Медицинская карта

ребенка, направляемого во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок»

Лагерь ________________________________________ Дата прибытия « _____ » _______ 200 г.

Смена № _____ Отряд № _____ Путевка № _______________________________

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Дата рождения « _____ » ____________________ 19 г. Класс ______________________

Адрес места жительства ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес, домашний телефон)

Страховой полис обязательного медицинского страхования _______________________________

Серия ____________ № __________ ____________________________________________________

(наименование страховой компании)

Мать* _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество)

___________________________________________________________________________________

(место работы, телефон)

Отец * _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество)

___________________________________________________________________________________

(место работы, телефон)

* - лица, их заменяющие

СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ РЕБЕНКА

Анамнез (данные о развитии ребенка, травмах, перенесенных заболеваниях, в том числе инфекционных, аллергоанамнез) ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Состоит на диспансерном учете (диагноз, с какого времени, дата последнего обострения) _______

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Примечание: Настоящая карта заполняется на основании медицинских данных, содержащихся в форме № 112/у «История развития ребенка», форме № 063/у «Карта профилактических прививок».

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ мочи _______________________________________________________________________

ОСМОТР НА ПЕДИКУЛЕЗ, КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ

_____________________________________________________________________________________________
Проводилась санитарная обработка (да, нет) Дата осмотра _________________ 200 г.

ДАННЫЕ О ПРОВЕДЕНИИ ПРИВИВОК

1. Против туберкулеза ________________________________________________________________________
2. Против полиомиелита _______________________________________________________________________
3. Против коклюша, дифтерии, столбняка _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
4. Против дифтерии, столбняка (АДС) _____________________________________________________________
5. Против дифтерии, столбняка (АДС-М) ________________________________________________________
6. Против дифтерии (АД-М) ___________________________________________________________________
7. Против кори, эпид. паротита, краснухи (MMR или моновакцины) __________________________________
______________________________________________________________________________________________
8. Против гепатита В ___________________________________________________________________________
9. По эпидемиологическим показаниям ____________________________________________________________

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Физическое развитие _________________________________________________________________________
Нервно-психическое развитие __________________________________________________________________
Группа здоровья I II III (нужное обвести кружком)

Медицинская группа для занятий физической культурой:

Основная, Подготовительная, Специальная (нужное подчеркнуть)

Режим - общий, щадящий (нужное подчеркнуть)

ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Дата заполнения « ___ » ____________ 200 г. Врач ________________________ ( )

М.П. Главный врач _________________ ( )

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Эффективность пребывания (динамика антропометрических показателей, функциональных проб, изменений в соматическом статусе, физическом развитии и т.д.) ________________________________________________

Эффективность оздоровления: выраженный оздоровительный эффект, слабый, отсутствует

(нужное подчеркнуть)

Перенесенные заболевания, травмы (в период пребывания в ВДЦ) __________________________________

(дата, место госпитализации, диагноз)

______________________________________________________________________________________________
Оставлен(а) на повторную смену _________________________________________________________________

« ____ » ___________ 200 г. Врач ________________________________ ( )

ОТРЫВНОЙ ТАЛОН
подлежит возврату в детскую поликлинику по месту жительства ребенка

Эффективность пребывания (динамика антропометрических показателей, функциональных проб, изменений в соматическом статусе, физическом развитии и т.д.) ________________________________________________

Эффективность оздоровления: выраженный оздоровительный эффект, слабый, отсутствует

(нужное подчеркнуть)

Перенесенные заболевания, травмы (в период пребывания в ВДЦ) __________________________________

(дата, место госпитализации, диагноз)

______________________________________________________________________________________________
Оставлен(а) на повторную смену _________________________________________________________________

« ____ » ___________ 200 г. Врач ________________________________ ( )

ПОРЯДОК
медицинского отбора и направления детей во Всероссийские детские центры
«Океан» и «Орленок»

1. Медицинская карта (форма № 159/у-02) заполняется участковым врачом-педиатром с комплексной оценкой состояния здоровья ребенка за две недели до начала срока путевки.

2. Во Всероссийские детские центры «Океан» и «Орленок» направляются учащиеся 6-10 классов в возрасте 11-15 лет.

3. Справка об отсутствии контакта с инфекционными больными в школе (классе) и по месту жительства выдается амбулаторно-поликлиническим учреждением или в центрах Госсанэпиднадзора за 3 дня до отъезда. Справка прилагается к медицинской карте.

4. Дети должны быть привиты по возрасту и с учетом эпидемиологической ситуации на территории.

5. Санация полости рта обязательна.

6. Дети, не имеющие перечисленных медицинских документов или имеющие противопоказания по состоянию здоровья, возвращаются обратно с сопровождающим лицом за счет направившей организации. Сведения о неправильном отборе детей направляются в территориальные органы здравоохранения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ

1. Все заболевания в остром периоде.

2. Хронические заболевания в период обострения*.

3. Инфекционные и паразитарные болезни, в т.ч. туберкулез.

4. Злокачественные новообразования любой локализации.

5. Психические расстройства, сопровождающиеся расстройством поведения и нарушением социальной адаптации.

6. Болезни органов пищеварения, сопровождающиеся значительным дефицитом веса и отставанием в физическом развитии, печеночная недостаточность.

7. Болезни мочевыделительной системы с нарушением функций, почечная недостаточность.

8. Тяжелые нарушения опорно-двигательного аппарата, последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин, требующие индивидуальной помощи и ухода.

9. Эпилепсия.

10. Болезни системы кровообращения**.

11. Болезни органов дыхания**.

12. Болезни эндокринной системы, а также инсулинозависимый сахарный диабет**.

13. Анемии и другие болезни крови и кроветворных органов**.

* - целесообразность и сроки направления детей с хроническими болезнями, находящимися в стадии ремиссии, определяются врачами специалистами по профилю заболеваний.

** - заболевания в стадии декомпенсации (тяжелая форма).