Приложение № 1
-
Название проекта: ____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Название конкурса: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. ФИО руководителя проекта ___________________________________________
и его должность: ___________________________________________
(для организаций)
4. Паспортные данные: _____________________/_____________________
(серия) (номер)
______________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
-
Адрес руководителя проекта: _________________________________________
- по месту жительства (прописки) _________________________________________
- фактический _________________________________________________________________
6. Домашний телефон: __________________________________________
7. Электронная почта: __________________________________________
Только для организаций
8. Название организации:
по-русски: ________________________________________________________
9. ФИО и должность
руководителя организации: ________________________________________________________
10. Адрес: юридический ________________________________________________________
фактический ________________________________________________________
11. Тел./факс организации: ________________________________________________________
12. Реквизиты организации ИНН
КПП
Расчетный счет №
Корреспондентский счет №
Наименование банка ____________________________________________________________________
БИК
13. Источники финансирования организации: ______________________________________________
14. Фамилия и телефон бухгалтера, ответственного за подготовку отчетности:
_________________________________________________________________________________________
|
-
Длительность проекта, даты реализации: _______________________________________
-
Общий бюджет проекта: _________________________________________________
-
Сумма, запрашиваемая у Фонда _____________________________________________
-
У каких еще фондов Вы просили гранты на этот проект? _________________________
______________________________________________________________________________
-
У каких фондов Вы получали гранты последние 2 года? _________________________
______________________________________________________________________________
-
Являлись/являетесь ли Вы или другие участники проекта сотрудником, экспертом Благотворительного фонда «Абсолют»?
НЕТ ДА
-
Откуда Вы получили информацию о конкурсе: _________________________________
22. Краткое описание проекта (не более пяти предложений): _________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Настоящим я подтверждаю достоверность предоставленной мною информации.
Подпись руководителя организации: _________________________________________
Подпись руководителя проекта: _________________________________________
Дата: _________________________ М.П.
(для организаций)
-
(заполняется сотрудниками Фонда)
Зарегистрирована в Программе _______________________________________________
(номер и дата)
Дата получения заявки _______________________________________________
|
Смета расходов
Оборудование и сопутствующие расходы
Вид оборудования
|
Количество
|
Стоимость каждого предмета
|
Общая стоимость
|
Финансирование Фонда
|
Другие источники финансирования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего:
|
|
|
|
|
Вид расходов
|
Ежемесячная стоимость
|
Общая стоимость
|
Финансирование Фонда
|
Другие источники финансирования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего:
|
|
|
|
Административные и прочие прямые расходы
Расходы на поездки
Маршрут
|
Срок
|
Кол-во
|
Стоимость ежедневн. (на 1 чел.)
|
Проезд
|
Прочие расходы
|
Общая стоимость,
руб.
|
(откуда-куда)
|
(кол-во дней)
|
человек
|
разме-щение
|
питание
|
руб.
|
руб.
|
Финанси-рование
|
Др. источн.
|
|
|
|
руб.
|
руб.
|
|
|
Фонда
|
финанси-рования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индивидуальная финансовая поддержка
Ф.И.О.
|
Должность в проекте
|
Статус
|
% полного раб.
|
Месяч-ная
|
Кол-во
|
Общая
|
ЕСН
|
Общая стоимость,
руб.
|
получателя
|
|
|
времени, посвящ. работе по проекту
|
поддерж-ка,
руб.
|
мес.
|
сумма,
руб.
|
руб.
|
Финансир.
Фонда
|
Др. источн.
Финан-сирования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Некоммерческий благотворительный фонд социальных инициатив «Абсолют»
стандартная форма заявки на грант стр.
Достарыңызбен бөлісу: | 
