Образац број 13

______________________________

(подносилац захтјева)

______________________________

(адреса)

______________________________

(телефон/факс)
МУП Републике Српске

Инспекторат за експлозивне материје и послове заштите од пожара

_______________________________________________, рођен _________________________________

(презиме, очево име и име) (дан, мјесец и година рођења)

у _________________________, општина ___________________, Република _____________________,

(мјесто рођења) (општина рођења)

са пребивалиштем у ____________________________________________________________________,

(мјесто и адреса пребивалишта)

запослен у _____________________________________________________________________________.

(назив предузећа или организације)
Кандидат има возачку дозволу, број: ________________, издату од ____________________________,

са категоријом моторног возила ________________ за коју важи возачка дозвола.

(ознака)

У превозу опасних материја обављам послове ______________________________________________.

(назив посла, нпр. возач, ...)
Пријављујем се за полагање стручног испита за возача моторних возила којима се превозе опасне материје, по Програму Правилника о стручном оспособљавању возача моторних возила за превоз опасних материја и других лица која учествују у превозу опасних материја, (Сл.гласник Републике Српске, број 26/13 и 42/13), за класу ________________________ опасних материја по основном или специјалистичком програму _____________________________________________________.

(навести програм)

1. 
   Копија возачке дозволе,
   
2. 
   Копија личне карте,
   
3. 
   Увјерење о невођењу кривичног поступка,
   
4. 
   Потврда овлашђеног предузеђа о извршеној стручној обуци,
   
5. 
   Доказ о уплати трошкова полагања испита-150,00КМ,
   
6. 
   Доказ о уплати накнаде за издавање сертификата-20,00КМ
   

Мјесто и датум: _____________________________

Тачност података наведених у пријави, потпи­сом и печатом потврђује одговорно лице у предузећу или другој организацији из које се кандидат упућује на полагање стручног испита.

ПОТПИС КАНДИДАТА О В Ј Е Р А В А