Мүгедек баланы тәрбиелеушіге жәрдемақы тағайындауға арналған өтініштің нысаны

Үкіметінің

2013 жылғы « »

№ қаулысына

4-қосымша

Қазақстан Республикасы

Yкiметiнiң

2005 жылғы 2 қарашадағы

№ 1092 қаулысымен

бекiтiлген

_________________ облысы (қаласы) бойынша

Бақылау және әлеуметтік қорғау департаменті
Бөлімше коды:________
Өтініш беруші туралы мәлімет (белгі қою): ата-ана __ қорғаншы (қамқоршы)__
ЖСН: _______________________

Өтініш берушінің Т.А.Ә.: ______________________________________________

Туған күні: _____ ж. «___» _____________

Құжат түрі жеке куәлік: ____________________

Құжаттың сериясы: ________ Құжаттың нөмірі: _______ Кім берген: _________

Берілген күні: ____ ж. «___» _____________

Тұрғылықты мекенжайы: ______________________________________________
Облыс ______________________________________
қала (аудан) ____________ауыл: ________________
көше (ықшамаудан)________________ үй ____ пәтер ___
Мүгедек баланы тәрбиелеушіге берілетін жәрдемақы тағайындалатын бала туралы мәліметтер.

Баланың ЖСН: _____________________

Баланың Т.А.Ә.______________________________________________________

Мүгедек баланың туған күні: _____ ж. «___» _____________

Банктің атауы ___________________________________________________

Банктік шоттың №_______________________

Шоттың түрі: ағымдық ____ карточкалық шот _____

Құжаттарды сканерлеуге келісім беремін.

Төленетін жәрдемақы мөлшерінің өзгеруіне әкелетін барлық өзгерістер туралы, сондай-ақ тұрғылықты жердің (оның ішінде Қазақстан Республикасынан тыс жерге кету), сауалнама мәліметтерінің, банктік деректемелердің өзгеруі туралы он жұмыс күні ішінде Орталықтың бөлімшесіне хабарлауға міндеттенемін.

Жалған мәліметтер мен жасанды құжаттарды бергенім үшін жауапкершілік туралы ескертілді.

Өтінішке қоса берілген құжаттар тізбесі:

Р/с №	Құжат атауы	Құжаттағы парақтар саны	Ескертуге
1
2
3
4

Өтініш берушінің байланыс деректері:

телефоны _________________ ұялы _______________ Е-маіl ______________
20___ж. «____»_____________ Өтініш иесінің қолы _____________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(қию сызығы)

Қоса берілген құжаттармен өтініш иесінің Т.А.Ә.__________________ өтініші

20___ ж. «___» ________ қабылданды, өтінішті тіркеу күні: 20___ ж. «___» ________ қызметті алу күні (Орталық бөлімшесінде электрондық өтінімді және (немесе) өтінішті тіркеу күнінен бастап (10 (он) жұмыс күні): 20___ ж. «___» ________

Жәрдемақыны тағайындауға қажетті құжаттың (құжаттардың) жоқтығы анықталған жағдайларда мемлекеттік қызмет көрсету мерзімі «Балалы отбасыларға берілетін мемлекеттік жәрдемақылар туралы» Қазақстан Республикасының Заңын іске асыру жөніндегі кейбір шаралар туралы» Қазақстан Республикасы Үкіметінің 2002 жылғы 2 қарашадағы № 1092 қаулысының 24, 25-тармақтарына сәйкес ұзартылады

Құжатты қабылдаған адамның Т.А.Ә., лауазымы және қолы

Төленетін жәрдемақы мөлшерінің өзгеруіне әкелетін барлық өзгерістер туралы, сондай-ақ тұрғылықты жердің (оның ішінде Қазақстан Республикасынан тыс жерге кету), сауалнама мәліметтерінің, банктік деректемелердің өзгеруі туралы он жұмыс күні ішінде Орталықтың бөлімшесіне хабарлауға міндеттенемін.
Жалған мәліметтер мен жасанды құжаттарды бергенім үшін жауапкершілік туралы ескертілді.

__________________________