Відмітка про одержання: вхідний № дата

Одиниці виміру: м² – з двома десятковими знаками;

гривні – з двома десятковими знаками

№ з/п	Тип об’єкта житлової та/або нежитлової нерухомості (зазначається код*)	Документи, що підтверджують виникнення, перехід та припинення права власності на об’єкти житлової та/або нежитлової нерухомості	Дата державної реєстрації речових прав на нерухоме майно**	Місцезнаходження (адреса) об’єкта житлової та/або нежитлової нерухомості, його назва (тип)	Код території, на якій розташовано об’єкт житлової та/або нежитлової нерухомості, за КОАТУУ	Загальна площа об’єкта житлової та/або нежитлової нерухомості відповідно до документів, що підтверджують право власності (усього)	Вид спільної власності (перебування об’єкта житлової та/або нежитлової нерухомості у спільній частковій, спільній сумісній власності (у тому числі поділена, не поділена у натурі))2	Розмір частки/поділу загальної площі об’єкта житлової та/або нежитлової нерухомості, що перебуває у спільній частковій, спільній сумісній власності2
1	2	3	4	5	6	7	8	9
13

Продовження додатка

Керівник (уповноважена особа)

платника податків __________________ _____________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

М. П. (за наявності)

особа з ведення бухгалтерського обліку) _________________ _____________________

(підпис) (ініціали, прізвище)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків
або серія та номер паспорта4

* 1 – квартира; 2 – житловий будинок; 3 – інший об’єкт житлової нерухомості; 4 – будівля готельна; 5 – будівля офісна; 6 – будівля торговельна; 7 – гараж; 8 – будівля для публічних виступів; 9 – інша будівля.