Одонтогенні кісти діляться на кореневі (радикулярні) і коронкові (фолікулярні)
жүктеу/скачать 243.09 Kb.
|
| Навколокореневі і фолікулярні кісти щелеп. Адамантинома, одонтома щелепи, епуліди. Рентгенодіагностика, диференціальна діагностика і
лікування. Всі новоутвори поділяють на справжні пухлини, пухлиноподібні пораження і кісти. За даними міжнародної гістологічної класифікації пухлини (МРКП) терміни “пухлина” і “новоутвір” використовується для позначення аномальної маси тканин з надлишковим розростанням, яке не координоване з ростом нормальної тканини і триває після усунення дії причин, що викликали дане явище. Клітинна проліферація, неопластична природа яких сумнівна, визначається як пухлиноподібне розростання, процес або ураження, тобто ці пухлини збільшуються не за рахунок розмноження власних клітин, а за рахунок міграції і ексудації сполучнотканинних клітинних елементів. Одонтогенна кіста (від грецького kystis - міхур) – порожнисте утворення, що виникає в товщі щелепних кісток, має оболонку і рідкий вміст. Виникнення подібних утворень пов'язане з захворюваннями зубів або патологією їх розвитку, тому вони названі одонтогенними. Одонтогенні кісти займають перше місце серед інших доброякісних утворень щелеп. Кісти на верхній щелепі зустрічаються в 3 рази частіше, ніж на нижній.
Коренева кіста утворюється з епітеліальної верхівкової гранульоми. Кореневі кісти можуть розвиватися і після видалення зуба з залишеної в щелепі гранульоми. До теперішнього часу залишається спірним питання про походження епітелію в оболонці кісти. Одні автори вважають, що епітеліальні елементи проникають в гранульому по норицевому ходу з покривного епітелію слизової оболонки порожнини рота (Гравіц), інші - за рахунок росту епітелію ясен в результаті запального процесу (Шустер). На думку Малассе (1885), епітеліальна вистилка кіст виникає внаслідок розростань епітеліальних залишків (debris epithe liaux) зубоутворюючої пластинки. Ця теорія підтверджена подальшими дослідженнями багатьох авторів. У 1958 р. В. І. Стецула підтвердив в експерименті присутність епітеліальних залишків і довів можливість проліферації їх клітинних елементів з утворенням кістозних порожнин. Кіста має оболонку, в якій розрізняють зовнішній шар, представлений щільною фіброзною сполучною тканиною, і внутрішній шар — з багатошарового плоского епітелію, подібного з епітелієм слизової оболонки ротової порожнини. В кістах, розташованих по сусідству з верхньощелепною пазухою, внутрішня поверхня іноді вистлана циліндричним епітелієм. Вміст кісти складається з серозної рідини з великою кількістю холестерину. Замкнута порожнина кісти, що утворилася, продовжує рости за рахунок накопичення ексудату. По даним І. І. Єрмолаєва і А. У. Рахметової, тиск всередині кісти може коливатися від 30 до 95 см вод. ст. При запальному процесі внутрішньопорожнинний тиск помітно зростає. Інші автори вважають, що зростання кіст здійснюється за рахунок додаткової вегетації епітелію з подальшими дистрофічними перетвореннями в них. Клініка кореневої кісти. В початкових стадіях захворювання протікає безсимптомно. Надалі хворі скаржаться на вибухання кістки в області щелепи, яке повільно і безболісно збільшується. При огляді альвеолярного відростка, частіше із сторони присінку рота, можна виявити припухлість. При розташуванні кісти на верхній щелепі подібне вибухання кістки може бути в області твердого піднебіння. При пальпації припухлість тверда. Колір слизової оболонки альвеолярного відростка у області кісти не змінена тільки при нагноєній кісті виникає її гіперемія. В цей час можливе незначне підвищення температури тіла. Загострення стихає після хірургічного розкриття кісти або після мимовільного випорожнення з утворенням нориці. Надалі кістка щелепи під впливом тиску кісти, що росте, стоншується, стає податливою і пальпація супроводжується характерним пергаментним хрустом (симптом Дюпюітрена). При повному розсмоктуванні зовнішньої кісткової стінки відчувається флюктуація. Вказані ознаки стоншування кістки бувають набагато рідше при локалізації кісти на нижній щелепі. Одонтогенна радикулярна кіста тіла нижньої щелепи. Рентгенограма. Радикулярна кіста нижньої щелепи. На верхній щелепі кіста нерідко відтискає верхньощелепну пазуху і тому довго залишається зовні непомітною. Коренева кіста верхньої щелепи, яка відтискає гайморову пазуху. 1) кіста
3) орбіта 4) носова порожнина В деяких випадках кіста верхньої щелепи настільки відтискає верхньощелепну пазуху, що від неї залишається тільки вузька півмісяцева щілина у верхньому відділі щелепи. Радикулярна кіста. Іноді кісткова перетинка, що відокремлювала кісту від верхньощелепної пазухи, повністю зникає, і тоді оболонка кісти тісно прилягає до слизової оболонки пазухи. Рентгенограма нижньої щелепи з радикулярною кістою, що поширилася вперед до ікла та назад до восьмого зуба. Нижньощелепний канал відсутній. Кіста верхньої щелепи може проростати таким же чином і у бік порожнини носа. Як правило, зуби, розташовані біля кісти, зміщуються, їх корені розходяться, коронки, навпаки, конвергують один до одного.
В області верхньої щелепи не завжди вдається визначити верхню межу кісти в зв'язку з тим, що контури кісти накладаються на контури верхньощелепної пазухи. В цих випадках слід провести рентгенографію з штучним контрастуванням. Рентгенограма верхньої щелепи: залита контрастною речовиною радикулярна кіста проросла у верхньощелепну пазуху та значною мірою виповнила її проствіт. Для цього пунктують порожнину кісти, відсмоктуючи її вміст, і в порожнину кісти вводять контрастну речовину (йодоліпол). Рентгенограма. Обширна радикулярна кіста верхньощелепної пазухи зліва. Рентгенограма. Та ж кіста після наповнення її рентгенконтрастною масою йодоліполом. Коронкові (фолікулярні) кісти. По даних А. І. Євдокімова фолікулярні кісти в середньому складають 4-6% загальної кількості одонтогенних кіст. Походження фолікулярних кіст пов’язують з порушенням розвитку зубного фолікула. Причиною порушення може бути пошкодження зубного фолікула або його інфікування з запального вогнища біля верхівок коренів молочних зубів. Кістоподібне перетворення зубного фолікула може відбутися на будь-якій стадії розвитку зуба, чим пояснюється присутність у фолікулярній кісті рудиментарних і нормально розвинутих зубів.
В останньому випадку в зубному ряду відсутній той або інший постійний зуб. Фолікулярна кіста завжди оточує коронкову частину ретинованого або надкомплектного зуба. Рентгенограма. Фолікулярна кіста нижньої щелепи дитини. Іноді зустрічаються двохкамерні фолікулярні кісти, розділені перегородкою на дві порожнини, в кожній може знаходитися сформований або рудиментарний зуб. Клінічні прояви фолікулярних кіст мало чим відрізняються від клінічних проявів кореневих кіст. Можна відзначити лише більш повільний ріст фолікулярних кіст. Фолікулярні кісти нагноюються значно рідше, ніж кореневі. Фолікулярні кісти частіше локалізуються на нижній щелепі. Діагностика фолікулярних кіст базується на даних рентгенограми, на якій завжди виявлятиметься ретинований зуб, повернений коронкою в порожнину кісти. Фолікулярна кіста в області ретинованого ікла. Рентгенограма підборідного відділу нижньої щелепи. Іноді доводиться проводити диференційну діагностику фолікулярної кісти з адамантиномою. У цих випадках питання вирішує гістологічне дослідження. Лікування одонтогенних кіст хірургічне і зводиться до повного вилущування оболонки кісти (цистектомія) або до її розкриття з утворенням широкого сполучення з порожниною рота (цистостомія). Повне вилущування оболонки кісти показано при, невеликій кісті без ознак запалення, коли до оболонки кісти прилягають один або два зуби. Цистостомія показана при великій кісті, особливо з ознаками запалення, коли повне вилущування оболонки кісти пов'язане з небезпекою пошкодження сусідніх порожнин (розкриття верхньощелепної пазухи, носових ходів), оголення і пошкодження судинно-нервового пучка на нижній щелепі або судинно-нервових пучків у великій кількості розташованих поряд з зубами. Обидві операції проводять під місцевим інфільтраційним і провідниковим знеболенням залежно від локалізації кісти. Як правило, на верхній щелепі операції здійснюють під інфільтраційним, а на нижній щелепі - в основному під провідниковим знеболенням. Цистектомія. При підготовці хворих до операції повинні бути запломбовані канали зубів, що підлягають резекції. Оперативний доступ здійснюється викроюванням півмісяцевого або трапецієвидного слизово-окісного клаптя в області вестибулярної поверхні альвеолярного відростка відповідно розташуванню кісти. Основа клаптя повинна бути повернена до тіла щелепи. Краї розрізу на слизовій оболонці повинні на 0,5—1 см. заходити за границі кісткових країв кісти, щоб лінія майбутнього шва не знаходилася над порожниною. Коли границі кісти на беззубій щелепі тягнуться до альвеолярного гребеня або при операції показано видалення зубів, розташованих в області кісти, вигідніше формувати трапецієвидний клапоть. При цьому розріз слід проводити у ясенного краю або через дефект на місці видалених зубів, цео дозволить добре закрити кісткову рану при накладанні швів. Утворений слизово-окісний клапоть відшаровують від кістки спочатку распатором, а потім марлевим тампоном. Виявлену над кістою поверхню кістки трепанують штикоподібним бором або долотом. Подальше розширення входу в порожнину кісти проводять кістковими кусачками. За наявності кісткового дефекту над кістою розширення входу можна почати відразу ж із застосуванням кісткових кусачок. Після достатнього оголення кісти вигнутим распатором повністю відшаровують оболонку. Оболонка кореневої кісти легко відділяється від кістки, за винятком ділянки, спаяної з коренем зуба, що послужив причиною кісти. Корені зубів, повернені в порожнину кісти, перед операцією запломбовані цементом, підлягають резекції. У разі недостатнього заповнення каналу цементом, виявленого під час операції, проводять його ретроградне пломбування через верхівку зрізаного кореня. Оскільки під час операції не вдається повністю висушити корінь зуба, канал слід пломбувати срібною амальгамою. Якщо цистектомію проводять при фолікулярній кісті, де є ретинований зуб, він підлягає видаленню. У дітей його можна залишити в щелепі, якщо ретинований зуб не є надкомплектним. У деяких спостереженнях ретинований зуб після операції прорізався в правильному положенні. Після видалення оболонки порожнину кісти промивають перекисом водню і розчином антибіотиків. Рентгенограма зуба після видалення кісти. Деякі автори заповнюють кісткову порожнину гемостатичною губкою, консервованою губчатою речовиною алогенної кістки, подрібненим м’язом. На думку цих авторів, заповнення кісткової порожнини прискорює процес остеогенезу. Результати цистектомії з виповненням кісткової порожнини гомохолодокісткою за способом Н. С. Гулієвої-Коваль. 1 2
3 1) рентгенограма до операції; 2) через 7 днів після операції – у порожнині кісти видно губчасту речовину гомохолодокістки; 3) через 6 місяців після операції - повне відновлення кісткової структури в ділянці колишньої кісти. Результати остеостимуляції за О. Д. Немсадзе: кісткова порожнина вже заповнена новою кістковою тканиною; остеостимулятор поступово розсмоктується. На закінчення операції слизово-окісний клапоть вкладають на колишнє місце і фіксують швами з тонкого шовку або кетгуту.
1) слизово-окісний клапоть відшарований; 2) відшарування оболонки кісти (після трепанації кістки); З) слизово-окісний клапоть вкладений на попереднє місце і зафіксований швами. На відповідну ділянку губи або щоки накладають давлячу пов'язку на 2-3 год. з метою, попередження утворення гематоми. Шви знімають на 5-6-й день після операції. При сприятливому результаті операції кісткова порожнина заповнюється кров’яним згустком, який піддається організації і через 3—6 міс. перетворюється в кісткову тканину. Цистостомія. Оперативний доступ той же, що і при цистектомії, але розмір викроюємого слизово-окісного клаптя повинен відповідати розміру кісти. Після трепанації і повного видалення передньої стінки кісти марлевим тампоном видаляють її вміст, зуб, що явився причиною кісти, видаляють. Якщо необхідно зберегти зуб і провести резекцію верхівки кореня причинного зуба, то слизово-окісний клапоть слід формувати основою до ясенного краю, що дасть можливість закрити цим клаптем куксу кореня зуба. Порожнину кісти промивають перекисом водню, після чого слизово-окісний клапоть ввертають всередину. Для фіксації слизово-окісного клаптя порожнину тампонують йодоформною марлею. Операція цистотомії на верхній щелепі (схема). 1 2
3 4 1) кіста верхньої щелепи; 2) слизово-окісний клапоть відшарований, проведена трепанація кістки і видалений зуб; З) висічена зовнішня стінка оболонки кісти; 4) слизово-окісний клапоть ввернутий в порожнину кісти і фіксований йодоформним тампоном. Операція цистотомії на верхній щелепі з збереженням причинного зуба (схема). 1 2 3 1) слизово-окісний клапоть викроєний основою до альвеолярного відростка; 2) видалені зовнішня кісткова стінка кісти, висічена зовнішня частина оболонки кісти, резекована верхівка зуба; 3) слизово-окісний клапоть прикриває верхівку резекованого кореня; 4) порожнина, кісти заповнена йодоформним тампоном, утримуючий ввернутий в порожнину кісти слизово-окісний клапоть. Через 5-7 днів тампон міняють. Надалі слід тампонувати тільки вхід в порожнину. Через 3-4 тиж., коли епітелізуються краї, тампонування порожнини припиняють. Надалі промивання порожнини і догляд за нею здійснює сам хворого. Розгерметизовано кіста припиняє свій ріст і з часом зовсім зникає за рахунок опозиційного росту кісткової тканини. Якщо цистотомія проведена в області кісти, яка значно відтісняє гайморову пазуху, то через 6-12 міс. На місці кісти залишається невелике кісткове заглиблення, а гайморова пазуха розправляється і приймає нормальні розміри. У людей похилого віку, зважаючи на зниження відновних процесів доцільніше з'єднати кісту з верхньощелепною пазухою, а потім створити співустя з нижнім носовим ходом, як при радикальній гайморотомії. Рану з сторони порожнини рота потрібно зашити наглухо. Об’єднана порожнина існує надалі як щелепна пазуха. Причинний зуб видаляють. Розкриття кісти з сторони нижнього носового ходу (назальна цистотомія) не набуло поширення зважаючи на частих рецидивів через звуження утвореного співустя. В. І. Сердюков, С. І. Лисенко (1990, а. с. 1618394) запропонували спосіб хірургічного лікування нагноєної щелепної кісти: Спосіб хірургічного лікування нагноєної кісти за В. І. Сердюковим і С. Л. Лисенко. під провідниковим знеболенням двома вертикальними розрізами (1) від вільного краю ясен до перехідної складки на вестибулярній поверхні альвеолярного відростка щелепи за межами проекції і кістозної порожнини розтинають гнійник і рани сполучають між собою в підокісному просторі (за типом контрапертури). Трохи піднявши мостоподібний клапоть (2), за допомогою бору і кутового наконечника виляють ділянку вестибулярної кістозної стінки, яка складається з кісткової та кістозної оболонок (3). Після евакуації вмісту кісти її порожнину дренують Т-подібною еластичною трубкою для промивання та відведення гною (4). Гострий запальний процес закінчується протягом 4-6 днів, а у фіксованому в ділянці шийок зубів клапті відновлюється кровообіг. Тому на 5-7-й день роблять горизонтальний розріз по краю ясен (5), відшаровують і перевертають трапецієподібний слизово-окісний клапоть і далі завершують цистектомію. Невідкладна допомога при нагноєнні одонтогенних кіст може здійснюватись за одним із методів Г. В. Кручинського і В. І. Філіпенка (1987), суть яких полягає в негайній евакуації гною з кістки або через вертикальний розріз слизової оболонки і окістя у присінку рота, або поруч із передбачуваним краєм кісти (якщо діаметр її 1 см), або через Г-подібний розріз із наступною цистотомією (якшо діаметр кісти більше 1 см). Цього принципу дотримуються і при лікуванні абсцесу на твердому піднебінні. Післяопераційний період. Після цистектомії та накладання глухих швів можливе нагноєння кров'яного згустка або ж покладеної у щелепну порожнину кістково-губчастої речовини (ало- або ксенокістки). У такому разі слід призначити спрямовану внутрішньом'язову антибіотикотерапію за загальними правилами та зняти 2-3 шви; рану потрібно вести напіввідкритим методом, надавши можливість гнійному ексудату постійно витікати у рот. Щоб запобігти нагноєнню ало- або ксенокістки, якою заповнено (з метою остеогенезу) порожнину кістки, у післяопераційному періоді слід проводити профілактичну антибіотикотерапію, визначивши до операції чутливість мікрофлори вмісту кісти та порожнини рота до антибіотиків. Прогноз сприятливий. Клінічний випадок. Радикулярна кіста нижньої щелепи в області 36 зуба. Втручання: реплантація 36 зуба, кюретаж, порожнина кісти і лунка видаленого зуба заповнена колагеновим біоматеріалом. До операції. Після операції через 1 місяць. Стан після операції через 2 місяці. Стан через 8 місяців. Адамантинома. Загальні відомості Під адамантиномою щелепи слід розуміти групу одонтогенних пухлин епітеліального походження. Є багато синонімів цього терміна (багатокамерна кістома, проліферувальна щелепна кіста, центральна парадентарна кістома, кістоаденома, адамантинум та ін.), що свідчить як про складність будови адамантиноми, так і про серйозність її клінічних виявів. Трапляється адамантинома переважно у хворих віком від 21 до 40 років, проте може бути у немовлят та у людей похилого віку. Уражає головним чином жінок. Локалізується частіше на нижній щелепі в ділянці її кута і гілки, рідше - тіла щелепи; найчастіше - в ділянці нижніх зубів мудрості. Патогенез адамантиноми тісно пов'язаний з питанням походження епітеліальних клітин, з яких розвивається адамантинома. Наприклад, Falkson (1879), П. 1. Абрикосов (1956) та ін. пов'язують походження адамантиноми з епітелієм емалевого органа зубного зачатка; Magitot (1872) і О. В. Петрова (1956) вважають, що епітелій, з якого розвивається пухлина, виникає в щелепі через метаплазію сполучної тканини; Malasser (1885), М. О. Астахов (1908), В. Н. Брайцев (1907), Г. Д. Воскресенський (1900) та ін. пов'язують походження адамантиноми з епітеліальними залишками (острівцями) у періодонті та в кістці щелепи. Деякі автори (Kiompecher, 1918; 1. Г. Лукомський, 1927; А. Л. Козирєва, 1959; Н. Я. Рсзніков, 1965, та ін.) вважають, що адамантинома виникає з епітелію порожнини рота або верхньощелепної пазухи, який розростається і заглиблюється у кістку. Проте І. Г. Лукомський і А. Л. Козирєва припускають, що ця пухлина у деяких випадках виникає з емалевого органа зубного зачатки, аН.Я. Резніков - з епітеліальних залишків Маляссе. На користь цього свідчить гістологічна різноманітність адамантиноми, а також виявлення емалі в адамантиномі у деяких хворих. Адамантинома нижньої щелепи зліва. Рентгенограма. Адамантинома кута нижньої щелепи. Рентгенограма. Адамантинома кута та гілки нижньої щелепи. Клініка
Об'єктивно: у ранніх стадіях відзначається веретеноподібне здуття тіла щелепи; при цьому пухлина є гладкою або трохи нерівною, горбкуватою, твердої (кісткової) консистенції. Колір шкірних покривів не змінений, збирається в складку, іноді трохи бліда. Пізніше виникають ознаки кістозного новоутворення: вогнища пергаментного хрускоту, флюктуація; шкіра над пухлиною тоншає, блідне, виникає видима судинна сітка, шкіра важко збирається в складку. Згодом вона настільки тоншає, що доходить до виразок над місцями найбільш виявлених кісткових випинань. Регіоиарні лімфовузли не збільшені, якщо вміст кістозних порожнин не нагноївся і до пухлинного процесу не приєдналося запалення кістки. Зуби в ділянці пухлини звичайно достатньо стійкі, але можуть бути трохи розхитані (за наявності хронічного запального процесу). Слизова оболонка ясен нормального кольору або ціанотична. Рентгенографічні дані дуже варіабельні. А. Л. Козирєва (1959) описала дев'ять варіантів кісткових змін, які можна виявити на рентгенограмі: 1) багато круглястих порожнин; 2) одна кісткова порожнина, оточена багатьма меншими порожнинами; 3) ряд круглястих порожнин, в одній-двох із яких міститься зубний фолікул або сформований зуб; 4) багатокутні порожнини; 5) великопетляста структура кістки внаслідок наявності значної кількості дрібних кіст; 6) кілька поодиноких великих кістозних порожнин; 7) одна велика кістозна порожнина з нерівними краями; 8) одна велика порожнина, в яку повернені корені зубів (нагадує радикулярну кісту); 9) одна велика кіста, в яку повернена коронкова частина непрорізаного зуба. Цей варіант нагадує фолікулярну кісту. Дуже важливою рентгенографічною ознакою адамантиноми є різний ступінь прозорості тіні порожнин. Порожнини можуть мати малий, середній і високий ступінь прозорості. Центральні відділи кістозних порожнин прозоріші, ніж крайові. В однокамерних адамантиномах можна побачити смужку півтіні вздовж кісткової межі пухлини. Нерівномірність прозорості тіні особливо чітко видно в полікістозних адамантиномах. У разі приєднання запалення кісти її контури змінюються, стають розмитими, а в окремих ділянках іноді зникають. Прозорість тіні порожнин дуже знижується. Іноді в кістозних порожнинах помітний горизонтальний рівень рідини. Численність і різноманітність скарг, об'єктивних клінічних та рентгенографічних даних дуже ускладнює постановку діагнозу. Про це свідчать дані, що характеризують значну частоту розходження клінічного та патологічного діагнозів. Наші дослідження (М. І. Мигович, 1968) показали, що серед 60 пацієнтів з адамантиномами щелеп лише у 20 діагноз лікувальної установи, яка направила хворого на лікування, збігся з клінічним та патогістологічним. У решти 40 хворих до патогістологічного дослідження було встановлено інший (неправильний) діагноз. Удосконалюючи діагностику адамантиноми, К. Мліосек, Л. Крист, Я. Пекарчик, В. Скверес (1985) дослідили адамантиному нижньої щелепи у 58 осіб за допомогою комп'ютерної томографії і отримали зображення також у поперечній площині, тобто у проекції, яка до цього була недосяжною. На підставі комп'ютерної томографічної остеоденситометрії автори визначили не тільки тип руйнування кістки, але й у деяких випадках некротичні зміни, а також вміст рідини у ділянці пухлини. На їхню думку, застосування посилення контрасту не є необхідною умовою комп'ютерно-томографічного дослідження амелобластоми. Однак інколи введення контрастної речовини послаблює оптичну щільність вивчення ділянки руйнування кісткових структур нижньої щелепи та інфільтрацію прилеглих м'яких тканин. Тому тільки комплексне (рентгено-гістологічне) дослідження хворого дає можливість встановити правильний діагноз. Патологоанатомічна картина залежить від того, яка адамантинома досліджується. Згідно з класифікацією Bluem (1901), адамантинома макро- і мікроскопічно може бути або твердою (adamantinoma solidum), або кістозною (adamantinoma cysticum). Тверда адамантинома складається із строми (сполучної тканини) та паренхіми - епітеліальних клітин, які у вигляді тяжів пронизують строму, утворюючи комірки; по периферії їх розміщені високі циліндричні клітини, а ближче до центра - зірчасті клітини. Це відповідає картині емалевого органа, що розвивається. У кістозній адамантиномі сполучнотканинна строма представлена менш рельєфно, ніж у масивній, порожнини якої визначаються лише мікроскопічно. У процесі свого розвитку масивна адамантинома поступово перетворюється на кістозну внаслідок злиття малих порожнин у кілька більших або навіть в одну велику порожнину, що містить рідину. Нерідко в такій порожнині молена виявити кристали холестерину, що зближує кістозну адамаитиному з банальною радикулярною або фолікулярною кістою. Наявність в адамантиномі епітеліальної тканини визначає можливість її малігнізації. Існує багато інших класифікацій адамантином, серед яких на особливу увагу заслуговують клініко-рентгенологічні (Campeil, 1951, Ю. А. Зорін, 1958); проте вони ще повністю не задовольняють клініциста. Великий внесок у розробку гістологічної класифікації зробили І. М. Пейсахович (1955), Б. І. Мигунов (1963), І. І. Єрмолаєв(1964). І. І. Єрмоласв виділив дев'ять варіантів мікроскопічної будови адамантиноми: 1. Наявність епітеліальних утворень, що нагадують будову емалевого органа. 2. Масивно-трабекулярна або альвеолярна будова паренхіми, яка значно переважає над фіброзною основою. 3. Переважання великих онкоцитоподібних клітин, які, ймовірно, є результатом дистрофічних змін епітелію. 4. Епідермоїдна будова епітеліальної паренхіми з вираженим ангіоматозом і вогнищами крововиливу. 5. Наявність епітеліальних структур у вигляді тонких, дуже покручених тяжів, що нагадують «зубоутворювальну пластинку». 6. Переважання масивних тяжів або комплексів із щільно розміщених клітин базального типу без дальшої їх диференціації. 7. Наявність конгруентно розміщених епітеліальних клітин, подібних до клітин шилоподібного шару, гіалінозом строми з утворенням шароподібних тіл, які іноді піддаються звапнінню. 8. Наявність своєрідних аденоматозних епітеліальних структур із накопиченням оксифільної субстанції та ділянками звапніння. 9. Дрібні комплекси альвеолярної будови з пігментновмісних клітин. Нами (М. І. Мигович, 1968) у семи хворих виявлено поєднання кількох вшцепаведених гістологічних варіантів, і на цій основі ми виділили 10-й варіант, який назвали змішаним. Г. І. Осипов (1971), крім класичної будови адамантиноми (пухлина, центральна частина епітеліальних комплексів якої містить великі овальні або круглясті клітини з різко оксифільною зернистою цитоплазмою і невеликим, іноді гіперхромним ядром, що розташоване на периферії клітини), виділяє ще п'ять варіантів цієї пухлини: 1) така, що складається з циліндричних та зірчастих епітеліальних клітин, які чергуються, але не утворюють ізольованих комплексів; 2) що містить великі пласти багатошарового плоского епітелію, обмеженого на периферії циліндричним та кубічним епітелієм; 3) яка нагадує базаліому і складається з розростань циліндричного або кубічного епітелію у вигляді дрібних альвеол, тяжів та розетко-подібних структур; 4) що має вигляд суцільного поля з конгруентно розміщених полігональних клітин; 5) яка складається з вузьких тяжів та трабекул, побудованих із клітин циліндричного та кубічного епітелію; на окремих ділянках пухлини - залозистоподібні структури. Для гістологічної будови адамантиноми характерною є відсутність чітких меж пухлини, наявність відростків і виступів, що інфільтрують прилеглі тканини. Спеціальними зіставленнями пошарових рентгенограм та гістологічних досліджень Ю. А. Зорін (1965) і Н. Н. Мазалова (1974) встановили наявність у кістці відрогів пухлини у вигляді покручених тяжів, які проникають на глибину до 0,5-0,7 см і зумовлюють нерівномірне розсмоктування кістки, яке у більшості випадків не видно на рентгенограмі. Цим визначається необхідність радикально видаляти пухлини, відступаючи від рентгенографічно визначених її обрисів. Диференційна діагностика Слід мати на увазі помилки через ряд ознак, які властиві не тільки адамантиномі, а й саркомі, раку, остеобластокластомі шелеп, фолікулярним та радикулярним кістам, остеомам тощо. Особливо утруднена диференційна діагностика, коли адамантинома локалізується в ділянці кута нижньої щелепи і її слід диференціювати, крім названих вище утворень, з парадентарною кістою, одонтомою, гемангіомою, холестеатомою, фібромою, еозинофільною гранульомою. Потрібно враховувати, що саркома, на відміну від адамантиноми, росте швидко, порушує загальне самопочуття хворого, рано спричинює сильні болі, призводить до розхитаності зубів, оскільки руйнує кісткову тканину. На рентгенограмі при саркомі визначається дефект кістки зі з'їденими, нерівними краями; вона спричинює періостальну реакцію, яку можна виявити на рентгенограмі у вигляді шипів-спікул. Диференціюючи адамантиному та рак, слід мати на увазі, що рак трапляється в похилому віці значно частіше, ніж адамантиноми. І локалізується переважно на верхній щелепі. Поширюється рак у нижньощелепну кістку зі слизової оболонки рота (дуже рідко уражає нижню щелепу первинно), тому виразки слизової оболонки ясен виникають на ранніх стадіях ракового ураження; при цьому рано порушується загальний стан хворого, уражаються також метастазами лімфовузли. За допомогою рентгенографії виявляють дефект кістки з нерівними, з'їденими краями. Остеобластокластома характеризується відсутністю больових відчуттів; різко вираженою резорбцією коренів зубів, повернених до пухлини; лімфатичні вузли не змінені; при пункції пухлини отримують кров; на рентгенограмі щелепи чергуються ділянки розрідження кістки й вогнища ущільнення; іноді вони розмежовані твердими перегородками. Радикуляриа кіста відрізняється від адамантиноми тим, що наявний у кістці чітко окреслений (а не бухтоподібний) дефект явно зв'язаний з «гангренозним» зубом. Крім того, анамнез захворювання істотно відрізняється. Фолікулярна кіста розвивається на місці відсутнього інтактного зуба і росте безболісно. Остеома щелепи відзначається однорідністю та густиною («плюс тканина») рентгенографічної тіні; спроба зробити пункцію пухлини супроводжується значним опором кістки, що унеможливлює її проведення. Лікування адамантиноми має бути радикальним, щоб уникнути рецидиву, який збільшує загрозу малігнізації. І. І. Єрмолаєв (1964) стверджує, що злоякісне переродження адамантиноми в карциному спостерігається у 1,5-4% хворих. Ми спостерігали у шести хворих не тільки переродження адамантиноми в ракову пухлину, а й метастази у піднижньощелепну слинну залозу та в м'які тканини привушно-жувальної ділянки. Межі пухлини простягаються далеко у кісткову речовину у вигляді химерних острівцеподібних розгалужень; з огляду на це методом вибору є резекція ураженої ділянки щелепи в межах здорової тканини, тобто відступивши на 1-1,5 см від рентгенографічно визначеної межі пухлини. Слід наголосити на необхідності дотримуватися радикалізму при лікуванні адамантиноми. Тільки радикально видаливши пухлину можна запобігти виникненню рецидиву. Після вишкрібання пухлини, навіть якщо його доповнити променевою терапією, нерідко виникають рецидиви. Тому лише при невеликих вогнищах ураження адамантиномою можна оперувати, не порушуючи безперервність нижньої щелепи, застосувавши, наприклад, економну резекцію за П. В. Наумовим (1965), яка передбачає; 1) розрізування тканини з боку шкіри та порожнини рота, що створює можливість для широкого огляду операційного поля; 2) видалення пухлини одним блоком або частинами під контролем ока; 3) оброблення країв кісткового дефекту щелепи кусачками та долотом із захопленням здорової тканини не менш як на 1 см в усі боки від видимого розташування пухлини; 4) виповнення дефекту кістки жувальним м'язом на живильній ніжці; 5) пошарове накладення швів на краї операційної рани. Виповнення дефекту жувальним м'язом не призводить до тривалої контрактури. Поряд із механотерапією рекомендують раннє (через 3-4 місяці після операції) зубне протезування, яке сприяє регенерації кістки. У разі великого ураження щелепної кістки найбільш радикальним способом є резекція або екзартикуляція щелепи з одномоментною ауто-остеопластикою. Якщо адамантинома пророс ла в навколощелепні тканини, субперіостальна резекція щелепи неприпустима. Потрібно видалити і прилеглі уражені м'які тканини. З метою створення оптимальних умов для «приживлення» остеопластичного матеріалу або ж пластмаси слід передбачити фіксацію фрагментів щелепи, що залишилися. Для цього доцільно застосувати позаротові апарати або ж назубні дротяні, пластмасові зубоясенні шини М. М. Ванкевич, Вебера, апарат А. І. Бетельмана, або інші методи фіксації. За наявності на здоровому боці зубів-антагоністів бажано користуватися апаратом А. І. Бетельмана. При тотальному ураженні всієї нижньої щелепи показана повна екзартикуляція нижньої щелепи. Після коміроподібного розрізу шкіри оголюють нижню щелепу, язик беруть на лігатуру, перепилюють нижню щелепу по середній лінії і субперіостально вилущують спочатку одну половину нижньої щелепи, а потім - другу. Якщо при цьому розтинається порожнина рота (в ділянці наявних зубів), слизову оболонку старанно ушивають двома-трьома шарами швів; один безпосередньо на слизову, другий -на окістя і третій - на прилеглі м'які тканини. В періостальне ложе кладуть кістковий ауто-трансплантат, алохолодокістку або пластмасовий вкладень (з АКР-7), змодельований за формою видаленої щелепи. Перспективною є остеопластика ліофілізованою ортотопічною кісткою за методом М. О. Плотникова. Проте цей матеріал поки що не всі клініки мають. У післяопераційному періоді призначають антибіотики, сульфаніламідні препарати, аналгетики та інші симптоматичні засоби. їжа для таких хворих має бути рідкою, калорійною та вітамінізованою. Починаючи з 1961 року ми закінчуємо субперіостальну резекцію чи екзартикуляцію ураженої ділянки нижньої щелепи виварюванням і реплантацією видаленого кісткового фрагмента. Після 25-30-хвилинного кип'ятіння пухлинної ділянки кістки (у фізіологічному розчині натрію хлориду) моделюємо його за формою симетричної частини нижньої щелепи і кладемо її на попереднє місце. Фіксацію фрагментів у місці розпилювання робимо, зашиваючи кістку поліамідною ниткою або хромованим (що довго не розсмоктується) кетгутом. Застосовуючи цю методику впродовж 40 років, ми переконались у тому, що вона забезпечує чудові косметичні та функціональні результати, не завдає хворому додаткової травми, яка пов'язана зі взяттям у нього аутотрансплантата кістки (з ребра, здухвинної кістки та ін.). Виварений кістковий реплантат є біологічним стимулятором остеогенезу і кістяком для регенерації кісткової тканини, що відновлює архітектоніку щелепи. Через 2,5-3 місяці він немовби зрощується (кістковою мозоллю) зі здоровою кістковою тканиною, а потім поступово розсмоктується і виповнюється (за 6-9 місяців) новою кістковою тканиною за рахунок елементів окістя, ендосту, ретикулярної тканини кісткового мозку і клітин судин. Примітно, що в жодному з ЗО наших перших спостережень (від 1 до 17 років) не відзначено рецидиву адамантиноми, хоча в багатьох випадках був уражений і періост, який ми видаляли лише частково - у місцях найбільшого веретеноподібного здуття кістки. Реплантаційна остеопластика при лікуванні адамантиноми за нашою методикою протипоказана у старечому віці, в разі значного стоншення кісткової тканини на великій відстані або за повного заміщення кісткової тканини м'яко-тканинною пухлиною, після застосування (у передопераційному періоді) променевої терапії. Останнім часом замість кип'ятіння кісткового реплантата застосовують 10-хвилинне заморожування його в рідкому азоті, а кісткові порожнини заповнюють подрібненою зубчастою аутокісткою, взятою зі здухвинної кістки (П. Г. Сисолятін, І. А. Панін, 1997). С. Д. Сидоров (1981) повідомляє про успішне застосування при лікуванні адамантином та остеобластокластом поєднання екскохлеації пухлини з обробленням кісткової рани струменем азоту зі стоматологічного ручного крю-розпилювача. Струмінь рідкого азоту він спрямовує через затуплену ін'єкційну голку № 0840 на відстані 2-4 мм від кістки з кількох полів з експозицією 3-6 хв. Обробку стінок порожнини проводить ще кілька разів: змінюючи тампон через 9-10 днів після операції, а потім ще 1-2 рази з інтервалом 5-7 днів. Віддалені результати (від 6 місяців до 5 років) були сприятливі. Подальші спостереження покажуть, чи перспективна ця методика кріовпливу. Прогноз сприятливий, якщо адамантиному видалено радикально. жүктеу/скачать 243.09 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|