про реєстрацію об’єднання громадян від 18 травня 2010 року № 0107-2010 Г.О.
Голові КМО
Нєстєркову А.Є.
З а я в а
Прошу прийняти мене до Всеукраїнської громадської організації «Асоціація сприяння самоорганізації населення». Статут ВГО “АССОН” та Положення про КМО визнаю і зобов’язуюсь виконувати.
«______»_____________201___ р.
Особистий
підпис: ______________________
|
Анкетні дані
|
Прізвище
|
Ім’я
|
По-батькові
|
Дата, місяць, рік народження _______________________________________
Місце народження_______________________
_______________________________________
Освіта _________________________________
Навчальний заклад ______________________
_______________________________________
|
Місце роботи ___________________________
_______________________________________
|
Прийнятий (а) рішенням
Правлінням КМО:
Протокол № ______ від «_____»______________ 201 року
Секретар КМО
|
Район місця роботи
|
Посада
|
Роб. тел
|
Адреса проживання _____________________
_______________________________________
|
Район проживання
|
Дом. тел.
|
|
Моб. тел.
|
|
e-mail:
|
|
Паспорт: серія ____ № __________ , виданий
|
|
|
|
Дата видачі паспорту
|
|
Додатково (за бажанням):
Участь в інших громадських організаціях, посада
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Партійність, посада
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|