Детская психическая травма

Если концепция травмы должна быть избавлена от разжижения, которое угрожает ее полезности в настоящее время, мы должны утверждать, что травма связана с подавляющим, парализующим психическим состоянием, которое подразумевает утрату эго функций, вытеснение и обязательную психопатологию (Furst, 1967; Solnit and Kris, 1967). В попытке прояснить, является ли взрослая психическая травма тем же самым феноменом, что и детская травма, я должен отделить воздействие от феноменологии. Я указывал на то, что массивная психическая травма у взрослых может иметь последствия, очень схожие с последствиями серьезной (т.е. частой, тяжелой) детской травматизации.

В детской ситуации, если мать не способна облегчить дистресс ребенка, возбуждение нарастает и охватывает все более широкие части тела и психики ребенка. Наконец ребенок достигает точки неистовства и становится безутешным. Успокоить такого ребенка - трудная и тяжелая задача, и пронзительный крик ребенка серьезно мешает способности осуществляющего уход лица сохранять спокойствие. Таким образом, потенциальный источник помощи часто находится под угрозой, когда ребенок приходит в неистовое, неуправляемое и подавляющее его психику состояние.

Каким может быть психическое состояние ребенка, переполненного примитивными предшественниками аффектов, которые вызывают массивный отклик, мобилизующий всю автономную систему, а также предшественников боли? Как можем мы себе представить непреходящий ужас ребенка? Полученные нами ключи от опыта работы со взрослыми людьми, которые перенесли тяжелую психическую травму в детском возрасте, показывают, что такого рода переживание является самым страшным и неописуемым адом, известным человеку. Это в буквальном смысле доля, которая хуже смерти, невыразимый ужас, который нарастает и становится все более нестерпимым - и который непрестанно продолжается. Стерн (1968a, b), борясь с восприятиями такого состояния, считал, что Фрейд полагал, что такое состояние относилось к Todesangst, не к страху смерти, а к смертельному страху непереносимо ужасного состояния, которое Стерн назвал биотравматической ситуацией. Ранее Стерн (1951а) использовал (ночные кошмары) в качестве модели детской психической травмы. Здесь мы можем получить впечатление о безутешном состоянии полностью потрясенного ребенка.

Трудности в представлении ужасной катаклизмической природы инфантильного травматического состояния иллюстрируются нашей склонностью говорить о переживании ребенка взрослообразным образом как о "тревоге". Фрейд (1900) утверждал, что рождение является предшественником тревоги и, таким образом, "источником и прототипом аффекта тревоги" (р.400). Он рассматривал рождение в качестве модели состояния тревоги (1926, р.93), "самой ранней изо всех тревог - 'первичной тревоги' рождения" (1926, р.137).

Чтобы правильно оценить качество инфантильного травматического состояния, следует принимать во внимание не только незрелость психики в целом - ее безвременность и безобъектность и другие примитивные характеристики - но также то, что предшественники аффектов не могут быть поняты ссылками на психическую реальность характерных для взрослых аффектов. Тревога, как он нам известна у взрослых людей, не существует у новорожденного и младенца, но развивается лишь в ходе постепенного и сложного процесса.

Инфантильный паттерн сильного стресса или "тревоги" у всех животных базисно предназначен для предотвращения сепарации детеныша от матери. Так как сепарация - это вопрос жизни и смерти, становится мобилизован весь аффективный аппарат детенышей, и они становятся как можно более неистовыми и шумными. У них немедленно запускается в действие паттерн поиска, который им доступен вследствие развития их моторных умений - при наивысшей стадии развития, ища мать по расширяющимся кругам и издавая звуки, которые вызывают заботливые отклики. Периодически детеныш уступает истощению и апатии и стоит неподвижно, повизгивая крайне жалостным образом. Такое "замерзание" представляет собой еще один базисный паттерн отклика (Stern, 1951a). У детенышей есть некий предохранительный клапан: они на некоторое время засыпают, затем резко пробуждаясь и возобновляя неистовый поиск. Детеныши в подобном травматическом состоянии находятся в неистовстве "тотального возбуждения". Весь организм находится в состоянии тревоги и мобилизации.

Эмоциональные отклики человеческого детеныша представляют собой активацию предшественников аффектов, или ур-аффектов, а вместе с этим активацию и всего эмоционального мозга и аппарата гедонической регуляции. Предшественники аффектов разделены лишь на один паттерн для всех состояний дистресса, и один - для состояний благополучия и удовлетворения. Другими словами, имеет место массовый отклик, вовлекающий в себя весь психологический и физический репертуар ребенка. Весь организм находится в состоянии возбуждения. Я долго думал по поводу психической репрезентации этого состояния и его психологических остатков. Я еще раз должен подчеркнуть, что для взрослого невозможно себе представить кошмарный ужас потрясенного ребенка. Мне кажется, что все описания ада пытаются представить это ужасное состояние и его безвременность. Чувство, передаваемое в церковном описании мук ада, которые вечно продолжаются, соответствует характеру реакции испытывающих боль людей. Физическая или психическая боль может вызывать регрессию к инфантильному состоянию, в котором страдалец утрачивает чувство времени.

Тем не менее, полезно пытаться представить психическое состояние младенца, который полностью затопляем любым ощущением (болезненным и иным), который испытывает коликоподобные спазмы по всему своего телу, а также активацию всех лимбических циклов и всех высших и низших центров боли и дистресса, а также удовольствия. Я отдаю себе отчет в том, что внезапно перехожу здесь на анатомические референты, но мне приходится обращаться к ним просто потому, что психологические референты непригодны для концептуализации такого состояния тотального дистресса и возбуждения. В попытке представить себе, каким представляется младенец в таком состоянии наблюдателю, примеры младенца в состоянии коликов или непереносимого дистресса в ночном кошмаре дают нам наилучшее представление о таком состоянии.

Если такой инфантильный паттерн чрезвычайных обстоятельств продолжает действовать в течение заметного периода времени, тогда у ребенка изменяются регуляторные центры удовольствия и боли, включая регуляторные центры для жизненно важных функций. Если такое состояние продолжается слишком долго или повторяется слишком часто, оно ведет к краху развития, маразму, госпитализму, анаклитической депрессии, и в конечном счете к смерти. Этот паттерн наблюдался у всех млекопитающих. Следует отметить, что данная проблема связана не с питанием, а с необходимой аффективной поддержкой материнского ухода. Если адекватный материнский уход не восстанавливается достаточно быстро, однако доступна достаточная забота для того, чтобы сделать выживание возможным, развивается ангедония.

Среди прямых последствий тяжелой детской травмы у взрослых наблюдается пожизненный страх возвращения травматического состояния и его ожидание. Эмоции часто воспринимаются как завесы травмы (trauma screens); отсюда страх своих эмоций и ухудшение переносимости аффектов. Совместно с этими расстройствами, наблюдается общая и пожизненная ангедония, которая становится переплетена с различными мазохистскими проблемами.

Липсон (1976, личное сообщение) обдумывал крайне уместный вопрос: "Как прекращается травматическое состояние?" В детской травме, по-видимому, имеется добавочный "предохранительный клапан" между травматическим состоянием и его продолжением к смерти. Мудрость веков свидетельствует о том, что если ребенка оставляют одного в состоянии крайнего дистресса, такой ребенок не умрет и не останется в травматическом состоянии, но заснет. Именно таким образом родители всегда могли выходить сухими из воды, давая ребенку возможность "наплакаться и уснуть". Однако природная эластичность детей сильно преувеличена мифотворческими потребностями поколений страдающих от сознания своей вины людей, которые склонны "делать над другими то, что когда-то делалось над ними".

Один из наиболее трагических случаев этого долгое время игнорировавшегося урока истории произошел между 1784 и 1838. За это время 146920 из общего числа 183955 новорожденных "подкидышей" умерли в детском госпитале при Венском университете (Gracey and Dekemke, 1981). Мы можем также представить себе, что оставшиеся из них в живых также стали ущербными для жизни. Возможны самые разрушительные изменения. Дети в сиротских приютов ранее обычно классифицировались как "умственно отсталые". Ясно, там, где мы видим изменение в одной лишь гедонической саморегуляторной системе, мы можем считать такое изменение последействием "первоначальной депрессии". Гедонический комплекс состоит как из анатомических, так и из физиологических компонентов, включая комплекс большого числа полипептидных нейротрансмиттеров (Snyder, 1980), и я думаю, что он особенно подвержен постоянным изменениям в начальный период жизни, однако остается уязвимым в течение всей жизни.

Последействия инфантильной психической травмы

Последействия инфантильной травматизации широко распространены. Склонна иметь место "ориентация судного дня", то есть глубинный пессимизм, часто сопровождаемый хроническими страхами и депрессивным стилем жизни. Ожидаемый судный день означает возвращение к инфантильному травматическому состоянию. Переносимость аффектов также будет, по всей видимости, ослаблена, а также будут иметь место свидетельства остановки в аффективном развитии и ангедония. Однако ангедоники могут не замечать дефицит радости и удовольствия в своей жизни и могут усердно заниматься своими делами, надеясь, что однажды они получат свою награду - когда к ним придет огромное счастье и радость. Например, большинство людей ожидают, что после того как они выйдут на пенсию, они станут наслаждаться жизнью; возможно, они станут "много путешествовать". Однако после выхода на пенсию некоторые люди осознают свою ангедонию, и это открытие может вызвать тяжелую депрессию. Нижеследующая иллюстрация случая показывает такую "инволюционную" депрессию.

Этот пациент, мужчина в конце седьмого десятка лет, консультировался у меня по поводу депрессии. Он был младшим ребенком большой семьи, нежеланной обузой для уже измученной и депрессивной матери. Он все же получал достаточную заботу от многих своих сиблингов, чтобы "выжить". Хотя он казался чахлым физически, его интеллектуальное развитие было скороспелым. Он рано получил роль "поставщика", начав работать примерно в девятилетнем возрасте. В конечном счете он добился успеха и был известен своими благими делами. В 40-е годы своей жизни он прошел длительный анализ, главным образом в связи с обсессивно-компульсивными проблемами и трудностями в сексуальной сфере, которые включали чувство депривации и негодование на то, что он воспринимал как "монополистический" контроль со стороны своей жены. Несмотря на многие возможности, он сохранял верность жене, однако всегда ощущал себя депривированным и глубоко несчастным. Его анализ, который продолжался много лет, принес удовлетворительные результаты в отношении его невроза, и он "поглотил" свое несчастье, удвоив свою работу и благие дела. В середине седьмого десятка лет он смог выйти на пенсию. Хотя он мог заниматься осмысленной деятельностью, выход на пенсию отразился на нем крайне плохо.

В последующий за выходом на пенсию год он развил тяжелую депрессию, которая привела его к уходу от большей части социальных контактов. Он ушел в глубокую погруженность в раздумья о себе, в которой не мог выполнять простейшие задачи из-за тяжелых обсессий и сомнений на свой счет. Каждая мысль или импульс блокировались тут же возникающей противоположной мыслью.

В психотерапии мы постепенно реконструировали начало его депрессии после выхода на пенсию и ее связь с ощущаемой им на протяжении всей жизни ангедонией. Когда мы наконец смогли сознательно работать над этой проблемой, он имел обыкновение вспоминать свою жизнь и перечислять свои многочисленные и различные успехи, горько жалуясь: "Что я получил от всего этого? Я никогда не мог чем-либо наслаждаться, и я всегда был крайне озабочен волнениями и тревогами!" Он испытывал по отношению к себе сильную ярость, но за этим стояло чувство, что его обманывали с самого рождения - не только посредством первоначальной депривации в любви, безопасности и благосостоянии, но также так как его сделали постоянно неспособным испытывать какую-либо степень удовольствия, счастья или радости.

Со временем он обнаружил, что всю его жизнь над ним давлел страх депривации и он постоянно находился в поиске чего-то, что привело бы его в состояние благополучия - "нирвану" удовлетворенного ребенка, блаженно отходящего ко сну. К сожалению, каждый из его успехов и каждый повод доставления другим удовольствия вызывали у него лишь добавочные стрессы, которые он возненавидел. Он не радовался ни одному из своих достижений и продолжал чувствовать себя напряженным, в опасности, депривированным и все более сердитым и погруженным в депрессию.

Он никогда полностью не осознавал, что его способность к удовольствию, радости и счастью свелась к нулю. Он побуждался к деятельности своим чувством опасности и громадной "гипертрофией" своего чувства обязанности и ответственности. Оглядываясь назад, мы обнаружили, что понимание им своей ангедонии "вспыхивало и гасло" в его психике. Он научился отбрасывать его путем его отрицания и давая себе обещание, что вместе с очередным достижением его работа закончится и он станет посвящать свою жизнь путешествию и удовольствию. Тем временем, однако, это был его собственный хорошо хранимый секрет, что для восстановления сил он не наслаждался ни одним из видов деятельности, в которых он участвовал.

Таким образом, одним большим различием между последствиями инфантильного и взрослого типов травмы является это отсутствие воспоминаний или даже малейшего подозрения об этом у некоторых людей, которые пережили подавляющую травму в ранний период своей жизни.

Инфантильная травма и взрослая травма

Хотя многие взрослые люди страшатся возвращения их инфантильной травмы, для них невозможно испытать в точности такое же переживание, которое было у них в детстве. В некоторых психотических состояниях или в тяжелых алкогольных делириях для взрослых возможно близко подходить к тому ужасу и подавляющему состоянию, от которых, как мы можем предполагать, страдает ребенок. При длительном мучении и в других внешним или внутренним образом обусловленных панических состояниях, при которых имеет место комбинация страдания с полной беспомощностью и достижением кататоноидных состояний, существование травматического состояния часто не может подвергаться сомнению. Тем не менее, имеют место важные различия между этими состояниями и аналогичными состояниями у детей. Регрессия в аффектах - это часто встречающийся феномен, однако у взрослых людей регрессия имеет место спорадически то тут, то там и не является полной. Взрослые люди могут блокировать эмоции и суживать познавательную способность. Поэтому для взрослого человека невозможно испытывать такую полную регрессию в форме и природе аффектов и в остальном психическом функционировании, чтобы пережить психическое состояние инфантильной травмы.

Одной из причин такого отличия является структура взрослой психики. Она содержит все те ресурсы для предотвращения травмы, которые мы имели обыкновение описывать в качестве "стимульного барьера". Петти (1975, личное сообщение) было отмечено крайне важное отличие касающееся переживания травмы. В травматическом состоянии взрослого человека сохраняется "наблюдающее эго". Следовательно, по мере развития функций самонаблюдения травматические переживания и "околотравматические" состояния могут быть использованы при развитии "сигналов травмы" (Sandler, 1967), максимального отклика при чрезвычайных обстоятельствах, мобилизирующего тревогу, который может позднее служить для предотвращения травмы. Сигналы травмы могут мобилизовывать защиты человека или могут быть вовлечены в получение им помощи от других людей (Petty et al., 1974).

Другое важное различие между инфантильной и взрослой формой психической травмы наблюдается в связи с ее отношением к аффектам. Для ребенка сами аффекты становятся подавляющими и травматическими вследствие их примитивной природы и примитивного состояния психики ребенка. У взрослого человека интенсивные аффекты сами по себе не порождают травму, и при определенных условиях они могут быть даже желанными. Даже аффективные шторма отличаются от психической травмы в том отношении, что они несут в себе угрозу затопления, но в действительности не подавляют интегративные и исполнительные функции индивида. И лишь подавление эго, капитуляция к полной беспомощности и безнадежности и продвижение к кататоноидному состоянию делают ситуацию травматической. Травматическое состояние нельзя ни приравнять к интенсивным аффектам, которые могут положить ей начало, ни понять через них. Эйсслер (1966), по-видимому, имел в виду нечто подобное, когда сказал: "Тревога не может травматизировать психический аппарат в сколько-нибудь большей мере, чем это может сделать защитный механизм" (р.26). Данное утверждение справедливо, лишь если мы имеем дело со зрелым, взрослым типом аффекта.

Какова же тогда природа психической реальности, субъективное переживание во взрослом травматическом состоянии? В психоаналитической литературе встречается поразительно малое число субъективных сообщений о том, что же это такое жить в состоянии травмы. То, что доступно, обычно имеет отношение к области внешних, бихевиоральных или связанных с последействием данных. Фюрст (1967) сделал обзор и суммировал сообщение Солнита и Криса, которые реконструировали "психическое содержание" травмы как "чувство беспомощности перед лицом непреодолимой опасности" и описали травматическое состояние как "парализующее, сковывающее действия или приводящее в состояние беспомощности, в диапазоне от нечувствительности до эмоционального шторма в аффектах и поведении" (р.37). Это определение включает в себя дезорганизацию чувств, мыслей и поведения, а также физические симптомы, отражающие автоматическую дисфункцию. Хотя Солнит и Крис сообщали о травматическом инциденте в жизни ребенка 3,5 лет, в их описании дается смесь состояний, которая соответствует взрослому типу психической травмы, как отличной от инфантильной травмы.

Психическая травма как процесс

В травматическом состоянии имеет место психологический паралич, который начинается с фактически полного блокирования способности ощущать эмоции и боль, а также другие физические ощущения, и прогрессирует к торможению других психических функций. Сами находящиеся в травматическом состоянии субъекты способны наблюдать и описывать блокировку аффективных откликов - данное обстоятельство привело к использованию таких терминов, как психическое оцепенение, "психологическая закрытость" (Lifton, 1967) и "аффективная анестезия" (Minkowski, 1946). Парадокс в травматическом состоянии заключается в том, что оцепенение и закрытость воспринимаются как облегчение от ранее болезненных аффектов, таких как тревога; в то же самое время они также переживаются как первая часть умирания, ибо вместе с аффективной блокировкой происходит блокировка инициативы и всех способствующих сохранению жизни познавательных способностей. Сильное сужение, десимволизация и фрагментация психического функционирования нелегко замечаются посредством рефлексивного самоосознания, как это имеет место при "психическом оцепенении". Доступные нам описания были получены в ситуациях, которые не были всецело подавляющими. Например, Ясперс (1923) нашел личное описание солдата в период первой мировой войны: "Нам было приказано ждать и наблюдать, хотя мы находились в непосредственной опасности. Наш разум застыл, оцепенел, стал пустым и мертвым". Это солдат далее сообщает, что "чувство застывает... Находящийся под угрозой человек становится оцепенелым, невозмутимым, беспристрастным - чувства медленно вращаются в благотворном оцепенении, затемняются и скрывают от тебя наихудшее" (р.367).

Нижеследующая цитата взята из "Хроник Лодзевского гетто" (Dobroszycki, 1984), официальной записи событий, в которой записывались "одни лишь факты" таким образом, чтобы они могли изучаться нацистскими "властями". Они говорят сами по себе, показывая как психическое оцепенение, так и трудности исследователя, пытающегося высказать некоторое обобщение, которое включало бы в себя опыт Холокоста: Между прочим, заслуживает внимания странная реакция населения на недавние события. Нет ни малейшего сомнения в том, что это был глубокий шок, и однако вызывает изумление безразличие, проявленное теми людьми, которые были разделены с их любимыми. Казалось, что события последних дней должны были бы надолго погрузить все население гетто в траур на длительное время, и однако сразу же после этих происшествий, даже во время акции переселения, население было поглощено повседневными заботами - доставанием пропитания, пайков и т.д. - и часто сразу же переходило от непосредственной личной трагедии к повседневной жизни. Не является ли это некоторой разновидностью нервного оцепенения, безразличия или симптомом заболевания, которое проявляет себя в притуплении эмоциональных реакций? После утраты своих близких люди постоянно ведут разговоры о пайках, картошке, супе и т.д.! Это непостижимо! Почему наблюдается такое отсутствие теплоты по отношению к тем людям, которых они любили? Естественно, то тут, то там видны матери, оплакивающие в том или ином углу своего ребенка или своих детей, увезенных из гетто, но в целом царящий в гетто настрой не отражает ужасных тяжелых испытаний последней недели. Печально, однако правдиво! (запись, сделанная Зелковичем, р.255).

По-видимому, когнитивное сужение, а не "оцепенение" объясняет редкость сообщений о психическом состоянии в травме. Те сообщения, которые мы смогли обнаружить, показывают, что на пике дистресса описания смещаются с чувств и переживаний субъекта на описание событий, как если бы они описывались третьим лицом. В личных описаниях травматических состояний могут делаться краткие упоминания о ранней фазе этого процесса как о болезненной или вызывающей испуг. В них может упоминаться некоторое оцепенение или деперсонализация, однако данные истории неизменно переходят в описание событий . Яркие примеры этого процесса представлены у Косински (1965). Шлимэн дал несколько описаний кораблекрушения в своих "учебниках", однако этот необычно многословный человек описывает собственное травматическое переживание следующим образом: "Я упал, ударившись ртом о палубу, и сломал себе все передние зубы. Но мой ужас был столь силен, что я не замечал боли. Я собрался с силами и привязал себя веревками [к мачте]... Я ожидал наступления смерти с каждой новой волной" (Niederland, 1965, p.382). В других версиях описывается несколько деталей обстоятельств кораблекрушения, но не дается никакого описания его чувств, так как Шлимэн всегда перескакивает с этого предложения к потере сознания, а затем к спасению.

Читатели или слушатели таких описаний, по контрасту, ошибочно ожидают, что повторный рассказ о данном событии приведет к возрастанию боли, страдания и дистресса. Они также опасаются, что такое описание будет становиться непереносимым, и они далее не смогут эмпатически сопереживать. В действительности аудитория, которой сообщается об огромных бедствиях или умерщвлениях (например, в кинокартине Поля убийства, в которой описывается геноцид в Камбодже) испытывает огромный дистресс, так как люди не способы развить интрапсихическую блокировку. Художественные изображения исторических катастроф ограничиваются очень сжатым описанием данных событий с минимальным изображением этих ужасных обстоятельств; аудитория не может смотреть в лицо реалистическим, детальным описаниям данных событий. Уцелевшие люди обычно говорят: "Действительность была много-много хуже!" Фрейд (1930) затронул некоторые из этих моментов, когда писал: Можно сколько угодно ужасаться положением рабов на античных галерах, крестьян во время Тридцатилетней войны, жертв святой инквизиции, евреев, ожидающих погрома. Но мы не в состоянии сопереживать этим людям, мы лишь гадаем о тех переменах, которые произошли в восприимчивости к ощущениям счастья и несчастья (вследствие врожденной тупости или постепенного отупления, безнадежности, грубых или утонченных наркотиков). Предельные страдания запускают в ход определенные защитные механизмы (р.89).

Я полагаю, что "определенные защитные механизмы" - это дереализация, деперсонализация и, возможно, другие состояния измененного сознания, каждое из которых может проистекать из перехода ко сну ребенка в травматическом состоянии. Этот механизм также может лежать в основе того, что следует после воздействия блокировок: прогрессивный отказ от самосохраняющих инициатив через сужение и прогрессивную блокировку психических функций, таких как память, воображение, ассоциации, решение проблем, и так далее. Человек в таком состоянии может осознавать беспомощность своей ситуации и думать: "Я должен умереть", - короткая мысль, которая может высказываться со злостью и горечью. И другие мысли могут приходить в голову - например, предчувствие непереносимого страдания, связанного с возвращением ужаса психической травмы детства, - и они могут разрушать функциональное торможение действия. Результатом может быть целенаправленная или делаемая наобум попытка действия. Таковы спазмы деятельности при нахождении в кататоноидном состоянии. Воспоминание о непереносимом инфантильном состоянии может в последний момент мобилизовать адаптивное действие. Часто, однако, такие вспышки деятельности лишены планирования и даже психических содержаний и являются рефлексивными по своей природе и самодеструктивными по результату.

По мере развития состояния психической травмы имеет место возрастающее охватывание, с собственной капитуляцией перед смертью до точки как психологической, так и физиологической необратимости. Многие из последействий психической травмы возникают в результате такого погружения в ранние стадии психогенной смерти. Неоднократно описывались проблемы массивной психической травмы, возникающие в результате столкновения со смертью и последующих вытекающих из этого событий, которые разрушали целые сообщества людей. (Обзор этой литературы был дан Norre [1971], а также в трудах Litton [1967, 1976, 1979a, b].)