Современная тактика анестезиологического пособия в детской лор-хирургии

Обращая пристальное внимание на появление ультрасовременных методов диагностики и лечения в ЛОР-хирургии, которые требуют самого тщательного подхода к проведению анестезиологического пособия, коллектив авторов поставил перед собой задачу обобщить данные литературы и свой собственный опыт в этой области.

Показатели гемодинамики отслеживались с использованием монитора Philips М3046А. Во время общей анестезии регистрировались следующие показатели: парциальное давление CO2, концентрация O2 и ингаляционных анестетиков (как на вдохе, так и на выдохе), а также дыхательный объем, минутная вентиляция легких, давление в дыхательных путях (пиковое, плато и в конце выдоха), ЧСС по данным ЭКГ и пульсоксиметрии, неинвазивное АД и SatO2Hb. Для оценки глубины нейромышечного блока осуществлялся динамический контроль за показателями нейромышечной проводимости с использованием монитора TOF-guard (Organon, Бельгия).

В связи с этим особое внимание следует уделить таким показателям, как число тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения (по данным общего анализа крови), концентрациям протромбина, фибриногена, антитромбина III, АЧТВ и протромбиновому индексу (по данным коагулограммы). Чрезвычайно важное значение имеют данные физикального осмотра (кровоизлияния, экхимозы, геморрагии), а также анамнестические сведения (гематологические заболевания у ребенка и его родственников, кровопотеря и гемотрансфузии во время предыдущих операций, прием антикоагулянтов, менструации).

При каких-либо отклонениях от возрастной нормы необходима консультация гематолога. В плановом порядке определяют группу крови и ее резус-принадлежность, убеждаются в наличии достаточного количества одногруппной эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы в кабинете крови. Далее на основании всех клинических и лабораторных данных вырабатывается тактика проведения анестезии и определяется ее риск.

За 3 дня до планируемого оперативного вмешательства ребенку назначают превентивную гемостатическую терапию (этамзилат, викасол, хлористый кальций, аскорутин в стандартных возрастных дозировках).

Исходя из всего вышесказанного, мы считаем нецелесообразным использование препаратов бензодиазепинового ряда (реланиум, дормикум и т.д.) в премедикации при непродолжительных ЛОР-операциях, поскольку в силу своей фармакодинамики они не успевают элиминироваться из организма к моменту окончания операции. По нашему мнению, назначение бензодиазепинов в премедикации может быть оправданным лишь при длительных ЛОР-операциях.

Атропин в премедикации вводится в стандартных дозировках всем детям без исключения. Вместе с тем адено- и/или тонзиллотомия, а также репозиция костей носа, проводимые исключительно под местной анестезией, безусловно требуют назначения бензодиазепинов в премедикации (приоритет мы отдаем дормикуму в дозе не менее 0.3 мг/кг в/м). Индукция в общую анестезию проводится либо ингаляционным способом (N2O/O2+галотан), либо внутривенным путем (диприван 2.5-3 мг/кг), что зависит от ряда факторов (возраст, выраженность венозной сети, личные пожелания ребенка и т.д.).

Изофлюран при газовой индукции используется нами редко, поскольку он в большей степени, чем галотан, раздражает верхние дыхательные пути, однако на этапах поддержания анестезии предпочтение отдается именно изофлюрану, поскольку он: 1) более эффективен, безопасен и менее токсичен, чем галотан, 2) в отличие от галотана, изофлюран обеспечивает стабильный сердечный ритм даже при введении вазоконстрикторов, которые широко используются в ЛОР-хирургии для местного гемостаза (анемизация слизистой) и при выполнении местной анестезии (Михельсон В.А., Гребенников В.А., 2001; Chambers W.A., 1994; Joas T.A., Stevens W.C., 1971).

Поддержание проходимости дыхательных путей при непродолжительных ЛОР-операциях у детей обеспечивается либо эндотрахеальной интубацией, либо при помощи ларингеальной маски, а при трахеобронхоскопиях - через тубус бронхоскопа.

К интубации трахеи мы прибегаем чаще всего, причем используются только эндотрахеальные трубки с манжеткой. При раздувании манжетки значения дыхательного объема, задаваемого на респираторе (VT in), и регистрируемого датчиком потока на шланге VT ex, то манжеткавыдоха (VT ex), как правило, уравниваются. Если VT in раздута достаточно, дыхательные пути герметичны, а риск аспирации минимален. При трахеобронхоскопиях, репозиции костей носа и других кратковременных вмешательствах перед интубацией вводится листенон (2 мг/кг в/в) с прекураризацией недеполяризующими миорелаксантами (тракриум 0.12 мг/кг или нимбекс 0.03 мг/кг в/в). При аденоид- и/или тонзиллэктомии кураризация проводится миорелаксантами средней продолжительности действия (тракриум 0.6 мг/кг или нимбекс 0.15 мг/кг в/в). Для обеспечения нейровегетативной защиты перед интубацией предварительно вводится фентанил (2-3 мкг/кг в/в).

Еще одна особенность детской ЛОР-хирургии состоит в том, что операционное поле находится вблизи от глаз, поэтому сразу после установки ЛМ или интубации трахеи на глаза накладывают влажную, плотную и надежно закрепленную повязку во избежание травмы роговицы. Поддержание анестезии при непродолжительных ЛОР-операциях у детей осуществляется нами чаще всего ингаляционным способом по схеме (N2O:O2 = 2:1 + изофлюран 0.4-0.6%), поскольку изофлюран в отличие от галотана менее токсичен и более безопасен, в том числе и при адреналин-индуцированных аритмиях.

По этим же причинам мы считаем нецелесообразным проведение кетаминового наркоза при ЛОР-операциях в условиях стационара одного дня.

В заключение хотелось бы отметить, что правильное решение организационных вопросов при непродолжительных ЛОР-операциях позволяет сократить время пребывания ребенка под общей анестезией и увеличить пропускную способность операционной.

Индукция в общую анестезию проводится либо ингаляционным способом (N2O/O2 + галотан), либо внутривенным путем (диприван 2.5-3 мг/кг). Миоплегия обеспечивается недеполяризующими миорелаксантами длительного действия (ардуан 0.06-0.08 мг/кг, веро-пипекуроний 0.04-0.06 мг/кг в/в) с последующим динамическим контролем за показателями нейромышечной проводимости (монитор TOF-guard). Далее струйно в/в назначается фентанил (2-3 мкг/кг) и проводится оротрахеальная интубация трахеи трубкой с VT ex. После установкиманжеткой, которую затем раздувают так, чтобы VT in желудочного зонда в нижние отделы ротоглотки вводятся марлевые тампоны для уменьшения риска аспирации крови. Местная анестезия. Обязательным компонентом общей анестезии при микроэндоскопических эндоназальных ЛОР-операциях является местная анестезия (МА), которая проводится сразу же после интубации трахеи и включает в себя 2 этапа.

На первом этапе осуществляется аппликационная анестезия слизистой оболочки полости носа и слизистой переходной складки преддверия рта (10% спрей лидокаина). На втором этапе выполняется инфильтрационная анестезия в области резцового отверстия, основания альвеолярных отростков до грушевидного отверстия дна носа, мембранозной части перегородки, основания колумеллы и слизистой нижних носовых раковин.

Для инфильтрационной анестезии использовались местные анестетики на основе артикаина (ультракаин, септонест) или 1% лидокаин, причем все они содержали вазоконстриктор (адреналин, норадреналин, мезатон) в разведении 1:200.000. Оперативное вмешательство начинали не ранее чем через 5 мин после введения анестетика. Наши исследования показали, что превентивное выполнение МА при микроэндоскопических ЛОР-операциях позволяет снизить общий расход фентанила в 1.3-1.5 раза по сравнению с той группой, где МА не проводилась, что способствует ранней реабилитации детей в послеоперационном периоде.

Поддержание анестезии при длительных ЛОР-операциях осуществляется нами либо внутривенным путем (постоянная инфузия дипривана 5-6 мг/кг/ч) на фоне ингаляции чистого О2 или газовой смеси N2O+О2, либо ингаляционным способом по схеме (N2O/O2= 2:1 + изофлюран 0.4-0.6%). Анальгетический компонент общей анестезии обеспечивается либо повторными болюсными инъекциями фентанила, либо его постоянной в/в инфузией (3-4 мкг/кг/ч), за 20-30 мин до окончания операции в/м назначается промедол в комбинации с баралгином. Использование N2O.

У детей с хроническими заболеваниями среднего уха следует с особой осторожностью подходить к использованию N2O на этапах поддержания анестезии. При этой патологии евстахиевы трубы (ЕТ) могут быть непроходимы вследствие воспаления, барабанная полость становится герметичной, и в этом случае диффузия N2O в замкнутое пространство может привести к разрыву барабанной перепонки и потере слуха (Забусов А.В., Тимошенко А.Л., Литвиненко С.Н., 2000). В связи с этим при подозрении на непроходимость ЕТ мы пользуемся либо чистым О2, либо не назначаем N2O до того момента, пока не будет восстановлена проходимость ЕТ.

Применение ингибиторов фибринолиза является одним из способов эффективного воздействия на систему гемостаза с целью уменьшения интраоперационной кровоточивости в детской ЛОР-хирургии (Башкиров М.В., Цейтлин А.М., Лубнин А.Ю., 1999). В детской анестезиологии из препаратов этой группы чаще всего используются контрикал, гордокс, эпсилон-аминокапроновая кислота (ЭАКК) и сигма-аминокапроновая (транексамовая) кислота (последняя зарегистрирована в РФ под торговой маркой “Трансамча”).

При длительных эндоназальных вмешательствах, аденоид- и/или тонзиллэктомиях препараты контрикал или гордокс назначаются нами всем детям в дозах соответственно 500 Åä/кг и 5000 Åä/кг в/в во время индукции в общую анестезию, далее при сохранении явлений кровоточивости – в поддерживающих дозах соответственно 1000 Åä/кг/сут и 10000 Åä/кг/сут в/в в 3 приема. Повторное назначение этамзилата во время индукции и на этапах поддержания анестезии также является стандартной практикой.

Что касается ЭАКК, то на сегодняшний момент имеется достаточное число сообщений о ее неблагоприятных эффектах при парентеральном введении у детей (Баркаган З.С., Момот А.П., 1999; Куйян С.М., Тюков В.Л., Кокляева Н.В., Гурьянов В.А., 2001), поэтому этот препарат используется нами только с целью местного гемостаза. Наиболее широким спектром действия из всех перечисленных средств обладает транексамовая кислота, причем она является не только антифибринолитиком, но и подавляет избыточный кининогенез, выступая таким образом в качестве анальгетика периферического действия (Баркаган З.С., Момот А.П., 1999; Башкиров М.В., Цейтлин А.М., Лубнин А.Ю., 1999; Куйян С.М., Тюков В.Л., Кокляева Н.В., Гурьянов В.А., 2001). В случае выраженной гипокоагуляции препаратом выбора безусловно является свежезамороженная плазма (10-15 мл/кг).

В связи с этим профилактика и лечение ПОТР в детской ЛОР-хирургии особенно важна: это и использование желудочного зонда во время операции, и назначение противорвотных средств (церукал, зофран или навобан назначаются нами двукратно: на ранних этапах индукции и незадолго до окончания анестезии).

Что касается кровотечения и риска легочной аспирации, то этот аргумент против ОА скорее относится к недавнему прошлому, когда ЛОР-врачи еще не имели в своем арсенале эндоскопическую технику и коагуляторы, а анестезиолог был вынужден эвакуировать кровь из гортаноглотки практически “вслепую”. Современные микроскопы, эндоскопы и коагуляторы позволяют успешно бороться с кровотечением из труднодоступных мест, полностью санировать область гортаноглотки под контролем зрения, поэтому риск легочной аспирации минимален, тем более что во время ОА используется интубационная трубка с герметизирующей манжеткой.

Предоперационная гемостатическая подготовка, превентивное использование ингибиторов фибринолиза, поддержание оптимального уровня АД, - все это позволяет в значительной степени уменьшить кровоточивость и снизить риск возникновения аспирационного синдрома. Утверждение о том, что ОА значительно удлиняет время выполнения операции, также является спорным, поскольку современные средства для наркоза (диприван, изофлюран, севофлюран) позволяют провести быструю и комфортную индукцию и обеспечить быстрое пробуждение при минимуме побочных эффектов. Таким образом, современные технологии в анестезиологии и хирургии позволяют снять все возражения против более широкого использования ОА в детской ЛОР-хирургии.

Более того, мы считаем, что все микроэндоскопические ЛОР-операции у детей должны проводиться исключительно под многокомпонентной эндотрахеальной ОА, поскольку:

По нашему мнению, МА в детской микроэндоскопической ЛОР-хирургии является всего лишь одной из важных и полезных составляющих ОА.

2. Мы ни в коей мере не ставим под сомнение правомочность использования МА при операциях на лимфаденоидном глоточном кольце у детей, поскольку в повседневной практике МА зачастую является самым доступным методом обезболивания. Тем не менее мы не считаем, что при подобных операциях МА является единственно оправданным методом, поскольку у него имеются свои показания и противопоказания.

На наш взгляд, абсолютными противопоказаниями к проведению аденоид- и/или тонзиллэктомии под ОА являются: 1) отсутствие необходимого оборудования и/или недостаточный опыт анестезиолога, 2) все случаи, когда предполагаются определенные трудности в поддержании свободной проходимости дыхательных во время ОА (трудная интубация и т.д.), и 3) предрасположенность к злокачественной гипертермии (ПЗГ) у ребенка или членов его семьи. В этих случаях использование МА имеет приоритетное значение.

Напротив, ОА при аденоид- и/или тонзиллэктомии является методом выбора: 1) у детей с выраженными психоэмоциональными и/или невротическими реакциями, пограничными психопатиями, особенно если ребенок наблюдается у психолога, психотерапевта или логопеда, 2) при категорическом отказе ребенка и/или родителей от проведения операции в условиях МА, 3) при рецидиве аденоидных вегетаций, если предыдущая операция проводилась в условиях МА, 4) при аллергии на местные анестетики, и 5) при извращенной реакции на бензодиазепины (реланиум, дормикум).

Отдельного внимания заслуживают такие состояния, как: 1) врожденные или приобретенные коагулопатии, сопровождающиеся кровоточивостью, 2) длительный прием антикоагулянтов, 3) тяжелые хронические заболевания почек и печени с нарушением их функций, 4) хроническая сердечно-сосудистая патология с недостаточностью кровообращения, 5) эндокринные заболевания, и 6) тяжелые неврологические нарушения. При этом выбор способа обезболивания (ОА или МА) индивидуален в каждом конкретном случае.