Разработка подходов к оценке тестов с дозированной физической нагрузкой у больных с синдромом удлиненного интервала qт

РАЗРАБОТКА ПОДХОДОВ К ОЦЕНКЕ ТЕСТОВ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА QТ.

Калинин Л.А., Макаров Л.М., Чупрова С.Н., Лаан М.И.

на базе Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Стр. 170-173

ВВЕДЕНИЕ

В условиях физических нагрузок в человеческом организме происходят сложные и многообразные адаптационные изменения. Известна роль физических нагрузок в провоцировании наиболее опасных, жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и внезапной смерти. Как в России, так и во всем мире ежегодно регистрируются случаи внезапной смерти детей во время занятий спортом или на фоне физических нагрузок.

Наиболее значимые результаты в плане оценки реполяризации, что особенно актуально для больных с синдромом удлиненного интервала QT (СУИQT), удается получить при существенных изменениях значений ЧСС. Простейшим способом проанализировать динамику амплитудных и временных показателей ЭКГ на различной частоте сердечного ритма является проведение пробы с дозированной физической нагрузкой.

Целью нашего исследования явилась оценка диагностических возможностей проведения проб с дозированной физической нагрузкой у больных с СУИQT.

В исследование было включено 58 пациентов с врожденным СУИQT (тип Романо-Уорда). Возраст – от 6 до 18 лет (12  3,4). Для постановки диагноза использовались большие критерии P. Schwartz (1985): удлинение корригированного интервала QT (QTc), рассчитанного по формуле QTc=QT/ RR, более 440 мс, синкопе, случаи выявления удлинения QT в семье. Проведены следующие варианты проб с дозированной физической нагрузкой: велоэргометрия (40 больных с СУИQT, из них у 12 – синкопе в анамнезе) и тредмил-тест (18 больных с СУИQT, из них у 11 – синкопе в анамнезе).

Пробы с дозированной физической нагрузкой проводились по протоколу Bruce, модифицированному для детского возраста. Характер нагрузки – непрерывно нарастающая ступене­образная. Начальная ступень – 25 Вт. Каждые 2 минуты – увеличение нагрузки на 25 Вт. Непрерывное мониторирование 12 общепринятых отведений ЭКГ, запись ЭКГ на скорости 50 мм/сек: в исходе, на каждой ступени нагрузки, а также на 1, 3 и 5 минутах отдыха.

Измерение интервала QT проводилась вручную в отведении V5, в 3-4 кардиоциклах. Корригированный интервал QT (QTc) вычислялся по формуле Базетта (QTc=QT/ RR).

В оценке полученных данных использовался t критерий Стьюдента. Уровень значимости принят равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При нарастании физической нагрузки отмечена тенденция к уменьшению длительности интервала QT по мере укорочения синусового цикла (достоверное различие в исходе и на максимуме нагрузки; p<0,05), однако ни у одного больного с СУИQT не наблюдали нормализации интервала QT соответственно интервалам RR.

Показано, что у больных, имевших в анамнезе синкопальные состояния, на максимуме нагрузки значения интервала QT значимо выше, чем у больных без синкопе (p<0,05). При проведении велоэргометрии у больных с синкопе в анамнезе длительность интервала QTc на вы­соте нагрузки достоверно превышала исходные значения (p<0,05). У больных без синкопе при велоэргометрии также отмечалась тенденция к увеличению интервала QTc по сравнению с исходными значениями (p<0,1). При проведении тредмил-теста у больных с синкопе в анамнезе длительность интервала QTc на вы­соте нагрузки достоверно превышала исходные значения (p<0,05). У больных без синкопе тенденции к увеличению интервала QTc по сравнению с исходными значениями не отмечалось. В целом, на пробе с физической нагрузкой у больных с СУИQT, имевших синкопальные состояния в анамнезе, показано увеличение длительности корригированного интервала QT более 520 мс.

Альтернация зубца Т была отмечена у 39% больных с синкопе в анамнезе и только у 7% больных без синкопальных состояний. Желудочковые тахиаритмии при проведении проб с физической нагрузкой выявлены у 26% больных с синкопе, из них у 4 больных (17%) выявлена желудочковая бигеминия, у двух (9%) – желудочковая тахикардия типа “пируэт” (torsades de pointes). В группе больных без синкопе нарушения ритма сердца не выявлены.

ОБСУЖДЕНИЕ

Неоднократно отмечалась важная роль проб с дозированной физической нагрузкой в повышении эффективности диагностики СУИQT в пограничных случаях, что связывалось с тем, что у ряда больных длительность интервала QT лишь незначительно превышала пороговые значения QT, тогда как на нагрузке регистрировалось недостаточное укорочение QT при сокращении длительности сердечного цикла. Данный феномен у больных с врожденным СУИQT рядом исследователей объяснялся нервной асимметрией и негомогенностью реполяризации миокарда желудочков, усиливающимися на фоне физической нагрузки под влиянием симпатической стимуляции.

Отмечается парадоксальное увеличение величины корригированного интервала QT , в то время как у здоровых людей и у больных со вторичным вариантом СУИQT QTc остается практически постоянным или уменьшается.  Необходимо отметить, что последние исследования показали возможность нормализации значений QTc на нагрузке у больных с 3 генетическим вариантом синдрома.

В нашем исследовании показано характерное для больных с СУИQT недостаточное сокращение QT и увеличение длительности QTc. Получены достоверные отличия значений в исходе и на нагрузке. Важным представляется отличие в результатах, продемонстрированное у больных с синкопальными состояниями в анамнезе: выявлено достоверное увеличение QTc, не показанное у больных без синкопе.

У больных с СУИQT также оценивается альтернация Т зубца. На физической нагрузке альтернация представляется либо как снижение амплитуды Т зубцов без депрессии интервала ST, либо как изменение полярности зубцов. Альтернация Т зубца на нагрузке является независимым предвестником развития жизнеугрожающей аритмии и внезапной сердечной смерти (ВСС), в ряде случаев сопоставимым с данными электрофизиологического исследования.

Наша работа показала существенное различие в частоте выявления альтернации Т зубца на нагрузке и в периоде восстановления у больных с синкопе (39%) и больных, не имевших потерь сознания в анамнезе (7%). В мировой литературе неоднократно были описаны случаи регистрации желудочковых нарушений ритма на физической нагрузке у больных с СУИQT. Подчеркивалась высокая значимость выявления полиморфной желудочковой тахикардии типа “пируэт” (torsades de pointes) для проведения дифференциальной диагностики с некардиальными патологиями. Однако, риск ВСС, обусловленный развитием тяжелых нарушений ритма вне стационара, может служить основанием предпочесть в спорных случаях проведение пробы с дозированной физической нагрузкой в клинике.

Выявление желудочковых нарушений ритма в нашем исследовании (у 26% больных с синкопе и ни одного случая у больных без синкопе в анамнезе) позволяет в сочетании с увеличением QTc и альтернацией Т зубца на нагрузке с высокой точностью оценить специфическую аритмогенную готовность миокарда желудочков у больных с СУИQT, особенно выраженную у больных с синкопальными состояниями. Проведение пробы с физической нагрузкой расширяет диагностические возможности при обследовании больных с СУИQT. Ее результаты существенно влияют на определение прогноза заболевания.

ВЫВОД

Проба с дозированной физической нагрузкой у больных с СУИQT является важным диагностическим методом для выявления критериев риска развития жизнеугрожающих аритмий:

а) увеличения длительности корригированного интервала QT (QTc) более 520 мс;

б) появления альтернации зубца Т;

1. 
   Schwartz P.J. Idiopathic long QT syndrome: progress and questions. Am Heart J. 1985 Feb;109(2):399-411.
   
2. 
   Davey P., Bateman J. Heart rate and catecholamine contribution to QT interval shortening on exercise. Clin Cardiol 1999 Aug;22(8):513-8.
   
3. 
   Vincent G.M., Jaiswal D., Timothy K.W. Effects of exercise on heart rate, QT, QTc and QT/QS2 in the Romano-Ward inherited long QT syndrome. Am J Cardiol 1991 Aug 15;68(5):498-503.
   
4. 
   Swan H., Toivonen L., Viitasalo M. Rate adaptation of QT intervals during and after exercise in children with congenital long QT syndrome. European Heart Journal 1998 19, 508–513.