатые пузыри. Может быть несколько кист паразита – однокамерных или многокамерных.

В патогенезе эхинококковой болезни большое значение имеет сенсибилизация человека продуктами обмена паразита, что проявляется зудом, крапивницей, эозинофилией, при прорыве в брюшную полость возможен анафилактический шок с одновременным обсеменением брюшной полости сколексами с образованием новых пузырей. Вторичная бактериальная инфекция приводит к нагноению пузыря. При гибели паразита происходит обызвествление его стенок. Кисты растут медленно, достигая огромных размеров, содержать до 10 л жидкости. Локализуются чаще в правой доле печени.

Клиника – эхинококковая болезнь имеет 3 периода (стадии) течения :

I. Бессимптомный (начальная стадия) – протекает медленно, человек заражается в детстве, а проявления заболевания лишь в среднем возрасте. Общее состояние не страдает, жалоб нет. II. Период клинических проявлений – появляется болезненность, тяжесть в правом подреберье, слабость, общее недомогание, снижается аппетит, быстрая утомляемость, одышка, крапивница, поносы, тошнота, рвота, увеличивается печень, возможно выпячивание передней брюшной стенки, деформация реберной дуги. Пальпаторно можно определить опухолевидное образование безболезненное с гладкой поверхностью, эластичное, при этом определяется с-м «дрожание гидатид». При обызвествлении образование плотное или каменистой плотности.

III. Период осложнений – нагноение (15 – 34%); разрыв кисты; прорыв кисты в брюшную полость, во внутренние протоки печени; обтурационная желтуха; асцит.

Диагностика:

1 – иммуннобилогические реакции: - реакция непрямой гемагглютинации (достоверность 89%); - реакция латекс-агглютинации (97-98%); - реакция Каццони (80-98%); - реакция сколепреципитации.

2 – специфические пробы: - проба Анфилогова – при пальпации живых кист увеличивается количество эозинофилов; - проба Одьене-Лиана – при перкуссии области кисты определяется звук, напоминающий ЭХО.

3 – рентгенологические метода: при рентгеновском исследовании можно обнаружить обызвествленную кисту, высокое стояние диафрагмы, смещение желудка и петель кишечника. При селективной ангиографии выявляется дугообразное оттеснение сосудов печени.

4 – УЗИ: имеет специфическую картину паразитарной кисты.

5 - лапароскопия.

Лечение эхинококкоза

1 Радикальные операции (резекция печени в пределах здоровых тканей, вылущивание – экскохлеация)

2 Условно – радикальные операции (резекции, когда после удаления большей части паразитарной опухоли оставляют участки паразитарной ткани в области ворот печени, нижней полой или воротной вены, которые инфильтрируют антипаразитарными средствами

3 Паллиативные операции, способствующие продлению жизни больных (частичное удаление паразита - кускование узла, опорожнение и дренирование полости распада - марсупиализация, криодеструкция узла)

4 Ликвидация осложнений (холангиоеюноанастомозы, каверноеюно-анастомозы, транспеченочное дренирование, гепатостомия)

5 Лапароскопическое дренирование паразитарных кист с введением или гипертонического раствора, или 2% формалина, или глицерина

6 Пересадка печени

ИСХОДЫ: при эхинококкозе летальность 3 - 4%. Отдаленные результаты – рецидив от 2 – 3% – до 30%. При альвеококкозе, при котором чаще выполняются условно-радикальные резекции печени, летальность 11 – 30% (прогноз неблагоприятный).

Чаще всего встречаются два вида:

1 – гепатоцеллюлярная аденома (из эпителиальной ткани)

2 – гемангиома (из стромальных и сосудистых элементов)

Диагностика – чаще всего обнаруживается случайно, т.к. протекает малосимптомно. Может сдавливать желчные протоки, что приводи к желтухе. УЗИ, КТ, СКТ, МРТ, сцинтиграфия, целиакография. Дифферницировать с паразитарными кистами.

Лечение – резекция печени с опухолью, при кровотечении – эмболизация питающих опухоль печеночных артерий.
Гемангиома – развивается из венозных сосудов вследствие нарушения эмбриогенеза.

Различают:

1-капилярные;

2-скиррозные;

3-кавернозные формы

а –одиночные; б - множественные

Диагностика – имеет более четкую клинику: боли, признаки портальной гипертензии, может быть желтуха, гепатомегалия при диаметре опухоли более 4 см. Опасна разрывами с массивными кровотечени-ями. УЗИ, СКТ, сцинтиграфия, ангиография.

Лечение: при небольших размерах гемангиом, отсутствии клиники и тенденции к росту – диспансерное наблюдение с УЗИ или КТ контролем.

При выраженной клинике, наличии роста в динамике, осложнения гемангиом или высокий риск осложнений показаны хирургические пособия:

1 – радикальные (резекция печени с опухолью)

2 – паллиативные (перевязка или эмболизация сосудов, лучевая терапия, пункционное склерозирование при опухолях до 5 см)
Портальная гипертензия

Под портальной гипертензией (ПГ) понимают комплекс изменений, возникающих при затруднении тока крови в портальной системе, вызванных различными заболеваниями

Эти изменения характеризуются:

1 – нарастающим портальным давлением с замедлением кровотока;

2 – раскрытием коллатерального портального кровотока;

3 – спленомегалией;

4 – формированием асцита.

Нормальные величины портального давления 70 – 150 мм водного столба

1 тип – пресинусоидальная блокада – до синусов печени;

2 тип – парасинусоидальная блокада (разбухание печеночных клеток при остром гепатите, жировой дистрофии печени; облитерация мелких желчных протоков и при циррозе печени)

3 тип – постсинусоидальная блокада (нарушение проходимости печеночных вен, недостаточность правой ½ сердца)

Генез спленомегалии при ПГ – концепция о вторичном, застойном характере. При ПГ особенно при кризах давление в селезенке увеличивается в 2 – 3 раза, является буфером, забирая 30 – 40% портального кровотока. В связи с этим удаление селезенки при ПГ только по строгим показаниям:

1 – тромбоз селезеночной вены;

2 – гиперспленизм;

3 – внутриселезеночные артерио – венозные свищи.
Асцит

Выявляется как правило у больных с внутрипеченочным блоком.

5 механизмов формирования асцита при ПГ:

1 – увеличение капиллярной фильтрации париетальной и висцеральной брюшины, вызванное ПГ;

2 – гипопротеинемия;

3 – нарушение водно-электролитного баланса;

4 – нарушение лимфоотока;

5 – снижение резорбтивных возможностей брюшины при асците

I Классические:

спленомегалический синдром, пищеводно – желудочные кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода, геморроидальные кровотечения, геморрагический диатез, расстройства со стороны ЖКТ – боль в животе, чувство тяжести в эпигастральной области, анорексия, тошнота, запоры, асцит, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, расширение вен брюшной стенки и грудной клетки

II Другие признаки:

нарушение функции печени, поджелудочной железы, «барабанные пальцы», сосудистые «паучки» и «звездочки» в связи с накоплением эстрогенов вследствие понижения их инактивации в печени, гиперемия ладоней («печеночные ладони»), симптом гиперспленизма, признаки пустоты в правом подреберье при атрофическом циррозе, бугристая поверхность печени, бочкообразная грудная клетка
Цирроз печени септальный, постнекротический, билиарный, смешанный

Клинические и гемодинамические симптомы:

-Асцит, "сосудистые звездочки"

-Жировая инфильтрация печени

-Варикозное расширение вен передней брюшной стенки (“капита медуза")

-Цианоз (гипоксия), ладонная эритема, утолщение кончиков пальцев, "барабанные палочки", сосудистые звездочки, геморрагии, увеличение притока крови к сердцу, повышение давления в полой вене, гиперволемия малого круга кровообращения, венозно- артериальное шунтирование крови

-Гипербилирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, гипопротеинемия, желтуха, зуд, полная ахилия, высокая портальная гипертензия

-Варикозное расширение вен пищевода

-Спленомегалия, задержка портального кровотока

-Легочное сердце - порто–пульмональный сброс крови через около-пищеводные и медиастинальные вены

Осложнения: портальная гипертензия, варикозное перерождение подслизистых венозных сплетений, хроническое легочное сердце, кровотечение, кома
Классификация портальной гипертензии по стадиям

1 стадия – начальная

Клинические признаки проявляются эпизодически в период портальных кризисов (метеоризм, боли, тошнота)

2 стадия – умеренно выраженная

Эти симптомы постоянны; периодически асцит; внутри-портальное давление 250 – 300 мм. водного столба.

3 стадия – резко выраженнаяотечно-асцитический синдром, рецидивирующие кровотечения, гиперспленизм; внутрипортальное давление 400 – 500 мм. водного столба.

4 стадия – терминальнаяповторяющиеся профузные пищеводно-желудочные кровотечения, резистентный асцит; внутрипортальное давление 400 – 500 мм. Водного столба.
Диагностика ПГ

Рентгеноскопия пищевода, ФГДС, УЗИ, КТ, МРТ, СКТ,селективная ангиография, бактериологичекое, биохимическое и цитологическое исследование асцитической жидкости, сканирование печени и селезенки (отсутствие накопления в селезенке колоидного золота исключает ПГ), спленомонометрия, спленопортограия, диагностическая лапароскопия с биопсией печени.

Дифференцировать с болезнью Крювелье – Баумгартена (незаращение пупочной вены и недоразвитие системы воротной вены вследствие чего с детства имеет место расширение поверхностных вен передней брюшной стенки в виде «головы медузы» , увеличение селезенки, над расширенными венами выслушивается громкий систолический шум, особенно в области пупка).
Хирургическое лечение ПГ

3 группы показаний к операции:

1 Абсолютные показания, при которых отказ от операции может быть опасен для жизни пациента – это пищеводно-желудочные кровотечения у больных с ВРВ пищевода и желудка или тотальное расширение вен пищевода без кровотечений в анамнезе

2 Относительные – оперативное лечение может улучшить течение заболевания, предупредить кровотечения – это ВРВ, распространяющиеся за пределы н/3 пищевода, повышение портального давления более 400 мм вод.ст. независимо от распространенности ВРВ пищевода, вторичный гиперспленизм, хр. асцит при портальном давлении более 350 мм вод.ст. при неэффективности консервативной терапии

3 Условные показания – это ПГ без ВРВ в н/3 пищевода, без кровотечений в анамнезе, умеренный вторичный гиперспленизм
Принципы хирургического лечения цирроза печени с ПГ

1 Портокавальные анастомозы (прямые, непрямые)

2 Разъединение портального кровотока (операции Таннера, Шалимова, Берема-Крайля, деваскуляризация кардии и дна желудка)

3 Декомпрессия лимфатической системы

4 Операции при асците (Тальма, Кальба, перитонеовенозное шунтирование и др.)

5 Стимуляция регенераторной функции печени (резекция, электрокоагуляция, лазерно- криодеструкция, туннелирование печени тубусными скальпелями диаметром 6-10 мм под контролем УЗИ, лазерная транспеченочная реваскуляризация)

6 Рентгеноэндоваскулярная окклюзия селезеночной артерии Трансплантация печеночных клеток. 7 Пересадка печени
Кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода

Тактика при кровотечениях из варикознорасширенных вен пищевода

3 основные задачи:

1 – остановка кровотечения;

2 – восполнение кровопотери;

3 – предотвращение универсальной печеночной недостаточности (комы)

Для остановки кровотечения из ВРВ используют:

- питуитрин в/в, в/м до 20 мг в сутки

- нитроглицерины инъекционные

- викасол, дицинон, хлористый кальций

- склерозирующая терапия

- эмболизация вен пищевода

- использование зонда обтуратора Сенгстакена – Блекмора

- эндоскопическая фибринклеевая окклюзия варикознорасширенных вен

- лигирование

- аппаратная транссекция с деваскуляризацией верхних отделов желудка с помощью видеолапароскопической техники

Функции селезенки:

1 участие в кроветворении – кроверазрушении

2 гормональная (угнетение функции костного мозга)

3 в обмене веществ (обмен железа, жировой, липоидный, углеводный)

4 играет определенную роль в эндокринной системе (связь с вилочковой железой, щитовидной, половыми железами – так, например, у женщин спленомегалия приводит к прекращению менструаций, а спленэктомия возвращает эту функцию)

5 участвует в выработке иммунных тел5
Классификация хирургических заболеваний селезенки

I. Пороки развития (отсутствие селезенки, дольчатая селезенка, добавочные селезенки, блуждающая селезенка)

II. Травматические повреждения:

А – открытые – закрытые

Б – изолированные - сочетанные

III. Острые заболевания селезенки (заворот селезенки, спонтанный разрыв, инфаркт в результате эмболии или тромбоза селезеночной артерии, некроз, абсцесс селезенки)

IV. Новообразования селезенки

Диагностика: осмотр, пальпация, перкуссия, сцинтиграфия УЗИ,КТ,МРТ,СКТ, пневмоперитонеум, спленопортография (редко), селективная ангиография, лапароскопия с пункций патологических очагов

Одномоментные (повреждение и паренхимы и капсулы)

Двухмоментные (повреждение паренхимы без капсулы)

Kлиника одномоментного разрыва:

1- явления острой кровопотери;

2 – обморочное состояние;

3 – боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо;

4 – вынужденное положение в виде с-ма «Ваньки-Встаньки»;

5 – постгеморрагическая нарастающая анемия;

6 – при перкуссии притупление в отлогих местах;

7 - + с-м Куленкампфа (при перкуссии передней брюшной стенки определяется резкая болезненность на фоне мягкой передней брюшной стенки).

Клиника двухмоментного разрыва:

«первичный обморок» - кратковременная потеря сознания после чего наступает светлый промежуток: боли стихают, общее самочувствие улучшается, длительность светлого промежутка от нескольких часов до 3 – 4 недель.

«Вторичный обморок» с кратковременной потерей сознания и нарастающими явлениями профузного внутрибрюшного кровотечения.

Диагностика: срочное УЗИ, при отсутствии УЗИ возможна диагностическая пункция брюшной полости или использование методики «шарящего катетера» - лапароцентез, в сомнительных случаях – лапароскопия.

Лечение: без кровотечения-наблюдение под контролем УЗИ, спленэктомия, спленоррафия, рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии.

При бурном развитии – внезапные сильные боли в животе, может быть потеря сознания, напряжение брюшной стенки и раздражение брюшины.

При медленном развитии – боли различной интенсивности и длительности, метеоризм без напряжения мышц брюшной стенки, общее состояние почти не изменяется.

Лечение - хирургическое

Блуждающая селезенка – диспептические расстройства (тошнота, рвота), расстройства мочеиспускания, половой сферы, пальпаторно определяется опухоль гладкая, безболезненная. Лечение – спленэктомия

Спонтанный разрыв – клиника, диагностика, лечение как при разрыве селезенки Инфаркт селезенки – эмболия или тромбоз селезеночной артерии или ее ветвей. Чаще как осложнение при эндокардитах, портальной гипертензии, тифах (возвратный, брюшной, сыпной).

Клиника – внезапное начало с резкими болями в левом подреберье, рвота, температура 38 гр., напряжение брюшной стенки в левом подреберье, пульс до 120 в 1 мин., отсутствует лейкоцитоз, может быть даже лейкопения. Небольшие инфаркты протекают латентно, возможно самоизлечение.

Абсцесс селезенки – возникают после травм, метастатически

Клиника: боли с иррадиацией в левое плечо, увеличенная селезенка, болезненность при пальпации, резкое напряжение брюшной стенки, может быть серозный выпот в левой плевральной полости, температура высокая, озноб, лейкоцитоз. Возможен прорыв в брюшную полость с развитием перитонита, в другие органы.

Лечение – спленотомия, спленэктомия, дренирование гнойника под контролем УЗИ

Тромбоз селезеночной вены (тромбофлебетическая спленомегалия)

Различают 3 периода течения заболевания:

1 – латентный;

2 – кровотечений;

3 – других осложнений

Клиника: боли в животе слева, высокая температура, увеличенная селезенка, возможно увеличение печени, селезенка плотная, умеренно болезненная, ВРВ пищевода и желудка, постгеморрагическая анемия, из-за выраженной тромбоцитопении – носовые кровотечения, кровотечения из десен, матки.

Лечение – при изолированном тромбозе – спленэктомия в сочетании с органными или сосудистыми анастомозами, перевязкой вен пищевода, левой желудочной артерии как при портальной гипертензии
Гематологические заболевания, при которых спленэктомия является потенциальным методом лечения:

1 – болезнь Верльгофа. Хирургическое лечение: спленэктомия, лапароскопическая спленэктомия, рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии

2 – гемолитическая анемия (врожденная и приобретенная). Хирургическое лечение: спленэктомия, лапароскопическая спленэктомия, эмболизация селезеночной артерии.

3 – талассемия (среднеземноморская анемия). Хирургическое лечение: спленэктомия

4 – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Хирургическое лечение: спленэктомия или поэтапная эмболизация селезеночной артерии

5 – синдром Фелти. Хирургическое лечение: спленэктомия

6 – болезнь Гоше. Хирургическое лечение: спленэктомия, полная или частичная эмболизация селезеночной артерии

7 – онкогематологические заболевания (ЛГМ, неходжинские лимфомы и т.д.). Хирургическое лечение: спленэктомия

1 Постспленэктомический синдром – возникает в первые часы после спленэктомии и сопровождается высоким тромбоцитозом (более 300 000), что опасно развитием тромбоэмболических осложнений (инсульт, инфаркт, тромбоз брыжеечных сосудов и т.д.)