Перевод с английского языка
СЕРТИФИКАЦИЯ МЕТРИЧЕСКИХ ДАННЫХ
ШТАТ АРИЗОНА
ШТАТ АРИЗОНА
ОТДЕЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ - ОТДЕЛ РЕГИСТРАЦИИ
СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ ЖИВОГО РЕБЕНКА
ОРИГИНАЛЬНАЯ КОПИЯ ШТАТА № B 102-2012-053471
1. Имя ребенка
Иван
|
б. отчество
Иванович
|
с. Фамилия
Иванов
|
|
2. Пол
мужской
|
3а. Количество (указать)
один
|
3б. если несколько (указать)
|
4а. дата рождения
01 января 2010 г.
|
|
4б. время рождения
01:01
|
5. место рождения а. область
ПИМА
|
б. Город рождения
ТУСОН
|
|
5 с. место рождения: госпиталь, родильный дом, дома, клиника /кабинет врача, другое (указать)
|
д. Название учреждения
Университетский медицинский центр в Аризоне
|
|
6. имя отца
Иван Иванов
|
|
|
|
7. Дата рождения
01 мая 1980 г.
|
8. Место рождения
Россия
|
|
9. девичье имя матери
Анна Сидорова
|
|
|
10. дата рождения
01 марта 1980
|
11. место рождения
Россия
|
|
|
12. место проживания матери а. штат
АРИЗОНА
|
б. область
ПИМА
|
с. Город
ТУСОН
|
д. почтовый индекс
85712
|
|
12 е. почтовый адрес
ул. Норд Сван, д.1011
|
12 ф. в черте города
Да нет другое
|
|
13.почтовый адрес матери ( если отличается от пункта 12)
|
|
|
|
|
|
|
Дата регистрации:
03 января 2010 г
|
|
Дата выдачи:
03 января 2010 г
|
|
|
Данный документ является заверением данных, хранящихся в
Управлении метрических данных Департамента услуг в области ПОДПИСЬ
здравоохранения Штата Аризона, Феникс, Аризона, выданным Патриция Адамс,
в соответствии с A.R.S. 36-341 и по указанию: ассистент регистратора штата
Данная копия не действительна при отсутствии гербовой печати штата и оттиска органа, выдавшего документ.
G 7527777
Штамп Департамента
Здравоохранения Аризоны
Достарыңызбен бөлісу: |
