Взаимодействие лекарственных средств. Полифармакотерапия
жүктеу/скачать 84.42 Kb.
|
Экзаменационный вопрос № 14.
Взаимодействие лекарственных средств. Полифармакотерапия.При комбинированном применении ЛВ их действие может усиливаться (синергизм) или ослабляться (антагонизм). Синергизм (от греч. syn — вместе, erg — работа) — однонаправленное действие двух или нескольких ЛВ, при котором развивается фармакологический эффект сильнее, чем у каждого вещества в отдельности. Синергизм ЛВ возникает в двух формах: суммирование и потенцирование эффектов. Если выраженность эффекта комбинированного применения ЛВ равен сумме эффектов отдельных веществ, входящих в комбинацию, действие определяют как суммирование, или аддитивное действие. Суммирование возникает при введении в организм ЛВ, влияющих на одни и те же субстраты (рецепторы, клетки и др.). Например, суммируются сосудосуживающие и гипертензивные эффекты норэпинефрина и фенилэфрина, стимулирующих бета-адренорецепторы периферических сосудов; суммируются эффекты средств для ингаляционного наркоза. Если одно вещество значительно усиливает фармакологический эффект другого вещества, такое взаимодействие получило название потенцирование. При потенцировании общий эффект комбинации двух веществ превышает сумму эффектов каждого. Например, хлорпромазин (антипсихотическое средство) потенцирует действие средств для наркоза, что позволяет снизить концентрацию последних. ЛВ могут действовать на один и тот же субстрат (прямой синергизм) или иметь разную локализацию действия (косвенный синергизм). Явление синергизма часто применяют в медицинской практике, так как оно позволяет получить желаемый фармакологический эффект при назначении нескольких ЛС в меньших дозах. При этом риск появления побочных эффектов уменьшается. Антагонизм (от греч. anti — против, agon — борьба) — уменьшение или полное устранение фармакологического эффекта одного ЛВ другим при их совместном применении. Явление антагонизма используют при лечении отравлений и для устранения нежелательных реакций на ЛС. Различают следующие виды антагонизма: прямой функциональный антагонизм, косвенный функциональный антагонизм, физический антагонизм, химический антагонизм. Прямой функциональный антагонизм развивается, когда ЛВ оказывают противоположное (разнонаправленное) действие на одни и те же функциональные элементы (рецепторы, ферменты, транспортные системы и др.). Например, к функциональным антагонистам относятся стимуляторы и блокаторы бета-адренорецепторов, стимуляторы и блокаторы м-холинорецепторов. Частный случай прямого антагонизма — конкурентный антагонизм. Он возникает, если ЛВ имеют близкую химическую структуру и конкурируют за связь с рецептором. Так, в качестве конкурентного антагониста морфина и других наркотических анальгетиков применяеют налоксон. Некоторые ЛВ имеют сходную химическую структуру с метаболитами микроорганизмов или опухолевых клеток и вступают с ними в конкуренцию за влияние на одно из звеньев биохимического процесса. Такие вещества получили название антиметаболиты. Замещая один из элементов в цепи биохимических реакций, антиметаболиты нарушают размножение микроорганизмов, опухолевых клеток. Например, сульфаниламиды — конкурентные антагонисты парааминобензойной кислоты, необходимой для развития некоторых микроорганизмов, метотрексат — конкурентный антагонист дигидрофолатредуктазы в опухолевых клетках. Косвенный функциональный антагонизм развивается в тех случаях, когда ЛВ оказывают противоположное влияние на работу какого-либо органа и при этом в основе их действия лежат разные механизмы. Например, к косвенным антагонистам в отношении действия на гладкомышечные органы относят ацеклидин (повышает тонус гладкомышечных органов, стимулируя м-холинорецепторы) и папаверин (снижает тонус гладкомышечных органов вследствие прямого миотропного действия). Физический антагонизм возникает в результате физического взаимодействия ЛВ: адсорбции одного ЛВ на поверхности другого, в результате чего образуются неактивные или плохо всасывающиеся комплексы (например, адсорбция ЛВ и токсинов на поверхности активированного угля). Явление физического антагонизма применяют при лечении отравлений. Химический антагонизм возникает в результате химической реакции между веществами, в результате которой образуются неактивные соединения или комплексы. Антагонисты, действующие подобным образом, получили название антидоты. Например, при отравлении соединениями мышьяка, ртути, свинца применяют натрия тиосульфат, в результате химической реакции с которым образуются неядовитые сульфиты. При передозировке или отравлении сердечными гликозидами применяют димеркапрол, образующий с ними неактивные комплексные соединения. При передозировке гепарина натрия вводят протамина сульфат, катионные группы которого связываются с анионными центрами гепарина, нейтрализуя его антикоагулянтное действие. При комбинированном назначении ЛС следует убедиться в отсутствии между ними антагонизма. Одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов (полипрагмазия) может привести к изменению скорости возникновения фармакологического эффекта, его выраженности и продолжительности. Если в результате комбинированного применения ЛВ достигнут более выраженный терапевтический эффект, ослаблены или предупреждены отрицательные реакции, такое сочетание лекарственных препаратов считают рациональным и терапевтически целесообразным. Например, для предупреждения нейротоксического действия изониазида назначают витамин В6, кандидоза как осложнения при лечении антибиотиками широкого спектра действия — нистатин или леворин, гипокалиемии при лечении салуретиками — калия хлорид. Если в результате одновременного применения нескольких ЛС ослаблен, предупреждён или извращён терапевтический эффект или развиваются нежелательные эффекты, такие сочетания считают нерациональными, терапевтически нецелесообразными (несовместимость ЛС). Взаимодействие ЛС можно разделить на две группы:
Фармацевтическое взаимодействие возникает до введения ЛС в организм, т.е. на этапах изготовления, хранения или введения препаратов в одном шприце. Фармацевтическое взаимодействие, приводящее к невозможности дальнейшего использования препаратов, получило название фармацевтическая несовместимость. Её причинами могут быть химическое взаимодействие ЛВ с образованием неактивных или токсических соединений, ухудшение растворимости ЛВ, коагуляция коллоидных систем, расслоение эмульсий, отсыревание и расплавление порошков, адсорбция одного ЛВ на поверхности другого и др. В результате образуется осадок, изменяются цвет, запах и консистенция лекарства. Подобные нерациональные рецептурные прописи известны провизорам. Поэтому лекарства по таким прописям либо не изготавливают, либо осуществляют их фармацевтическую коррекцию, в результате больной получает качественно приготовленное лекарство. Фармакологическое взаимодействие ЛВ происходит после введения их в организм больного. В результате такого взаимодействия могут изменяться фармакологические эффекты препаратов, введённых одновременно. Различают два вида фармакологического взаимодействия — фармакокинетический и фармакодинамический. Фармакокинетический вид взаимодействия возникает на этапах всасывания, распределения, метаболизма и выведения ЛВ. Возможно изменение одного или нескольких фармакокинетических параметров. В результате фармакокинетического взаимодействия обычно изменяется концентрация активной формы ЛВ в крови и тканях, и, как следствие, конечный фармакологический эффект.
Взаимодействие лекарственных веществ на этапе связывания с белками плазмы крови После поступления в системный кровоток многие ЛВ обратимо связываются с белками плазмы крови. На этом этапе может происходить лекарственное взаимодействие в результате конкурентного вытеснения одного ЛВ другим из комплекса с белком. Так, ацетилсалициловая кислота вытесняет толбутамид из комплекса с белками, в результате чего концентрация свободных молекул последнего возрастает и его гипогликемический эффект усиливается. Таким же действием обладают сульфаниламиды. Взаимодействие лекарственных веществ в процессе метаболизма Метаболизм многих ЛВ осуществляется с участием микросомальных ферментов печени. ЛВ способны изменять их активность. Индуцируют (повышают) активность ферментов печени фенобарбитал, рифампицин, фенитоин Это приводит к ускорению инактивации и ослаблению терапевтического эффекта других ЛВ (например, дигоксина, теофиллина, хинидина). Ингибируют (уменьшают) активность ферментов печени верапамил, циметидин, ципрофлоксацин. В этом случае метаболизм таких веществ, как фенитоин, теофиллин, кофеин снижается, их действие усиливается и могут проявиться токсические эффекты. Некоторые ЛВ влияют на активность немикросомальных ферментов. Так, аллопуринол ингибирует ксантиноксидазу, участвующую в метаболизме меркаптопурина, и его токсическое действие на систему кроветворения резко возрастает.
Основной орган выведения ЛВ и их метаболитов — почки, поэтому рН мочи имеет большое значение для экскреции многих ЛВ. Этот показатель регулирует степень ионизации слабокислых и слабощелочных соединений, что определяет их реабсорбцию в почечных канальцах. При низких значениях рН мочи (в кислой среде) увеличивается выведение слабощелочных веществ (например, кофеина, морфина, диазепама), поэтому их действие ослабляется и укорачивается. При значениях рН мочи, соответствующих щелочной среде, ускоряется выведение слабых кислот (барбитуратов, салицилатов, сульфаниламидов), и их эффекты снижаются. Таким образом, вещества, изменяющие рН мочи, могут влиять на скорость выведения из организма слабокислых и слабощелочных ЛВ. Некоторые вещества, такие как натрия гидрокарбонат и аммония хлорид , применяют для ускорения выведения из организма слабых кислот и слабых оснований соответственно. Фармакодинамический вид взаимодействия ЛВ возникает в процессе реализации их фармакологического действия. Наиболее часто такое взаимодействие отмечают при одновременном применении агонистов и антагонистов одних и тех же рецепторов. Например, блокаторы адренорецепторов (фентоламин, пропранолол) снижают или полностью устраняют действие стимуляторов адренорецепторов (норэпинефрина, изопреналина соответственно). Симпатолитики (резерпин, гуанетидин) ослабляют действие симпатомиметика эфедрина, поскольку оказывают противоположное влияние на выделение норадреналина из окончаний адренергических нервов. К ослаблению эффектов приводит одновременное применение лекарственных препаратов, действующих противоположным образом на системы организма, например угнетающих (снотворные, седативные средства) и стимулирующих (психостимуляторы) ЦНС. К усилению действия приводит одновременное применение лекарственных препаратов, оказывающих однонаправленное действие. Имея четкие представления о видах взаимодействия ЛС, провизор может дать следующие рекомендации для предупреждения нежелательных последствий для больного комбинированного приёма лекарственных препаратов: - принимать лекарственные препараты не одновременно, а с интервалами в 30–40–60 мин; - заменить один из лекарственных препаратов на другой; - изменить режим дозирования (дозу и интервал между введениями) препаратов; - отменить один из препаратов (если первые три действия не устраняют отрицательных последствий взаимодействия назначенной комбинации препаратов). жүктеу/скачать 84.42 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|