Обучение навыкам опрятности

Энурез и энкопрез. Не проявляет дискомфорт на мокрое и грязное белье.

Особые проблемы, связанные с обучением навыкам опрятности.

Предпосылкой для начала обучения навыкам опрятности является предварительный отказ от использования подгузников фабричного производства. Некоторое нарушение чувствительности к своим телесным ощущениям, характерное для большинства аутичных детей, усугубляется из-за применения подгузников. В норме одним из естественных мотивирующих факторов для того, чтобы ребенок стал проситься в туалет, является чувство дискомфорта из-за того, что одежда или белье становятся мокрыми и грязными. «Памперсы» сглаживают этот дискомфорт, ребенок привыкает к неудобству, связанному с их ношением. Для того, чтобы прояснить, чувствует ли ребенок, что он стал мокрым, следует прекратить использовать подгузники.

Предположим, что ребенок, после того, как намочит штанишки, проявляет чувство дискомфорта видимым образом: плачет, пытается снять с себя мокрую одежду. В таких случаях обучение строится следующим образом. Если «конфуз» уже произошел, ребенок должен принимать максимальное участие в переодевании. Желательно, чтобы он сам снимал мокрое белье и относил его в ванну. Профилактика — основная часть обучения. Прежде всего, необходимо зафиксировать, как часто и когда обычно ребенок ходит «по-маленькому».

Важный момент — сколько времени проходит между потреблением жидкости и опорожнением мочевого пузыря. Когда данные удалось собрать, начинают «ловить» моменты, предоставляя ребенку возможность сходить в туалет «правильно» (в горшок или унитаз). Предпочтительнее сразу учить ходить в унитаз (если он подходит ребенку по росту, и если у него нет страха унитаза); мальчиков старше двух лет лучше сразу учить писать стоя (так как переучивать сложнее). В некоторых случаях используют вспомогательные емкости (банку, кувшин), которые легко подставить в нужный момент, заметив признаки того, что ребенок хочет в туалет (например, ерзает на месте, приседает и т.п.). Однако в этом есть определенная опасность, так как у некоторых детей с аутизмом легко формируются стереотипы: они привыкают не горшку или унитазу, а к другим сосудам. Поэтому по возможности при обучении надо как можно чаще создавать ситуации адекватного пользования туалетом — такого, которое родители хотели бы видеть в идеале. В случае удачи необходимо поощрять ребенка, пытаясь наглядно для ребенка связать поощрение с тем фактом, что он сходил в туалет. Надо попытаться найти естественное поощрение, которое закрепило бы желательное поведение: например, некоторым детям нравится спускать воду в унитазе; выливать горшок и т.п.

У некоторых аутичных детей существуют особые проблемы, связанные с обучением навыкам опрятности. Часто ребенок не ходит в туалет из-за негативных эмоций, связанных с туалетом, горшком. Иногда такие эмоции являются последствиями реакций страха. Когда ребенок активно проявляет нежелание заходить в туалетную комнату, скорее всего, его что-то пугает (например, звук спускаемой воды). В этом случае обучение проводят, используя горшок. Одновременно с этим желательно проводить специальные психологические занятия, направленные на уменьшение страха.

В некоторых случаях ребенок не выражает отрицательных эмоций, когда его высаживают на унитаз, но по неизвестным причинам «поймать момент» не удается. Вырабатывать стратегию обучения для каждого ребенка приходится методом проб и ошибок.

В нашей практике был случай, когда до семи лет у мальчика с диагнозом «атипичный аутизм» сохранялся энкопрез. Мальчик понимал простую контекстную речь, не говорил. На учебных занятиях активно использовались поощрения, спектр которых был достаточно широк. Обучение навыкам опрятности проводилось обычным образом. Регулярное высаживание не давало никаких результатов: мальчик сидел на унитазе по полчаса, а вскоре, после того, как он вставал, случался «инцидент».

Начальной целью обучения было создание прецедента, когда Гриша сходит в туалет, сидя на унитазе. Вместе с мамой мальчика было принято решение высаживать ребенка на унитаз до тех пор, пока не произойдет желательное событие. Накануне вечером мальчик получил таблетку слабительного. Утром, через полтора часа после плотного завтрака Гришу высадили на унитаз примерно в 10.15 утра после соответствующей инструкции. Ребенку были предложены спокойные виды деятельности: складывание пазлов, рисование и т.д. В течение дня мальчик сидел на унитазе по часу—полтора с перерывами по 15—30 минут. Дискомфорта мальчик не проявлял, рядом с ним находились знакомые ему люди. В середине дня Гришу покормили обедом. Через шесть часов после начала обучения мальчику поставили слабительную свечу. Через семь с половиной часов — клизму с ромашкой. Около 18 часов мальчик сходил в туалет, после чего его поощрили любимым шоколадом и игрой с конструктором. На следующий день мама самостоятельно высаживала Гришу в домашних условиях; потребовалось около получаса для достижения желаемого результата. В последующие дни был один «промах», но время «высаживания» сокращалось с каждым днем. Через две—три недели после начала обучения Гриша научился самостоятельно проситься в туалет, говорил: «Ка-ка». В описанном случае не удалось установить, что было препятствием для обучения. Однако единственный прецедент успеха позволил переломить ситуацию, обучение достигло своей цели. Повторимся, что подход должен быть строго индивидуален, действовать при обучении надо продуманно/спокойно и осторожно, в тесном сотрудничестве с семьей.

Иногда у аутичных детей формируются стереотипы поведения, связанные с навыками опрятности: ходить в туалет только дома; пользоваться только одним горшком и т.п. Обучение, направленное на преодоление этих стереотипов, должно быть четко спланировано. Во многих случаях помогает использование расписания. Если ребенок отказывается ходить в туалет где-либо помимо дома, на начальном этапе обучения фотографию с изображением туалета можно вставить в домашнее расписание ребенка. Когда, выполняя расписание, ребенок доходит до этой страницы, его направляют сходить в туалет. Разумеется, надо постараться угадать момент,

когда ребенок действительно испытывает такую потребность. После того, как он научится самостоятельно идти в туалет, ориентируясь на фотографию, такую же страницу вставляют в расписание, которое ребенок выполняет в коррекционном учреждении или у бабушки. Стереотип расписания во многих случаях оказывается «более сильным», чем нежелание посещать незнакомый туалет. Желательно приурочить поход в туалет к определенному моменту — например, делать это перед выходом на улицу. В таких случаях необходимость использования расписания довольно быстро отпадает.

В нашей практике встречались случаи, когда дети не хотели использовать унитаз, а предпочитали достаточно необычные предметы — например, один мальчик мочился только в пластмассовое ведерко. Обучение должно строиться поэтапно, с поощрением шагов, приближающих к желаемой цели.

Формирование бытовых навыков у детей с аутизмом необходимо для социальной адаптации в будущем. В связи с нарушениями общения, эмоциональной сферы, спонтанный интерес к бытовым действиям взрослых, подражание этим действиям, фактически отсутствуют при аутизме. В норме маленькие дети часто пытаются принимать участие в домашней работе, стремятся помочь родителям на кухне или при уборке. Детей с аутизмом приходится специально обучать бытовым навыкам, используя особые приемы, многие из которых уже рассматривались выше применительно к другим навыкам.

При выборе навыков для обучения следует учитывать следующие моменты.

Интересы ребенка. Изначально навык не должен вызывать у ребенка негативного отношения. Например, если он боится звука, который издает работающий пылесос, то учить его пылесосить не следует до тех пор, пока страх не будет преодолен. В то же время, если у ребенка есть выраженные предпочтения, связанные с компонентами обучающей ситуаций, это также может неблагоприятно сказаться на обучении. Например, если ребенок очень любит играть с водой, то обучать его мыть посуду будет сложно, потому что он будет стремиться разбрызгивать воду, переливать ее и т-д-

Возможности ребенка. Необходимо заранее продумать, как особенности двигательной сферы, восприятия, поведения скажутся на обучении тому или иному навыку. Если ребенок с трудом сосредоточивает внимание на предметах, то обучать его сложному навыку приготовления пищи, скорее всего, еще рано. Если у него плохая моторика, то не следует учить, например, заваривать чай — поскольку неосторожное движение может привести к травме (может облить себя кипятком). Надо решить, где ребенок справится, сам, а где ему потребуется помощь взрослого, и как за этой помощью обратиться. Например, в навыках, где задействована бытовая техника, не всех детей можно учить включать приборы в розетку. В таких случаях мы обучаем ребенка подойти к взрослому и сказать: « Включи, пожалуйста, пылесос ».

Возможности организации среды для обучения. Надо решить, сможем ли мы организовать ситуацию обучения так, чтобы ребенок смог быть самостоятельным. В некоторых случаях, например, при обучении мыть посуду, может потребоваться перестановка мебели на кухне. Прежде чем начинать обучение, надо простроить пространственную организацию навыка. Возможности применения этого навыка в повседневной жизни. Бытовые навыки по мере освоения должны встраиваться в повседневную жизнь ребенка. Поэтому следует заранее выяснить, заинтересованы ли родители ребенка в обучении конкретным бытовым навыкам, будут ли они задействовать его в домашней работе. Если ребенок научился самостоятельно готовить яичницу в коррекционном учреждении, а дома ему не предоставляется такой возможности, навык не будет переноситься в новые условия, не принесет пользы для семьи ребенка.

Примеры обучения различным бытовым навыкам: Накрывать на стол — один из наиболее простых для обучения навыков. Можно учить ребенка приносить посуду только для себя (если ребенок ест один) или для всех членов семьи