Лимфоцитопения. Определение, основные причины

• 
  СПИД. Вирус иммунодефицита человека, который вызывает СПИД, проявляет свое опустошительное действие, избирательно поражая Т-лимфоциты. Вирус размножается внутри T-лимфоцитов, вызывая гибель клеток, так что СПИД характеризуется прогрессивной деструкцией Т-лимфоцитов с тяжелой прогрессирующей лимфоцитопенией.
  
• 
  Аутоимунная деструкция лимфоцитов является причиной лимфоцитопении, встречающейся при системной красной волчанке.
  
• 
  Легкая лимфоцитопения часто сопровождает некоторые острые воспалительные состояния, например, панкреатит, аппендицит и болезнь Крона.
  
• 
  Инфекция вирусом гриппа, тяжелые вирусные заболевания.
  
• 
  Ожоги, операции, травмы.
  
• 
  Глубокий дефицит лимфоцитов - признак некоторых врожденных заболеваний, обнаруживаемых у новорожденных. Они включают синдром Ди Джорджа, при котором из-за недоразвития тимуса дети рождаются без Т-лимфоцитов. Недостаток В- и Т-лимфоцитов – признак тяжелого синдрома комбинированного иммунодефицита.
  
• 
  Злокачественные новообразования.
  
• 
  Почечная недостаточность.
  
• 
  Недостаточность кровообращения.
  
• 
  Прием кортикостероидов.
  

7. 
   Клинические следствия изменения количества лейкоцитов
   

Увеличение числа лейкоцитов – защитная реакция против повреждения, инфекции, воспаления. Лейкоцитоз, таким образом, является физиологическим и обычно не имеет последствий. В некоторых случаях лейкоза число лейкоцитов достигает таких высоких значений, что может вызвать уменьшение текучести крови, делая ее более вязкой. Это увеличение вязкости повышает АД, провоцируя головные боли, спутанность в сознании, расстройства зрения и спустя некоторое время – сердечную недостаточность.

Лейкопения повышает риск инфекционных заболеваний. Это проявляется клинически, когда число нейтрофилов падает ниже 1,0·10⁹/л, особенно при бактериальной инфекции ротовой полости и глотки. Без адекватного числа нейтрофилов эти инфекции не разрешаются, вызывая изъязвления. Больные, у которых число нейтрофилов меньше 1,5·10⁹/л, рискуют погибнуть от неконтролируемой бактериальной инфекции. Даже безвредные обычно бактерии, которые находятся на коже, представляют серьезную угрозу для жизни таких пациентов. Эти больные требуют особого ухода, чтобы снизить риск инфекции.

Тяжелая лимфоцитопения ухудшает иммунный ответ, подвергая больных высокому риску инфекции бактериями, вирусами и грибами. Угрожающие жизни инфекции, которыми страдают больные СПИДом, являются результатом снижения количества Т-лимфоцитов.

1. Лейкемоидные реакции. Сущность понятия. Фазы течения. Классификация.

1.1. Лейкемоидные реакции лимфатического и моноцитарно-лимфатического типа

1.2. Лейкемоидные реакции миелоидного типа

1.3. Лейкемоидные реакции эозинофильного типа

2. Гематокрит. Определения понятия. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением гематокрита.

3. Средний объем эритроцитов. Определение. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением этого показателя.

4. Среднее содержание гемоглобина в эритроците. Сущность понятия.

5. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците. Определение. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением этого показателя.

6. Показатель распределения эритроцитов по объему. Определение.

7. Цветной показатель. Определение. Гипохромия. Гиперхромия.

8. LE – клеточный феномен. Сущность понятия. Причины возникновения.

9. СОЭ. Определение. Патофизиологические механизмы.

9.1. Лабораторное определение СОЭ.

9.2. Причины повышения СОЭ.

9.2.1. Воспалительные заболевания.

9.2.2. Инфекционные заболевания.

9.2.3. Онкологические заболевания.

9.2.4. Другие причины повышения СОЭ.

9.3. Причины снижения СОЭ.

1. 
   Лейкемоидные реакции. Сущность понятия.
   

В гистопатогенезе лейкемоидных реакций и лейкозов имеются черты сходства (гиперплазия и даже специфическая системная метаплазия), но в глубокой этиопатогенетической общности у этих двух процессов нет. Лейкоз – это неоплазия крови, лейкемоидная реакция, это, фигурально выражаясь, "воспаление" крови.

В зависимости от изменения взаимоотношений между раздражителями и организмом, смены периода раздражения кроветворной системы периодом торможения можно условно различать несколько фаз в течении лейкемоидных реакций:

1 - выраженная лейкемоидная реакция;

2 - фаза спада лейкемоидной реакции;

3 - фаза нормализации со следовыми реакциями.

В основу классификации лейкемоидных реакций целесообразнее всего положить гематологический признак (поскольку всякая лейкемоидная реакция изучается гематологами как лабораторно - гематологический симптом). Вместе с тем в каждом конкретном случае устанавливается этиология лейкемоидной реакции, что дает возможность применить рациональную терапию основного заболевания, приведшего к лейкемоидной реакции.

Первая группа – лейкемоидные реакции миелоидного типа.

Вторая группа – лейкемоидные реакции лимфатического и моноцитарно-лимфатического типа.

Первая содержит следующие подгруппы:

1. Лейкемоидные реакции с картиной крови, соответствующей хроническому миелолейкозу. Их развитию способствуют следующие этиологические факторы:

а) инфекции – сепсис, скарлатина, рожа, гнойные процессы, дифтерия, крупозная пневмония, туберкулез, дизентерия, острая дистрофия печени при болезни Боткина и др.;

б) ионизирующая радиация (рентгеновские лучи, радиоизотопы и т.п.);

в) раневой, операционный шок, травма черепа;

г) интоксикации – экзогенная (сульфаниламидами, угарным газом и др.); эндогенная (азотемическая уремия);

д) лимфогранулематоз;

е) метастазы в костный мозг злокачественных опухолей.

2. Лейкемоидные реакции эозинофильного типа. Этиологические факторы этих реакций:

а) глистная инвазия – описторхоз, стронгилоидоз, трихинеллез и др.;

б) эозинофильная пневмония (эозинофильные инфильтраты в легких), аллергические лейкемоидные реакции (лекарственные – чаще всего на введение антибиотиков, лекарственные дерматозы и т.д.), тяжелые универсальные дерматиты неизвестного генеза, лейкемоидные реакции при коллагенозах.

3. Лейкемоидные реакции миелобластного типа. Этиологические факторы:

а) сепсис;

б) туберкулез;

в) метастазы злокачественных опухолей в костный мозг.
1.1. Лейкемоидные реакции лимфатического и

моноцитарно-лимфатического типа
1. Монолимфатическая реакция крови. Этиологическая основа: болезнь Филатова – инфекционный мононуклеоз – острое вирусное инфекционное заболевание, в основе которого лежит гиперплазия ретикулярной ткани, проявляющееся изменениями крови, реактивным лимфаденитом и увеличением селезенки.

В периферической крови – нарастающий лейкоцитоз от 10-10⁹/л до 30-10⁹/л за счет увеличения количества лимфоцитов и моноцитов. Количество лимфоцитов достигает 50-70 %, моноцитов — от 10-12 до 30-40 %. Помимо этих клеток, могут выявляться плазматические клетки, атипичные мононуклеары. патогномоничные для данного заболевания. В период ре-конвалесценции появляется эозинофилия. Количество эритроцитов и гемоглобина обычно в пределах нормы и снижается только при инфекционном мононуклеозе, осложненном аутоиммунной гемолитической анемией.

В пунктате костного мозга на фоне нормальной клеточности небольшое увеличение содержания моноцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, 10 % из них составляют атипичные мононуклеары.

2. Симптоматический инфекционный лимфоцитоз – острое доброкачественное эпидемическое заболевание, протекающее с лимфоцитозом преимущественно у детей в первые 10 лет жизни. Возбудитель заболевания — энтеровирус из группы Коксаки 12-го типа.

В периферической крови выраженный лейкоцитоз от (30-70) 10⁹/л до 100-10⁹/л за счет увеличения количества лимфоцитов до 70-80 %. В 30 % случаев обнаруживают эозинофилы (6-10 %), полисегментацию ядер нейтрофильных гранулоцитов. В миелограмме отсутствует лимфоидная метаплазия.

Симптоматический лимфоцитоз может быть симптомом таких инфекционных заболеваний, как брюшной тиф, паратифы, бруцеллез, висцеральный лейшманиоз и др.

3. Болезнь кошачьей царапины — острое инфекционное заболевание, возникающее после укуса или царапины кошки. В начале заболевания в периферической крови отмечается лейкопения, которая в период выраженных клинических проявлений сменяется умеренным лейкоцитозом — до (12-16)-10⁹/л со сдвигом влево. У отдельных больных возможны лимфоцитоз до 45-60 %, лимфоидные элементы, напоминающие атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе. Миелограмму обычно не исследуют.

4. Лимфатические реакции при различных инфекциях у детей (с гиперлейкоцитозом). Этиологические факторы: краснуха, коклюш, ветряная оспа, скарлатина.

Можно говорить о лейкемоидной картине, если лейкоцитоз и невелик, но имеется "лейкемический” сдвиг в формуле; можно говорить также о лейкемоидной реакции, если лейкоцитоз очень невелик – порядка 30·10⁹/л - 50 ·10⁹/л, но в лейкограмме имеется только сдвиг до палочкоядерных нейтрофилов и метамиелоцитов.

В отличии от типичного миелолейкоза миелоидные лейкемоидные картины характеризуются менее выраженным "левым" сдвигом в лейкограмме, но зато частым наличие токсческой зернистости и дегенеративными изменениями в нейтрофилах, поскольку лейкемоидные реакции развиваются при инфекционных или септических заболеваниях. При миелолейкозе, как правило, наблюдается высокий тромбоцитоз, а при лейкемоидной реакции число тромбоцитов нормальное. Далее при хроническом миелолейкозе отмечается резкое повышение (в 3-4 раза) гистамина в сыворотке крови.

Для уточнения диагноза лейкемоидной реакции можно провести исследование пунктатов костного мозга и лимфатического узла.

В случаи лейкоза пунктат костного мозга покажет значительное преобладание белого ростка над красным (20:1) с миелоцитарно – промиелоцитарным сдвигом и повышенным содержанием мегакариоцитов, а в пунктате лимфатического узла определится миелоидная метаплазия.

Лейкемоидные реакции встречаются, в общем при определенных инфекционных заболеваниях и интоксикациях. Этот факт имеет большое практическое значение, так как облегчает возможность точной идентификации лейкемоидных состояний крови. Важнейшими инфекционными заболеваниями, при которых могут наблюдаться лейкемоидные реакции миелоидного типа, являются сепсис, гнойные процессы, туберкулез, крупозная пневмония, дифтерия, скарлатина, дизентерия.

Некоторые другие заболевания, сопровождающиеся лейкоцитозом, могут также давать лейкемоидные реакции.

Лейкоцитоз обычно колеблется от 15·10⁹/л до 50·10⁹/л, причем максимальные цифры его наблюдаются на высоте заболевания; по мере излечения лейкоцитоз исчезает. Важным отличием лейкемоидной реакции от лейкоза принято считать наличие при первой токсической зернистости нейтрофилов. В отличии от лейкоза при лейкемоидной реакции никогда не бывает относительного и абсолютного увеличения числа базофилов.

Лейкемоидные реакции эозинофильно-нейтрофильного типа зарегистрированы у людей, подвергшихся острому воздействию ионизирующей радиации в большой дозе. Такие же реакции очень редко имеют место и при длительном воздействии лучевого фактора на человека.

В эту группу входят лейкемоидные реакции, возникающие под влиянием раневого шока, операционного шока, травматические лейкемоидные реакции и т.п.

Наконец, следует упомянуть, что лейкемоидные реакции миелоидного типа могут наступать в результате тяжелых отравлений различными вредными для организма веществами. Большой лейкоцитоз с лейкемоидным сдвигом наблюдается при азотемической уремии.

Лейкемоидные реакции при лечении кортикостероидными гормонами. В настоящее время эти реакции широко известны клиницистам и доказаны экспериментально. Они характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом до 20·10⁹/л со сдвигом главным образом до палочкоядерных и метамиелоцитов при очень небольшом проценте миелоцитов. С отменой гормонов эти реакции быстро сходят на нет.

При злокачественных новообразованиях лейкемоидные реакции иногда развиваются в результате общего действия опухолевого процесса или продуктов распада опухолей. Однако чаще лейкемоидные реакции при них наступают в результате раздражения метастазами ростков миелоидного и эритробластического кроветворения в костном мозгу. При этом в периферической крови отмечается сдвиг до миелоцитов и промиелоцитов. Часто наряду с патологическими элементами красной крови (ассоциированная гранулоцитарная и эритробластическая реакции).

Механизм возникновения подобных лейкемоидных реакций, очевидно, связан с раздражением, но наблюдали немало больных с распространенными метастазами во все кости без лейкемоидной реакции (кроме анемии и единичных нормобластов, в периферической крови ничего отметить не удалось).

Иногда очаги метастазов, вызывающие развитие лейкемоидной реакции, бывают так малы, что на ренгеннограме не фиксируются, и правильный диагноз устанавливают путем цитологического исследования пунктата костного мозга.

При раковых метастазах в кости иногда наблюдается остеосклеротический процесс. Остеосклероз при метастазах рака большей частью характеризуется развитием гипопластической картины крови, однако в некоторых случаях, когда костно-мозговые очаги кроветворения сохранены и притом находятся в состоянии раздражения от метастазов, анемия сочетается с гранулоцитарно-эритробластической реакцией. В крови встречаются мегакариоциты, развивающиеся в очагах экстрамедуллярного кроветворения.

0. 
   Лейкемоидные реакции эозинофильного типа
   

Лейкемоидные реакции эозинофильного типа привлекают большое внимание врачей. Они являются принадлежностью в основном следующих групп заболеваний.

Гельминтозы с тканевой локализацией паразитов или их личинок (трихинеллез, фасциолез, описторхоз, стронгилоидоз и миграция личинок аскарид, в особенности перманентная миграция личинок аскарид, не адаптированных к организму человека, – Toxocara canis иToxocara catis ).

Далее высокие эозинофилии крови чаще часто обнаруживаются у больных с аллергическими реакциями неопределенной этиологии, в особенности у лиц с врожденной сверхчувствительностью – при эозинофильных инфильтратах органов различной локализации, дерматозах, бронхиальной астме при поедании большого количества клубники, земляники при коллагенозах.

Часто причиной лейкемоидных реакций эозинофильного типа является применение различных лекарств, особенно антибиотиков и сульфаниламидов. Кроме того, очень высокие реактивные эозинофилии наблюдаются у больных с тяжело протекающими формами лимфогранулематоза.

Значительно реже большие эозинофилии крови определяются при злокачественных новообразованиях, гнойной инфекции, эндокринопатиях и как проявление семейно – аллергического диатеза у практически здоровых людей.

Особого внимания заслуживает своеобразная форма лихорадочного, доброкачественного заболевания с основным симптомом – гиперэозинофилией крови. При аналогии с инфекционным мононуклеозом эту форму обозначают как "инфекционный эозинофилез".

Наконец довольно часто встречается лейкемоидная гиперэозинофилия с доброкачественной бессимптомной клиникой, причина которой пока не установлена.

В гематологическом плане лейкемоидные реакции эозинофильного типа характеризуются скоплением в крови огромного количества эозинофилов, в десятки и сотни раз превышающем нормальное содержание этих клеток в ней.60-80-90% эозинофилов при лейкоцитозе более 40-50·10⁹/л не являются большой редкостью. Однако в противоположность нейтрофильным лейкемоидным реакциям сдвиг в ядерной формуле эозинофилов при высоких эозинофилиях крови наблюдается очень редко. Более того, часто отмечается наклонность к сдвигу вправо – гиперсегментация ядер эозинофилов; характерна также вакуолизация цитоплазмы клеток.

Прогностически лейкемоидные реакции эозинофильного типа должны оцениваться при различных заболевания по-разному.

При паразитических заболеваниях гиперэозинофилия не определяет никаких особенностей течения инвазии, отличающих ее от течения данной инвазии вообще. В группе аллергических заболеваний, в особенности при эозинофильных пневмониях, надо помнить о реальной возможности развития отека легкого. Эозинофильные аллергозы с кожной локализацией в ряде случаев протекает очень тяжело и упорно, инвалидизируя больных. При коллагенозах, осложненных поражением сердца, высокая эозинофилия является неблагоприятным признаком и свидетельствует нередко о развитии пристеночного тромбоза эндокарда.

Лекарственная эозинофилия является по существу выражением лекарственной болезни. У одних больных она является единственным отражением сенсибилизации, у других гиперэозинофилия предшествует и сопутствует развитию соматических проявлений лекарственной болезни, в том числе и эозинофильных пневмоний и тяжелых поражений кожи.

Высокая эозинофилия является неблагоприятным симптомом при лимфагранулематозе.

Патогенетически лейкемоидные реакции эозинофильного типа принято связывать с аллергией, в частности с эозинофилотаксисом различных веществ, связанных в процессе течения аллергических реакций (гистамина, гепарина и т. д.). Однако гиперэозинофилия может развиваться и в связи с аллергией при воздействии веществ, обладающих прямым эозинофилотаксисом.

Болезнь с лейкемоидной реакцией может окончиться летально, но смерть наступает от основного заболевания, а не от лейкемоидной реакции. Поэтому неправильно ставить вопрос так, что "лейкоз – необратимая миелоидная гиперплазия и метаплазия", а "лейкемоидная реакция обратима". Лейкемоидная реакция может быть необратимой, но "необратимость" здесь другая – она зависит от необратимости основного заболевания.

В эту группу входят лейкемоидные реакции с преобладанием лимфоидных, плазматических, моноцитарных, или смешанных картин крови. Клиника этих форм, крайне неоднородных по симптоматике, гематологической динамики и течению, сочетается с определенной патологией крови.

2. 
   Гематокрит. Определения понятия. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением гематокрита
   

Гематокрит (Ht) – объемная фракция эритроцитов в цельной крови (соотношение объемов эритроцитов и плазмы), которая зависит от количества и объема эритроцитов. В современных гематологических счетчиках Ht является расчетным (вторичным) параметром, выводимым из количества эритроцитов и их объема. Ht в норме представлен в табл. 14.

Ж – 36-42%.

Величина Ht широко используется для оценки степени выраженности анемии, при которой он может снижаться до 25—15 %, а также служит ориентиром для суждения о гемоконцентрационных сдвигах и гемодилюции. Повышение Ht до 55—65 % характерно для эритремии, при симптоматических эритроцитозах он повышается менее значительно — до 50— 55 %. Изменения величины Ht при различных заболевания представлены в табл. 15.