Страна/
Country:
ГРУЗИЯ
ДОБАВЛЕНИЕ
3
ПРИЛОЖЕНИЯ
К
ЕСТР
ATTESTATIONOFACTIVITIES
*
/
FORMULAIRE D’ATTESTATIOND’ACTIVITÉS*
БЛАНКП О Д Т В Е Р Ж Д Е Н И Я Д Е Я Т Е Л Ь Н О С Т И *
(Регламент561/2006(ЕС)илиЕСТР**)/ (REGULATION (EC)561/2006ORTHEAETR
**
)
Заполнить печатнымилатинскими буквамииподписать до рейса/ To be filled in by typing in Latin characters andsigned before a
journeyПриложить к записям контрольного устройства, которые должны сохраняться/ To be kept with the original control device recordswherevertheyarerequiredtobekept
Подделкабланкаподтвержденияявляетсяправонарушением/Falseattestationsconstituteaninfringement
Часть
,подлежащаязаполнению пр едпр иятием
(Pa rt t o b ef ill ed inbyt h e und er ta
k ing )
1.
Названиепредприятия/
Nameoftheundertaking
2.
Улица,почтовыйиндекс,город/
Streetaddress,postalcode,city
3.
Номертелефона(включаямеждународныйкод)/
Telephonenumber(includinginternationalprefix)
995 322 332196
4.
Номерфакса(включаямеждународныйкод)/
Faxnumber(includinginternationalprefix) 995 322 332196
5.
Адресэлектроннойпочты/
e-mailaddress:
Ltdldtrans@mail.ru
Я
,нижеподписавшийся(I,theundersigned):
6.
Фамилия и имя/
Nameandfirstname:
Абуладзе Симон
7.
Должностьнапредприятии/
Position intheundertaking:
Директор
заявляю
,чтоводитель
/declarethatthedriver:
8.
Фамилияиимя/
Nameandfirstname:
Абуладзе Симон
9.
Датарождения:
(день/месяц/год)/Dateofbirth (day/month/year):15.11.1968
10.
Номер водительского удостоверения или удостоверения личности или паспорта/
Driving licence or identity card or
passportnumber 2001000423………………………………………………………………
11.
Началработать напредприятиис (день/месяц/год)/ whohasstartedtoworkattheundertakingon (day/month/year)
втечение периода/
fortheperiod:
12.
с(час/день/месяц/год)/from(day/month/year):…
12.10.2021 часы 21:41
13.
по
(час/день/месяц/год)/to(day/month/year):...
18.09.2021 часы 10:05
14.
□находилсяв отпуске поболезни
***
/wasonsickleave
15.
□находилсявежегодномотпуске
***/
wasonannualleave)
16.
□находилсявотпуске илина отдыхе
***/
wasonleaveorrest
17.
□ управлял транспортным средством, не подпадающим под действие положений Регламента (ЕС) 561/2006 или
ЕСТР***/
droveavehicleexemptedfromthescopeofthe Regulation(EC)561/2006ortheAETR
18.
□ выполнял другую работу, отличную от управления транспортным средством,***/
was performing any work other than driving
ofavehicle
19.
□былвожидании
***/
wasavailable
20.
Место/
Place:
ул. Абашидзе №3, г Тбилиси..Д а т а
/date:
12.10.2021
Подпись/
signature
21.Я, нижеподписавшийся,водитель, подтверждаю, что в течение указанного выше периода не управлял
транспортнымсредством,подпадающимподдействиеположений Регламента561/2006(ЕС)илиЕСТР.
(I, the driver, confirm that I have not been driving a vehicle falling under the scope of the (EC) Regulation 561/2006 or
AETRduringtheperiodmentionedabove).
22.М е с т о /
Place: Российская федерация .Республика Алания .Верхний ларс Д а т а
/date:
12.10.2021
Подписьводителя/signature ofthedriver
*
Настоящий формуляр можно получить в электронном и печатном варианте по следующему адресу/ This form is available
inelectronic andprintableversionsatthefollowingaddress:
h t t p : / / w w w . u n e c e . o r g / t r a n s / m a i n / s c 1 / a e t r . h t m l
**
Европейское Cоглашение, касающееся работы экипажей Транспортных средств, производящих
международныеАвтомобильныеперевозки/EuropeanAgreementconcerningtheWorkofCrews ofVehiclesengagedinInternationalRoad
Transport.
***
Выбратьтолькооднупозицию/
Chooseonlyonebox.