А. И. Копытин Теория и практика арт-терапии

• 
  Современный этап в развитии арт-терапии характеризуется повышением внимания к разнообразным проявлениям коммуникации разного уровня и направленности, осуществляемой посредством не только вербального общения и художественной экспрессии, но и иных ее способов и форм творческого самовыражения. В связи с этим все более активной становится тен-
  

денция к интеграции различных арт-форм и использованию в арт-терапевтической работе техник мультимодального характера.

• 
  Использование разных способов коммуникации и форм творческой экспрессии в арт-терапевтической работе позволяет: мобилизовать творческий потенциал клиента/членов группы; предоставить им дополнительные возможности для выражения своих переживаний и раскрытия содержания художественных образов; активизировать и сделать более богатой коммуникацию клиента/членов группы и психотерапевта; создать дополнительные возможности для укрепления психологической автономности клиента/членов группы, а также задействовать дополнительные факторы и процессы психотерапевтических изменений.
  
• 
  Наблюдение за невербальной коммуникацией членов группы и использованием ими разных форм творческой экспрессии позволяет сделать вывод об их тесной связи с групповыми процессами, в частности с теми комплексными изменениями в экспрессивном поведении и переживаниях членов группы, которые происходят на разных стадиях описанного нами четырехступенчатого цикла (см. главу 6).
  
• 
  Сопоставление этих изменений с описанной в драматерапевтической литературе динамикой перехода из обыденной в драматическую реальность позволяет говорить о проявлении в арт-терапевтической работе тех феноменов и факторов психотерапевтических изменений, которые характерны для драматерапевтического процесса (интерактивный характер работы; формирование драматической дистанции; использование членами группы драматически-ролевой экспрессии; ролевое развитие и трансформация; ритуальный характер действий членов группы).
  
• 
  Переход в арт-терапевтической работе из обыденной в драматическую реальность и обратно часто осуществляется спонтанно. Большую роль при этом играет предварительный «разогрев» и настройка членов группы на более активное взаимодействие; активизация воображения; формирование мифопоэтической модели мира и иного имажинативного контекста группового взаимодействия; идентификация членов группы с художественными образами, друг другом и различными ролями и ситуациями; усиление ориентации на межличностное взаимодействие и общегрупповые процессы; переход на более глубокие уровни коммуникации, а также использование широкого спектра разных форм творческой экспрессии.
  
• 
  Большая роль в активизации внутригрупповых коммуникативных процессов посредством разных способов взаимодействия и форм творческой деятельности членов группы принадлежит психотерапевту, который во многих случаях может выступать инициатором их использования.
  
• 
  Характерным примером новых тенденций в арт-терапии, связанных с использованием широкого спектра различных способов коммуникации и форм творческого самовыражения, является применение таких комплексных, имеющих отношение к художественному авангарду видов творческой работы, как перформанс, инсталляция, работа с объектами, лэндарт и др.
  

219

нет свободы без объективности воли;

нет благородства без объективности души.

Фритьоф Шоун

В этом разделе книги будут рассмотрены частные вопросы арт-терапии, связанные с ее применением в различных областях практики. Примеры, приведенные ниже, заимствованы из опыта клинической работы автора и основаны на данных научных исследований, проведенных с его участием. Главным предметом этих исследований стала проверка эффективности методов арт-терапии и стандартизация рисуночной методики. Предлагаемый материал может служить примером использования некоторых положений разработанной автором концепции системной арт-терапии.

В этой части книги рассматриваются результаты использования арт-терапевтических методов в двух различных областях: в психиатрии — в качестве инструмента психотерапии и реабилитации и в образовании — в качестве средства оценки познавательной и эмоциональной сферы детей и подростков. Поскольку, наряду с решением практических задач, решались задачи исследовательского характера, были использованы разные модели арт-терапевтических исследований.

220

В работе с душевнобольными арт-терапию начали использовать раньше, чем в каких бы то ни было других областях. Обратив внимание на склонность некоторых пациентов к самостоятельным занятиям художественным творчеством, на яркость и самобытность их работ, а главное, на то, что эти занятия нередко благотворно отражаются на состоянии больных, передовые клиницисты стали поддерживать эту деятельность. Определенное значение для проникновения первых форм арт-терапевтической работы в психиатрические учреждения имела неудовлетворенность клиницистов «ограничивающими» и «подавляющими» подходами. В скромном арсенале методов лечения психических заболеваний XIX — начала XX в. различные виды творческих занятий пациентов занимали не последнее место, хотя использовались главным образом с целью их социализации, занятости, «нравственного воспитания» или для получения дополнительной информации об особенностях их внутреннего мира и потребностях.

Постепенное изменение отношения представителей мира искусства и общества в целом к творчеству душевнобольных происходило в тесной связи с глубокими изменениями в изобразительном искусстве и культуре XX в. Начиная с выхода в

221

Примерно с середины XX в. занятия психиатрических пациентов художественным творчеством начинают все более активно использоваться с целью их лечения и реабилитации. На базе крупных психиатрических больниц создаются художественные студии или ателье, где больные получают возможность систематически заниматься творчеством под руководством художников и арт-педагогов. Подобная практика сложилась в Германии, Франции, Великобритании, США и других странах.

1960-е и 1970-е годы характеризовались попытками объединить художественные занятия больных с принципами психотерапевтических сообществ и динамической психиатрии, что проявилось, в частности, в деятельности И. Чампернон, Г. Аммона, Л. Навратила и др. В этот же период были предприняты первые опыты по внедрению арт-терапии в деятельность амбулаторных психиатрических учреждений, социальных центров по работе с душевнобольными и в практику так называемой «общинной психиатрии». Немаловажное значение имела происходящая в те годы в развитых странах реорганизация психиатрической службы. Она выразилась в развитии сети внебольничной помощи душевнобольным и создании более эффективных средств медикаментозной терапии психических заболеваний. В то же время появилось и так называемое антипсихиатрическое движение. Все это дало толчок к развитию новых форм арт-терапевтической работы, проводимых преимущественно вне психиатрических клиник, что позволяло лучше учитывать динамичный клинический и социальный статус больных, уделять больше внимания их адаптации в обществе, развивать у пациентов социальные навыки и потребности.

Дальнейшие изменения в организации психиатрической службы в 1980-1990-е гг. были связаны с совершенствованием внебольничной помощи душевнобольным. На практике это означало введение бригадных форм совместной работы психиатров, психотерапевтов, социальных работников, психологов, работающих в клиниках педагогов и специалистов по терапии занятостью, более активное использование ресурсов местных сообществ и семей душевнобольных. Повышение интереса к социальным вопросам психиатрии оказало влияние и на арт-терапевтическую практику. Формы арт-терапевтической работы в эти годы все более дифференцируются, ориентируясь на особенности биопсихосоциального статуса больных и ресурсы местных сообществ. В зависимости от этапов лечебно-реабилитационного процесса можно говорить о следующих направлениях практического применения арт-терапии в психиатрии:

• 
  применение арт-терапии на начальных этапах лечения, то есть в остром и подостром психотическом состоянии или в состоянии декомпенсации, проводимое в условиях психиатрической больницы или дневного стационара;
  
• 
  применение арт-терапии на последующих этапах лечения и реабилитации, то есть в постпсихотическом состоянии, состоянии ремиссии или компенсации, применяемое в основном в амбулаторной практике, на базе дневных стационаров, диспансеров, социальных общинных центров, в рамках негосударственных программ помощи душевнобольным и инвалидам и т. д.
  

Применяемая на начальных этапах лечения арт-терапия имеет своей целью стабилизацию состояния больного и его адаптацию к условиям психиатрического учреждения. Занятия изобразительной деятельностью на этом этапе позволяют пациенту выразить свои переживания, помогают их структурированию и осознанию, а также способствуют установлению контакта больного с окружающими. Кроме того, использование арт-терапевтических приемов на этом этапе позволяет получить дополнительную информацию о содержании внутреннего мира больного и системе его отношений.

Арт-терапевтическая работа с психиатрическими пациентами в острой фазе болезни организуется по-разному и может проводиться как в форме индивидуальных, так и групповых занятий. И в том и в другом случае преобладает недирективный подход, допускающий отсутствие жестких пространственно-временных рамок сессий. Ведущий эти занятия специалист должен обладать достаточной квалификацией, позволяющей гибко и своевременно реагировать на изменения в состоянии больных, учитывать сложность в установлении контакта с ними, понимать их неспособность следовать жестким правилам работы.

Арт-терапия на последующих этапах лечения и реабилитации имеет в качестве основных задач дальнейшую стабилизацию психического состояния пациентов, предупреждение новых обострений, преодоление негативных последствий болезни, связанных, в частности, с «синдромом госпитализма», потерей трудоспособности, ограничением социальных контактов и т. д. Немаловажное значение имеет восстановление ценных практических навыков и интересов больных, повышение их самооценки и самостоятельности, а также преодоление социальной стигматизации.

Применяемые для этого формы работы могут включать индивидуальную и групповую арт-терапию в трех ее основных вариантах (студийная, тематическая и динамическая). Выбор форм работы, продолжительности занятий и условий их проведения определяются особенностями биопсихосоциального статуса больных, характером постпсихотических изменений личности, их индивидуальными потребностями, характером проблем и степенью ограничения коммуникативных, познавательных и эмоционально-волевых ресурсов. Многое зависит от институциональной культуры, системы взглядов и установок работающих с пациентами специалистов, а также наличия экономических, культурных и социальных (микросоциальных) ресурсов, которые могут быть привлечены на этих этапах лечебно-реабилитационного процесса.
Основные проблемы использования арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами

Анализ современной литературы позволяет констатировать наличие ряда проблем, связанных с использованием арт-терапии с целью лечения и реабилитации психиатрических пациентов. Одна из них — это противоречивость данных о влиянии художественного творчества на психическое состояние душевнобольных.

223

Первые попытки использования исцеляющего потенциала художественного творчества в лечении психических заболеваний были связаны с поддержкой тех пациентов, которые проявляли к этому склонность, и выражалась в создании подходящих условий для их творчества (Adamson, 1962; Champernowne, 1963; Dax, 1948,1953; Hill, 1945,1951; Reitman, 1950,1954). Пионеры арт-терапии — А. Хилл, Э. Адамсон, Ф. Рейтман, К. Деке, И. Чампернон и др. стремились не вторгаться в процесс художественного творчества своих пациентов, чтобы не препятствовать проявлению его исцеляющих свойств. Подобного подхода придерживались и те, для кого творчество душевнобольных представляло интерес прежде всего с художественной точки зрения и ассоциировалось с представлениями о так называемом «брутальном искусстве» или «искусстве аутсайдеров» (Ж. Дебюффе, М. Тевоз, МакГрегор и др.). Названные авторы по-разному объясняли целесообразность такого подхода: одни — тем, что спонтанное творчество в максимальной степени способствует проявлению механизма психической саморегуляции (Чампернон), другие — тем, что лишь такое творчество может быть связано с созданием «неприглаженного» образа, свободного от социальных влияний или моды в искусстве (Дебюффе, Тевоз, МакГрегор). Очевидно, однако, что и в том и в другом случае авторы находились под влиянием маловерифицированных теоретических представлений или руководствовались собственными эстетическими предпочтениями. Многие из них придерживались «романтических» взглядов на природу и механизмы спонтанной творческой деятельности, связывая ее с проявлением архаического, дикого, иррационального начала. В соответствии с этой концепцией творчество душевнобольных рассматривается не только как инструмент самоисцеления, но и как средство утверждения альтернативных культурных ценностей и оздоровления общества. Как пишет Р. Буксбаум (1997), «Сегодня искусство аутсайдеров все еще воспринимается в русле исторической традиции. Точнее говоря, его рассматривают в трех исторически обусловленных аспектах: парадигмы личности художника, парадигмы антиискусства и парадигмы творческого самовыражения. С точки зрения истории искусства речь идет о парадигмах романтизма, модернизма и экспрессионизма. Именно в контексте этих культурно-исторических течений искусство душевнобольных было открыто и получило известность. В настоящее время, пожалуй, лишь аутсайдеры воплощают во всей полноте идеалы своих первооткрывателей» (с. 39).

Несмотря на длительную историю мифа об исцеляющих возможностях спонтанного творчества душевнобольных и многочисленные культурные реинтерпретации романтических взглядов на «иное» искусство (к которому наряду с образцами художественного творчества душевнобольных часто относят художественную продукцию детей, «первобытных народов» и представителей различных маргинализованных групп), терапевтические эффекты подобного творчества систематически не изучались, а имеющиеся в литературе данные об этом весьма про-

224

тиворечивы. Допуская правомерность существования гипотезы об исцеляющих эффектах спонтанного творчества, следует признать, что эти эффекты могут проявляться лишь при наличии ряда внутрипсихических, межличностных и контекстуальных (то есть связанных с социальными/микросоциальными, институциональными и культурными условиями, а также системой отношений занимающегося самостоятельным художественным творчеством человека) факторов и предпосылок. Все это требует проведения специальных исследований.

Сложности в оценке эффективности арт-терапии связаны, в частности, с уникальным характером психотерапевтических отношений. Они определяются не столько особенностями заболевания, индивидуальными проблемами пациента и применяемыми лечебными методами, сколько личностью психотерапевта и больного. Психотерапевтические отношения часто являются решающим фактором в достижении тех или иных лечебных эффектов. Опыт эффективного психотерапевтического взаимодействия с трудом поддается формализации и механическому воспроизведению.

Специфические сложности в оценке эффектов арт-терапии связаны еще и с тем, что она, как правило, не ставит своей целью достижение изменений в поведении больного, не направлена на решение конкретных задач или устранение внешних проявлений болезни. Арт-терапия способствует в первую очередь изменению мироощущения человека и системы его отношений, а также помогает больным лучше понять свои переживания. Наступающие в ходе арт-терапевтической работы изменения часто имеют феноменологический характер (Betensky, 1994) и далеко не всегда отражаются в поведении пациента.

Обсуждая проблему оценки эффективности арт-терапии, Гилрой (Gilroy, 1996) ссылается на опыт психотерапевтической работы Винникотта и отмечает, что используемая им модель не имела «планового» характера, а потому не могла быть произвольно воспроизведена. Однако именно благодаря сделанным Винникоттом описаниям психотерапевтического процесса удалось обосновать ряд важных теоретических положений психотерапии, а затем, используя процедуру метаанализа единичных наблюдений, получить их подтверждение.

Используемые в настоящее время подходы к арт-терапевтическим исследованиям представлены количественными и качественными методами. Количествен-

225

В связи с обсуждением особенностей количественных и качественных исследований в арт-терапии МакКегани (McKeganey, 1995) пишет, что количественные методы стремятся ответить на вопросы «как много?» или «как часто?», в то время как качественные — на вопросы «как?» и «почему?» При помощи последних исследователи стремятся разобраться в природе вещей и изучают взаимосвязи между комплексом переменных. МакКегани считает оправданным методологический плюрализм в арт-терапевтических исследованиях, позволяющий гибко использовать как количественные, так и качественные методы.

Дополнительные сложности в оценке эффективности арт-терапевтических методов при работе с психиатрическими пациентами связаны с определенной дискорданностью используемых в арт-терапии и психиатрии описательных моделей, а также с различиями между национальными школами арт-терапии. Если в психиатрии традиционно используются клинические описания и критерии, то многие арт-терапевты, особенно в Великобритании и США, отдают предпочтение феноменологическим, психодинамическим описаниям В связи с этим нельзя не процитировать Гилрой (Gilroy, 1996), которая, обсуждая особенности национальных арт-терапевтических школ, отмечает: «Мы (то есть британцы) крайне редко применяем изобразительную продукцию клиентов в качестве материала для диагностики... предпочитая пользоваться "динамическими формулировками"... Индивидуальный, феноменологический подход к арт-терапии в большей мере отвечает существующему в нашей стране социальному и культурному контексту и сложившейся системе психиатрической службы» (р. 12). Рассматривая три основные модели современной арт-терапии — художественное творчество как целительство, арт-терапию и медицинскую модель арт-терапии, Гилрой приходит к выводу, что в Великобритании преобладающими являются две первые модели.

В то же время характерные для различных национальных школ подходы к практической работе и научным исследованиям в области арт-терапии нередко подвергаются критике со стороны самих представителей этих школ. Предметом подобной критики чаще всего оказывается психодинамическая теория и некоторые другие концепции (Hogan, 1997; Skaife, 1997). Основными аргументами в пользу отказа от психодинамических представлений в арт-терапии или их пересмотра является тот факт, что основанный на использовании жесткой модели детерминизма психоанализ в недостаточной степени учитывает социальный и культурный опыт и систему отношений пациентов и склонен к произвольному толкованию их внутреннего мира. Кроме того, психодинамический подход, ориентируясь главным образом на символические элементы изображения, часто игнорирует эстетический опыт пациентов, специфические фактурные, материальные и иные особенности их

226

художественной продукции (Мак-Лаган, 2001; Штейнхардт, 2001). Очевидно, что проведение на современном уровне исследований по оценке эффективности арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами невозможно без критического анализа арт-терапевтической теории и отказа в случае необходимости, от тех концепций, которые имеют явно спекулятивный и неверифицированный характер. Однако это не означает атеоретичности позиций исследователя и отсутствия у него той или иной системы взглядов на природу и механизмы лечебного воздействия художественного творчества.

В предыдущем разделе говорилось о том, что использование художественного творчества душевнобольных с целью их лечения и реабилитации в историческом плане было во многом связано с попытками создать более гуманные условия в психиатрических больницах. Применение этих приемов дополняло методы биологической и поведенческой терапии и позволяло удовлетворять остававшиеся ранее без внимания значимые потребности душевнобольных. «Радиальный» характер арт-терапии (Skaife, 1996) и ее использование в качестве альтернативы биологическим и поведенческим подходам к лечению психических заболеваний наиболее ярко проявились на волне «антипсихиатрического движения», в период акций социального протеста в 1960-е гг. В настоящее время отношения арт-терапии с более традиционными подходами к лечению психических заболеваний характеризуются не столько антагонизмом, сколько «комплиментарностью». Несмотря на это, арт-терапия все еще нередко воспринимается в качестве альтернативы этим подходам, что вносит в практику ее применения дополнительные сложности.

Обсуждая проблемы интеграции арт-терапии в систему реабилитации психически больных, Молой (Moloy, 1984,1997), например, отмечает, что в этой системе акцент, как правило, делается на достижении больным определенного уровня социальной адаптации. При этом применяется система поощрения и наказания, позволяющая регулировать поведение больного, что расходится с установкой арт-терапии на признание ценности внутреннего мира душевнобольного и его потребностей, независимо от социальных достижений.

Перкинс и Дилкс (Perkins & Dilks, 1992) указывают на неудовлетворенность многих арт-терапевтов своей работой с хронически больными в атмосфере характерных для психиатрических учреждений многочисленных институциональных и методологических ограничений.

Некоторые авторы обращают внимание на частое непонимание работниками психиатрических учреждений деятельности арт-терапевтов и их неэффективное взаимодействие друг с другом. В связи с этим Хьюит (Huet, 1997) считает необходимым ознакомление персонала психиатрических учреждений с основами арт-терапии путем организации специальных курсов. Он также указывает на необходимость настойчивого разъяснения всем работникам психиатрических учреждений ее достоинств и особенностей.

Существующий в развитых странах плюрализм методов и подходов к лечению" психических заболеваний, а также развитие бригадных форм работы с душевнобольными предполагают включение арт-терапии в различные лечебно-реабили-

227

тационные программы. Это позволяет избежать серьезной конфронтации между представителями различных специальностей и служит базой для их наиболее продуктивного взаимодействия. В то же время в тех странах, где сохраняется тенденция к монополизации психиатрических услуг и их жесткому контролю со стороны государственных структур или отдельных организаций, противоречия между традиционными и новыми подходами к лечению психических заболеваний могут быть весьма острыми. Такая ситуация чревата ущемлением прав арт-терапевтов и серьезным административным давлением на них (Skaife, 1996). К таким странам относится сегодня и Россия.

Наиболее ярко проблема отсутствия квалифицированных кадров или недостаточной подготовленности специалистов стоит в тех странах, где система арт-терапевтического образования еще не сложилась, а также там, где отсутствуют единые критерии допуска к арт-терапевтической деятельности. Однако даже в тех странах, для которых характерен достаточно высокий уровень арт-терапевтического образования, специалисты в этой области зачастую оказываются все же недостаточно готовыми к работе с душевнобольными.

Перкинс и Дилкс (Perkins & Dilks, 1992), например, отмечают, что некоторые арт-терапевты, получающие подготовку на основе психоаналитических представлений, имеют установку на более динамичную работу с пациентами и, попадая в психиатрические учреждения, нередко испытывают неудовлетворенность. Некоторые арт-терапевты затрудняются в установлении психотерапевтических отношений с хроническими больными или испытывают выраженные реакции контр-

228

В связи с этим Хьюит (Huet, 1997) пишет о необходимости внимания специалистов к особенностям конкретного заболевания и тем условиям, в которых проводится арт-терапевтическая работа. По его мнению, следует учитывать следую­щие факторы:

• 
  устойчивый характер постпсихотических изменений личности душевнобольных, обусловливающий необходимость длительной работы с ними и низкую вероятность видимых психотерапевтических результатов;
  
• 
  снижение познавательных возможностей хронически больных и имеющиеся у них изменения эмоционально-волевой сферы, определяющие допустимость нерегулярных посещений арт-терапевтических занятий, низкую степень вовлеченности в работу и необходимость в использовании директивного подхода;
  
• 
  ту или иную степень снижения коммуникативных возможностей больных затрудняющую установление с ними психотерапевтического контакта и делающую проблематичным их участие в определенных видах групповой арт-терапии.
  

В этой связи становится очевидным, что у некоторых специалистов при работе с психиатрическими пациентами может возникать чувство неудовлетворенности и разочарования. Ситуация нередко усугубляется тем, что арт-терапевты сталкиваются с непониманием со стороны персонала лечебных учреждений, которое связано с отличием арт-терапии от традиционных подходов к лечению психических заболеваний. Все это требует соответствующей подготовки специалистов к работе в психиатрических учреждениях и проведения регулярных супервизий.

Серьезным препятствием для развития арт-терапии является ограниченность средств для проведения арт-терапевтической работы с душевнобольными, отсутствие подходящих помещений и оснащения. Хотя наличие соответствующим образом оборудованного помещения и материалов для изобразительной работы рассматривается в качестве необходимого условия успешной арт-терапевтической работы, многим специалистам часто приходится работать в стесненных условиях. Некоторые из них используют столовые, различные помещения хозяйственного назначения, кабинеты, в которых проводятся процедуры, холлы, мастерские и даже палаты.

Очевидно, что проведение арт-терапевтической работы в этих помещениях не позволяет создать достаточно надежных границ психотерапевтического пространства. Это чревато и нежелательными вторжениями персонала или других больных в арт-терапевтический процесс. Отсутствие же необходимых художественных материалов соответствующего качества ограничивает экспрессивные возможности пациентов и негативно сказывается на их отношении к работе.

229

К сожалению, арт-терапия все еще продолжает восприниматься многими руководителями психиатрических учреждений и других служб как нечто второстепенное, не имеющее большого значения для результатов лечения и реабилитации психически больных. Имеющиеся средства и ресурсы расходуются в первую очередь на закупку лекарств и оборудования.

Несмотря на это, большинству специалистов в этой области все же удается создать более или менее удовлетворительные условия для проведения арт-терапевтической работы в психиатрических учреждениях (см., например, Луззатто, 2000; Байерс, 2000), Во многих случаях для ее финансирования используются дополнительные источники в виде различных фондов, негосударственных организаций, кампаний и т. д. Кроме того, определенные средства на приобретение изобразительных материалов и оснащение арт-терапевтических студий и кабинетов нередко удается получить за счет продажи художественных работ пациентов или репродукций в виде альбомов, календарей, открыток и т.д. В ряде стран сложилась практика экспонирования и реализации подобных произведений, которая, несмотря на критику со стороны некоторых приверженцев «чистого, брутального» искусства, является все же важным фактором поддержки художественной практики пациентов.