Виктор Франкл Теория и терапия неврозов

Если в случае соматогенных псевдоневрозов речь идёт о психических проявлениях соматических причин, то оказывается, что на эти проявления возникает ответное психическое проявление, таким образом встаёт вопрос о невротических реакциях, которые могут быть названы реактивными неврозами, ибо соответствующие реакции являются психическими и соответствующие заболевания -психогенными.

Среди рассматриваемых невротических реакций есть типичные. Общее название этого типа реакций - страх ожидания.

Как известно непредвзятому клиницисту, страх ожидания нередко является собственно патогенным фактором в рамках этиологии невроза, то есть он сам по себе фиксирует преходящий и безобидный симптом, заостряя на себе внимание пациента.

Так называемый механизм тревоги ожидания известен практикам: симптом порождает соответствующую фобию, а фобия эта усиливает и закрепляет симптом, и таким образом закреплённый симптом ещё больше укрепляет страх пациента перед возвращением симптома (рис. 6).

Рис. 6
Пациент оказывается заключённым в заколдованный круг, который, таким образом, замыкается, и пациент окутывается им, как коконом.

Пояснить это можно на конкретном примере: к нам обратился один молодой врач, он страдал тяжёлой гидрофобией. От природы юноша был вегетативно лабилен. Однажды он протянул для приветствия своему начальнику руку и заметил, как всё сильнее потеет. В следующий раз в аналогичной ситуации он уже ждал, когда же его обольёт потом, и страх ожидания привел к тому, что «тревожный» пот просочился сквозь поры молодого человека. На этом circulus vitiosus [Circulus vitiosus (лат.) - порочный круг.] замкнулся: гипергидроз спровоцировал гидрофобию, а гидрофобия зафиксировала гипергидроз (рис. 7).

Рис. 7
Неврозы смогут вырваться из этого круга, если их терапия уподобится действию ножниц. Мы должны предпринять концентрированную атаку как против симптома, так и против фобии. Другими словами, в смысле симультанной соматопсихической терапии одна бранша терапевтических ножниц, способных разорвать невротический круг, взломать его, должна быть направлена на вегетативную лабильность как соматический полюс заболевания, а другая бранша терапевтических ножниц должна быть приложена к реактивной тревоге ожидания как к психическому полюсу болезни (рис. 8).

Рис. 8
Из примера со страхом ожидания становится ясно, что сам страх приводит в действие то, чего он страшится. Одним словом, если желание, как говорится, отец мыслимого, то страх - мать происходящего. По крайней мере это справедливо для страха ожидания. Очень часто час невроза пробивает именно тогда, когда страх ожидания болезни берёт власть в свои руки.

Страх перед страхом представляет собой феномен потенцирования, с аналогом которого мы уже встречались, когда говорили об эндогенной депрессии, которая, несмотря на свой эндогенный характер, имплицитно включает в себя и реактивный момент, не в отношении какого-то экзогенного компонента, а как реакцию на эндогенность самой депрессии. Необоснованная тоска таких пациентов служит в этом случае почвой для дополнительной тоски. [С аналогичным феноменом потенцирования мы сталкиваемся не только в области медицины.] Собственно говоря, это не страх сам по себе перед тем, чего наши пациенты боятся, ибо, если мы исследуем их страх перед страхом до основания, причём буквально, то есть если мы отыщем основание, ввиду которого наши пациенты боятся страха, то окажется: они больше всего боятся того, что тревожное возбуждение может иметь «вредные последствия» для их здоровья. Существует три первоочередных вещи, на которые обычно направлен этот страх: от сильного возбуждения они могут потерять сознание прямо на улице, они могут потерять сознание вследствие инфаркта или инсульта. Другими словами, за страхом перед страхом стоит, в зависимости от обстоятельств, коллапсофобия, инфарктофобия или инсультофобия.

Всё это служит пациентам основанием для страха перед страхом. Каковы же последствия этого страха перед страхом? Из страха перед страхом пациенты пускаются в бегство от страха, одним словом, они бегут от страха прочь и парадоксальным образом остаются на месте, поэтому мы займёмся первой из реакций подобного типа, а именно агарофобийной.

Казуистический пример. Мария Б. проходила лечение в неврологической поликлинике Мать пациентки страдала навязчивой идеей чистоты. Сама пациентка с 11 лет находится на лечении по поводу вегетативной дистонии; несмотря на это она становилась всё более нервной. На первый план в картине болезни выступают случаи сердцебиения; наряду с ними наблюдаются приступы страха и «ощущение слабости». После первых приступов страха и сердцебиения появился страх, что всё это может повториться, от чего у пациентки тут же началось сердцебиение. В особенности боялась она того, что ей станет плохо на улице или что с нею случится удар. К страху ожидания присоединилась навязчивая идея самонаблюдения, то есть пациентка постоянно наблюдала за тем, что и где у неё болит, например, она постоянно ощущала свой пульс. Семейная жизнь пациентки характеризуется как нормальная. Объективно: увеличена щитовидная железа, наблюдается тремор конечностей и мигание. В целях лечения пациентка получает трёхкратно ежедневно по 2 таблетки миоскаина Е, и её доктор велел ей сказать себе: «Сердце должно ещё больше колотиться. Я попытаюсь упасть на улице». Пациентке было также рекомендовано в целях тренировки умышленно выискивать все неприятные для неё ситуации и не уклоняться от них. Фокусная санация под пенициллиновой защитой. Через две недели после приёма пациентка сообщает: «Я чувствую себя очень хорошо, у меня почти уже нет сердцебиения. Сердцебиение больше меня не мучит, и со мной уже ничего не может случиться. Состояния страха полностью прекратились. Я почти совсем здорова». Спустя 17 дней после того, как пациентка была выписана, она сообщила: «Если у меня время от времени начинается сердцебиение, я говорю себе: "Сердце должно биться ещё сильнее". Тогда сердцебиение прекращается, а раньше оно становилось только сильнее, петому что я думала: "Боже мой, что же со мной происходит". Я всегда считала, что меня настигнет удар. Я тогда не знала, что со мной. Я боялась, что мне станет плохо на улице. А теперь страха у меня больше нет».

Таким образом, оказалось, что страх перед страхом, который мы исследовали до самого основания, на самом деле имеет свою основу: в его «основе» лежит коллапсофобия, инфарктофобия или инсультофобия. Мы должны обязательно учитывать то, как страх перед страхом, поскольку он представляет собой вторичный страх, соотносится с первичным страхом, который пациент пережил сначала, вследствие чего у него и сформировался страх перед страхом. В противоположность вторичному страху первичный страх не имеет под собой основания, скорее, у него есть причина.

Разницу между основанием и причиной можно пояснить на примере страха высоты. Этот страх может быть сведён к тому, что человеку становится боязно и жутко ввиду недостаточной подготовки или ввиду недостаточного оснащения. Но страх высоты может возникнуть и вследствие недостатка кислорода. В одном случае мы имеем дело с малодушием, а в другом случае - с высотной болезнью. У первого есть основание, а у второго - причина. Первое - это нечто психическое, а второе - соматическое. Разница между психологическим основанием и соматической причиной становится понятна на следующем примере: лук не является основанием для плача, но он может быть причиной слезотечения. И наоборот: щекотка не является основанием для смеха (шутка могла бы стать для него основанием), скорее, это причина, которая способна вызвать рефлекторный смех.

Какая соматическая причина бывает у первичного страха наших пациентов? Мы могли бы доказать, что в основании агарофобии нередко лежит гипертиреоз. Но это ни в коем случае не означает, что гипертиреоз сам по себе может вызвать невроз страха - что-то вроде соматогенного псевдоневроза, ибо, в конце юнцов, соматогенным следствием и побочным проявлением заболеваний, связанных с гиперфункцией щитовидной железы, является только готовность к страху, но на почву вегетативной готовности к страху падает семя реактивного страха ожидания - и тогда уже формируется полноценный невроз страха, то есть реактивный невроз.

Собственно говоря, здесь мы подошли к вопросу о нейропатологии, лежащей в основе неврозов, а о психопатологии, являющейся для них субстратом, речь ещё впереди. Вместе с Виллингером (W. Villinger) мы придерживаемся мнения, что «излишнему расширению понятия "невроз" противодействуют довольно важные причины», и вместе с ним мы сожалеем о том, что «дефляция в области психо- и невропатии противостоит явной инфляции в области неврозов», ибо мы так же, как и X. Кранц, считаем «психопатию» «понятием, достойным того, чтобы быть сохранённым», несмотря на его возраст (оно было введено в 1891 году Кохом) и по аналогии с понятием «невропатия». Термин невропатия может теперь относиться к симпатикотонии или ваготонии, в легитимности которых мы, как и прежде, абсолютно не сомневаемся. Корреляция между симпатикотонией и гипертиреозом известна: они пересекаются.

Предполагает ли наш подход к невропатическим расстройствам, что мы сложили терапевтическое оружие и обречены на терапевтический нигилизм и фатализм? В самом факте симпатикотонии или ваготонии мы всё же не видим фатума. Если одного симпатикотония может привести в безумное волнение, то другой человек с симпатикотонией, в силу идентичных невропатических расстройств будет не взволнован, а только оживлён: он просто будет весь настороже - до самой периферии поля зрения. При этом нужно упомянуть одну работу, сделанную на базе неврологической поликлиники Бахстецем (Е. Bachstez) и Шобером (W. Shober), которые «в процессе наблюдения за всегда находящимися в боевой готовности, чувствительными и легковозбудимыми пациентами с сильной реакцией расширения удивительно часто обнаруживали у них необыкновенно широкое поле зрения». Аналогично и при ваготонии один человек может быть сдержан, зажат до судорог, до задержки стула в смысле спастического запора, тогда как другой сдержан только в смысле, внутреннего спокойствия. Подтверждается сказанное когда-то Гёте в «Годах странствий Вильгельма Мейстера»: «От природы мы не наделены недостатками, которые не могут превратиться в достоинства, и добродетелями, которые не могут стать пороками». То, что человек делает из своей симпатикотонии или своей ваготонии, как он встраивает их в свою жизнь, какую жизнь он строит на их основании, - всё это зависит от духовной личности, а не от тонуса симпатической системы или ваготонуса, характеризующих его психофизиологический организм. В частности, невро- или психопатическая конституция совсем необязательно проявляется клинически. И поскольку это так, у нас, собственно, нет никакого права говорить о большей или меньшей конституционально обусловленной лабильности нервной системы или психики.

Если мы опять обратимся к вторичному страху, то нужно сказать, что существует не один вид реактивного страха - это всего лишь первая его форма - с другими формами мы познакомимся позже. В форме страха перед страхом реактивный страх выступает как рефлексивный страх, то есть его можно отграничить от транзитивного страха, как мы могли бы назвать фобический страх. Таким образом страх перед чем-то определённым. Так или иначе, но со временем страх всегда ищет и обязательно находит какое-то конкретное содержание, какой-то объект. Он конкретизируется, он конденсируется на неком содержании и на некоем объекте, используя их в качестве центра конденсации.

При этом содержание и объект страха могут альтернировать.

Точно так же возможна противоположная ситуация, когда рефлексивный страх переходит в транзитивный: пациент боится начальника, потом начинает бояться разговаривать с начальником, потом начинает бояться разговаривать вообще, потом у него появляется страх перед страхом. Вот аналогичный случай. Пациентка страдает тяжелейшей эритрофобией. Из анамнеза явствует следующее: сначала пациентка краснела, когда её мать говорила о некоем молодом человеке, потом она стала краснеть, когда речь заходила о других молодых людях, впоследствии она начала краснеть и по другим причинам, и, наконец, она краснеет не только перед матерью, но и всегда, когда боится покраснеть.

Соматогенные псевдоневрозы встречаются не только в связи с гипертиреозами, но и в связи с гипокортикозами, при которых проблема заключается не в гиперфункции щитовидной железы, а в гипофункции надпочечников. Последствия и побочные проявления этого названы нами психадинамическим синдромом, при котором на первый план выступает деперсонализация. Она тоже ведёт к тому, что над соматогенным псевдоневрозом нечто надстраивается, а именно - реактивный невроз [Как замечает Кранц (Н. Kranz): «Переживания отчуждённости или деперсонализации вызывают сильнейшее беспокойство, продолжительное действие фактора, вызывающего нарушение осознавания Я, может стать источником существенных отклонений от нормы в реакциях переживания».]. И опять получается так, что пациент реагирует страхом на то странное, что он переживает, на то зловещее, что выпадает на его долю - на деперсонализацию. Однако реагирует на всё это, в отличие от пациента с гипертиреозом, не страхом перед какими-либо последствиями своего состояния, а страхом перед причинами, которые могут стоять за этим состоянием. Большинство пациентов боятся того, что это состояние является предвестником или даже признаком психического заболевания, что речь идёт о продроме или даже симптоме психоза. Мы называем это психотофобией. Такие пациенты уже видят себя в кроватях с решётками и в смирительных рубашках.

И здесь мы снова встречаемся с феноменом потенцирования, так как деперсонализация может быть спровоцирована форсированным самонаблюдением, причём даже у «нормальных» людей. Мы видим, как страх потенцирует сам себя и по кругу реактивного страха ожидания переходит в страх перед страхом, так и деперсонализация тоже сама себя потенцирует, едва она попадает в вихрь форсированного самонаблюдения и реактивной психотофобии.

Но не только деперсонализация становится центром кристаллизации психотофобии. В приводимом ниже случае показано, что психотофобия может сфокусироваться и вокруг других обстоятельств.

Мэтью Н., 40 лет, обратился к нам по поводу сильнейшего возбуждения, которое длилось несколько недель. В течение двух недель он находился в предварительном заключении в связи с какой-то спекулятивной аферой (дело было сразу после войны). Освобождение из заключения было отпраздновано, и во время празднества пациент против своего обыкновения пил довольно много алкоголя. После этого у него начался, по-видимому, вегетативный приступ, протекавший с ощущением страха. Пациент попытался справиться со страхом, закурив сигарету, тоже вопреки своим привычкам, от чего ощущение страха только усилилось, и состояние его стало совсем странным. Как мы уже отметили, страх всегда ищет и находит какое-нибудь содержание, какой-нибудь объект, поэтому для нас вовсе неудивительно было услышать, как пациенту вдруг вспомнилось, что один его дядя был душевно больным, что второй покончил жизнь самоубийством и что сам он однажды был свидетелем тому, как кто-то явно сошёл с ума: выбежал в пижаме на улицу и там покончил собой. Теперь пациент боялся, не является ли его необъяснимо тревожное возбуждение предвестником или даже признаком психического заболевания и не может ли он вследствие этого возбуждения совершить попытку самоубийства. Одним словом, у пациента развилась психото- и суицидофобия, и к описанному выше заколдованному кругу «страх — никотин - страх» добавился психологический circulus vitiosus, то есть вегетативная готовность к страху - реактивная психото- и суицидофобия — тревожное возбуждение (рис. 9).

Рис.9
В этом случае в качестве фобического центра конденсации фигурирует не только душевное заболевание, но и самоубийство. И ещё один случай.

Рис. 10
В таких случаях мы имеем дело не со страхом перед страхом, а кое с чем новеньким - со страхом пациента перед самим собой. Страх перед самим собой.

1. Психотофобия - пациент боится того, что его состояния могут оказаться предвестником или даже признаком психического заболевания.

2. Криминофобия - пациент боится того, что он сам может что-то натворить, что-то совершить, а именно:

а) с самим собой (суицидофобия)

б) с кем-то другим (гомицидофобия)

Здесь реакция пациента состоит в том, что он борется против навязчивых идей, что он всеми силами воюет с ними, бросается на них в атаку, в отличие от тех, кто страдает неврозом страха и избегает ситуаций, таящих в себе опасность. Одним словом, мы подошли теперь к типу реакций, свойственных неврозу навязчивостей: если при неврозе страха человек пускается в бегство от своего страха, то страдающий неврозом навязчивости кидается в борьбу против своих навязчивостей.

Приступ страха -> боязнь страха -> бегство от страха -> реактивный невроз страха.

Навязчивая идея -> страх перед навязчивой идеей -> борьба против навязчивой идеи -> реактивный невроз навязчивостей.

Но давление рождает противодействие, а противодействие усиливает силу самого давления. Также происходит и при внутреннем давлении, действие которого испытывает на себе пациент: противодействие, оказываемое пациентом этому внутреннему давлению, приводит к высочайшему внутреннему напряжению, потенцируя не что иное, как страх перед страхом страха.

Если к невропатической конституции присоединяется реакция невроза страха, то к психопатической конституции присоединяется реакция невроза навязчивостей, однако реактивный невроз навязчивостей можно вычесть из ананкастической психопатии. Одним словом, реакция невроза навязчивостей, наложившаяся на психопатический ананказм, обратима, то есть можно добиться её обратного развития. Вместо того, чтобы бороться против навязчивых идей, наступать на них и бросаться в атаку, вместо всей этой ненужной активности нужна пассивность пациента, но правильная пассивность, и она приведёт к тому, что навязчивые идеи атрофируются вследствие своей инактиации [Ненужная, вредная, деятельность невротика заключается в борьбе сексуального невротика за наслаждение или - в случае навязчивых идей - в борьбе невротика против этих идей, в попытках атаковать эти идеи; тогда как ненужная, вредная пассивность заключается в боязни невротика, страдающего неврозом страха, в его избегании страха.].

Задача состоит в том, чтобы пациент научился правильно обращаться с приступами страха или с навязчивыми идеями и, в конце концов, с самим собой. Чем больше пациент в этом смысле перестраивается, тем менее активной становится патогенная по своей сути борьба против навязчивых идей и, наконец, происходит редукция симптомов навязчивости до терпимого минимума, до судьбоносного ядра - а ядро это, действительно является судьбоносным, ибо хорошо известно, что при неврозах навязчивых состояний отклонения на энцефалограмме наблюдаются согласно данным Сильверманна (Silvermann) в 48,4 процента случаев, согласно данным Леонардо (Leonardo) в 53 процентах, согласно данным Хилла (Hill) и Уотерсона (Waterson) в 75 процентах, а при ананкастической психопатии, по данным Рокуэелла (Rockwell) и Симонса (Simons) - в 100 процентах случаев. На основании этого фон Дитфурт (v. Dytfuhrt) установил связь невроза навязчивых состояний с состоянием ствола мозга; есть подобные предположения и у других авторов. Исходя из этих данных, Хэйс (P. Hays) высказал мнение, что свою роль здесь играет и наследственный компонент: «Генетическая предрасположенность почти sine qua non» [Sine qua non (лат.) - обязательна.].

Но мы не являемся ни фаталистами наследственности, ни адептами мифологии мозга, и даже в самом факте психопатии мы больше не видим фатума. Не считаем мы себя и терапевтическими нигилистами. А скорее, отдаём предпочтение целенаправленной психотерапии, в том числе и в области психопатий, считая такую терапию и возможной, и необходимой. При этом мы имеем в виду своего рода душевную ортопедию. Пациент борется против своих навязчивых идей - именно это и нужно исключить. Однако, мы должны помнить о том, что борьба против навязчивости имеет свои основания, кроющиеся в страхе перед нею. Нужно сделать этот страх беспредметным, то есть мы можем указать пациенту на относительный иммунитет против психоза, обусловленный типом характера, склонного к неврозу навязчивых состояний, а затем показать, что практически никогда неврозы не трансформируются в психозы. Одним словом, психотофобия при неврозе навязчивых состояний боится как раз того, бояться чего именно у невротика с неврозом такого типа нет никаких оснований. Сказанное, безусловно, справедливо не только в отношении психотофобных, но и в отношении криминофобных опасений наших пациентов.

Для того, чтобы проиллюстрировать это конкретным примером, обратимся снова к поучительной истории господина Мэтью Н. Ввиду наличия психото- и суицидофобии мы действовали следующим образом: сначала открыто заявили пациенту, что он всегда был педантичен и мелочен, и спросили его, не было ли у него привычки, по многу раз проверять, выключен ли газ и закрыта ли входная дверь, чтобы быть уверенным в этом на 100 процентов. Поскольку наш удивлённый пациент ответил на этот вопрос утвердительно, мы пояснили ему: «Видите ли, любой человек может заболеть психически, даже тот, у кого нет соответствующей наследственности; но есть группа людей, которым не грозит стать душевнобольными, и это как раз те люди, которые по своему характеру склонны к различным неврозам навязчивых состояний или даже страдают ими. То, о чём Вы нам рассказали (мы называем это навязчивостью повторений и контроля), представляет собой типичные навязчивые страхи. Так что я должен полностью развеять Ваши иллюзии: Вы никогда не сможете стать душевнобольным, именно Вы - никогда!» Когда так разговариваешь с пациентом, то словно бы слышишь грохот камней, скатывающихся с его сердца. Уже в течение 48 часов состояние нормализуется, а год спустя при случайной встрече бывший пациент сообщает, что он по-прежнему чувствует себя прекрасно.

Актёр камерного театра... мучим страхами, что его настигнет инсульт, что у него возникнет опухоль мозга, что он «даст петуха» на сцене и так далее, и так далее. Два года тому назад, выйдя на сцену, он поранился, и, когда спустя три недели ему пришлось играть ту же роль, у него началось головокружение. В результате беседы выяснилось, что пациент страдает страхом ожидания. Объективно у него оказалось пониженное артериальное давление, и мы использовали этот факт в процессе терапии, обратив внимание пациента на то, что ему нет нужды беспокоиться по поводу инсульта, и более того, мы указали ему, что его головокружение объясняется гипотонией. Затем мы спросили пациента, не был ли он всегда педантичен и излишне аккуратен. Он ответил на этот вопрос утвердительно и получил соответствующие разъяснения (см. выше). Кроме того, ему велели непосредственно перед следующим выходом на сцену сказать себе: «Вчера я дважды давал петуха на сцене, позавчера — трижды, ну вот, сегодня у меня четырежды сорвётся голос, итак — я иду давать петуха».

В следующем случае лечащий врач смог и вовсе только ограничиться психотерапевтическим методом парадоксальной интенции.

Нужно заметить, что типичное навязчивое повторение можно свести к недостаточному чувству реальности [Сравните: Франциска С., пациентка, которой была сделана лейкотомия (операция по рассечению белого вещества мозга): «... я всегда считала, что я - не та, что лежит в кровати; я вынуждена была так долго оставаться в постели, пока я, действительно не становилась собой. Я всегда верила, что я - это не то, что ложится в постель, а соседка по комнате или кто-то другой, и поэтому я снова вставала, иногда часами... Я могла только тогда прекратить умываться, когда мне удавалось хорошо себе представить, что я -это тот, кто умывается...».], а навязчивый контроль - к недостаточному чувству защищенности, безопасности. С полным правом Штраус (Е. Straus) указывает на то, что для страдающих неврозом навязчивых состояний характерна антипатия ко всему временному. По нашим наблюдениям, не менее характерна для них и нетерпимость ко всему случайному. Ничто не может, если говорить о познании, быть случайным или, если говорить о решении, быть временным. Всё должно быть обязательно определено и оставаться определённым. Человек с неврозом навязчивых состояний больше всего хотел бы всё доказать, даже то, что, вообще, рационально недоказуемо, например, его собственное существование или реальность внешнего мира. Внешний мир столь же несомненен, сколь и недоказуем.

Что касается познания, то когнитивную недостаточность невротик с навязчивостями пытается компенсировать сверхсознанием, а в плане решения - недостаточную решительность он компенсирует сверхсовестливостью. В когнитивной сфере это приводит к гиперрефлексии, к навязчивому самонаблюдению, а в области принятия решений - к гиперакузису совести. Стоит только совести кашлянуть, пациент слышит грохот.

Невротик такого рода одухотворён фаустовским порывом, волей к совершенству, борьбой за абсолютное знание и за абсолютно правильное решение. Как и Фауст, невротик с навязчивостями терпит крах, при этом он принимает, «что совершенство недоступно смертным».

Но он не отказывается от борьбы за идеальность знаний и решений; ибо, как конкретизируется страх при неврозе страха, конденсируясь вокруг содержания и предмета, как вокруг центра конденсации, так и при неврозе навязчивых состояний абсолютизм стягивается к pars pro toto [Pars pro toto (лат.) - части вместо целого.]. Он ограничивает себя псевдоабсолютами. Честный малый довольствуется чистыми руками, старательная домохозяйка довольствуется абсолютно чистой квартирой, а работнику умственного труда достаточно полного порядка [Один наш пациент выразился следующим образом: «Моё "святилище"... - это комната, которую только я прибираю и в которую только я вхожу. Всё вращается вокруг порядка и чистоты упорядоченной мною материи, которая не служит мне, но которой служу я»] на письменном столе.

Что касается терапии, то для невротика с навязчивостями нужно построить золотой мост, который, в конце концов, приведёт к самоликвидации рационализма. На этом пути мы предлагаем пациентам лозунг «Благоразумнее всего вообще не хотеть быть благоразумным».

С точки зрения профилактики, наши рекомендации сводятся к преодолению стремления к стопроцентности, к отказу от заявки на стопроцентно мудрое знание и стопроцентно справедливое решение. Эта рекомендация была известна задолго до нас: «Не будь слишком строг и не выставляй себя слишком мудрым: зачем тебе губить себя?» (Екклесиаст; 7, 16). Невротик с навязчивостями не станет ни сумасшедшим, ни помешанным, ни душевнобольным, но кто упрекнёт Библию, если в ней не проводится дифференциальная диагностика между неврозами и психозами?
в) Реакции, характерные для сексуальных неврозов
Выше мы уже говорили о том, что желание - общепризнанный отец мысли, а тревога - мать события, в том числе и такого события, как болезнь. По крайней мере, это относится к так называемому страху ожидания: сам по себе безвредный, преходящий симптом провоцирует соответствующую фобию, а фобия, в свою очередь, подкрепляет симптом, и, закреплённый таким образом, симптом ещё больше усиливает фобию. Заколдованный круг замыкается. Но страх ожидания существует не только в этом, общеизвестном виде, он бывает ещё и особого рода. В этом особом случае мы различаем: 1. Страх перед страхом (как мы его встречаем, главным образом, при неврозах страха) и 2. Страх перед самим собой (как он проявляется при неврозах навязчивых состояний).

При сексуальных неврозах мы тоже сталкиваемся со страхом ожидания, как и в общеизвестном, так и в особом виде. Что касается первого, то мы всегда видим, что наши пациенты-мужчины становятся неуверенными в себе из-за единственного, если не сказать случайного, отказа сексуальной функции, и тем самым, усиливают свой страх ожидания перед повторным нарушением потенции. Нередко бывает так, что часом рождения собственно сексуального невроза является тот момент, когда страх ожидания фиксирует нарушение потенции. Или, другими словами, единичный случай несостоятельности фиксируется впервые.

Если мы спросим себя, чем спровоцирован, со своей стороны, общий страх ожидания, фиксирующий нарушение потенции, то должны будем ответить: особым страхом ожидания страдающего нарушением потенции, тем страхом, который появляется, когда человек думает, что от него чего-то ждут, что от него что-то требуется. Он как раз боится того, что от него требуют какой-то работы - коитуса, и именно обязательность оказывает столь патогенное действие.

Обязательность, которой характеризуется коитус для страдающего сексуальным неврозом, исходит из трёх инстанций:

1. от партнёрши, с которой нужно совершить совокупление,

2. от ситуации, в которой должно быть совершено совокупление,

3. от самого пациента, который хочет совершить совокупление, -

причём не в последнюю очередь именно от него, потому что он это совокупление совершает чересчур для себя.

Требовательная в сексуальном отношении, «темпераментная» партнёрша внушает невротику на сексуальной почве страх, что он не сможет удовлетворить её сексуальные запросы. Не менее типичен страх такого типа и в тех случаях, когда пациент намного старше своей партнёрши: тогда он чувствует себя так, как будто к его сексуальным возможностям предъявляются повышенные требования. Если же партнёрша старше его, то он ощущает себя недостаточно опытным, полагая, что она в сексуальном отношении намного опытнее его, и боится, что она будет сравнивать его сексуальные возможности с возможностями его предшественников.

Для сексуального невротика невыносимо, если он оказывается в ситуации, которая предполагает какие-либо требования в сексуальном отношении, или, если мне будет позволено так выразиться, которая выглядит, как «Hic Rhodus, hic salta» [«Hic Rhodus, hic salta» (лат.) - «Здесь Родос - здесь прыгай».]. И получается так, что невротик обычно вынужден отказываться, когда он уж снял соответствующую гостиницу или квартиру с почасовой оплатой либо, наконец-то, получил приглашение, которое предполагает обязательность интимного контакта. Однако, тот же самый пациент при возможности совершить совокупление спонтанно, неожиданно для себя вполне справляется с этой задачей без малейших признаков функциональных нарушений.

Не только «hic» в «hic et nunc» [Hic et nunc (лат.) - здесь и сейчас.] играет свою роль: как уже было сказано, для наших пациентов с нарушениями потенции характерно «совершение коитуса для себя». Одним словом, они действуют согласно программе. Рассмотрим ситуацию в гостинице с почасовой оплатой: там действует «carpe не diem, но horam» [Carpe не diem, но horam (лат.) - пользуйся, если не днём, то часом.]. Для невротиков того типа, который мы рассматриваем, действительно, время - деньги, и эти деньги должны превратиться в наслаждение. То, что невротик такого типа инвестировал, пусть и в плату за дешёвую квартирку, то, что он куда-то вложил, - всё это непременно должно принести доход. Только он забывает, что такие вложения неприбыльны. Он ошибается в своих расчётах, ибо чем больше он заботится о наслаждении, тем недостижимее оно оказывается, - пока возможность удовольствия не уходит совсем.

Итак, перейдем к примерам из практики.

Гиногенное нарушение потенции имеет место и в следующем случае.

Рис. 11
Во всех описанных выше случаях нарушения потенции речь шла о реактивных сексуальных неврозах, которые можно назвать особым видом психогенных нарушений потенции. Как строится терапия? Прежде всего мы должны позаботиться о том, чтобы пациент научился видеть в сексуально-невротических реакциях нечто по-человечески [Конрад Лоренц довел самок бойцовой рыбки до того, что они при спаривании не уплывали от самцов, кокетничали, и энергично плыли им навстречу. Самцы бойцовой рыбки реагировали чисто по-человечески: у них рефлекторно блокировался аппарат спаривания.] понятное. В первую очередь необходимо лишить коитус обязательного характера. Что касается ситуации, то её следует переструктурировать так, чтобы тайное отступление стало откровенным. Что касается обязательности, исходящей от самого пациента, его нужно подвигнуть к тому, чтобы он осуществлял совокупление не по программе, а ограничился короткими фрагментами оставшейся нежности, чем-то вроде совместной любовной игры. Тогда коитус произойдёт сам собой, и пациент окажется перед этим fait accompli [Fait accompli (франц.) - свершившимся фактом.]. И наконец, что касается партнёрши и исходящей от неё требовательности, то здесь нам поможет простой трюк: мы попросим пациента сказать партнёрше, что ему впредь строго запретили совокупление. В действительности же, ни о каком серьёзном запрете в этом случае не идёт и речи, скорее, пациент какое-то время не должен заботиться о нём вообще, и тогда, при приближении к цели стремлений, освобождённый от давления сексуальных обязательств, которые до сих пор, до наложения мнимого запрета на коитус, предъявляла партнёрша, он будет настойчиво приставать к ней ввиду опасности быть отвергнутым именно вследствие запрета на коитус. Если такое происходит, то пациент выигрывает игру: чем решительнее его отвергают, тем большего ему удаётся добиться.[Один единственный раз мы столкнулись со сложностями: партнёрша нашего пациента настояла на коитусе, так как только в нём она видела доказательство любви. Тогда мы смогли поправить дело, велев пациенту рассказать партнерше о женских типах мадонны и девки (3. Фрейд), при этом любящие мужчины реагируют на женщин-мадонн импотенцией, поскольку в отношении этих женщин они чувствуют не похоть, а высокую любовь. С этого момента жена нашего пациента видела доказательство любви в нарушениях потенции, а сама потенция восстановилась в мгновение ока.]

Особую статью представляет собой eiaculatio praecox. Уже известно о существовании физиологически обусловленной склонности к eiaculatio praecox, поскольку она встречается и при нерегулярных половых связях, и у мужчин, живущих нормальной половой жизнью. Эта неприятность становится обычным делом, как только появляется реактивный страх ожидания. С точки зрения терапии, в подобных случаях рекомендуется форсировать coitus repetitus, пускай даже и при помощи соответствующих стимулирующих лекарственных средств (отсюда ясно, какой серьёзной ошибкой было бы назначение в таких случаях седативных препаратов). Если при помощи coitus repetitus удастся наладить, по крайней мере, относительную задержку эякуляции, а благодаря целенаправленной медикаментозной терапии и скрытой или вербальной суггестии устранить ускоренное срабатывание рефлекса, то страх ожидания становится беспочвенным.

Для пациентов с eiaculatio praecox главное - избавиться от спермы и сбросить напряжение. Одним словом, речь идёт о свободе неудовольствия, то есть о негативном удовольствии от такого освобождения. Под этим подразумевается, что пациент придаёт большое значение восстановлению душевного состояния. Таким образом, пациент с eiaculatio praecox ориентирован на состояние, а не на объект, причём объект чего-то такого, как любовь, даже не рассматривается. А что такое объект любви? Личность партнёра, ибо любить - значит говорить ему Ты (то есть видеть в нём Личность) и при этом говорить ему Да. В соответствии с этим сексуальность пациента с eiaculatio praecox -это сексуальность, которая «не принимает во внимание личность» партнёра.

При eiaculatio praecox игнорируется личность, или объект страсти, если воспользоваться психоаналитической терминологией. Тогда как мастурбация не видит цели страсти: мастурбация означает, по выражению Молля (A. Moll), отказ от контректации. Мастурбирующего интересует только детумесценция. В этом случае сексуальность лишается всякой интенциональности. Любовь представляет собой интенциональность в чистом виде. Здесь же речь идёт об отказе от какого бы то ни было отношения одной личности к другой, от отношения Я к Ты. Так с антропологической точки зрения можно понять «похмелье» post masturbationem.

Выше было сказано, что в случае больного с eiaculatio praecox вопрос заключается в свободе неудовольствия, в негативном удовольствии. Соответственно этому при нарушении потенции речь идёт о позитивном удовольствии. Однако, как мы и сказали, именно потому, что пациент озабочен удовольствием, оно от него ускользает. Одним словом, основной принцип пациентов с нарушением потенции - принцип удовольствия. Однако, он сам себя крушит, сам у себя встаёт на пути. Наслаждение относится к тем вещам, которые всегда должны быть следствием и никогда не могут быть целью; к подобным вещам относится и сон, о котором Дюбуа (Dubois) сказал, что он подобен голубке, которая улетает именно тогда, когда за ней гонятся. Наслаждение -результат, который не любит, чтобы за ними «гонялись». Как-то Кьеркегор сказал, что двери, ведущие к счастью, открываются наружу и захлопываются перед каждым, кто пытается до счастья добраться. Мы можем сказать: охота за счастьем способна его только спугнуть, борьба за удовольствие - гонит его прочь. В особенности это касается сексуальных невротиков, которые гоняются за счастьем и охотятся за удовольствием. Борьба за наслаждение -характерная черта типичной сексуально-невротической реакции. Здесь мы имеем дело с форсированным намерением получить сексуальное наслаждение и добиться оргазма.

В дополнение к вышесказанному случаю хочу привести два «мужских» примера.

Патогенез реактивных сексуальных неврозов не в последнюю очередь заключается в том, что сексуальность превращается всего лишь в средство достижения цели. Это проливает свет не только на необходимые терапевтические меры, но и на возможности профилактики. Главный вывод из всего сказанного: чрезвычайно опасно превращать интимную жизнь в учебник по сексуальным техникам.

Сексуальный невротик денатурирует сексуальность, сводя её к средству получения удовольствия. Тогда как в действительности сексуальность является средством выражения, причём средством выражения именно любовного стремления. И в той мере, в какой невротик вырывает интимную жизнь из целостности любовного бытия, в той мере, в какой он разлагает интимную жизнь на составляющие и изолирует её от всего остального, - именно в такой мере теряет он ту непосредственность, ту непринужденность, - всё то, что является условием и предпосылкой нормального отправления сексуальной функции, всё то, к чему стремится сексуальный невротик.

Человеческая сексуальность - это всегда больше, чем просто сексуальность, потому что она является выражением любовного стремления. А если не является, то не может быть и полного сексуального удовлетворения. Маслоу заметил однажды: «Люди, которые не могут любить, никогда не узнают того сексуального трепета, который знаком тем, кто любить умеет». Даже если не было бы других причин, мы должны были бы выступить в интересах величайшего из возможных удовольствий за то, что человеческий потенциал, присущий сексуальности, исчерпывает себя, чтобы воплотиться в возможность, в любовь, в самое интимное и глубоко личное отношение между людьми.

Сопоставление 20 000 ответов на 101 вопрос, заданный американским журналом «Психология сегодня» («Psychology Today»), показывает, насколько прав был Маслоу. Из этих ответов следует, что среди факторов, способствующих достижению максимального уровня потенции и оргазма, самым важным является «романтичность» (которая сводится к влюблённости, предшествующей любви).

Сексуальность, само собой разумеется, - не изначально человеческое свойство. Она представляет собой нечто общее для человека и других живых существ. Скорее, можно сказать, что человеческая сексуальность становится более или менее человеческой, более или менее очеловеченной. Действительно, сексуальное развитие и созревание проходит ряд последовательных этапов, из которых выкристаллизовываются три стадии.

Как известно, Фрейд ввёл различие между объектом страсти и целью страсти. На ступени неполного созревания человеческая сексуальность преследует только цель страсти, то есть освобождение от напряжения и возбуждения, независимо от способа, которым это освобождение достигается. Мастурбация - один из таких способов. Если целью страсти становятся интимные отношения и при этом в них вовлекается объект страсти, то это означает достижение ступени полового созревания. Соответственно этому мы считаем, что человек, который использует другого человека только с целью освободиться от возбуждения и напряжения, на самом деле превращает интимные отношения в акт мастурбации. Наши пациенты обычно говорят об «сканировании при женщине». И, по нашему мнению, зрелость достигается только тогда, когда один человек рассматривает другого не как средство достижения цели, не как объект, но как субъекта этих отношений. На зрелой ступени отношения осуществляются в человеческой плоскости, из соположенности рождается совместность, в рамках которой один партнёр постигает другого в его человечности. Если один постигает другого не только в его человечности, но в его единственности и неповторимости, то тогда совместность превращается в любовь.

Тот, кто не поднялся на ступень зрелой человеческой сексуальности, а застрял на стадии недозрелости, тот оказывается не в состоянии увидеть в партнёре единственного и неповторимого субъекта, одним словом, - личность. Но не только в направленности на личность партнёра можно рассматривать профилактику сексуальных неврозов. Возможная «персонификация» сексуальности очень желательна, она может идти и в направлении собственной личности. Нормальное сексуальное развитие и созревание человека происходит за счёт усиленной интеграции сексуальности в общую структуру собственной личности. Отсюда становится понятно, что любая изоляция сексуальности, наоборот, идёт вразрез с общей тенденцией к интеграции и способствует развитию невротических тенденций. Дезинтеграция сексуальности, выбрасывание её из личностных и межличностных транссексуальных отношений означает, одним словом, регресс.