1 Топографиялық анатомия пәні, мақсаттары, міндеттері
Іштің тік бұлшықетінің және оның қынабыныңтопографиялық анатомиясы
жүктеу/скачать 1.71 Mb.
|
| 57. Іштің тік бұлшықетінің және оның қынабыныңтопографиялық анатомиясы.
Тік бұлшықет V-VII қабырғалардың шеміршегі мен төстің семсер тәрізді өсіндісінен басталып pectin Ossis pubis-тің жоғарғы бетіне қасаға симфизі мен қасаға төмпешігі арасына бекінеді. Құрсақтың тік бұлшықеті- m.rectus abdominalis- жалпақ сіңірлермен-intersectiones tendineae) көлденең бөлінген. Олар қабырғаның қалдықтары(рудимент) болып табылады. Көбінесе 4 сіңірі болады: екеуі кіндік үстінде- біреуі кіндік деңгейінде және біреуі одан төмен. Кей кезде үшеу немесе екеу болуыда мүмкін. Сіңірлер тік бұлшықеттің алдыңғы қабырғасының қынабымен байланысады, сол себепті осы аймақта гематома немесе іріңдеу процесстері болса бөлек бөлек орналасады. Тік бұлшықеттің артында іріңдіктер болса, төмен қарай тарайды, өйткені, қынаптың артқы қабырғасы m.rectus тің артқы бетімен байланыспаған. Сіңірлердің кеңейген жерімен қантамырлары мен нервтер өтеді( a және v. intercostales, n.intercostales). M.rectus abdominis қынапта жатады, ол іштің қапталдағы жалпақ бұлшықеттерінің апоневроздарынан құралады. Қынаптың алдыңғы қабырғасы іштің сыртқы қиғаш бұлшықетінің апоневрозының алдыңғы жапырақшасынан тұрады. Ал артқы қабырғасы m.abliguus abdominis interna-ның апоневрозының артқы жапырақшасы мен m.transversus abdominis тің апоневрозынан тұрады. Апоневроз жапырақшаларының орналасуы кіндіктің төменгі деңгейінде өзгереді. Барлық 3 бұлшықеттің апоневроздары тік бұлшықет өынабының тек алдыңғы қабырғасын құруға қатысады, ал осы бұлшықеттер артында f.transversa жатады. Осы жерден өткеннен кейін ол доға түрде орналасады. Ал доға кіндіктен 5-6 см төмен орналасады, яғни reg.umbilicalis- те. Ол arcuata Douglasi деп аталынады.. M.pyramidalis m.rectus қынабының ішінде жатады, бірақ, ол көбінесе болмайды. Егерде тік бұлшықет қантамырлары зақымдалча, гематоманың бейнесі осы бұлшықет контурына ұқсайды, бұл Романцев симптомы деп аталынады. 61.Жарықтың емдеу кезеңдері. Шап өзегінің алдыңғы және артқы қабырғаларының пластикасы. Іштің ақ сызығы мен кіндік жарығын хирургиялық емдеу. 7 0 Грыжа-париетальды перитонеуммен жабылған іш қуысының тері астындағы алдыңғы-бүйір қабырғасының бұлшықет-апоневротикалық қабатындағы әлсіз жерлер арқылы шығуы. Грыжа элементтері: 1. Грыжа қақпасы-құрсақ қабырғасындағы ойық немесе тесік, ол арқылы іш қуысы мүшелері шығады (қарапайым және күрделі). 2. Грыжа қабығы-іш қуысынан шыққан ішектермен итерілетін перитонийдің париетальды жапырағы. Мойын, дене және түбінен тұрады. 3. Грыжа қабының құрамы-іш қуысының кез-келген органы ІШТІҢ АЛДЫҢҒЫ-БҮЙІР ҚАБЫРҒАСЫНЫҢ ӘЛСІЗ ЖАҚТАРЫ 1. Іштің ақ сызығындағы тесіктер мен жарықтар - кіндік сақинасы - кіндіктен жоғары ак сызықтағы жарықтар 2. Апоневроздағы жарықтар mm. obliquus abdominis externus et internus және M. transversus abdominis - linea semilunaris (Spigeli) - m.transversus abdominis талшықтарының сіңір созылуына өту сызығы 3. Арналар (шап, сан, жапқыш) - арналардың тұрақтылығы - арналардың ішінде ірі анатомиялық түзілімдердің болуы Бейімдеуші факторлар білім шап жарықтарының Жергілікті факторлар 1.Ішкі және сыртқы ішек сақиналары бар ішек каналы 2.Үлкен ішек саңылауы (үшбұрышты пішінді) 3.Ішек каналының артқы немесе алдыңғы қабырғасының әлсіреуі 4.Іштің алдыңғы қабырғасының тыртық пайда болуымен жарақаты 5.Балалардағы вагинальды процестің болмауы Жалпы факторлар 1. Жынысы; 2.Жасы; 3.Тұқым қуалаушылық; 4.Дене ерекшеліктері; 5.Асцит, жүктілік, семіздік кезінде іштегі қысымның жоғарылауы 6. Дәнекер тінінің дисплазиясы синдромы (DST) – функционалды ақаулы коллаген мен эластин талшықтарының болуы (дәнекер тінінің әлсіреуі). Шап жарығының тік және киғаш түрлері болады. Жарықты емдеу кезеңдері:(ОПЕРАЦИЯ КЕЗЕҢДЕРІ) 1 - кезең-жұмсақ тіндерді грыжа доғасының үстіне бөлу грыжа қабына және грыжа қақпасына жедел қол жеткізу. 2 кезең-грыжа қабығын өңдеу және алып тастау: - қоршаған тіндерден грыжа қапшығының бөлінуі; - жарық мойнының бөлінуі; - жарықтық қаптың ішіндегісін ашу және тексеру; - грыжа қапшығының мойнын тігу және таңу; - грыжа қапшығын кесу. 3 кезең-грыжа қақпасын жабу-іш қабырғасының ақауын жою (герниопластика) Грыжа қақпаларын жабу немесе нығайту әдістері * Қарапайым (тігістердің көмегімен және т.б.). * Реконструктивті-грыжа қақпасының құрылымын оларды нығайту мақсатында өзгерту: - фассиялық-апоневротикалық (кіндік жарығы); - бұлшық ет-апоневротические (шап жарықтары). * Пластикалық-радикалды герниопластика үшін өз тіндері жеткіліксіз болған кезде: - қоректендіруші аяғындағы апоневротикалық және бұлшықет қақпақшалары; - синтетикалық материалдар (полипропилен және басқа торлар). ГЕРНИОПЛАСТИКА ӘДІСТЕРІНІҢ ЗАМАНАУИ ЖІКТЕЛУІ Тартпалы және тартылмайтын (тартылмайтын) тәсілдер Созылу-реконструктивті әдістер: өз (Жергілікті) тіндерімен герниопластика Ішек каналының артқы қабырғасын нығайту - Bassini (1884); - Mcvay (1940); - Nychus (1960) - Shouldice (1945) - көп қабатты герниопластика (5-6 қатар тігістер) Ішек каналының алдыңғы қабырғасын нығайту - Girard M. - Бобров А. А. - Спасокукоцкий С. И. және т. б. Созылу пластикасымен қайталанудың негізгі себептері 1.Әдетте морфофункционалды ақаулары бар гетерогенді тіндерді тігу 2.Тігіс аймағында нашар жөндеу (созылу салдарынан тіндердің тозуы) Кіндік грыжа Терінің кесілуі кіндіктен бірнеше сантиметр жоғары орта сызық бойымен бойлық болып табылады, оны сол жақтан айналып өтіп, 3-4 см төмен жалғасады.Семіздікпен ауыратын науқастарда жиі айдан немесе сопақша кесу жасалады, ол төменнен грыжа шығысымен шектеседі. Тері және тері астындағы тіндер іштің ақ сызығының апоневрозына дейін бөлінеді. Тері жамылғысын солдан оңға қарай бөлу арқылы тері асты тіні бар тері грыжа қапшығынан бөлінеді. Ол кіндік сақинасының тығыз апоневротикалық жиегінен пайда болған грыжа саңылауы анық көрінгенше оқшауланады. Иық қапшығының мойыны мен кіндік сақинасының арасына ойық зонд енгізіледі, ал сақина көлденең бағытта немесе ақ сызық бойымен жоғары және төмен кесіледі. Герниальды қапшық ақырында оқшауланған, ашылған, мазмұны реттелген, кабиналар кесілген және перитонеум үздіксіз катгут тігісімен тігілген. Майо пластикасы. Егер іш сақинасы көлденең бағытта кесілген болса орындалады. U-тәрізді тігістер қолданылады. Апоневроздың жоғарғы қақпағы жібектен тігілген, алдымен сыртынан ішке қарай, шетінен 1,5 см шегініспен; содан кейін апоневроздың төменгі жиегінде сырттан ішке және іштен сыртқа сол жіппен тігіс жасалады, оның жиегінен тек 0,5 циена шығып, жоғарғы жиектен бір деңгейде шығады. Әдетте үшеуі бар. мұндай тігістер: біреуі ортасында, екеуі бүйірінде. Ниді байлаған кезде апоневроздың шеті жоғарғы жақтың астына жылжиды және дубликат түрінде бекітіледі. Апоневроздың жоғарғы жапқышының бос жиегі төменгі жапқыштың бетіне үзілген тігістермен жеткізіледі. Егер кіндік сақинасы бойлық кесіледі. Кохер прессінде ассистент апоневроздың сол жақ жиегін тартып алып, оның ішкі беті максималды шығатындай етіп бүгеді. 62.Лапаротомия. 5 Жалпы хирургиядағы операциялардың көп бөлігі іш қуысында жасалады. Оның кез келген органына лапаротомдық қол жеткізуді жүргізу кезінде қол жеткізуге қойылатын барлық талаптар сақталуы тиіс. Іш қуысын ашу операциясы лапаротомия деп аталады (грек тілінен. lapara-ішек, құрсақ және Томе — кесу, қима). Бұл іштің қабырғасының барлық қабаттарынан басқа, перитонийдің париетальды жапырағы міндетті түрде ашылатынын білдіреді. Іштің мүшелеріне операция жасау үшін бойлық, көлденең, қиғаш және аралас деп жіктеуге болатын көптеген лапаротомиялық қол жетімділік ұсынылған. Бойлық лапаротомдық қол жеткізу. Медианалық немесе медианалық лапаротомия ең көп таралған. Разрезі бұл ретте іштің ақ сызығы бойынша жүргізеді. Мұндай қол жетімділік құрсақ қабырғасының бұлшықеттерін, үлкен тамырлары мен нервтерін кесіп өтпестен кез-келген органға еркін жақындауға мүмкіндік береді. Жоспарланған операциялар кезінде жоғарғы қабаттың органдарында жоғарғы медианалық лапаротомия, төменгі қабаттың органдарында — төменгі (кіндікке қатысты) жасалады. Орташа қол жетімділіктің артықшылықтарының қатарына операция аяқталғаннан кейін біртекті тіндердің (ақ сызықтың дәнекер тіндері) оңай бірге өсетіндігін жатқызуға болады. Салыстырмалы кемшілік-операциядан кейінгі грыжаның пайда болу мүмкіндігі, әсіресе жоғарғы лапаротомиядан кейін, іштің ақ сызығы кең және жұқа. Тік ішек бұлшықетінің қынапшасы арқылы жүргізілген бойлық кесулер (трансректальды қол жетімділік). олар парамедиялық кесуді қамтиды, ол тік ішектің ішкі жиегінің проекциясы бойынша жүзеге асырылады, қынаптың алдыңғы жапырағы сол бағытта бөлінеді, тіке бұлшықет сыртқа шығарылады, қынаптың артқы жапырағы париетальды перитонеуммен кесіледі. Параректальды кесу іштің тік бұлшықетінің сыртқы жиегіне параллель жүзеге асырылады, ал бұлшықет ішке қарай тартылады. Екі кесуді де Леннандер ұсынады: жоғарғы қабаттағы операциялар үшін парамедиялық, ал төменгі қабаттағы параректальды (көбінесе аппендэктомиямен). Олардың артықшылығы-леннандер қолданған сахна принципі: түзу бұлшықет орнына оралғаннан кейін, ол тік бұлшықеттің артқы және алдыңғы вагинальды қабырғаларын кесіп тастайды, бұл операциядан кейінгі тыртықты өте күшті етеді. Мұндай лапаратомдық қол жетімділіктің кемшілігі-операция кезінде олардың кеңеюі тамырлар мен нервтер бұлшықетке сәйкес келетін секіргіштерді кесіп өту қажеттілігіне әкеледі, бұл бұлшықетті әлсіретеді. 1. Медианалық лапаротомия - жоғарғы ортаңғы (кіндіктен жоғары) - төменгі медиан (кіндіктен төмен) - жаппай медианалық (ксифоидты процестен бастап жыныстық симфизге дейін) Медианалық лапаротомияның артықшылықтары: - техникалық қарапайымдылық (тек 3 қабат бөлінеді); - орындау жылдамдығы; - бұлшық еттер мен үлкен тамырлар мен нервтер зақымдалмайды; - іштің көптеген мүшелерін жақсы көру мүмкіндігі - кесу жоғары немесе төмен қарай ұзартылуы мүмкін Медианалық лапаротомияның кемшіліктері: - ақ сызық бойымен кең іш бұлшықеттерінің апоневрозына қанмен нашар қамтамасыз етілуіне байланысты жараның шеттерінің салыстырмалы түрде баяу өсуі; - операциядан кейінгі кезеңде жараның шеттерін көлденең бағытта тарту салдарынан тігістер сызығына қатты жүктеме (ақаулы жеткіліксіз қатты тыртық, операциядан кейінгі грыжа). 63.Ішастардың топографиялық анатомиясы: каналдар, қалталар, синустар. Үлкен және кіші шарбы. 12 Іш астар - бұл құрсақ қуысының кейбір мүшелерін жабатын және қабырғаларының ішкі жағын қаптайтын серозды мембрана. Ол тосқауылдық функцияға ие, құрсақішілік сұйықтықты бөліп шығару және қайта сіңіру қабілетіне ие. Висцеральды және париетальды перитонияны бөлеміз Висцеральды перитоне - ішкі мүшелерді жабатын перитонийдің бөлігі. Париетальды перитоний - іш қабырғасының ішкі бетін сызатын перитонийдің бөлігі. Іш қуысының төменгі қабатында. екі бүйірлік перитонеальды канал (оң және сол) және екі мезентериалды - мезентериялық синус (оң және сол) бар. Оң жақ диафрагма астылық кеңістік немесе оң жақ бауыр сөмкесі, bursa hepatica dextra, Перитонеальды қуыстың ортаңғы қабатында оң және сол жақ бүйірлік каналдар ажыратылады. Оң жақ бүйірлік канал (canalis lateralis dexter) - іштің бүйір қабырғасымен және тоқ ішектің көтерілген бөлігімен шектелген тар саңылау. Жоғарыдан канал бауыр бурсасына жалғасады (bursa hepatica), ал төменнен мықын шұңқыры арқылы іш қуысының төменгі қабатымен байланысады (жамбас қуысы). Сол бүйірлік канал (canalis lateralis sinister) бүйір қабырғасы мен төмен түсетін тоқ ішектің арасында орналасқан. Жоғарыда ішек-ішек френалық байланысы (lig.phrenicocolicum dextrum) шектелген, төменнен канал мықын шұңқырына ашылады. bursa omentalis, асқазанның артында орналасқан, саңылау тәрізді және іштің жоғарғы қабатының ең оқшауланған кеңістігі. бурсаға еркін кіру бауыр қақпасы, foramen epiploicum маңында орналасқан сүйек тесігі арқылы ғана мүмкін болады. Ол алдында гепато-дуоденальды байламмен, lig. hepatoduodenale шектелген. Hepatorenale , артында - париетальды перитонды жабатын v. кава төмен және бауыр-бүйрек байламы, лиг. гепаторенале; жоғарыда - бауырдың каудаттық үлесі және төменде - бүйрек он екі елі ішек, байлам, лиг. duodenorenale және pars superior duodeni. Толтыру қорабы әр түрлі мөлшерде болады. Қабыну процестерінде оны жабуға болады. 66.Он екі елі ішектің топографиялық анатомиясы. Қанмен қамтамасыз етілуі және иннервациясы. 14 Он екі елі ішек, латынша атауы duodenum. Он екі елі ішек асқазан мен тоқ ішек арасындағы аш ішектің ішек бөлігін білдіреді. Төрт негізгі бөлік ерекшеленеді: 1) Жоғарғы бөлігі (pars superior) .Басталатын жері кеңдеу, 12- ел ішек буылтығы деп аталады. 2) Төмендейтін бөлігі (pars descendens), ол ең ұзыны болып саналады 8-10 см; 3) Горизонталды бөлігі (pars horizontalis) 4) Өрлейтін бөлігі (pars ascendens) Он екі елі ішек қалтқыдан басталып, он жаққа артқа қарай жүріп, омыртқалардың оң жақ бетіне қарай бағытталады.Содан төмен қарай айналып он елі ішектің жоғарғы иілімін жасап, он екі елі ішектің келесі төмендейтін бөлігіне жалғасады. 12-елі ішектің жоғарғы бөлігінің шекараларына келсек : -қарын мен он елі ішектің шекарасы,көлденең орналасқан -12- елі ішектің жоғарғы бөлігінің төмендейтін бөлігіне өтетін шекарасы,ішектің төмен қарай иіліп, құрсақтың артына тығыз бекіген жері. жүктеу/скачать 1.71 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|