Одонтогенні пухлини щелеп
жүктеу/скачать 136 Kb.
|
| Теми
1.Неодонтогенні пухлини кісток обличчя у дітей ( остеома, остеоїдостома, остеобластокластома). Діагностика, клінічна картина та лікування кісткових пухлин обличчя). 2.Одонтогенні пухлини щелеп у дітей ( амелобластома, епулід, одонтома, цементома). Діагностика,диференційна діагностика, клініка,лікування. 3.Пухлиноподібні новоутворення кісток щелепно-лицевої ділянки ( фолікулярні та радикулярні кісти, ретромолярна первинна одонтогенна кіста). Етіологія, клініка, лікування. ОДОНТОГЕННІ ПУХЛИНИ ЩЕЛЕП Одонтогенні новоутворення спостерігаються тільки у щелепах, оскільки пов'язані з процесом зубоутворення. Амелобластома Амелобластома — одонтогенна епітеліальна пухлина, будова якої подібна до будови тканин емалевого органа зубного зачатка. Амелобластома в науковій літературі зустрічається і під назвами „адамантинома", „проліферальна шелепна кіста", „багатокамерна кістома", „центральна парадентальна кіста", „адамантома" (емолоїд). Термін "адамантинома" увів у 1901 р. Блюм. Амелобластоми складають 6—7% усіх доброякісних пухлин та пухлиноподібних новоутворень щелеп у дітей. Вони розвиваються у віці 7—16 років, улюблена локалізація — ділянка гілки та кута нижньої щелепи. Особливостями цієї пухлини є: схильність до рецидивування, різноманітність гістологічної та рентгенологічної будови,що ускладнює її діагностику і лікування. Етіологія пухлини досі не з'ясована. Можливо, вона є наслідком дизонтогенетичних порушень, які пов'язані з патологічними змінами в емалевому органі. Згідно з іншою точкою зору, епітеліальні клітини амелобластоми виникають із клітинних елементів слизової оболонки ротової порожнини. Як можливі джерела розвитку епітелію у пухлині називають також епітеліальні острівці Малясе—Астахова, зачатки понадкомплектних зубів або розсіяні клітинні комплекси зубної пластинки та зубних мішечків. І.ГЛукомський (1927), ОЛ.Козирєва (1959) допускають виникнення амелобластоми з епітелію емалевого органа зубного зачатка. Кісти амелобластоми можуть бути вистелені багатошаровим пласким епітелієм і містити кристали холестерину. Усі автори вважають, що виникнення амелобластоми так чи інакше пов'язано із порушенням процесу зубоутворення. Таким чином, походження амелобластом має багато спільного з походженням кіст щелеп. Скарги. Скарг на ранньому етапі розвитку пухлини звичайно немає, але ще до появи деформації кістки може виникати біль у патологічному вогнищі, який сприймається як зубний. Коли пухлина досягає значних розмірів і деформує щелепу, тоді діти чи їх батьки вказують на наявність збільшення ділянки щелепи. У цей період може виникати ниючий біль у зубах з боку ураження, іноді амелобластома нагноюється. Пухлину можуть виявити під час випадкового рентгенологічного дослідження у разі захворювань зубів. Якщо її локалізація на верхній щелепі, хворі скаржаться на утруднене носове дихання, сльозотечу, диплопію, гіпо- та парестезію шкіри з боку ураження. Клінічні ознаки амелобластоми пов'язані із деформацією щелеп. Пухлина спостерігається у двох формах: солідної та кістозної. Остання у дітей діагностується частіше. У разі солідної форми довгий час пухлина себе не проявляє. Лише коли вона набуває великих розмірів, обличчя стає асиметричним за рахунок збільшення (частіше) кута чи гілки нижньої щелепи. Шкіра над пухлиною бліда, з вираженим судинним малюнком. Пальпаторно визначається щільна, з ділянками розм'якшення, безболісна пухлина, яка представлена конгломератом м'якої та кісткової тканин. Підщелепні лімфатичні вузли через великі розміри пухлини виявити не вдається. У разі нагноєння виявляються усі ознаки запалення, часто відкриваються нориці на шкірі. Така картина зазвичай спостерігається у дітей у задавнених випадках. За наявності кістозної форми пальпаторно визначається гладенька або горбиста веретеноподібно здута кістка, частіше нижньої щелепи. Пізніше може спостерігатися симптом пергаментного хрусту (яку разі всіх кіст та кістоподібних новоутворень) і навіть флюктуація (за умови кістозної форми внаслідок повної резорбції кісткової стінки). Зуби в зоні ураження можуть бути зміщені в тих випадках, коли вони розташовані з обох боків кістозної порожнини. Порожнина розсуває корені зубів, і, як наслідок, коронки сходяться одна до одної. Відбувається так звана конвергенція коронок та дивергенція коренів. Зуби рухомі внаслідок руйнування пухлиною кістки коміркової частини, перкусія їх безболісна. Амелобластома уражає верхню щелепу дуже рідко. У разі локалізації її на верхній щелепі дефект кістки майже ніколи не спостерігається, бо пухлина проростає у верхньощелепну пазуху. Лише коли вона проростає у носову порожнину та очну ямку, відбувається зміщення очного яблука, деформація коміркового відростка та твердого піднебіння. У тих рідкісних випадках, коли амелобластома нагноюється, вона клінічно проявляється як запальний процес. Малігнізації амелобластоми у дітей практично не буває, але вона може виникнути у разі багатоетапного довготривалого неправильного лікування. Тоді симптоми захворювання наростають швидко, відбувається значна деформація обличчя. Щоб поставити діагноз амелобластоми, крім клінічних даних використовують такі додаткові методи, як пункція, рентгенографія, КТМ, МРТ та пато-гістологічні дослідження. Останнє є найбільш інформативним. Особливості гістологічної будови амелобластоми полягають у наявності двох типів клітин — циліндричних та зірчастих. Перші мають довгі епітеліальні відростки, що проникають за межі пухлини у здорову кісткову тканину. Вони відіграють значну роль у виникненні рецидивів амелобластоми. Гістологічно амелобластома має багато варіантів будови, які виділив та детально описав І.І.Єрмолаєв. Солідна амелобластома складається із строми (сполучна тканина) та паренхіми (епітеліальні клітини, які у вигляді тяжів пронизують строму). По периферії пухлини розташовані циліндричні клітини, а ближче до центру — зірчасті. У разі кістозної форми амелобластоми строма представлена менш рельєфно, ніж у разі солідної. У процесі свого розвитку щільна пухлина поступово перетворюється у кістозну внаслідок злиття дрібних порожнин у кілька (або одну) більших, що зумовлює багатоваріантні рентгенологічні форми, тобто відображає різні стадії розвитку пухлини. Інколи у такій порожнині можна виявити кристали холестерину, що зближує кістозну амелобластому з одонтогенною кістою шелепи, у якій кристали холестерину є завжди. На відміну від останньої оболонка амелобластоми дуже тонка — "павутинна". Під час пункції пухлини отримують прозору жовтуватого або жовто-білого кольору рідину, кристали холестерину в якій є не завжди . Рентгенологічна картина. О.Л.Козирєва описала дев'ять варіантів змін кісткової тканини щелепи у разі амелобластоми, які можна побачити на рентгенограмі. За умови полікістозного варіанту характерна наявність численних, великих за розміром кулястих та овальних вогнищ розрідження кісткової тканини, з чіткими контурами і локалізацією (частіше) у ділянці кута та гілки щелепи. Кісти прилягають одна до одної, межі їх чіткі, але нерівні; іноді в одній з кіст можна виявити фолікул постійного моляра. Рідкісною є однокамерна форма (вогнище деструкції з поліциклічними контурами). Така кіста частіше локалізується у ділянці кута та гілки щелепи; межі її чіткі, розрідження кістки нерідко гомогенне, на порожнину може проекуватися ретинований зуб. Деструктивні процеси в кістці зумовлюють зміщення, стоншення та переривання кортикального шару її в окремих місцях. Реакція окістя відсутня. Солідна амелобластома на рентгенограмі представлена гетерогенним розрідженням кістки, межі якого відносно чіткі. На цьому тлі можна виявити ледь видимі кістозні порожнини (за рахунок пухлинної тканини). Амелобластому необхідно диференціювати із тими захворюваннями, для яких на ренгенограмі характерне розрідження кісткової тканини, тобто "мінус -тканина", а саме: 1.З фолікулярною кістою — певна локалізація, відсутність у дузі постійного зуба, під час проведення операції виявляється товста оболонка. 2.З радикулярною кістою — чітко окреслений дефект кістки, явно пов'язаний з гангренозним зубом, різна локалізація; макроскопічно: оболонка кісти товстіша і щільніша; гістологічно: відсутність двох типів клітин (циліндричних та зірчастих). 3.З остеобластокластомою — під час пункції пухлини отримують буру рідину;рентгенологічно — горизонтальна резорбція коренш зубів, які входять у пухлину. 4.Із саркомою — злоякісна пухлина, яка має інфільтративний швидкий ріст,рано спричиняє сильний біль, розхитаність зубів (руйнування кісткової тканини коміркового відростка чи коміркової частини). Рентгенологічно виявляється дефект (лізис) кістки з поїденими нерівними краями та періостальна реакція по нижньому краю щелепи у вигляді спікул. Лікування виключно хірургічне і полягає у резекції ділянки щелепи у межах здорової тканини, відступивши на 1-1,5 см від пухлини, без порушення перервності кістки (за Наумовим). За наявності значного ураження нижньощелепної кістки найрадикальнішим методом є резекція або екзартикуляція щелепи (мал. 1) з одномоментною аутопластикою провареним реплантатом (за Ю.Й.Бернадським та Л.В. Дробцюн). У термічно та механічно обробленому фрагменті нижньої щелепи(мал2,3) ,що був видалений з приводу амелобластоми, необхідно видалити фолікули зубів, оскільки вони можуть стати джерелом запалення у післяопераційний період. Після цього реплантат вміщують у підготовлене ложе і фіксують різними видами накісної, рідше — назубної фіксації (мал.4).У разі проростання пухлини у прилеглі тканини треба видаляти і їх. Сенс операції полягає у тому, що реплантат з часом розсмоктується, а разом з цим іде процес утворення кісткової тканини з боку періоста. Урівноважені процеси резорбції та побудови кістки призводять до утворення нової кісткової тканини, за розмірами та конфігурацією подібною до шелепи, що виявляється на рентгенограмі . Мал.1.Резекованийтаекзартикульова- Мал. 2. Механічна обробка видаленого нийфрагментнижньоїщелепи і два видале- фрагменту нижньої щелепи перед реплан- них зубтацією Мал. 3. Фрагмент нижньої щелепи після термічної та механічної обробки Мал. 4. Ортопантомограма того ж хворого після реплантації резекованого фрагмента нижньої щелепи, який фіксований двома срібними лігатурами Обов'язковими умовами під час проведення такої операції є: 1)підокісна резекція щелепи (за рахунок окістя іде відновлення кістки в післяопераційний період); 2)«невходження» у ротову порожнину, щоб не інфікувати реплантант з її боку; Якщо уражена незначна ділянка щелепи, дефект кістки можна замістити гребенем клубової кістки чи розщепленим ребром. Негативними наслідками лікування можуть бути рецидиви пухлини, різні види післяопераційних деформацій щелеп, їх переломи, утворення несправжніх суглобів, остеомієліт, нагноєння тощо. ОДОНТОГЕННІ ПУХЛИНОПОДІБНІ НОВОУТВОРЕННЯ За міжнародною гістологічною класифікацією одонтоми та цементоми відносять до одонтогенних пухлин, що, на наш погляд, не досить правильно. О.ГЛукомський, дослідивши одонтому, зробив висновок, що це не пухлина, а конгломерат з усіх або частини тканин, які утворюють зуб та зубну комірку. Це свідчить про походження одонтоми з епітелію ротової порожнини. О.О.Лміберг та П.П.Львов висували кілька теорій походження одонтоми: із залишків надмірно закладених тканин зуба (Брок); результат проліферації різних складових елементів зуба (Малясе); одонтома є епітеліальним утворенням із слизової оболонки ротової порожнини (О.ГЛукомський). Ми вважаємо за доцільне розглядати одонтому та цементому як вади розвитку тканин зубів одонтогенного походження. Одонтома Одонтома складається з епітеліального та мезенхімального компонентів зуботвірних тканин і є результатом диференціації зуботвірного тканинного комплексу у бік утворення структур, подібних до структури зуба на різних стадіях його розвитку. Одонтома збільшується за рахунок зміненого фолікула зуба, який має потенцію до росту. Характерний для пухлин безконтрольний мітоз клітин тут не спостерігається. Існує дві форми цієї пухлини — м'яка та тверда одонтома. Тверда одонтома розвивається із одного або кількох зачатків зуба. Виникає у період формування постійних зубів, але спостерігається рідко. Локалізується пухлина переважно у ділянці різців, ікол та премолярів нижньої шелепи. Розрізняють дві форми твердої одонтоми: просту та складну. Проста одонтома походить із тканин одного зуба і може бути простою повною (накопичення безладно розташованих тканин) та неповною (складається з одного виду твердих тканин зуба). Складна одонтома побудована із зачатків багатьох зубів, усі зубні тканини її добре розвинуті, але розташовані безладно. Така пухлина частіше локалізується на верхній щелепі. Скарги. Скарг обмаль і зводяться вони до відсутності зуба або на наявність безболісної деформації щелепи. Клініка. Клінічна симптоматика одонтоми "бідна", більша частина з них має вторинний характер. Одонтома характеризується дуже повільним ростом. Поява її іноді супроводжується болем. Пухлина може проростати в різні боки нижньої щелепи. За умови проростання її у вестибулярний бік коміркової частини вона травмується зубами-антагоністами.У ділянці розвитку пухлини постійний зуб може бути відсутнім або ретенованим. Макроскопічна картина одонтом дуже своєрідна: від утворень, які нагадують недорозвинутий або деформований зуб, до масивних комплексів, які складаються з кількох або багатьох зубоподібних утворень. Вони можуть легко розділятися або бути міцно спаяними між собою. На рентгенограмі одонтома визначається як гомогенна чи негомогенна тінь високої інтенсивності, з чіткими горбистими контурами. По периферії новоутворення видно смугу розрідження кісткової тканини та обідок склерозу, що відмежовує одонтому від здорової тканини щелепи .На тлі тіні новоутворення можна бачити окремі зубоподібні утворення неправильної форми У разі складної форми твердої одонтоми інколи визначаються численні зубоподібні утворення різної форми та величини. У процесі росту новоутворення може спричиняти стоншення кістки та кортикального шару щелепи. Мал.5. Прицільна рентгенограма 11, 12, 21, 22 зубів дитини з одонтомою. Визначається інтенсивна гомогенна тінь з чіткими горбистими контурами і з ділянкою розрідження кісткової тканини навколо неї та смугою остеосклерозу Мал.6. Рентгенограма нижньої щелепи в бічній укладці хворого з одонтомою у ділянці молярів. Визначається інтенсивна тінь (подібна до рентгеноконтрастності зуба) неправильної форми в конгломераті з дистопованим моляром Скарг, особливо на початку захворювання, немає. Лише коли пухлина досягає великих розмірів, з'являється деформація тієї ділянки щелепи, де локалізується м'яка одонтома. Клініка. За умови малих розмірів м'яка одонтома клінічно себе не проявляє. У разі збільшення її з'являється деформація щелепи. Локалізується одонтома частіше в ділянці молярів — щелепа тут стає горбистою та щільною, але безболісною під час пальпації. У разі руйнування кортикальної пластинки новоутворення проростає у м'які тканини. На рентгенограмі м'яка одонтома нагадує в одних випадках — кісту, але межі її нечіткі, а в інших — полікістому. Остаточний діагноз ставлять за даними патогістологічного дослідження. Диференційна діагностика твердої одонтоми проводиться з: —остеомою — зустрічається рідко, для неї характерна завжди гомогенна тінь на рентгенограмі і щільність тканини, нижча за щільность тіні зуба (така,як у кістки); —ретенованими та дистопованими зубами ( під час рентгенографічного дослідження у кількох проекціях вони зазвичай мають правильну анатомічну форму).
Лікування — хірургічне. Високодиференційована пухлина підлягає екскохлеації, низькодиференційована видаляється методом резекції щелепи у межах здорової тканини (для запобігання рецидивам). Після видалення пухлини кісткову порожнину заповнюють різними остеотропними речовинами. У разі великих одонтом під час видалення може виникнути загроза перелому щелепи. Це треба передбачити, плануючи операцію. Одонтогенна фіброма Одонтогенна фіброма у дітей спостерігається дуже рідко. Утворюється із диференційованої сполучної тканини, яка походить з ембріональної мезенхіми зубного горбка або з тканин зубного фолікула. Іноді будова одонтогенних фібром подібна до будови тканин пульпи зуба. Локалізується частіше на нижній щелепі. Скарг у дітей з одонтогенною фібромою зазвичай немає, лише іноді може виникати ниючий біль у певній ділянці щелепи. Клініка. Довгий час одонтогенна фіброма нічим себе не проявляє. Характеризується повільним, безболісним ростом, деформацією щелепи в разі значних розмірів новоутворення. В окремих випадках можливе приєднання запального процесу у ділянці фіброми внаслідок проникнення інфекції від каріозного зуба. У процесі росту новоутворення порушується прорізування зубів. На рентгенограмі видно гомогенне вогнище підвищеної рентгенпроникності кістки, яке нерідко прилягає до фолікулів зубів. Наявність подібних змін у кістковій тканині може нагадувати хронічний остеомієліт щелепи. У разі кальцифікації фіброзної тканини на рентгенограмі виявляється досить чітко окреслена тінь фіброми, яка нагадує кістозну порожнину із склерозованими контурами, що має різний ступінь рентгенпроникності. Спостерігається ретенція зубів. Диференціювати одонтогенну фіброму слід з м'якою одонтомою. Лікування пухлини полягає у повному її видаленні у межах здорових тканин. Цементома Цементома — пухлиноподібне утворення, що являє собою ваду розвитку одонтогенного походження. Складається з грубоволокнистої щільної тканини, подібної до цемента зуба. Характерним для цементоми є повільний ріст та чітке відокремлення від прилеглих тканин. Скарг у разі цементоми у дітей зазвичай не виникає. Утворення можна випадково виявити під час рентгенологічного обстеження зубів з приводу їх захворювань. Клініка. Росте цементома дуже повільно, деформуючи щелепу. У разі розвитку на верхній щелепі може проростати у верхньощелепну пазуху та спричиняти відповідні порушення функцій. Рентгенологічно цементома виявляється як однорідна щільна тінь кулястої, овальної або неправильної форми біля кореня зуба, утворюючи з ним єдине ціле. Контури тіні рівні, межі чіткі. За рентгенконтрастністю цементома нагадує тканини кореня зуба . Мал. 7. Прицільна рентгенограма 34, 35, 36 зубів дитини 14 років з цементомою нижньої щелепи в ділянці 35 зуба. Визначається кулясте новоутворення, яке за контрастністю нагадує кісткову тканину, оточене ділянкою розрідження та тісно пов'язане з несформованим коренем 35 зуба Лікування цементоми полягає у частковій резекції ураженої ділянки щелепи, бажано зі збереженням цілісності кісткової тканини. Эпулід Епулідами, або епулісами, називають пухлиноподібні утворення травматичної або запальної етіології, що розташовані на яснах або над яснами на ніжці (у медичній літературі — наясенники або над'ясенники), які виникають унаслідок розростання тканин періодонта у разі хронічного подразнення його. Зазвичай епуліди у дітей виникають у змінному і постійному прикусі. Розрізняють фіброматозний та ангіоматозний епуліди, їх відносять до так званих банальних. На відміну від них існує гігантоклітинний епулід, який є периферійною формою остеобластокластоми . Скарги дитини на наявность пухлиноподібного утворення на яснах, червоного кольору, що легко кровоточить у разі травмування (під час їди, розмови, чищення зубів) та повільно збільшується. Клініка. Епулід частіше розташований на комірковому відростку з боку вестибулярної або язикової поверхні зуба (іноді кількох зубів), з незміненою або червонуватого кольору (у разі ангіоматозного епуліда) слизовою оболонкою над ним. Утворення під час пальпації безболісне, щільне у разі фіброзного і м'яке — у разі ангіоматозного епуліда. В останньому випадку під час їди частіше виникає кровоточивість. За наявності епулідів зуб, що розташований у ділянці новоутворення, зазвичай з каріозною порожниною (запломбований або змінений у кольорі). Під час обстеження новоутворення зуболікарським зондом можна виявити "ніжку", яка пов'язана з тканинами періодонта. З додаткових методів дослідження найінформативнішими є електроодонтодіагностика (ЕОД) та рентгенографія щелепи. Дані ЕОД свідчать про нежиттєспроможність пульпи. На рентгенограмі виявляється "причинний" зуб або такий, що має зміни у періодонті у вигляді розширення періодонтальної щілини. Якщо під час рентгенологічного дослідження знаходять зміни кісткової тканини у вигляді невеликих ділянок розрідження її біля періодонтальної щілини, то це швидше свідчить про банальний епулід. У разі виявлення вогнищ нерівномірного розрідження та ущільнення їх у тілі щелепи зі значною часткою вірогідності можна говорити про периферійну форму остеобластокластоми. Крім того, за умови периферійної форми остеобластокластоми пухлина розташована не з боку альвеолярного відростка, а на гребені його і має вигляд "пухлини-вершника". Лікування. Передбачає ендодонтичне лікування або видалення зуба (у кожному випадку індивідуально), а також висічення епуліда у межах здорових тканин з наступною електрокоагуляцією підлеглої тканини. КІСТИ ЩЕЛЕП Кісти щелеп (herniae maxillae et mandibulae) відносять до пухлиноподібних новоутворень, які найчастіше зустрічаються на амбулаторному прийомі дитячого стоматолога. Серед одонтогенних кіст щелеп у дітей частіше розвиваються радикулярні та фолікулярні. За статистичними даними переважають радикулярні кісти, які становлять 94—96% від усієї кількості щелепних кіст. Фолікулярні розвиваються у 4—6% дітей. Найчастіше кісти спостерігаються у дітей віком 7—12 років у період зміни тимчасових зубів, але можуть розвиватися і в молодшому (4—5 років) віці на нижній щелепі переважно в ділянці премолярів. Радикулярні кісти від тимчасових зубів переважають над кістами від постійних. Вони частіше уражають нижню щелепу, причиною їх розвитку є переважно періодонтит тимчасових молярів. Неодонтогенні кісти — вади розвитку, до яких відносять фісуральні (кісти різцевого або носо-піднебінного каналу, глобуломаксилярна або інтермаксилярна та носогубна), а також травматичні кісти (солітарна кісткова, геморагічна та безоболонкова кісти), у дітей зустрічаються дуже рідко . У дітей у клінічній практиці використовують таку класифікацію кіст щелеп: 1. Одонтогенні кісти запального походження: а) радикулярні; б) радикулярні зубовмісні; в) резидуальна (залишкова, яка лишається після видалення «причинного» зуба). 2. Одонтогенні кісти незапального походження: а) фолікулярна; б) кіста прорізування. 3. Неодонтогенні кісти — вади розвитку: а) фісуральна (різцевого або носо-піднебінного каналу; глобуломаксилярна або інтермаксилярна; носогубна); б) травматична (солітарна, геморагічна, безоболонкова). Патогенез. Розвиток одонтогенної кісти запального походження (радикулярної) звичайно починається з хронічного запального процесу (гранулематозний чи гранулювальний періодонтит) навколо верхівки кореня, який зумовлює розростання грануляційної тканини. У подальшому, під впливом частих загострень запального процесу та порушення живлення центральних відділів гранульоми, відбувається некроз деяких ділянок. Внаслідок цього у товщі гранульоми утворюються порожнини, оточені епітелієм, який і є оболонкою майбутньої кісти . Мал.8. Схема утворення запальної одонтогенної кісти щелепи: А — гранульома; Б — кістогранульома; В — кіста Мал. 9.Фолікулярна кіста
Таким чином, кісти утворюються з епітеліальних елементів під впливом подразнювальної дії запального хронічного процесу в періодонті. Ріст кісти відбувається за рахунок внутрішньокістозного тиску, що виникає внаслідок накопичення трансудату, який постійно продукує оболонка утворення. Виникнення кіст незапального походження пов'язане зі впливом екзо- та ендогенних чинників на епітеліальну тканину, яка лишилася у кістці внаслідок вади закладки та розвитку її. Але розвиток кіст може бути і наслідком метаплазії ендотеліальних клітин та вегетації епітелію через маргінальний періодонт. Можна провести аналогію з розвитком кістозних форм інших епітеліальних утворень, наприклад амелобластомами. Найвірогідніше, нетипове місце закладки епітеліальної тканини і є загальною причиною кістозних утворень. Малясе, НА. Астахов, А.В. Ривкінд, В.Р. Брайцев вважають, що епітелій, який знаходиться у гранульомі, є залишком зуботвірного епітелію. Це так звані клітини Малясе—Астахова—Брайцева (debrix epithelialis paradentaries). Schuster, I.Г. Лукомський стверджують, що епітеліальні клітини в періодонті та кістковій тканині щелепи є результатом проникнення у кістку шарів епітелію ясен. Скарги. На початку формування радикулярних чи фолікулярних кіст скарг немає. Коли кіста досягає великих розмірів і з'являється деформація щелепи, тоді дитина чи її батьки вказують на цей симптом, а також на незручність під час жування, рухомість кількох зубів; у разі фолікулярної кісти — на відсутність у зубній дузі відповідного зуба, який за термінами мав би прорізатися. Клініка. Загальний стан дитини не змінений, лише у разі нагноєння кісти підвищується температура тіла, з'являються ознаки інтоксикації. Місцевий статус за наявності радикулярної чи фолікулярної кісти має такі загальні ознаки. —деформація коміркового відростка та тіла щелепи відбувається поступово, безболісно; —пальпація деформованої ділянки щелепи виявляє новоутворення щільної консистенції; —у разі великих розмірів кістистінка її (зазвичай зовнішня) стає тонкою і під час натискання на неї прогинається, це симптом Рунге—Дюпюїтрена — податливість кортикальної пластинки; — Відмінними клінічними ознаками радикулярної та фолікулярної кіст є: у першому випадку наявність "причинного" (тимчасового чи постійного) зуба в зубному ряді, ураженого карієсом; він змінений у кольорі, перкусія цього зуба може бути болісною, спостерігається його рухомість; у другому — відсутність у комірковій дузі постійного зуба за наявності всіх, що прорізалися. Слизова оболонка над кістою не змінена в кольорі. Клінічна картина одонтогенних кіст змінюється у разі їх нагноєння і тоді вона нагадує гострий періостит щелепи, а саме: з'являються скарги на припухлість м'яких тканин лиця, болючу під час пальпації, та біль у зубах під час накушування. Під час огляду: обличчя асиметричне у зв'язку з набряком м'яких тканин у зоні ураження, відкривання рота може бути обмеженим і болісним. Слизова оболонка біля "причинного" та кількох поряд розташованих зубів набрякла, гіперемована, перехідна складка згладжена, болюча під час пальпації. "Причинний" зуб зазвичай зруйнований, перкусія його болісна. Для підтвердження діагнозу (визначення, яка саме це одонтогенна кіста) та подальшої лікувальної тактики проводять рентгенологічне обстеження щелепи у необхідній укладці (на нижній щелепі — за Генешем, на верхній — прицільний знімок та в аксіальній проекції) або виконують ортопантомограму. Мал.10. Рентгенограма лівої половини нижньої щелепи дитини з радикулярною кістою від 36 зуба Мал.11.Рентгенограма половини нижньої щелепи дитини з радикулярною кістою від 85 зуба, зубовмісною.у бічній проекції Мал.12. Ортопантомограма дитини з радикулярною кістою лівої половини нижньої щелепи від 85 зуба, зубовмісної Характерною загальною рентгенологічною ознакою кіст щелепи є гомогенне просвітлення кулястої форми з чіткими межами. У разі радикулярної кісти у її порожнині знаходяться корені "причинного" зуба радикулярної від тимчасового зуба — зубовмісної — крім коренів тимчасового (зазвичай зруйнованого чи лікованого зуба) знаходять фолікул постійного зуба. На верхній щелепі кісти можуть проростати у верхньощелепну порожнину, тоді на рентгенограмі в ній з'являється тінь "купола" з чіткими межами . Мал13. Ортопантомограма дитини з Мал.14. Прицільна рентгенограма 21, 22, фолікулярною кістою верхньої щелепи 23 зубів того ж хворого
Резидуальні кісти, що залишаються після видалення "причинного" зуба, рентгенологічно виглядають як гомогенне просвітлення з чіткими межами в тілі щелепи у ділянці відсутнього зуба. У разі фолікулярної кісти в її порожнині на рентгенофамі видно фолікул постійного зуба. Іноді можуть утворюватися і множинні фолікулярні кісти . Труднощі під час рентгендіагностики можуть виникати у разі диференціації радикулярної кісти, що походить з тимчасового зуба, та фолікулярної кісти від постійного зуба. За наявності радикулярної кісти від тимчасового зуба фолікул постійного прикритий її оболонкою, а в разі фолікулярної — коронкова частина зуба звернена у порожнину й оболонка кісти фіксована до його шийки .Якщо тінь кісти проекційно накладена на фолікул постійного зуба, діагноз уточнюють лише під час операції. Додатковим методом дослідження кіст щелеп є проведення пункції з визначенням характеру пунктату. Останній прозорий, жовтого кольору і завжди містить кристали холестерину (продукт клітин епітелію оболонки кісти), які виблискують під промінням світла. Треба зазначити, що наявність кристалів холестерину не є патогномонічною ознакою запальних кіст щелеп. Вони можуть іноді зустрічатися і в пунктаті амелобластоми. Для точнішої діагностики кіст щелеп в останній час використовують ультразвук. Отримані ехограми допомогають визначити розміри новоутворення та його локалізацію. Диференційна діагностика:за клінічними ознаками вона повинна проводитися зі всіма пухлинами та пухлиноподібними новоутвореннями щелеп, які супроводжуються зменшенням чи відсутністю кісткової тканини. Клініко-рентгенологічна диференційна діагностика звужує коло таких новоутворень. До них належать: —амелобластома, остеобластокластома (її кістозна форма), радикулярні та фолікулярні кісти (між собою); —парадентальні (періодонтальні, ретромолярні) кісти у дітей не зустрічаються, оскільки виникнення їх пов'язано із утрудненим прорізуванням нижнього зуба мудрості, яке відбувається у старшому віці. Лікування. Для лікування кіст щелеп у дітей використосовують два види хірургічних втручань: цистотомію та цистектомію; частіше застосовують цистотомію. Цистотомія — операція, що передбачає усунення внутрішньокістозного тиску, внаслідок чого спостерігається поступове сплощення та зменшення кістозної порожнини аж до повного її зникнення. Показаннями до цитотомії є: —фолікулярні кісти щелеп; —радикулярні кісти від тимчасових зубів (зубовмісні), у порожнині яких знаходиться фолікул постійного зуба; —радикулярні кісти верхньої щелепи з порушенням кісткового дна носової порожнини та піднебінної пластинки; —великі радикулярні кісти нижньої щелепи з різким стоншенням основи щелепи (товщина кістки менша ніж 0,5см). У такому разі часткове збереження кістозної оболонки є одним із заходів профілактики патологічних переломів. Класична первинна методика цистотомії щелепи включає видалення слизової оболонки разом з деформованою кісткою та передньою стінкою оболонки кісти в межах випинання. Далі згладжуються гострі краї кістки і порожнина тампонується. У післяопераційний період проходить крайове зростання слизової оболонки над краєм кістки з оболонкою кісти. Поступове западіння, яке зумовлене кістозним випинанням, нівелюється, і з часом поверхня вестибулярної стінки стає рівною. Цілком зрозуміло, що така методика поступово модифікувалася різними авторами, після чого цистотомія щелепи сьогодні передбачає: викроювання трапецієподібного слизово-окісного клаптя з ніжкою у бік перехідної складки, видалення деформованої кістки та передньої частини кістозної оболонки з подальшим закладанням трапецієподібного слизово-окісного клаптя у порожнину кісти і придавленням його йодоформною марлею. Недоліком наведеної модифікації є ускладнення, яке відносно часто зустрічається через недодержання правила виконання важливого етапу кістотомії. Підчас останнього — укладання трапецієподібного клаптя у порожнину кісти — він не завжди по всій площині прилягає до оболонки кісти, що залишилася, тому в післяопераційний період можливий рецидив. Цей недолік суттєвий і ніколи не спостерігається у разі виконання цієї операції класичним методом. Під час цистотомії, яка проводиться за наявності радикулярних кіст від тимчасових зубів (зубовмісних), видаляється тимчасовий зуб, корені якого розташовані у порожнині кісти, кіста спорожнюється через цей отвір у комірковому відростку (частині). Тобто «вікно» у порожнину кісти ми робимо не через присінкову стінку, а через комірку видаленого зуба. Це дає можливість забезпечити прорізування постійного зуба. Після спорожнення кісти її порожнину тампонують йодоформною марлею. Спочатку її заміняють через З доби, а потім — 1 раз на тиждень, доки порожнина кісти не епітелізується. Перевагами цього втручання є його мінімальна травматичність і створення оптимальних умов для прорізування постійного зуба у необхідному положенні, тобто в зубній дузі. Цистектомія — операція, шо передбачає радикальне видалення оболонки кісти та її вмісту. Вона показана у разі: —невеликих радикулярних кіст, які розташовані у межах 1—2 зубів; —збереженої кісткової стінки дна верхньощелепної пазухи та слизової оболонки чи тільки останної; —радикулярних кіст, які відокремлені від верхньощелепної пазухи; —фолікулярних кіст, коли загинув фолікул постійного зуба (останній змінив колір, відсутній природний блиск коронкової частини, м'який, що визначається під час операції; частіше це буває за умови нагноєння кісти). Класичною первинною методикою кістектомії є операція Брамана, яка передбачає викроювання слизово-окісного клаптя, ніжка якого звернена до перехідної складки, видалення деформованої та стоншеної кістки і всієї оболонки кісти й укладання викроєного клаптя у кісткову порожнину. За такої методики немає ризику рецидиву, бо окістя клаптя прилягає не до оболонки кісти, яку модифікованій методиці кістотомії, а до кістки. З часом цю класичну методику кістектомії також змінили. Така операція названа операцією Партч II. Вона виконується так: викроюється слизово-окісний клапоть у проекції найбільшого випинання кістки, відшаровується на верхній щелепі доверху, а на нижній — донизу; видаляються деформована кістка, оболонка кісти .Потім викроєний слизово-окісний клапоть не вкладається у кісткову порожнину, а фіксується швами на попереднє місце. Те, що порожнина кісти заповнюється кров'яним згустком або пломбується різними остеотропними речовинами, є непоганою умовою для нагноювання рани. Тому таке завершення операції не є оптимальним. Для запобігання запальним ускладненням у післяопераційний період призначається антибактеріальна терапія. У разі радикулярної кісти верхньої щелепи, що вросла у верхньощелепну пазуху, виконують гайморотомію. За умови зміненої слизової оболонки пазухи або неможливості проведення втручання без порушення цілісності слизової оболонки її роблять цистоназогаймороанастомоз з наступною тампонадою верхньощелепної пазухи та виведенням кінця йодоформного тампона у нижній носовий хід. Мал. 15.Радикулярна кіста верхньої щелепи від 54 зуба, що вросла в верхньощелепну пазуху (випинання передньої стінки верхньощелепної пазухи) ОСТЕОГЕННІ ПУХЛИНИ КІСТОК До остеогенних пухлин (tumor osteogenici) відносять остеобластокластоми, остеоїд-остеоми, остеоми. Остеогенні пухлини частіше спостерігаються у дітей віком 11—17 років, дуже рідко — у молодшому віці. Серед них переважну більшість складають остеобластокластоми (майже половина з них розташовані центрально, тобто в щелепі, решта — периферійно, тобто на ній). Остеоми та остеоїд-остеоми у дітей зустрічаються вкрай рідко. Остеобластокластоми локалізуються на нижній шелепі у 2 рази частіше (зона молярів), ніж на верхній (зона премолярів). ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА Остеобластокластома (osteoblastoclastoma) — пухлина, що походить із кісткової тканини. її також називають гігантомою, бурою, або гігантоклітинною, пухлиною. Назва пухлини обумовлена складом її клітин: одночасно у пухлині є гігантські багатоядерні клітини, які беруть участь у розсмоктуванні кістки (остеокласти), та одноядерні, які відновлюють останню, — остеобласти. Морфологічно між периферійною і центральною формами остеобластокластоми різниці немає. Якщо гігантоклітинна пухлина локалізується на яснах, то це периферійна форма. Пухлина центральної форми міститься у кістці і відрізняється від периферійної наявністю багатьох геморагічних вогнищ, тому її називають ще бурою пухлиною. У зв'язку з тим, що у порожнині кров циркулює повільно, починається осідання еритроцитів, які розпадаються з утворенням гемосидерину, який і визначає бурий колір пухлини. Якщо кісти з'єднані в одну кістозну порожнину, найчастіше вони проростають фіброзною тканиною. Остеобластокластома центральної форми розвивається як солітарне утворення, тобто представлена одним конгломератом. В етіології значну роль відіграє травма кістки або інфекція. Скарги. На початку розвитку пухлини скарг обмаль. Інколи може рано з'явитися біль у зубах, які знаходяться у зоні ураження, чи виявляється порушення прорізування постійних зубів. З ростом пухлини, який відбувається повільно, з'являється біль під час жування. До лікаря діти чи батьки звертаються у разі збільшення щелепи або пухлину знаходять випадково, коли проводять рентгенологічне дослідження з іншою метою (травма щелепи, захворювання зубів або скронево-нижньощелепного суглоба). За умови невеликих розмірів пухлини асиметрія обличчя не виявляється. У разі набування пухлиною великих розмірів виникає деформація шелепи, частіше веретеноподібна, шо спричиняє асиметрію. Клініка. Відкривання рота вільне, але може ускладнюватися з ростом пухлини, якщо вона локалізується у ділянці гілки нижньої щелепи. Слизова оболонка над пухлиною довго не змінює колір. Остеобластокластома частіше поширюється на зовнішню поверхню нижньої щелепи, а з часом може захоплювати тіло її. За умови досягнення великих розмірів остеобластокластоми та стоншенні нижнього краю щелепи виникає загроза перелому останньої. У пухлині періодично виникає запальний процес, який може закінчуватися утворенням нориць на слизовій оболонці ротової порожнини. Кістозна форма спостерігається у дітей приблизно в 60% випадків областокластоми. Пухлина росте повільно. Рентгенологічно виявляється вогнище розрідження кістки із зоною склерозу навколо, що чітко відокремлює пухлину від здорової тканини. Звичайно наявна горизонтальна резорбція коренів зубів у зоні пухлини, що є патогномонічною ознакою. Слід відрізняти горизонтальну резорбцію коренів зубів у разі остеобластокластоми від несформованих верхівок зубів та фізіологічної резорбції тимчасових зубів. Коміркова форма пухлини у дітей спостерігається дуже рідко. Клінічно вона нагадує кістозну форму, але поверхня щелепи частіше горбиста. Рентгенологічно характеризується маленькими порожнинами, що розділені між собою перетинками (малюнок "мильних пухирів") і чітко відокремлені від здорової тканини . Літична форма — найбільш агресивна, зустрічається у 10—15 % випадків остеобластокластоми у дітей раннього віку та підлітків. Для неї характерний швидкий експансивний ріст. У разі локалізації на верхній щелепі може проростати у верхньощелепну пазуху та носову порожнину, а в деяких випадках — виходити за межі кортикального шару ураженої кістки. Пухлина часто призводить до вираженої асиметрії обличчя. Спостерігаються біль у щелепі, зміщення та рухомість зубів. Рентгенологічно виявляються нечіткі контури кісткової тканини (на відміну від кістозної та коміркової форм). Для постановки остаточного діагнозу необхідно застосувати додаткові методи дослідження — пункцію та гістологічне визначення пухлини. Пункцію пухлини треба проводити під місцевим знеболюванням товстою голкою у ділянці найбільшого її випинання у нижньому полюсі. У разі остеобластокластоми отримують пунктат буро-вишневого кольору, який містить гемосидерин, без кристалів холестерину, або можна отримати кров (особливості кровообігу, про які вже згадувалося). За умови наявності периферійної форми остеобластокластоми (гігантоклітинний епулід) скарги дитини будуть на безболісне новоутворення, що розташовується на альвеолярному гребені та заважає під час їди. У разі травмування спостерігається кровоточивість новоутворення. Клініка. На яснах виявляється яскраво-червона пухлина, яка розташована з обох боків коміркового гребеня, ніби вершник на коні. Новоутворення має широку основу, щільно-еластичну консистенцію, укрите слизовою оболонкою з виразками, що утворюються від частого травмування його. Гігантоклітинний епулід охоплює кілька зубів .Останні можуть набувати рухомості, ступінь якої залежить від розмірів пухлини та змін, що відбулися у кістці. Диференційна діагностика. Центральну остеобластокластому треба диференціювати із солідною чи кістозною амелобластомою, хронічним деструктивно-продуктивним остеомієлітом, фіброзною дисплазією, внутрішньокістковою гемангіомою, саркомою. Периферійну форму остеобластокластоми без труднощів відрізняють від банального епуліда та локальної форми фіброматозу. Лікування остеобластокластоми хірургічне. Екскохлеацію невеликих за розмірами кістозної форми пухлин доповнюють кюретажем прилеглої кістки. Л ітичну форму лікують методом резекції ділянки щелепи у межах здорових тканин. За умови великих розмірів остеобластокластоми, особливо літичної, проводять підокісну резекцію нижньої щелепи разом із пухлиною та збереженням нижньощелепного краю. Найвірогіднішими наслідками у разі адекватного лікування можуть бути різні види деформацій шелеп, зубів, прикусу, а неадекватного — рецидив пухлини, запалення, перелом щелеп. Мал.16. Рентгенограма правої половини, нижньої щелепи дитини, хворої на літичнуостеобластокластому Мал. 17.Гігантоклітинний епулід верхньої щелепи в ділянці премоля Мал .18.Гігантоклітинний епуліс верхньої щелепи в ділянці пре молярів 25, 26 зубів Мал.19. Гігантоклітинний епулід правої половини нижньої щелепи в ділянці молярів ОСТЕОМА Остеома — доброякісна пухлина кісткової тканини, що зустрічається дуже рідко, в основному у дітей середнього шкільного віку. Діагноз цієї пухлини ставлять, грунтуючись на таких ознаках: клінічно — безболісна деформація щелепи, що повільно збільшується; рентгенологічно виявляється новоутворення, обмежене кортикальною пластинкою та структурою, дешо щільнішою за нормальну структуру кісткової тканини. Для гістологічної будови остеоми характерними є порушення архітектоніки компактної кістки, звуження судинних каналів, майже повна відсутність каналів остеонів. Диференційна діагностика. Особливі труднощі можуть виникнути у разідиференційноїдіагностики остеом з остеодисплазіями. Нерідко діагноз можна поставити, грунтуючись лише на даних патогістологічного дослідження. Остеому також диференціюють із екзостозами, які виникають у результаті травматичного подразнення або хронічного запалення періоста, про що можна дізнатися від дитини або її батьків під час збирання анамнезу. Лікування. Оперативне втручання показане тоді, коли пухлина зумовлює неприємні відчуття, функціональні або естетичні порушення, і полягає у нівелюванні (тобто наданні правильної форми) ураженої ділянки щелепи. ОСТЕОЇДОСТОМА Остеоїд-остеома — доброякісна пухлина кортикального шару кістки, що складається з остеоїдних структур, сполучної тканини та новоутвореної кістки. У дітей спостерігається дуже рідко, переважно у хлопчиків 5—15 років. Розташовується частіше на нижній щелепі (у її бічних відділах). Може локалізуватися у кортикальному, губчастому шарі або субперіостально. Скарги. Характерною скаргою є наявність болю, який має локальний постійний або нападоподібний характер, частіше найінтенсивніший уночі, нерідко нагадує невралгію трійчастого нерва. Якщо пухлина локалізується у комірковій частині, біль може посилюватися під час їди. Клініка. У більшості випадків пухлина нічим себе не проявляє, особливо на ранніх стадіях свого розвитку. Можуть виявлятися набряк прилеглих тканин, підвищення місцевої температури . Клінічні ознаки не дозволяють одразу поставити діагноз, тому необхідно проводити додаткові методи дослідження. Найінформативнішими з них є рентгенологічний і патогістологічний. Останній стає вирішальним. На початку захворювання пухлина виявляється у вигляді кулястого вогнища деструкції кістки з нечіткими межами, оточеного склерозованою кісткою. Ширина зони склерозу залежить від тривалості захворювання. На пізніх стадіях вогнище деструкції виповнюється новоутвореною кістковою тканиною і на рентгенограмі виглядає більше затемненим. У разі кортикальної локалізації остеоїд-остеоми на рентгенограмі виявляється товста зона склерозу (періостальні розростання). Рентгенологічна картина пухлини відповідає хронічному запальному процесу кістки. Диференційну діагностику проводять із остеосаркомою, остеомою, продуктивною формою хронічного остеомієліту, фіброзною дисплазією. Лікування остеоїд-остеоми полягає у частковій резекції щелепи у межах здорових тканин зі збереженням нижнього краю її. Пухлина рецидивує дуже рідко. Наслідками захворювання можуть бути деформації щелеп, зубів та прикусу. Мал.20.Рентгенограма правої половини тканин нижньої щелепи з остеоїд-остеомою ,підвищення місцевої температури, біль під час пальпації ділянки жүктеу/скачать 136 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|