Психоаналитически ориентированные методы тестирования

3.1. Качественные методы

Так, например, люди, страдающие классическими неврозами (см. VI. 2.), обнаруживают, как правило, хорошо функционирующие защит­ные механизмы вытеснения, изоляции аффекта и формирования реак­ции. Пациенты с шизофреническими симптомами (см. VI.4.) демонстри­руют в течение теста Роршаха более или менее нарушенное восприятие реальности. Алкоголики и лица с наркотической зависимостью, угады­вая в предлагаемых картинках образы, связанные с «проглатыванием или получением чего-то», дают основания говорить об оральности. Ре­грессивные тенденции и склонность к аффектациям, свойственные людям с нарцистическими расстройствами личности или пограничными состояниями, указывают на нарушение ранних объектных отношений. В числе известных проективных тестов, подтверждающих, опро­вергающих и дополняющих предварительные диагнозы, следует также упомянуть TAT (Thematic Apperception Test) и ORT (Objekt Relations Test). Они заключаются в том, что пациенту предлагаются картинки, имеющие сильно выраженный провокационный характер. Содержание картинок соприкасается с бессознательным началом любого человека. Это всем нам знакомые состояния скорби, печали, несчастной любви, ссоры, счастья, страха смерти.

Необходимо подчеркнуть, что именно провокационный характер вышеперечисленных тестовых методов позволяет им достигать своей цели: исследовать бессознательное. «Интервью» лишь в редких слу­чаях удовлетворяет требование провокационности, поскольку чаще всего интервьюер ведет себя по отношению к пациенту дружелюбно и предупредительно.

Так же. как и результаты интервью, итоги тестового исследования оказываются зависимыми от реакции испытуемого на поведение чело­века, проводящего тест. Испытуемый проецирует не только на демон­стрируемые ему картинки, но и на личность исследователя. Точнее говоря, речь здесь идет о двух уровнях проекции. Поэтому результаты такого исследования тоже не вполне объективны.

В связи с этим представляется важным указывать в комментариях к протоколу, как складывались отношения между испытуемым и ис­следователем. Сама тестовая ситуация способна создавать такой образец реакции (Reaktionsmuster). при котором исследователь воспринима­ется пациентом как экзаменатор, судья или учитель, одним словом, как авторитетная личность, делающая из ответов пациента выводы ему. самому не известные. Важно поэтому знать, проявились ли каким-либо образом подобные отношения. Достаточно сказать, что тестовое иссле­дование дает разные результаты, в зависимости от манеры поведения исследователя. Он может вести себя отстранение или дружелюбно и т. д. Реакция испытуемого на поведение исследователя, разумеется. адекватна его реакции. Из этого можно заключить, что тестовое иссле­дование само по себе является пространством, важную роль в котором выполняют двусторонние переносы ¹. Тем самым процессы переноса и контр-переноса, протекающие в течение тестирования, также заслужи­вают в комментарии особо пристального внимания, наряду с описанием и интерпретацией процесса, протекающего между испытуемым и мате­риалом теста.
3.2. Количественные методы
Из общего числа наиболее употребимых и оправдавших себя на пра­ктике количественных методов психоаналитической диагностики следует особо выделить Гисенский тест (Giessentest 1972), разработанный и усовершенствованный Дитером Бекманном и Хорстом Эбергардом Рихтером (Dieter Beckmann, Horst-Eberhard Richter). Данный тест включает в себя более сорока вопросов (итем) и позволяет исследователю соста­вить общее впечатление о личности испытуемого. В ходе тестирования выявляются субъективное ощущение испытуемого в настоящий момент (в частности, депрессия или уверенность в себе), его социальное положе­ние, аспекты его частной жизни и черты, характеризующие его личность (общительность, замкнутость и т. д.).

Тестирование различных слоев населения, проведенное Гисенской исследовательской группой, показало, что отношение к поставленным вопросам, к примеру, мужчин — женщин, пожилых — молодых людей. студентов медицинского — студентов философского факультетов, паци­ентов, страдающих психосоматическими заболеваниями.— лиц с нарко­тической зависимостью, криминальных личностей — людей, склонных к сексуальным извращениям и т. д., имеют ярко выраженные отличия. Полученные таким образом сведения позволяют в перспективе с доста­точной точностью определять природу душевного расстройства, которым страдает пациент. Интерпретация результатов теста обнаруживает типы тревоги, защитных механизмов и конфликтов, актуальных для испытуемого, и поэтому она в определенном смысле аналогична толко­ванию психоаналитического разговора.

В последние годы получили широкое распространение три Других количественных теста:

1. «Анкета для исследования психосоматического процесса» (FAPK), предложенная в 1981 году Клаусом Кохом (Claus Koch). Осно­вой для нее послужили разнообразные теории возникновения психосома­тических расстройств. Из десяти пунктов анкеты наиболее важными представляются пункт 2, оценивающий степень ограниченности фанта­зии, пункт 3, рассматривающий эмоциональную сторону межличностных отношений, пункты 5 и 6, уточняющие уровень бессознательной агрес­сивности и ее торможения.

2. «Анкета нарцистическая» (Narzissmusfragebogen), предложенная в 1985 году Денеке и Мюллером (Deneke & Mueller). С ее помощью исследуются особенности психики лиц, страдающих нарцистическими расстройствами личности (см. гл. VI. 3.1.) ². Первый пункт раскрывает такие характерные чувства, как тревога, беспомощность и бессилие. Предлагаемая испытуемому итема может звучать, к примеру, следую­щим образом: «Часто я испытываю такую внутреннюю опустошенность, словно меня парализовало. Это чувство неописуемо.» Беспомощность и беззащитность личности находит свое выражается в другой итеме:

«Часто я чувствую себя так. точно я нахожусь в стеклянном сосуде, который может разбиться от малейшего прикосновения». Аспект само­разрушения выявляется при подтверждении итемы: « Порой я так злюсь на себя, что мне становится страшно.» Выбор пациентом определенной итемы демонстрирует наличие у него, в частности, неконтролируемых агрессивных импульсов, характерных как для нарцистических, так и пограничных расстройств личности («Иногда я бываю настолько зол, что боюсь потерять всякий контроль над собой»), чувства собствен­ной ничтожности («Бывает невыносимо порой представить, как ты незначителен»), социальной изоляции («Я избегаю праздников, потому что чувствую себя там чужаком»), самовозвеличивания («Узнай все. какой талант скрыт во мне, они бы удивились»), нарцпстической злости («Если я не получаю заслуженного одобрения, я готов, сгореть от зло­сти» или «В общении с людьми необходимо быть всегда начеку»).

3. « Анкета исследования факторов агрессивности» (FAF) ³, создан­ная на основе результатов проведенного во Фрайбурге изучения лич­ности, предоставляет возможность определить тип агрессивности, нали­чествующий у испытуемого на момент исследования. Согласно психоло­гическим и психоаналитическим теориям болезней, в возникновении психосоматических расстройств существенная роль принадлежит факто­ру подавленной агрессивности. В процессе лечения этих расстройств агрессивность может стать явной, что способствует исчезновению психо­соматических симптомов. Анкета исследования факторов агрессивности позволяет зафиксировать эти изменения.

Несмотря на то, что названные в этой главе количественные мето­ды тестирования успешно применяются в психоаналитической диаг­ностике, бессознательные процессы, протекающие в человеческой пси­хике, им не доступны. Однако с помощью тестов контролируется про­цесс психоаналитической терапии. Тем самым субъективное мнение психоаналитика, проводящего лечение, уточняется объективным мето­дом исследования.

1. Отличия от других видов терапии

Такое положение позволяет выбирать практически любые методы лечения, включая непсихоаналитические. Однако многие психологи, первоначально практиковавшие поведенческую или разговорную тера­пии, не удовлетворяются достигнутым и переходят к психоанализу. Сложившаяся ситуация способствует выработке нового взгляда на психоанализ и психоаналитические методы лечения. Рассмотрим поэто­му прежде всего поведенческую и разговорную терапии и лишь затем сравним их с психоанализом. Несмотря на кажущуюся непривычность такого способа повествования, он полностью отражает реальность сов­ременной психологии.

Одним из серьезнейших условий данной терапии является объектив­ная перепроверка результатов лечения через эксперименты, что дает право включить ее в естественнонаучный раздел психологии, отличи­тельной особенностью которого оказывается приложение общих законо­мерностей к конкретному индивиду.

Психические расстройства моделируют и пытаются устранить в лабораторных условиях, следуя при этом простой схеме: желание (Reiz) — реакция, в связи с чем поведенческая терапия весьма доступ­на и легка в изучении. Так. к примеру, фобия, согласно поведенческой терапии, представляет собой патологическую условную реакцию, возникшую как следствие угрожающей человеку ситуации. Фантазии, вытесняемые желания и защитные механизмы во внимание не принима­ются. Причину расстройства ищут ни в детстве, а в настоящем пациен­та. Никакого веса не придается возможному символическому значению вызывающего страх объекта; его рассматривают как возбудитель стра­ха, а все остальное считают последствиями такого возбуждения. При этом цель поведенческой терапии — заменить неадекватное поведение пациента поведением адекватным.

В отличие от поведенческой терапии, психоанализ придает огромное значение бессознательным психическим процессам. Предметом изуче­ния психоанализа является сам человек, поэтому все терапевтические методы психоанализа строятся на сложной и утонченной психоаналити­ческой теории личности.

Несмотря на серьезные различия, у поведенческой терапии и психо­анализа есть много общего. Оба метода предназначены для понимания непростых психических феноменов, оба имеют немаловажное значение для оздоровления общественных отношений, признают неизбежность ошибок, возникающих в процессе исследования, и принимают в качест­ве необходимого условия перепроверку полученных результатов. Сле­дует, однако, признать, что необходимость последнего условия была постулирована в психоанализе лишь в последнее время.

Многие психоаналитики, в частности, Ганс-Фолькер Вертманн (HansVolker Wertmann) в своей статье, опубликованной в «Журнале психосоматической медицины и психоанализа» (Zeitschrift fuer psychosomatische Medizin und Psychoanalyse) ^l. указывают на резкие про­тиворечия между поведенческой терапией и психоанализом, однако растет и число ученых, пытающихся изыскивать возможности для синтеза двух методов. Комбинация из двух этих подходов, предло­женная Райнером Краузе (Reiner Krause) ² весьма эффективна, на­пример. при лечении заикания. Представители поведенческой терапии тоже не стоят на месте. Психолог Эва Эгги (Eva Jaeggi) ³ в контексте когнитивной терапии, разработанной на основе терапии поведен­ческой, рассматривает психические нарушения не только как специ­фические «ошибки мышлениям (Denkfehler), но и как следствие ирра­циональных мыслей и внутренних противоречий, не осознаваемых пациентами.

В еще большей степени на сходстве поведенческой терапии и психо­анализа строит свои умозаключения Э.Ханд (E.Hand 1986). Он прово­дит последовательный анализ отдельных человеческих потребностей, функций, мотиваций и поведенческих расстройств, различая при этом сознательные и так называемые «несознательные» («nicht-bewusste») функции (см. Rosenbaum & Merbaum), значение которых становится очевидно в процессе терапии.

Тем самым Ханд. избегая использования психоаналитической тер­минологии, в сущности повторяет давно известную в психоанализе истину. Однако признать это приверженцы поведенческой терапии не торопятся. « Гипотеза или, говоря точнее, признание существования несознательных или неосознаваемых (nichtgewusster) человеком наме­рений не содержит в себе перехода к аналитической конструкции, постулирующей бессознательную мотивацию поступков, а представ­ляет собой лишь практическое средство, позволяющее использовать умозрительный, отвлеченный анализ функций в терапевтических целях» (Hand 1986. S.289).

Пауль Вахтель, напротив, не боится признать психоаналитические «конструкции», о чем свидетельствует его книга «Психоанализ и пове­денческая терапия. Речь в защиту их интеграции» (Paul Wachtel 1981), в которой он синтезирует во многих отношениях слабую теорию возник­новения фобий поведенческой терапии и психоанализа, вводя в пове­денческую терапию понятие бессознательного значения вызывающего страх объекта.

Тем не менее психоаналитикам следует учитывать, что поведенчес­кая терапия тоже оправдывает себя на практике, поэтому в том случае, когда обнаруженные расстройства бессознательного не способствуют излечению пациента, страдающего, к примеру, заиканием, психоана­литику вне всяких сомнений стоит направлять его к психологу, практи­кующему поведенческую терапию. Подобное сотрудничество можно только приветствовать.

1. Подлинное, человеческое реагирование.

2. Добросердечное отношение и понимание пациента.

3. Вербализация чувств пациента.

Немаловажное значение в этой связи приобретают психотерапевти­ческие вмешательства в монолог пациента. Последнему могут задавать различные наводящие вопросы, например: «Как Вы чувствуете себя в на­стоящий момент?», «Вас что-то беспокоит?», «Вы чувствуете себя всеми покинутым?». При этом терапевт всегда доверяет ответам пациента. Ожи­вления ранних образцов отношений, неизбежность которого подчеркива­ется в психоаналитической концепции переноса, избегают или вообще отрицают его значение. Не делается никаких попыток проникнуть в бес­сознательное значение поведения и определить тем самым наличие у че­ловека того или иного неосознанного конфликта. Придерживаясь таких принципов, создатели разговорной психотерапии смогли избавиться от «пугала» * «священной коровы» психоанализа — от понятий сопротивле­ния, навязчивого повтора, переноса и контр-переноса. С психоаналити­ческой точки зрения ⁴ разговорная психотерапия, «не имеющая в своем распоряжении ни теории психических расстройств, ни конкретной, ори­ентированной на определенное заболевание, терапевтической техники», представляется лишь психологической методикой разговора.

Тем не менее Карл Р. Роджерс выдвинул в 1959 году не только тео­рию личности разговорной психотерапии, но и теорию самой терапии. В своем труде он говорит, в частности, об использовании в терапевти­ческих целях противоречий между реальными и идеальными образами, наличествующими в психике пациента. Несмотря на то, что это утверж­дение может быть с полным правом названо вполне психоаналитичес­ким, создатели разговорной психотерапии склонны отрицать любое сходство с неудобным соседом.

1.3. Прочие психотерапевтические методы

Образная терапия (Gestalttherapie). Согласно теории образной терапии, заблокированные внутренние резервы проявляются в про­цессе контакта человека со скрытыми в нем образами, видениями и т. п. И если феномены сопротивления (WiderstancJsphaenomene) при этом как и в психоанализе подлежат интерпретации, то толкования бессознательного содержания не дается (см. Hartmann-Kottek-Schroederl986).

Биоэнергетика (Bio-Energetik) представляет собой метод лечения душевных расстройств, основанный на понимании тех или иных телес­ных симптомов. В своей книге, освещающей современное состояние био­энергетики. Александр Ловен (Alexander Lowen 1979) вслед за Виль­гельмом Рейхом (Wilhelin Reich), большое место в работах которого уделяется, в частности, рассмотрению различных физических проявле­ний нарушений психики, подчеркивает необходимость досконального изучения языка тела. Родство приведенной теории с психоаналитическими концепциями, в особенности, с анализом характеров (Charakteranalyse) Вильгельма Рейха (1933) представителями биоэнергетики признается и воспринимается, как фактор во многих отношениях поло­жительный.

Много общего с психоанализом имеет и т. н. «терапия первичного крика» («Urschreitheraple»). более известная как первичная терапия (Primaertherapie, Arthur Janovs 1970).

Основным инструментом данной терапии является регрессия, при которой пациент погружается в бессознательные области боли, страха, страдания, отчаяния и гнева, недоступные ему при других обстоятель­ствах по причине существования защитных механизмов. Посредст­вом этого вскрывается «первичная боль» («Urschmera»). связанная с драматическими переживаниями раннего детства. Повторное ожив­ление неприятных эмоций или. иначе говоря, «примула» (Primein) позволяет пациенту открыто выразить подавленный «первичный крик» («Urschrei»). т. е. без всякого стеснения плакать, жаловаться, злиться и т. д. Это в свою очередь ведет к исчезновению беспокоящих его симптомов *.

В известном смысле первичная терапия — предприятие даже более смелое, чем сам психоанализ. Предпринимаемые в рамках первичной терапии длительные групповые сеансы, проводимые в затемненном помещении, позволяют достигать более глубокой и продолжительной регрессии и, в каком-то смысле, даже более эффективных результатов, чем сеансы психоаналитические.

Однако, необходимо еще раз подчеркнуть, что все вышеперечис­ленные виды терапий не совсем удовлетворительны: поведенческая терапия упускает бессознательное значение человеческого поведения, проблему переноса и контр-переноса; разговорная психотерапия, учи­тывая возможность переносных реакций, воспринимает их, тем не менее, как нечто вредное; и только в рамках трансактивного анализа, ориентированного прежде всего на биоэнергетику, и в еще большей степени первичной терапии признается психоаналитическая концеп­ция, согласно которой психические расстройства являются следствием драматического опыта в ранних отношениях человека и не могут быть преодолены без их повторного оживления. В последнем утверждении содержится, по сути, определение важнейшего психоаналитического принципа.
* Что касается общности между психоанализом и первичной терапией, то доказатель­ством этого может служить, в частности, пример психолога и психоаналитика Аль­берта Герреса (Albert Goerres). практиковавшего в клинике Мюнхенского универ­ситета первичную терапию наряду с психоанализом.
2. Условия, необходимые для успешного применения психоаналитических методов

2.1. Со стороны психоаналитика

Сказанное в равной степени относится к психоаналитикам, получив­шим психологическое образование и к тем. кто закончил медицинское учебное заведение.

Самопознанию аналитика способствует также групподинамическии практикум. Атмосфера группы позволяет будущим специалистам соста­вить наглядное представление о собственной манере поведения. Участ-
* Ранее бытовало мнение, что медицинское образование, подразумевающее воспита­ние чувства ответственности за жизнь пациента, является лучшим гарантом подлин­но психоаналитического поведения, однако десятилетняя преподавательская деятельность во Франкфуртском университете убедила, лично меня, что и в чисто пси­хологическом образовании есть свои неоспоримые преимущества. Психология — это, говоря просто, наука о переживаниях людей. Поэтому студенты, изучающие психологию, занимаются прежде всего этим вопросом, что и является в некотором смысле залогом самопознания. Разумеется, нельзя не упомянуть в контексте психо­логии об опасности превращения человека в абстрактный объект статистического или какого-либо иного исследования. Реальность такой угрозы доказала современ­ная медицина. Сконцентрировав свое внимание на патологии и химических лекар­ственных препаратах медики кажется совсем позабыли о человеческой личности.
ники групдодинамического практикума откровенно высказывают свое мнение по поводу коллег, открывая им глаза на неизвестные им сторо­ны их личности. Критерием объективности высказанного мнения может служить в данном случае его поддержка большинством участников пра­ктикума. Максимум информации 6 своих собственных положительных и отрицательных качествах, предоставляемый такими занятиями, облег­чает психоаналитику в будущем понимание реакции пациента, которая во многих отношениях есть не что иное, как реакция на поведение ана­литика. Оно же, в свою очередь, должно соответствовать главному пра­вилу психоаналитической терапии — «сдержанности» (Abstinenz). Пси­хоаналитику необходимо научиться контролировать свои чувства по отношению к пациенту.

2.2. Со стороны пациента

Идеальный пациент не только жалуется на определенные сим­птомы, но и связывает их с конкретными психическими пережива­ниями, поэтому, он готов активно участвовать в процессе анализирования. От успешности сотрудничества аналитика и пациента или, иными словами, от степени участия последнего в так называемом «лечебном альянсе» (Arbeitsbuendnis), подразумевающем лишенное невоотичности. рациональное и разумное отношение анализируемого к аналити­ку, во многом зависит эффективность самой терапии (Greenson 1967). Под сотрудничеством понимают прежде всего готовность пациента сво­бодно ассоциировать, т. е. рассказывать обо всем. что придет ему в голову, не обращая внимание на чувства стыда, стеснения, страха или вины. Такая откровенность подразумевает высокую степень доверия, которая не может возникнуть сразу в начале анализировать, а созида­ется постепенно.

Краткий пример даст читателю представление о том. каким образом психоаналитик выясняет, готов ли пациент к сотрудничеству:

Аналитик. Я пытаюсь Вас понять. Мне бы очень хотелось сотрудни­чать с Вами. Это помогло бы нам лучше понять причину Ваших страданий.

Пациентка. Но почему же тогда Вы мне не помогаете?

Аналитик. Я Вам уже помогаю, просто я не делаю никаких поспеш­ных выводов. Меня ведь интересуют совсем не симптомы, меня интересуют психические проблемы, которые симптомы вызывают. Почему бы Вам тоже не заинтересоваться этим.

Пациентка. Хорошо. Но я сомневаюсь, смогу ли я Вам помочь. Мне кажется, причины мне неизвестны.

Аналитик. Я готов помочь Вам в них разобраться. Главное — наша совместная работа, а она станеть возможной при одном условии. Вам необ­ходимо сообщать мне обо всем, что Вы чувствуете. Итак, с чем, по Вашему мнению, могут быть связаны Ваши страдания?

Пациентка. Скорее всего с моей супружеской жизнью.

Аналитик. Это вполне вероятно. Мы займемся этим вопросом. Одна­ко важнее другое: Вы сами понимаете, что несчастны в браке, а значит, разобраться в причинах несчастья будет уже легче.