Сепсис в реконструктивной хирургии аорты и артерий нижних конечностей

В нашей клинике частота гнойно-септических осложнений реконструктивных сосудистых операций составляет 12,7%. Из 1543 реконструктивных операций на аорте и артериях конечностей послеоперационный период в 196 случаях осложнился различными проявлениями раневой инфекции, из которых у 72 пациентов было отмечено инфицирование трансплантата.

Из 196 больных 156 (79,5%) были оперированы в плановом порядке по поводу облитерирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей, причем большинство из них (103 пациента, 66%) были оперированы по поводу IV стадии хронической артериальной недостаточности.

В экстренном и срочном порядке были оперированы 40 больных (20,5%) в связи с прогрессирующей острой ишемией конечностей (1Б—2Б), обусловленной острыми тромбозами аорты, артерий нижних конечностей, а также сосудистых трансплантатов.

Обращая внимание на вопросы терминологии и классификации гнойно-септических осложнений реконструктивных сосудистых операций, мы условно делим их на 3 клинические формы:

1) поверхностное инфицирование ран. Клинические признаки инфицирования ран многообразны. Однако общим для них является ограничение инфекционного процесса мягкими тканями до фасции бедра или голени. В наших исследованиях поверхностное инфицирование ран было отмечено у 124 больных;

2)протезный сепсис. На наш взгляд, это вид хирургического сепсиса со свойственными ему общеизвестными фазами течения. В нашей клинике протезный сепсис был выявлен у 35 пациентов;

3)инфицирование трансплантата без бактериемии. У 37 больных с инфицированными сосудистыми трансплантатами многократные бактериологические исследования крови оказались стерильными. Кроме того, отсутствие симптомов генерализованной инфекции позволило нам выделить отдельную форму послеоперационных осложнений.

Распространенность инфекционного процесса в зоне артериальной реконструкции мы определяли при комплексном использовании лабораторных, ультразвуковых, рентгеноконтрастных и радионуклидных методов исследования, поскольку хирургическая тактика и выбор метода повторной операции зависят от того, инфицирован ли трансплантат, вовлечен ли в инфекционный процесс сосудистый анастомоз, функционирует трансплантат или он тромбирован?

Больным с поверхностным инфицированием, на наш взгляд, не требуется удаления трансплантата и допустимо консервативное лечение или ревизия и санация раны без хирургического вмешательства в зоне сосудистых анастомозов.

В случаях инфицирования трансплантата независимо от сопутствующей бактериемии показано его удаление и, что очень важно, эту операцию необходимо произвести до развития аррозийного кровотечения. Следует отметить, что в случае протезного сепсиса мы не рекомендуем выполнять одномоментную повторную реконструктивную операцию, поскольку высок риск инфицирования нового трансплантата вследствие стойкой бактериемии.

Лечение различных клинических форм поверхностного инфицирования (абсцессы, инфицированные гематомы, некрозы кожи и др.) достаточно традиционно. Хотя при хирургической санации раны следует помнить о необходимости ревизии без вскрытия зоны артериальной реконструкции.

Что же касается методов консервативного лечения, применяемых у больных с инфильтратами и лимфореей, на наш взгляд, наиболее перспективным является прямая эндолимфатическая антибиотикотерапия. Мы считаем, что она является методом выбора в этих случаях, поскольку позволяет добиться высокой концентрации антибиотиков в области операционных ран. Примерив этот метод у 42 больных в раннем послеоперационном периоде, в 40 случаях (95%) удалось купировать инфекционный процесс и предотвратить распространение инфекции на трансплантат.

Главным принципом тактики лечения больных с инфицированными трансплантатами является своевременное (до развития аррозионного кровотечения) удаление инфицированного трансплантата или его части. Это обосновано опытом нашей клиники и сравнением результатов активно-выжидательной тактики и превентивных повторных операций.

Так называемая активно-выжидательная тактика, применяемая нами еще в конце 70-х — начале 80-х годов и основанная на комплексном использовании различных методов местной и общесистемной антибактериальной терапии, себя не оправдала. Из 39 больных с инфицированными трансплантатами она была эффективной лишь в 4 случаях (10,2%), а у 35 больных (89,8%), несмотря на проводимую комплексную антибактериальную терапию, развилось аррозионное кровотечение из анастомозов, что потребовало экстренной операции. Летальность в этой группе больных оказалась достаточно высока и составила 62,8%.

В связи с этим в последние годы мы выполняем превентивные повторные операции полного или частичного удаления инфицированных трансплантатов, с решением вопроса о возможности одномоментного восстановления кровообращения в конечности. В случаях тотального инфицирования трансплантата он удаляется полностью. Если же инфицирована только его часть, мы считаем возможным оставить интактные анастомозы и резецировать только браншу или часть шунта.

Безусловно, и в том и в другом случае предпочтительно закончить операцию одномоментным восстановлением кровообращения в конечностях. С этой целью мы использовали различные операции экстра анатомического или атипичного шунтирования. Аорто (подвздошно) -бедренное шунтирование через запирательное отверстие таза выполнено 14 больным; аорто (подвздошно)-бедренное шунтирование через мышечную лакуну — 8 пациентам; атипичное бедренно - подколенное шунтирование выполнено 7 больным и в 4 случаях произведено подмышечно - бедренное шунтирование.

Применив эти операции, нам удалось добиться восстановления кровообращения и заживления ран в 23 случаях (70%) с летальностью 9%.

В 4 случаях инфицирования тромбированного трансплантата он был удален, а операция атипичного шунтирования, несмотря на отсутствие бактериемии, не проводилась в связи с тромбозом артерий периферического русла.

И наконец, методом выбора хирургической тактики лечения протезного сепсиса является превентивное удаление трансплантата с перевязкой магистральных артерий и проведением интенсивной детоксикационной и антибактериальной терапии. Одномоментные операции атипичного шунтирования в этих случаях мы не применяли, считая, что стойкая бактериемия приведет к инфицированию нового трансплантата.

Наш опыт лечения 33 больных с протезным сепсисом свидетельствует, что это наиболее тяжелая группа больных, поскольку комбинированное ишемическое и гнойно-септическое поражение органов и тканей быстро истощают систему гомеостаза и приводят к летальному исходу. В наших исследованиях — это 26 и 33 больных (80%). Однако 7 больным удалось выполнить повторные операции —4 при коррекции бактериемии и 3 в отдаленные сроки.

Таким образом, выбранная нами хирургическая тактика при инфицировании сосудистых трансплантатов с использованием превентивных повторных операций до развития аррозионного кровотечения позволила почти в 4 раза уменьшить летальность по сравнению с группой больных, оперированных на высоте кровотечения (с 62,8 до 16,8%).

В заключение следует подчеркнуть, что проблема гнойно-септических осложнений реконструктивных сосудистых операций не является оторванной от общих принципов диагностики, профилактики и лечения, принятых в хирургическое практике. Однако эти грозные осложнения, сочетаясь с нарушением магистрального кровообращения в конечностях и развитием ишемии, занимают особое место в проблеме хирургической инфекции.
ЛИТЕРАТУРА

1. Кунгурцев В.В., Шиманко А.И., Дибиров М.Д. и др. Эндалимфатическая антибиотикотерапия в профилактике гнойных осложнений у больных с артериальной ишемией нижних конечностей // Всероссийский съезд хирургов, 8-й.— Тезисы докладов.— Краснодар, 1995.— С.503.

2. Покровский А.В., Светухин А.В., Чупин А.В., Цветков О.В. Профилактика и лечение гнойных осложнений после реконструктивных операций в аорто-бедренно-подколенной позиции с использованием синтетических протезов // Ангиология и сосуд, хир.— 1996,— № 2.— С.72—76.

3. Calligaro K.D., De Laurentis DA., Veith F.J. Graft preserving methods for managing aortofemoral prosthetic graft infection // International Symposium "Management of Aoetofemoral Graft Infection".— Roma, 1995.— P.40.