Тошкент тиббиёт академияси жаррохлик стоматология кафедраси

ЮЗ-ЖАҒ СОХАСИ ОНКОЛОГИЯСИ.

Маъруза № 6
Стоматология факультет 4 курс талабалари учун

СУЛАК БЕЗИ ЎСМАЛАРИ.

Тайёрлади: доцент Х.К.Садикова

Тошкент 2008 й

Маъруза № 6 (13)
СУЛАК БЕЗИ ЎСМАЛАРИ.

1. 
   Маъруза мақсади: Талабаларга сўлак бези хафсиз ва хафли ўсмалари хақида тушинча бериш.
   
2. 
   Маъруза вазифаси: Умумий амалиёт врач-стоматологи мутахасисси бўйича квалификацион характеристикасини талабини амалга ошириш. Бунга кўра мутахасисс ўсмалар ҳақида замонавий тушунчага эга бўлиши уларни клиник ҳолатларини, профилактика диагностикасини ва даволаш принципларини билиши керак.
   
3. 
   Маъруза режаси:
   
   1. 
      Сўлак бези ўсмалари таснифи
      
   2. 
      Хафсиз сўлак бези ўсмалари
      
   3. 
      Хафли сўлак бези ўсмалари
      
   4. 
      Сўлак бези ўсмаларини ташхислаш ва даволаш
      
   5. 
      Сўлак бези ўсмаларининг асоратлари.
      
4. 
   Маърузани амалга ошириш.
   

Жахондаги юз-жағ клиникаларининг текширувлари шуни кўрсатадики ўсмалар ичида энг кўп шифокорлар сўлак бези ўсмонларини учратадилар. Шунга карамасдан бу ўсмонларнинг хавфли ва хавсизини ажратиш бир мунча кейин бўлади. Масалан ВОНЦ АМН собиқ СССР (А.И. Пачес 1983г.) Бўйича сўлак бези ўсмоларини ташхислашда 60% хатолиги йўл кўйлади. Стационар шароитиди бу хатолик 10% ташкил келади. Худди шундай маълумотни бошка авторлар хам келтиради. Бу холат икки ҳил тушунтирилади: 1) Ўсмаларнинг хавфлилик ва хавсизлик гистологик белгилари сўлак бези ўсмоларини ташхислашда катта роль ўйнайди. 2) Оддий гистологик критерийларга асосланиш морфологик класификацияга асосланмасдан хатолик келтириб чикаради.

Узок йиллар давомида сўлак бези ўсмаларининг таснифи тугатилмаган ва ноаник эди, чунки клиник белгилари гистологик белгилари ўсмаларни ажратишга ёрдам бермаган.

Сўлак бези ўсмалари морфологик ва клиник кўрнишига биноан турли ҳил. Бу ўсмаларнинг структурасига ва локализациясига боглик. Сўлак бези ўсмаларнинг диагностикасида Халкаро гистологик таснифдан (ВОЗ) фойдалинади.

А) Аденомалар

- полиморф аденома (аралаш ўсма)

- мономорф аденома (аденолимфома, оксифиль аденома, ва бошкалар.

Б) Мукоэпидермоид ўсма

В) Ацинозтўкимали ўсма

Г) Карциномалар

- аденокистоз карцинома (цилиндрома)

- аденокарцинома

- эпидермоид карцинома

- дифферинциалнамаган карционома

- полиморф аденомадаги карцинома

1. 
   Хавфсиз гемангиома, геиангиоперицитома, неврилемома, нейрофиброма, липома
   
2. 
   Хавфли ангиоген саркома, рабдомиосаркома, веретентукмали саркома
   

1. 
   Хавфсиз лимфоэпителиал зарарланиш.
   
2. 
   Сиалоз
   
3. 
   Онкоцитоз
   

А) Эпителиал ўсмалар

- етилган хавфсиз

-аденома

-аролаш ўсма

-Етилган хавфсиз

-етилган хавфли

-мукоэпидермоид ўсма

- цилиндрома

-рак

Б) Ноэпителиал ўсмалар

-ангиома

-липома

-саркома
Частота

Сўлак безларида жойлашган ўсмаларнинг 60% яқини хавфсиз ҳисобланади. Хавфли ўсмалар эса турли клиник кўринишларда турлича, яъни 10-46% гача. Бунга сабаб бу клиник кўринишларда турли ҳил таснифлар кўлланган, яъни хавфли ёки хавфсизлик критерияси.
Сўлак безларининг хавфсиз ўсмалари.
Аденома

Аденома камдан-кам учраб, барча сўлак безлари ўсмалари ичида 0.65 ни ташкил қилади. Кўпинча қулоқ олди сўлак безининг қулоқ олди сўлак безиниг пастки қисмида, баъзида – танглайда. Аёл ва эркакларда бир ҳил учрайди. Кўпроқ 30-40ёшдаги одамларда учрайди.

Шиш консистенцияси каттик, у секин ўсади, оғрикли, силлиқ юзага эга, яхши капсулаланади ва атроф тўкималар билан ёпишмайди.

Ўсмани фиброз капсуласи билан бирга олиб ташланади.

Прогнози яхши.
Аденолимфома

Аденолимфома 24та синонимдаги номга эга. Ҳамма сўлак безидаги безсимон структурали ўсмалар ичида 4-10%гача бўлади. Кўпроқ қулоқ олди сўлак безининг пастки ёки олдинги бўлимида жойлашади, яна уни қўшимча бўлакларида хам учрайди.

Аденолимфома секин ўсади, оғриқли, секин-секин қулоқ олди соҳасини ассиметриясини чақиради. Пальпацияда шиш юмшоқ- эластик, етарлича аниқ контурларга эга.

Давоси. Ўсмани радикал хирургик экстирпация қилиш учун безни шунга якин қисмини олиб ташланади. Ўсмани оддий олиб ташлаш билан чекланиб қолиш тавсия этилмайди, уни хавфсиз характерга ўсма эканлигини билиш қийин.

Проноз умуман олганда яхши,бирок ўпкадаги папилляр кистаденолимфомани малигнизацияси ва метастазланиши айтиб ўтилган.(G.laser, 1962)

Ўсмалар ўлчами турли ҳил: 0,5х0,5дан 10х15см гача; кўпроқ беморлар унча катта бўлмаган (2х4см) ўлчамдаги ўсмалар билан учрайди. Ўсмалар оғирлиги (у олиб ташлангандан кейин ўлчанади) 1,5кг ва ундан ортиқгача етади.

Маълумки, аралаш ўсмаларни олиб ташлангандан кейин улар рецидивланади. Ечими хавфсиз ўсмалар гистологик структураларида ечилади. Фиброз капсулада ўсмалар кўпрок безсимон ўсма йўллари сифатида учрайди. Баъзида калин капсулада майда ўсмасимон паренхима бўлаклари топилади. Микроскопик аниқ фиброз капсулали ўсмаларда микроскоп остида капсуласида, унча катта бўлмаган дефект орқали ўсмасимон хужайралар комплекси тўқимага ўсиб кириши кузатилади. Айрим холларда ўсманинг буйраксимон ўсиклари соғ тўқимага ўсиб киради. Шу сабабли ўсманинг нотекис тўқималараро ўсиб кириши ўсма олиб ташлангандан сўнг унинг қайталанишига ва жаррохлик харакатининг норадикаллигини келтириб чиқаришига сабаб бўлади.

Айрим ўсмаларда, макроскопик яхши ривожланган фиброз капсулага, микроскоп остида ўсма ҳужайралари комплекси капсуладаги кичик дефект орқали ёндош тўқимага ўтгани кўринади. Баъзида ўсмадан чиққан буйраксимон бўртмалар соғлом тўқимага ўтади. Шу тариқа, капсулада микроскопик нуқсонларнинг борлиги, капсуланинг хужайравий ўсма элементлари билан ўсиши ва ўсимталарнинг ёндош тўқимага ўсиб кириши операциянинг самарасизлигига ва жараённинг рецидивланишига олиб келиши мумкин.
Ташҳислаш касалликнинг клиникаси, рентгенологик ва гистологик маълумотларига асосланиб қўйилади. Охирги йилларда ташҳис қўйишда цитологик ва цитохимик текширишлар қўлланилмоқда. Бу текширишлар 80% дан ортиқ беморларда ҳужайра морфологиясини баҳолашга ва уларнинг дифференциация даражасини аниқлашга имкон яратади.

Аралаш ўсмаларда цилиндрома ва мукоэпидермоид ўсмаларда асосий ташхислаш усули бўлиб, цитологик текширувлар ҳисобланади. Бунда тахтасимон тўсиклар аралаш ўсмаларга ҳос белги ҳисобланади. Сўлак бези ўсмаларида биопсия 100 % гача аниқ натижа беради. Лекин бу усулни баъзи бир холатларда қилиб бўлмайди агар ўсма диаметри 2 см дан кам бўлса. Сўлак бези ўсмаларини ташхҳислашда бир вақтни ўзида 2 ҳил контраст модда юбориш яхши натижа беради (сўлак бези чикарув йўлларига йодолипол ва газ юбориш). Бу усул ўсмани хажмини, жойланишини, тузилишини аниқ кўрсатиб беради.

Малигнизация хавфи бўлмаган пайтларда 25 Грей ўсмага юбарилади. Агар ўсма норадикал олинган булса 30 грей. Агар ўсмада малигнизация ҳолати кузатилса, ўсма олиб ташлангандан кейин 5 хафтадан сўнг қўшимча чуқур рентген нурлантириш ўтказилади (25 грей). Аралаш ўсмаларнинг хозирги замон усуллари билан олиб ташлаш бу юз нервини саклашга каратилаган.

Г.Б. Кофтунович ва В.Г. Мухи таклифига кўра аралаш ўсмаларни олиб ташлаш вақтида эндотрахеал наркоз ва унда миорелоксантларни қўллашни таклиф этган. Бу усул аралаш ўсма қулоқ олди безининг олд ва ўрта қисмида жойлашганда бажарилади. Бу ҳолатда беморни орқасига ёткизиб, елка соҳасига болиш қўйиб, бемор боши қарама қарши томонга қаратилада ва операция 8 босқичдан иборат бўлади.

1. Кофтунович бўйича кесим – бу кесим қулоқ чиғаноги олд қисмидан бошланиб қулоқ солиндиги атрофини айланиб ўтиб, сўрғичсимон ўсик томон йўналтирилади ва у ярим ойсимон чизиқ билан пастга ва олдинга жағ ости соҳасига йўналтирилади. Тери ва тери ости қавати олди томонга ажратилиб, сўлак бези ва чайнов мушагининг олидинги қисми ажратилади.

Сўлак бези ўсмаларини олиб ташлангандан сўнг, жарохат ўрни қаватма-қават тикилиб жарохатда резина чиқаргичлар қолдирилади ва босиб турувчи боғлам кўйилади. Бу ҳолат ҳосил бўладиган гематомани, агар сўлак бези қисман резекция қилинган бўлса, тери остида сўлак йиғилишини олдини олади. Агар операциядан сўнг ўрнида узоқ вақт сўрилмайдиган инфильтрат ҳосил бўлса, А.В Климентов, К.Э. Нотманлар нур терапиясини таклиф этишган. Бу ҳолат операциядан кейин ҳосил бўладиган оқма йўлни бартараф этади. Шу сабабли операциядан сўнг беморларга 0,1 % ли атропин сульфат 5-8 томчидан 4-6 марта овқатдан олдин 7-8 кун тавсия этилади. Юқорида айтиб ўтилагн қулоқ олди сўлак безини бутунлай олиб ташлаш (тотал паротитэктомия, юз нерви толаларини сақлаб қолган ҳолда) катта хажмдаги ўсмаларда, уларнинг кайталанишида ва ўсма ҳалқум ўсигини зарарлаганда бажарилади.

Қулоқ олди сўлак безини қисман олиб ташлаш (субтотал паротитэктомия) ўсма сўлак бези ичида жойлашиб, кам жойини қопласа бажарилади.Агар ўсма 2 см бўлиб, қулоқ олди сўлак безида жойлашган бўлса, қисман резекция ўтказилади. Ютқин ўсиғини зарарлаган бўлса ўсма ютқин ўсиги билан резекция қилинади. Агар ўсма ютқин ва юмшоқ танглайга тарқалагн бўлса, жағ ости кесувлари орқали ташқи уйқу артерияси боғланиб, пастки жағ сўлак бези олиб ташланади ва ўсма юткин соҳасидан ажратиб олиниб, юткин ўсиги резекция қилинади. Агар аралаш ўсма рецидив берса, қулоқ олди сўлак бези ва ўсма атроф юмшоқ тўқималар билан олиб ташланади (А.И. Пачес 1983й).
Асоратлари

1. Юз мимик мушакларининг вактинчалик ёки доимий парези. Агарда юз нервининг томирлари кесилмаса бу парезлар 1-2 ойда давосиз утиб кетади. Юз нерви парезларини даволаш учун мимик мушакларга ЛФК, В гурух витаминлар ва массаж тавсия этилади.

2. Субтотал ва тотал паротитэктомияда куп учрайдиган асоратлардан бири кулок солиндигининг сезувчи нервининг сезувчанлигини бузилиши хисобланади.(катта кулок нерви кесилганда). Бундай холатларда бу сезгирлик йил давомида тикланади. Айрим беморларда тикланмайди. Шу холатларни хисобга олиб сулак безини капсуласини препаровка килинаётганда катта кулок нервини зарарламаслик керак.(И.Б. Киндрас 1985й).

3. Нуктали суяк окмаларининг хосил булиши баъзи пайтлрда узи йуколиб кетади ёки атропин ва белладонна препаратлари кабул килиб каттик бинтлаш натижасида йуколади.

4. Фрейя аурикуло-темпораль синдромининг хосил булиши, кичиш, огрик, гиперстезия ва гиперемия ва кулок олди сохасида хамда кулок олди сохасининг терлаши вужудга келади.

А.М. Сонцов ва В.С. Колесова (1979-1985 й), И.Б. Киндрасс 1985-1987 й бундай асоратлар 40-43,3 % беморларда 3 ой давомида ва 4 йилгача учраши мумкин.

Бундай асоратларнинг хосило булишини кулок чакка нервининг патологик регенерацияси билан, бу эса парасимпатик иннервациянинг бошланиши булганлиги ва операция пайтида жарохатланиши билан булади. Жаррохлик харакатидан сунг регенерация килувчи тукималар терига усиб киради. Тер безларини иннервациясида ва кулок олди безини иннервациясида иштирок этади. Юкорида таклиф этилганжаррохлик харакатлари хар доим хам яхши натижа бермайди.
Прогноз А.И. Пачес 1964 й маълумотига кура сўлак безлари аралаш ўсмаларини биргаликда даволашда кайталаниш 3 % беморларда 1 йил ичида кузатилган, юз нервининг параличи 2 % беморларда, кисман паралич 12 % беморлардла кузатилган.

В.В Паникаровский маълумотига кўра бу ўсмаларнин асорати 7,4% учраган, хавфлига айланиши эса 5,8 ни ташкил этган.

Бошка муаллифларнинг фикрича сўлак бези аралаш ўсмаларининг кайталаниши 1,5-35 % гача учраган. Америка олимларининг фикрича олиб ташланган ўсмаларнинг иккиламчи кайталаниши 25 % учраган. А.И. Пачес (1983й) маълумотига кўра кайта рецидив 3 % ни ташкил этган. Бу ўсмаларнинг кайталаниши операция килаётган жаррох томонидан жудда катта жавобгарликни талаб килади.

Сўлак бези ўсмаларининг кайталаниши ва малигнизацияни олдини олиш максадида:

А) аралаш ўсмалар катта хажмда бўлса уларни сўлак безлари билан экстерпация килиш ва юз нервларини саклаб колиш тавсия этилади.

Б) сўлак бези аралаш ўсмаларининг кичик хажмида, айникса сўлак безининг орка кирғоғида жойлашган бўлса усмани сўлак безинин кисман резекцияси билан олиб ташланади. Хозирги пайтда жаррохлар ўсмани безга тегиб турадиган сохаси билан олиб ташлашни таклия этдилар.Аксарият холатларда кайта рецидив куп учрайди.

Сўлак безлари хавфсиз ўсмаларини куриб чикиб, бу ўсмаларни олиш жуда мураккаблигини ва куп асоратлар келтириб чикаришини хисобга олиб, бундай ўсмаларни малакали жаррохлар томонидан олиш тавсия этилади.

Чунки жуда авторитетли клиникаларда хам операциялар куп асоратлар билан кечади. Масалан: И.Б. Киндрасс (1987й) Киев шифокорлар малакасини ошириш институти клиникалариниг маълумотига кўра қулоқ олди сўлак безида ўтказилган операцияда 71,3 % юз нерви травматик неврити, тотал паротитэктомияда 100 %, субтотал паротитэктомияда 65 % ни ташкил килди, сўлак оқмалари 9 %ни ташкил этди. Сўлак ўсмалари 4,1 % ни, аурикуло-темпорал синдром 43,3 % ни ташкил этди. Бу холатлардан кўринадики даволашни Яна янги усулларини ишлаб чикиш лозим.

Клиника маълумотларига кўра юз-жағ сохасида учрайдиган хавфли ўсмаларнинг 4,2 % и сўлак бези хавфли ўсмаларига туғри келади.

Мукоэпидермоид усма В.В. Паникаровский маълумотига кўра 1964 й 8,3-8,5 % ни ташкил килади. Мукоэпидермоид ўсмалар қулоқ олди сўлак безида, каттик ва юмшок танглайда ретромоляр сохада тил ва огиз бўшлигида, альвеоляр усикда жойлашади. Ўсмалар хажмига караб 1 х 1 х 1 х то 7 х 6 х 3 гача булиши мумкин. Гистологик тузилишига кура мукоэпидермоид усма 2 та гурухга булинади.

1. 
   Юкори дифференциацияланган
   
2. 
   Паст дифференциацияланган
   

Сўлак бези ўсмаларининг 9,7 % ини ташкил этади. Гистологик тузилишига кўра альвеоляр сохаларда жойлашиб, кубсимон эпителиал хужайралардан иборат булади ва алвеолаларда жуда куп юмалорк бушликларни, ичи шиллик ва аморф гиалинга тулган бушликларни кузатиш мумкин. Бу ўсма метастаз бериши мумкин. Н.Я Броцский маълумотига кура циллиндромаларнинг метастаз бериши кон оркали упкага таркалиши мумкин. Ўсмани гистоструктурасига кўра икки хил тури фаркланади.

1. 
   Фиброз альвеоляр тури.
   
2. 
   Йирик альвеоляр тури.
   

Сўлак бези ўсмалари 17 %ини сулак бези раклари ташктл этади.Гистологик цилиндрик, ясси хужайрали ва нодифференциаллланган турларига булинади. Макроскопик ўсмада бириктирувчи тўкима кўп бўлса скир, агар тўкима элементлари кўп бўлса бундай ракларни мазговик дейилади.

Рак кулок олди, юмшок танглай ва жаг ости сўлак безларини заралаши мумкин. Сўлак бези раклари тез ўсиб огик пайдо бўлиб, терига , шиллик каватга ўсиб кириши мумкин. Бу ўсмаларни олиб ташланганда Яна кайталанади. Шу сабабли сўлак бези ракларини канча тез даволашни бошланса шунчалик натижаси яхши булади. Шу сабабли операция олди нур терапияси ва ўсмани атроф соғ тўкималари ва лимфа томирлари билан олиб ташлаш тавсия этилади. Операциядан сўнг хам нур терапияси таклиф этилади. Бу эса сўлак ажралишини камайтиради ва оғиз бўшлиғи гигиенасини ёмонлаштиради.


Сўлак бези саркомалари
Сўлак бези саркомалари кам учраб 1 % ни ташкил этади ва кўпинча қулок олди сўлак безида кўпрок учрайди. Ракдан фарклирок лимфа тугунлари вактдан олдин шишмайди.

Даволаш аралаш усулда.

Ташхислаш бу ўсмаларни ташхислаш учун биопсия, радиоактив текширишлар, радиоактив фосфор 32Р, сиалография, булардан ташкари операция пайтида ТЛМ (тетрацик-липомали люминицет микроскопияси).

Пргноз сўлак безларидан улим холати 52,7 ни, циллиндромаларда 51,7 %ни ташкил килади. Ўз вактидаги аралаш даволаш усуллари бу % ларни бирмунча 40-49 %гача камайтиради.

Адабиётлар.

2. Колесов А.А. "Новообразования лицевого скелета" М.,1969.

3. Колесов А.А. -"Характеристика опухолей ЧЛО" Стомат. 1976. N1, стр 61-63.

4.Бернадский Ю.И. -"Основа хирургической стоматологии" Киев Высшая школа 1984.

5. Горбушина П. М Сосудистые навообразования лица, челюстей и органов полости рта. М. Медицина 1978г 151стр

6. Ермолов В.Ф Доброкачественные новообразования и опухолевидные образования слизистой оболочки полости рта. Автореф. дисс. док.мед.наук М 1995г 22стр

7. Савицкий В.а, Черепанов А.Н Нейрофиброматоз Рекленгаузена М Медицина 1972г

8. Слюнчак С.М Онкология. Киев.1981. 380стр