Комбинированное лечение актиномикоза перианальной и крестцово-копчиковой областей 14. 01. 17. хирургия

14.01.17. – хирургия

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2013

доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ

СК «Ставропольский краевой клинический

центр специализированных видов

медицинской помощи», отделение

торакальной хирургии, заведующий отделением

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ

ВПО «Ростовский государственный

медицинский университет» Министерства

здравоохранения Российской Федерации,

кафедра хирургических болезней №2,

заведующий кафедрой

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская

государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения

Российский Федерации
Защита состоится «19» февраля 2013г. в 10⁰⁰ часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г.Ставрополь, ул.Мира 310).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «........» января 2013г.
Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н. Калмыкова Ангелина Станиславовна

Актиномикоз в настоящее время составляет примерно 6,0-7,5% среди больных с воспалительными заболеваниями параректальной и ягодичной областей. Большинство хронически протекающих поражений крестцово-копчиковой и перианальной областей диагностируются обычно как хронический парапроктит пиококковой этиологии, туберкулез, рецидивы пилонидальной кисты. Очень часто это заболевание протекает с образованием стриктуры прямой кишки, множественных свищевых ходов, возможно недержание кала. Большинство практических врачей, к которым такие больные обращаются, недостаточно знакомы с сущностью этой болезни, ее диагностикой и современными методами лечения.

В последние годы отмечен рост числа больных с данной патологией. По данным центра глубоких микозов в г.Москве в год оперируется примерно 100 пациентов с легочными и абдоминальными формами актиномикоза, а лечение вне специализированных учреждений ведет к почти 100% рецидиву заболевания, вплоть до малигнизации.

Актиномицеты распространены повсеместно. Широкое их распространение объясняется нетребовательностью к питанию и быстрым приспособлением к изменению внешних условий.

Несмотря на то, что актиномикоз (как заболевание) насчитывает уже более чем столетнюю историю изучения, так и не удалось прийти к единому мнению в вопросе лечения и диагностики актиномикоза в общем и актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей в частности. До сих пор не разработаны вопросы комплексной диагностики и комплексной терапии. Одни авторы (Сутеев Г.О., 1941; Страчунский Л.С., 2002; Бурова С.А., 2004) считают, что для успешного лечения актиномикоза достаточно только консервативной терапии, которая включает в себя актинолизаттерапию, антибиотикотерапию, химиотерапию йодсодержащими препаратами. Другие авторы (Багдасарян Л.К., 2004; Поздеев О.К., 2005; Халин Д.А., 2007) – сторонники исключительно хирургического лечения. В иностранной литературе описывается широкое применение пенициллина при лечении актиномикоза различных локализаций (Bauer P., 2006; Attar K.H., 2007; Hall V., 2008).

Имеющаяся весьма разнообразная литература по клинике, диагностике и лечению больных актиномикозом не освещает всех сторон данной проблемы, большинство этих работ были написаны и опубликованы до 1960 – 1980-х годах, что делает их малоинформативными в условиях современного здравоохранения. В современной отечественной и иностранной литературе имеются лишь единичные журнальные статьи как правило с описанием отдельных клинических наблюдений. Вышеизложенные данные указывают на то, что проблема диагностики и лечения больных актиномикозом вообще и в частности в проктологии еще далека до своего завершения. Поэтому все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую ценность.

1. Оценить возможность применения диагностических оптических критериев патоморфологических изменений кожи для совершенствования дооперационной диагностики актиномикоза перианальной и крестцово-копчиковой областей.

2. Изучить эффективность терапии препаратом «актинолизат» при актиномикозе перианальной и крестцово-копчиковой областей.

3. Проанализировать результаты лечения больных данной патологией исключительно хирургическим методом.

4. Исследовать эффективность иммунотерапии полиоксидонием в комбинации с хирургическим лечением.

5. Провести сравнительную оценку применяемых методов лечения и разработать алгоритм лечебных мероприятий у больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности лечения препаратами «полиоксидоний» и «актинолизат».

Предложен и успешно применен в практической хирургии эффективный метод предоперационной подготовки, включающий современные методы антибиотикотерапии, вскрытие и дренирование нагноившихся инфильтратов, иммунотерапию препаратом «Полиоксидоний», санацию свищевых ходов, бужирование стриктуры прямой кишки.

Разработан и внедрен в клиническую практику комплекс лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи больным актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей, что позволило существенно повысить эффективность лечения этой категории больных.

Проведенный сравнительный анализ эффективности лечения препаратами «актинолизат» и «полиоксидоний» позволил снизить затраты на лечение больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей, значительно улучшить непосредственные и отдаленные исходы заболевания, снизить число рецидивов заболевания.

Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при оказании помощи больным актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей дает возможность существенно повысить качество оказываемой медицинской помощи этим больным, он прост, экономически более выгоден, сокращает сроки пребывания больных в стационаре, дает хорошие результаты лечения и может быть рекомендован хирургам общего профиля и колопроктологам.

Личный вклад автора в исследование. Автором лично проведен анализ медицинской документации, весь объем клинических, специальных исследований и динамического наблюдения в течение исследования. Лично автором пролечено и оперировано более 50% больных с данной патологией. Автор освоил методы статистической обработки, провел анализ литературы по теме исследования, отразил результаты исследования в публикациях.

Внедрение в практику. Результаты лечения актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей внедрены в практику работы краевого колопроктологического отделения МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г.Ставрополя, хирургического отделения МБУЗ «Городская клиническая больница №3» г.Ставрополя.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

1. 
   Возможность определения оптических свойств кожи у больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей для ранней диагностики и дифференциальной диагностики актиномикоза.
   
2. 
   Консервативное лечение препаратом «актинолизат» при актиномикозе перианальной и крестцово-копчиковой областей является не достаточно эффективным, как самостоятельный метод лечения, но может использоваться в качестве предоперационной подготовки, что в конечном итоге повышает качество лечения.
   

Основные положения диссертационной работы доложены на пленуме правления Ассоциации колопроктологов России (Волгоград, 2009), на хирургической секции съезда гастроэнтерологов (Ессентуки, 2009), на 3 Всероссийском съезде колопроктологов (Белгород, 2011), на 2-м съезде колопроктологов стран СНГ, 3 съезде колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы (Одесса, 2011). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии СтГМА (Ставрополь, 2012).

Диссертация изложена на 123 страницах стандартного текста, она иллюстрирована 1 схемой, 5 диаграммами, 6 таблицами, 12 рисунками. Изложенный материал убедительно подтвержден выписками из историй болезни. Список литературы включает 105 отечественных и 54 зарубежных источников. Номер государственной регистрации 01201259101.

Таблица 1

Пол	Возраст (годы)
	20-39	40-59	60 и старше	Всего
Мужчины	12	32	5	49
Женщины	2	3	-	5
Итого:	14	35	5	54

Наиболее часто актиномикозом страдают пациенты трудоспособного возраста, от 24 до 60 лет, 49 (90,7%) больных. Средний возраст наблюдаемых нами больных составил 40 - 50 лет. Среди 54 больных, наблюдавшихся в краевом колопроктологическом отделении, мужчин было 49 (90,7%), женщин 5 (9,3%). Соотношение мужчин и женщин составило примерно 10:1.

По клинической картине и характеру воспалительного процесса различали следующие стадии заболевания: инфильтративную, свищевую, абсцедирования и рубцевания.

По распространенности заболевание было ограниченным (в пределах одной анатомической зоны) или распространенным (две и более зон). У 41 (76%) из изучаемых больных процесс был ограниченным и имел признаки инфильтративного воспаления с наличием свищевых ходов.

Такое деление, а также определение локализации воспалительного процесса, имеют практическое значение для выбора метода предоперационной подготовки, консервативного и хирургического лечения.

В своей работе мы использовали следующие методы исследования: клинический, микробиологический, инструментальный.

В нашем исследовании мы применили новый метод диагностики: определение оптических свойств кожи. Многочасовое мониторирование оптических свойств кожи – изучение динамики изменений морфо-функционального состояния кожного покрова по его способности отражать и рассевать излучение видимой области спектра у больных и практически здоровых лиц.

Источником излучения видимой области спектра служил излучающий светодиод мощностью 0,3 мВт, применяемый в бытовых осветительных приборах. Регистрацию отраженного и рассеянного структурами кожи излучения осуществляли с помощью фотоэлемента c регистрирующим устройством, соединенным с запоминающим приспособлением.

В процессе исследований на изучаемый участок кожи воздействовали излучением видимой области спектра продолжительностью 0,3 секунды с интервалом 10 секунд. Регистрация измерений осуществлялась в течение 14 – 24 часов, что зависело от состояния обследуемого больного.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При изучении оптических свойств кожи прежде всего нас интересовал исследуемый оптический показатель, зарегистрированный в очагах поражения, поскольку это могло иметь диагностическое значение. Оцениваемые оптические параметры клинически здоровой кожи и кожи в очагах поражения как у больных актиномикозом, так и больных гноеродной инфекцией существенно различались (таблица 2).

Таблица 2

Характеристика оптических свойств кожи в

обследованных группах

№ пп	Группа обследованных	Количество обследованных	Исследованный участок кожи
			Очаг поражения	Клинически здоровая кожа
1 2 3	Больные актиномикозом Больные гноеродной инфекцией Практически здоровые	15 12 11	0,04±0,01 0,24±0,05* 0,09±0,01 0,79±0,06* 0,59±0,08*

Примечание: * - Р < 0,05 в сравниваемых группах.

Этот факт позволяет нам высказать мнение, что зарегистрированные оптические свойства кожи отражают ее морфо-функциональные изменения, которые мы наблюдаем при клиническом обследовании. Полученные результаты позволяют заметить, что определение изученного оптического показателя в определенной степени может оказать помощь врачу для постановки правильного диагноза на ранних этапах заболевания, однако не может являться решающим.

Лечебная тактика у больных с актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей имеет некоторые особенности в зависимости от локализации процесса, его распространенности на соседние анатомические области и наличия осложнений заболевания. Всего радикально пролечено 54 больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей.

Все больные актиномикозом данных областей были разделены на три группы. Пациенты каждой группы получали различные методы лечения.

В I группу вошло 20 больных, которым было проведено исключительно хирургическое лечение.

Во II группу вошли 14 больных. Пациентам данной группы проводилось консервативное лечение специфическим иммуномодулятором – актинолизат.

Актинолизат – это естественное для организма вещество, обладающее иммуномодулирующим эффектом. В экспериментах на животных, in vitro, а затем и в клинической практике показано, что актинолизат введенный внутримышечно мобилизует и активирует макрофаги, стимулирует фагоцитарный процесс в организме, оказывает мощное иммуномодулирующее действие. Актинолизат, являясь, по сути антигеном, через специфические внутриклеточные рецепторы клеток активизирует иммунную систему, стимулирует продукцию антител к различным инфектантам, повышает резистентность организма.

Актинолизат вводился внутримышечно 2 раза в неделю по 3мл. Лечение происходило курсами по 20-25 инъекций. Интервал между курсами 1 месяц. Количество курсов от 1 до 3 в зависимости от формы и тяжести заболевания.

Наряду с лечением актинолизатом пациентам данной группы, так же как и предыдущей, дополнительно проводилось местное лечение воспалительного процесса. По показаниям выполнялось вскрытие и дренирование нагноившихся инфильтратов, бужирование стриктуры прямой кишки и промывание свищевых ходов растворами йодинола или бетадина.

В III группу вошли 20 больных, которым было проведено комбинированное лечение. Комплекс лечебных мероприятий при актиномикозе перианальной и крестцово-копчиковой областей можно представить в виде следующей схемы:

- предоперационная химиотерапия (иммунотерапия, антибактериальная

терапия);

- радикальная операция (с удалением всех пораженных тканей);

- послеоперационная химиотерапия (антибактериальная,

иммунотерапия).

В предоперационном периоде сразу после поступления больного в стационар и постановки предварительного диагноза брались посевы отделяемого из свищевых ходов на идентификацию возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам и назначалась антибактериальная терапия. Необходимо отметить, что у 95% пациентов была выявлена чувствительность микрофлоры к рифампицину. Рифампицин назначался курсом 7 суток по 0,3г внутривенно капельно на 200мл физиологического раствора.

При наличии нагноившихся инфильтратов производилось их вскрытие и дренирование. В последующем после очищения ран проводились перевязки с мазью «Левомеколь», либо раствором йодинола. Раны заживали вторичным натяжением.

Следующим важным моментом являлось промывание свищевых ходов растворами йодинола или бетадина. Промывания выполнялись в условиях перевязочной 2-3 раза в сутки. Первым этапом выполнялось промывание свищевых ходов растворами перекиси водорода 3%, разведенной пополам с раствором гибитана. Вторым этапом выполнялось промывание свищей йодсодержащими препаратами по 10 – 15 минут по описанной выше методике.

У больных актиномикозом перианальной области, осложненным стриктурой прямой кишки, одним из обязательных элементов предоперационной подготовки было бужирование стриктуры прямой кишки.

Следующим важным и неотъемлемым пунктом предоперационной подготовки является иммунотерапия. В связи с дороговизной, трудностями доставки актинолизата мы решили использовать неспецифический отечественный иммуномодулятор – полиоксидоний, который широко распространен в аптечной сети и более дешевый. Полиоксидоний обладает иммуномодулирующим действием, увеличивая резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций. Основным механизмом иммуномодулирующего действия полиоксидония является прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, а также стимуляция антителобразования. Этот препарат восстанавливает иммунные реакции при вторичных иммунодефицитных состояниях, вызванных различными инфекциями, травмами, ожогами, злокачественными новообразованиями, осложнениями после хирургических операций. Наряду с иммуномодулирующим действием, полиоксидоний обладает выраженной детоксикационной активностью, которая определяется структурой и высокомолекулярной природой препарата.

Полиоксидоний вводили с момента поступления больного в стационар и постановки диагноза в дозе 6мг в сутки два раза в неделю внутримышечно или внутривенно. Курс лечения 5 – 7 инъекций.

После данной предоперационной подготовки прекращалось или уменьшалось гнойное отделяемое из свищевых ходов, инфильтраты уменьшались в размерах и становились более подвижными, что давало возможность выполнить радикальное оперативное вмешательство.

Способ операции зависил от локализации и распространения воспалительного процесса, наличия или отсутствия связи свищевого хода с прямой кишкой, наличия или отсутствия стриктуры прямой кишки.

У пациентов с актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей, у которых в патологический процесс не вовлекалась прямая кишка, выполнялись следующие виды операций: иссечение свищевых ходов и инфильтратов с пластикой кожи по Лимбергу, со свободной кожной пластикой расщепленным кожным лоскутом и иссечение свищевых ходов и инфильтратов с операцией Авраменко.

У больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей, у которых имелась связь свищевого хода с прямой кишкой или ректовагинальный свищ, выполнялись следующие оперативные вмешательства: иссечение инфильтратов и свищевых ходов с операцией Джад-Робле в модификации клиники или с операцией Блинничева, иссечение инфильтратов с закрытием ректовагинального свища в модификации клиники, иссечение инфильтратов и свищевых ходов с операцией Габриэля.

Больным, у которых актиномикоз перианальной области осложнился стриктурой прямой кишки II-III степени, выполнялась операция - высвобождение прямой кишки из рубцовых инфильтратов с пластикой кожи промежности.

Послеоперационный период у больных, перенесших радикальное оперативное вмешательство, имел свои особенности в зависимости от вида операции. Однако, у всех больных с актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей, получивших комбинированное лечение, имеются общие моменты – продолжение антибактериальной и иммунотерапии. С первых суток после операции назначались антибиотики широкого спектра действия на 5 – 7 дней для профилактики нагноения послеоперационных ран. Особенно это важно после обширных операций с применением кожной пластики.

Иммунотерапия препаратом полиоксидоний продолжалась и в послеоперационном периоде. Полиоксидоний назначался в той же дозировке, что и до операции – по 6мг в сутки 2 раза в неделю, всего 3 – 4 инъекции.

Результаты являются главным доказательством эффективности изучаемых методов лечения. Нами изучены ближайшие и отдаленные исходы лечения больных актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей. Пятнадцатилетний опыт оказания помощи этим пациентам позволил нам провести сравнительную оценку методов лечения, выявить преимущества и недостатки различных методов и разработать комплекс лечебных мероприятий у больных с данной патологией.

Ближайшие результаты лечения изучены у всех оперированных больных (таблица 3).

Таблица 3

Ранние послеоперационные осложнения

Локализация процесса	Осложнения
	кровотечение	нагноение	ВСЕГО:
Крестцово-копчиковая область	1	3	4
Перианальная область	1	2	3
ВСЕГО:	2	5	7

Осложнения в раннем послеоперационнном периоде возникли у 7 (35%) пациентов I группы. Раннее послеоперационное кровотечение возникло у 2 (10%) больных и было обусловлено недостаточностью гемостаза в рубцовой ткани. Нагноение послеоперационной раны возникло у 5 (25%) больных. Как правило, нагноение возникало вследствие образования гематом в подкожно-жировой клетчатке в области перемещенных лоскутов после пластики кожи по Лимбергу.

При анализе имевших место осложнений выявлено, большое значение имеет ведение предоперационной подготовки и послеоперационного периода. Немаловажную роль в профилактике послеоперационных осложнений играет появление в последнее время современного рассасывающегося шовного материала, электрокоагуляторов и гармонического скальпеля.

При возникновении осложнений заживление ран происходит вторичным натяжением и приводит к образованию грубых обширных рубцов, что нередко является причиной возникновения болей или дискомфорта в зоне операции.

Оценка отдаленных результатов лечения актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей является наиболее важным критерием проведенного исследования. Изучение отдаленных результатов проводили параллельно с нашим исследованием путем наблюдения за больными в амбулаторных условиях. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 3-х лет.

Отдаленные результаты прослежены у 50 больных и были разделены на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При хорошем результате отмечалось отсутствие рецидива, отсутствие жалоб на боли или дискомфорт, не страдала функция анального сфинктера. Удовлетворительными считали результаты, когда отмечались боли или дискомфорт вследствие образования грубых рубцов, была недостаточность анального сфинктера, но не было рецидива. Если у больных возникал рецидив заболевания, результат лечения признавали неудовлетворительным.

Таблица 4

Отдаленные результаты лечения больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей

Метод лечения	Результаты лечения			Всего
	Хорошие	удовлетворительные	Неудовлетворительные
Хирургическое лечение.	11 / 61,2%	4 / 22,2%	3 / 16,6%	18 / 100%
Консервативное лечение	0	0	14 / 5,5%	14 / 100%
Комбинированное лечение	16 / 89%*	1 / 5,5%*	1 / 5,5%*	18 / 100%

Примечание: *- p<0,05 относительно групп хирургического и консервативного лечения, в числителе абсолютное количество, в знаменателе проценты.

Среди 18 пациентов I группы, которым проводилось исключительно хирургическое лечение, неудовлетворительные результаты получены у 3 (16,6%) больных. У 4 (22,2%) пациентов были получены удовлетворительные результаты, причем у 3 из них возникли жалобы на дискомфорт вследствие формирования грубых рубцов при заживлении ран вторичным натяжением.

У 14 пациентов II группы после терапии препаратом «актинолизат» наблюдалось уменьшение инфильтратов в размерах, значительное уменьшение количества отделяемого из свищевых ходов, однако рубцевания и выздоровления не было. В результате этого всем больным II группы в дальнейшем потребовалось хирургическое вмешательство.

Из 18 пациентов III группы у 16 (89%) получены хорошие результаты и у 1 (5,5%) удовлетворительный результат. Удовлетворительный результат связан с появлением у больного ощущения дискомфорта в перианальной области из-за послеоперационного рубца. Неудовлетворительный результат получен у 1 (5,5%) больного, у которого возник рецидив заболевания в виде острого парапроктита.

1. 
   Метод определения диагностических оптических критериев патоморфологических изменений кожи позволяет осуществлять дооперационную диагностику актиномикоза перианальной и крестцово-копчиковой областей и проводить дифференциальную диагностику с поражениями данных областей пиококковой этиологии, особенно на ранних стадиях заболевания.
   
2. 
   Использование актинолизата при актиномикозе перианальной и крестцово-копчиковой областей в качестве самостоятельного метода лечения недостаточно эффективно, длительно, дорогостояще. Но его применение в качестве иммуномодулятора для предоперационной подготовки значительно улучшает конечный результат лечения.
   
3. 
   Исключительно хирургический метод лечения больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей недостаточно эффективен, приводит к большому количеству ранних послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.
   
4. 
   Иммунотерапия полиоксидонием в комбинации с радикальным оперативным вмешательством является наиболее эффективным методом лечения больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей в любой стадии патологического процесса.
   
5. 
   Предлагаемый нами комбинированный метод лечения больных актиномикозом перианальной и крестцово-копчиковой областей, включающий местную и общую предоперационную подготовку, иммунотерапию полиоксидонием, радикальное оперативное вмешательство и тщательное ведение послеоперационного периода, позволяет добиться выздоровления в 95% случаев, получить хорошие функциональные результаты, сокращает общее пребывание больного в стационаре и снижает затраты на лечение.
   

1. 
   Для постановки точного и окончательного диагноза при актиномикозе перианальной и крестцово-копчиковой областей необходимо использовать весь комплекс диагностических методов, включающих в себя микробиологическое, патогистологическое, бактериологическое исследования.
   
2. 
   Определение диагностических оптических критериев патоморфологических изменений кожи является вспомогательным методом дооперационной диагностики актиномикоза перианальной и крестцово-копчиковой областей, позволяет проводить дифференциальный диагноз с поражениями другой этиологии.
   
3. 
   Больным актиномикозом крестцово-копчиковой и перианальной областей необходима тщательная предоперационная подготовка по разработанной нами схеме, включающей в себя антибиотикотерапию, вскрытие и дренирование нагноившихся инфильтратов, санацию свищевых ходов, бужирование стриктуры прямой кишки.
   
4. 
   Иммунотерапия полиоксидонием является неотъемлемой частью комплекса лечебных мероприятий, должна начинаться с момента постановки предварительного диагноза и продолжаться в раннем послеоперационном периоде.
   
5. 
   Для профилактики осложнений в раннем послеоперационном периоде необходимо использовать комплекс мероприятий направленный на бережное и анатомическое оперирование, тщательный гемостаз, использование только синтетического рассасывающегося шовного материала с атравматичной иглой, выбирать оптимальный способ закрытия раневой поверхности кожей без натяжения.
   

1. 
   Актиномикоз крестцово-копчиковой и перианальной областей / А.В. Муравьёв, Д.А. Халин, К.А. Муравьев, Е.В. Волостников, С.И. Петросянц, А.В. Коврижкин, Р.В. Журавель, В.И. Линченко // Колопроктология. - Москва, 2008. - №1 (23). - С. 19-23.
   
2. 
   Комплексное лечение актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей / А.В. Муравьёв, Р.В. Журавель, А.А. Муравьева, О.В. Лысенко, В.С. Малюгин, П.И. Чумаков // Медицинский вестник Северного Кавказа. - Ставрополь, 2012. - №1 (25). - С. 35-38.
   
3. 
   Журавель Р.В., Муравьев А.В., Малюгин В.С. Особенности лечения актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей. // Колопроктология. – Белгород, 2011. - №3. - С. 39.
   
4. 
   Журавель Р.В., Халин Д.А., Малюгин В.С. Диагностика и лечение актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей. // Материалы 2 съезда колопроктологов стран СНГ, 3 съезда колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы / К.: Имидж Украины. – Одесса, 2011. - С. 436 – 437.
   
5. 
   Муравьев А.В., Журавель Р.В., Линченко В.И. Консервативное лечение актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей. // Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием. - Беслан-Владикавказ, 2012. - С. 31-32.
   
6. 
   Муравьев, А.В., Журавель Р.В. Иммунотерапия при актиномикозе крестцово-копчиковой и перианальной областей. // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. - Красноярск, 2012.- С. 737-740.
   
7. 
   Пат. 2187955 Российская Федерация, A 61 B 5/00. Способ определения патоморфологических изменений кожи по ее оптическим параметрам, регистрируемым in vivo / В.Г. Журавель; Е.В. Долгопятова; Р.В. Журавель - № 2000109677/14; заявл. 17.04.00; опубл. 27.08.02.