Аарон Бек, Артур Фримен. Когнитивная психотерапия расстройств личности

Лечение антисоциального расстройства личности с сопутствующими расстройствами Оси I.

Общие соображения.

Хотя может показаться, что последствия действий пациентов с АРЛ не беспокоят их, эти пациенты могут чувствовать себя весьма подавленными в связи с потерями, разрывом отношений или эксплуатацией со стороны других. В некоторых случаях это может приводить к клинической депрессии. Например, антисоциальный бизнесмен впал в депрессию и пришел на лечение после того, как обнаружил, что его бухгалтер допустил растрату в его бизнесе; он обвинялся в уклонении от налогов; его жена обнаружила, что у него есть любовница, и оставила его; его дочь, недовольная тем, что он лгал ей, отказалась встречаться с ним. Как правило, депрессогенные когнитивные структуры антисоциального пациента отражают его представления о том, что жизнь незаслуженно жестока к нему.

Нужно особо выделить одновременное проявление наркомании и общего эмоционального расстройства у антисоциальной личности, потому что эта комбинация делает очень высоким риск самоубийства (Frances, 1985). В этом случае оба расстройства Оси I нуждаются в немедленном лечении. Из-за плохого контроля над побуждениями у пациента с АРЛ, игнорирования последствий своих действий и потери перспективы на будущее необходимо постоянно учитывать возможность самоубийства. На ранних стадиях лечения депрессия и наркомания обычно требуют более интенсивных усилий, АРЛ же оказывается в центре внимания, лишь когда достигнут определенный прогресс в лечении. Но уже в процессе лечения могут быть выявлены основные искажения, связанные с АРЛ, и с ними можно работать. Следует ожидать, что, если присутствует АРЛ, лечение займет больше времени, чем при наличии только расстройства Оси I, и оно не будет идти гладко. Это происходит потому, что своими действиями пациенте АРЛ, скорее всего, будет отталкивать от себя других людей, но он вряд ли признает свою собственную роль в создании таких проблем. В результате пациент не может использовать прошлый опыт, чтобы избежать трудностей в будущем.

Случай из практики.

Несколько раз Джо госпитализировали для краткой детоксикации, но он никогда не продолжал лечения в рамках программы реабилитации. В этот раз две недели он проходил детоксикацию и затем согласился на шестинедельную реабилитационную программу для алкоголиков. После детоксикации он прошел психологическую оценку, в результате которой был получен профиль по методике MMPI с повышением по шкалам 2 (депрессия), 4 (психопатическое отклонение) и 8 (шизофрения). Джо сотрудничал по всем пунктам стандартной, всесторонней, учитывающей окружающую обстановку программы лечения алкоголиков. Он также согласился работать со своими проблемами антисоциальной личности в рамках индивидуальной когнитивной психотерапии. Психотерапевтические сессии проходили три раза в неделю, всего 18 раз.

Список целевых областей для когнитивной психотерапии Джо включал поведение по отношению к другим людям (раздражительность и агрессия), заботу о собственной безопасности и здоровье (употребление спиртного и наркотиков и связанное с этим безрассудство) и выполнение родительских обязанностей (безответственность).

Отношение к другим людям находилось в центре обсуждения случая с избиением супруги. Психотерапевт представил концепцию цикла избиения (Walker, 1979, 1980), в которой нарастание напряжения в семье и у отдельных ее членов ведет к вспышкам гнева и словесным стычкам, достигая высшей точки в более серьезном инциденте избиения, за которым обычно следует чувство дискомфорта и желание восстановить равновесие. Эта модель, казалось, соответствовала ситуации в семье Джо. Он не выносил напряженности между ним и Бекки после инцидентов, связанных с насилием. Он не хотел отдаляться от жены и не хотел расставаться со своими четырьмя дочерьми. Джо было указано, что он, по-видимому, минимизировал последствия инцидентов, будучи раздражительным и агрессивным к Бекки, пока она не начинала угрожать ему разводом.

Психотерапевт попросила Джо дать конкретные описания типичных напряженных ситуаций в семье, которые его беспокоили. Они включали в себя детальное описание того, что именно делал и говорил каждый человек, и его автоматических мыслей об этой ситуации. Например, его раздражало, что когда он приходил домой после работы, его дети продолжали играть на улице или смотреть телевизор, вместо того чтобы мчаться к нему. Он думал про себя: «Их не интересует, что я упорно трудился весь день». Его следующая автоматическая мысль была такой: «Их мать не воспитывает в них никакого уважения ко мне». Вечером Джо продолжал раздражаться оттого, что дети не доедали свою еду или спорили о том, какую телепрограмму смотреть. Он объяснял такое явно плохое поведение тем, что Бекки плохо воспитывает детей, и все более сердился на нее. Было невозможно предсказать, когда именно Джо набросится на Бекки и начнет избивать ее. Могло произойти практически любое раздражающее Джо событие, после которого он решал, что «с него хватит», и Бекки становилась объектом насилия. Чашу его терпения могли переполнить даже такие простые домашние события, как просьба одной из дочерей о деньгах на завтрак, лай собаки или слова Бекки о том, что она идет в магазин за молоком, потому что Джо интерпретировал это как признак недоброжелательности или непочтительности по отношению к нему.

При выполнении упражнения «Обзор выборов» каждое обстоятельство, которое вызывало у Джо чувство гнева или раздражения, было внесено в список как проблемная ситуация. Затем Джо и его психотерапевт постарались обдумать все способы, которыми он мог бы реагировать на ситуацию, внося в список преимущества и недостатки каждого способа. Целью вмешательства было не только помочь Джо увидеть свои выборы в случае избиения, но также помочь ему в создании лучших выборов, которые могут способствовать преодолению напряжения перед избиением, и помочь ему увидеть паттерн, развивающийся в результате его неконтролируемой раздражительности и агрессивности. Важнейшим компонентом этого процесса была помощь в осознании негативных мыслей как триггеров для чувства гнева и агрессивного поведения, вместо осуждения его реакций на слова или действия Бекки. Вторым главным компонентом была задача объяснить Джо, что его основные убеждения отражают личные правила, гласящие, что никому нельзя доверять, а также его убеждение в собственной непогрешимости. Эти установки включали следующие представления: «Другие всегда пытаются обвести меня», «Всем на меня наплевать» и «Последнее слово всегда должно оставаться за мной, потому что я прав».

Автоматические негативные мысли Джо характеризовались чрезмерной обобщенностью и эмоциональным оправданием своих действий. Например, однажды вечером Джо поздно пришел домой (пьяный) и обнаружил, что Бекки уже мыла посуду после ужина и убирала еду. Он автоматически подумал: «Эта сука никогда не кормит меня как следует». Когда он попытался сообщить ей об этом, он подумал: «Она игнорирует меня», поэтому побил ее, стремясь таким образом привлечь ее внимание. Когда психотерапевт попросил его оценить обоснованность его первого утверждения («Эта сука...») и идентифицировать другие возможные реакции, Джо понял, что эта мысль была искаженной, так как Бекки на самом деле была очень ответственной хозяйкой. Затем Джо и его психотерапевт обсудили различные способы, которыми он мог бы разрешить эту ситуацию более мирно. Это обсуждение помогло Джо увидеть, что Бекки и его дети также имели потребности, которые нужно учитывать. Хотя Джо и не принял этого до конца, он согласился обдумать предположение психотерапевта о том, что его пьянство не позволяло ему мыслить рационально и побуждало Бекки к мыслям о разводе.

Выбор Джо действовать автоматически в ответ на чувство раздражения и агрессии был рассмотрен и в других ситуациях межличностного общения. Его тенденция ввязываться в драки была формой автоматического возмездия. Если Джо чувствовал даже незначительный вызов, он полагал, что должен физически защитить себя. При рассмотрении последствий этого выбора Джо соглашался, что быть побитым неприятно. Даже когда он «побеждал» в драке, у него бывали мелкие ранения. Его попросили сравнить пользу от того, что он получал разрядку, действовал, подчиняясь своим сиюминутным рефлекторным реакциям и иногда «побеждал», и вред от того, что он получал физические повреждения, мог быть арестован и создавал почву для проблем в будущем (так как побежденные противники хотели реванша и снова его провоцировали). Джо должен был решить, нужно ли, чтобы случайные комментарии случайных знакомых или даже незнакомых людей провоцировали его на то, чтобы, по меньшей мере, испытать временную физическую боль. Были обсуждены альтернативные стратегии для тех случаев, когда Джо мог принять решение избежать физической боли или не использовать эмоциональное мышление. Он предпочитал говорить себе, что нужно «расслабиться» и не реагировать, и просто «успокоиться», уйдя и не вступая в физический контакт.

Программа стационарного лечения Джо от алкоголизма была направлена на осознание им негативных последствий болезни и необходимости вести трезвый образ жизни, полностью воздерживаясь от употребления спиртного. Так как он участвовал в обширной программе лечения этого расстройства Оси I, индивидуальная психотерапия была сосредоточена на отдельных проблемах, возникновения которых можно было ожидать в первый период воздержания после выписки из больницы. Он записал ситуации с низким, средним и высоким риском употребления спиртного, и выявил мысли, которые могли бы вызывать желание выпить. Они включали автоматические мысли типа «Мне действительно нужно выпить» или «Какого черта, я же могу позволить себе один раз».

При обсуждении альтернативных выборов Джо признавал, что преодоление этих мыслей и планирование альтернативных форм поведения будут важны для предотвращения рецидивов употребления алкоголя. Он понимал, что в состоянии избежать ситуации с высоким риском, например не ходить в бар после работы. Он также планировал противостоять мыслям, которые могли бы вести к рецидивам, напоминал себе, что тело нуждается только в воде и что ощущаемая «потребность» в спиртном напитке была лишь неспособностью отличить желания от потребностей. Джо признавал, что ему потребуется значительная практика и поддержка, чтобы продолжать делать выборы, которые помогут ему избежать больницы или тюрьмы и сохранить семью. Поэтому он планировал амбулаторно продолжить психотерапию и регулярно посещать собрания Анонимных алкоголиков.

Этот пациент с АРЛ хорошо отреагировал на лечение. Он согласился с программой лечения и смог добиться изменений в своем поведении. Ему удалось преодолеть вспыльчивость и враждебность, стать более дружелюбным и позитивно настроенным. Взаимопонимание, установившееся между ним и психотерапевтом, оказало важное влияние на развитие его способности рассматривать альтернативные точки зрения. Через два года, когда Джо и его жена встретились с психотерапевтом, чтобы поблагодарить за помощь и попросить совета относительно создания группы поддержки для ветеранов войны во Вьетнаме, выяснилось, что у Джо наблюдается устойчивое улучшение. Джо продолжал воздерживаться от употребления алкоголя и сохранил работу; семья жила вместе, избиения не повторялись.

Лечение пациентов с антисоциальными чертами личности.

Бретт выглядел очень разговорчивым, красивым молодым человеком с харизматическим обаянием. Полученный профиль MMPI был валиден, но имел умеренное клиническое повышение по шкале K (коррекция), а также по шкалам 4 (психопатическое отклонение) и 9 (мания), с субклиническим повышением по шкале 2 (депрессия).

Большую часть поздней юности и ранней взрослости Бретт жил, руководствуясь различными схемами обмана системы и уклонения от оплаты. Например, он без разрешения пользовался телефоном соседа по комнате в общежитии и вел разговоры на сотни долларов. Недавно Бретта поймали на месте преступления с украденными вещами, а также с небольшим количеством наркотических средств.

Следующий диалог между Бреттом и его психотерапевтом показывает, как удалось заставить Бретта задуматься о последствиях своих действий и его влиянии на других в контексте размышлений о том, соответствует ли такое поведение его собственным целям.

Психотерапевт: Хорошо ли работает подход «обмани систему»?

Бретт: Он отлично работает... пока кто-то не поймает или не начнет ловить тебя. Тогда нужно отбросить план и придумать новый.

Психотерапевт: Насколько вам было трудно отказываться от одной схемы и придумывать новую?

Бретт: Иногда очень легко. Некоторые люди — настоящие простаки.

Психотерапевт: Легко было всегда?

Бретт: Ну нет. Иногда было действительно трудно. Например, обман с телефонными звонками. Скрываться было трудно, и каждый раз возникали проблемы.

Психотерапевт: Было ли вам легко придумать альтернативный план?

Бретт: Не для телефонов. Я никогда не придумывал другой план.

Психотерапевт: А в другое время? Планы «обмани систему» приходили к вам легко? Я имею в виду те, которые работали.

Бретт: Ну я придумал много хороших планов, но было непросто придумать такой, который действительно принесет выгоду.

Психотерапевт: Хороший план можно использовать долго или часто требовались новые?

Бретт: Похоже, я всегда нуждаюсь в новом хорошем плане, чтобы обмануть систему.

Психотерапевт: Не считаете ли вы, что иногда легче быть на стороне системы, вместо того чтобы пытаться как-нибудь обмануть ее?

Бретт: Ну после всего этого я должен сказать, что бывает, когда встать на сторону системы в конечном счете легче. К тому времени, когда я расплачусь за все, мне придется выложить больше, чем стоит мое обучение. Но... обмануть систему — это такой вызов! Я чувствую возбуждение, когда придумываю новый план и полагаю, что он может сработать. Я даже не могу себе представить, чтобы быть вместе с системой.

Психотерапевт: Итак, ваш выбор связан с тем, что подобное поведение возбуждает?

Бретт: Да.

Психотерапевт: И все же некоторые из ваших планов дорого обошлись вам и в конечном счете создали вам проблемы.

Бретт: Да.

Психотерапевт: Как это согласуется с вашей целью вести легкую, беззаботную жизнь, при которой вам не нужно заниматься тяжелым трудом?

Бретт: Никак не согласуется. (Пауза.) Так как же мне вести легкую жизнь, доктор?

Психотерапевт: А когда вы начинаете придумывать планы «обмана системы»?

Бретт: Когда я должен оплатить что-то или когда я хочу чего-то, что будет стоить денег.

Психотерапевт: Вы когда-нибудь обдумываете свой выбор и оцениваете возможные последствия?

Бретт: Обычно нет. Обычно я просто обманываю систему.

Психотерапевт: Что, на ваш взгляд, случится, если вы обдумаете другие выборы, а не только будете воплощать в жизнь идею, которая возбуждает вас в данный момент?

Бретт: Не знаю.

Психотерапевт: Имеется ли прямо сейчас некая ситуация в вашей жизни, в которой вам нужны деньги и вы должны решить, где их взять?

Бретт: Да... как мне заплатить за квартиру, оплатить аренду ночного клуба, подготовить его к открытию и еще оплатить услуги адвоката.

Психотерапевт: Какие варианты вы рассматриваете в данном случае?

Бретт: Ну, мой адвокат требует выдать ему авансом предварительный гонорар, и вы заставляете меня оплачивать каждую сессию, так что мне не дают послаблений.

Психотерапевт: Если учесть ваши возможности, каковы ваши выборы?

Бретт: Ну, я пытался найти способ не платить за квартиру. Если я займу правильную позицию, возможно, я смогу заставить владельца отложить это на некоторое время.

Психотерапевт: Это может иметь для вас неприятные последствия?

Бретт: Фактически однажды так и было, и на меня подали в суд. Я, конечно же, не хочу, чтобы это случилось снова, потому что он может предъявить мне иск за остаток от моего арендного договора, даже если я попаду в тюрьму.

Психотерапевт: Есть ли другие варианты решения проблем с квартплатой и ночным клубом?

Бретт: Я хотел попробовать найти соседа, а если не получится, отказаться от квартиры и жить в своем клубе. Это даже облегчило бы мою работу и к тому же помогло бы сэкономить, пока дела не сдвинутся с мертвой точки.

Психотерапевт: Есть ли у такого варианта негативные последствия?

Бретт: Для меня... Я жил бы, как в подземелье. Конечно, не совсем так. Мой домовладелец уже сказал мне, что ему осталось только уведомить меня о том, что через месяц меня выселят.

Психотерапевт: Вы можете сделать что-нибудь, чтобы то место стало более пригодным для жизни? Сделать небольшой ремонт или что-то вроде того?

Бретт: О, конечно. На самом деле не так все плохо. И я так или иначе собирался сделать ремонт, чтобы у меня в клубе был хороший офис.

Психотерапевт: Итак, похоже, у вас есть несколько вариантов решения ваших текущих финансовых проблем. В большинстве случаев в прошлом вы решали финансовые проблемы, придумывая, как обмануть систему. Это выглядело так, будто вы эмоционально реагировали на возбуждение от вашей идеи и, возможно, на чувство избавления от неприятностей, а иногда просто на то, что ваша схема работает, и затем это возбуждение поддерживало вас, вы не думали о возможных последствиях или альтернативных вариантах. В этот раз вы обдумали несколько возможностей. Какая из них, на ваш взгляд, будет в конечном счете самой легкой и лучшей для вас?

Бретт: Подготовить место в клубе и переехать туда.

На другой сессии Бретт обсуждал свои отношения с молодой женщиной, Сарой, которую он был склонен обвинять в большинстве своих текущих трудностей. Психотерапевт поощрял Бретта критически оценивать выборы, которые он делал относительно женщин вообще, а также то, помогло ли это достичь его целей. Психотерапевт старался подвести Бретта к пониманию необходимости изменить свое пагубное поведение и научиться думать о своих выборах в понятиях, которые предполагали бы учет интересов других людей и норм общественного порядка.

Бретт: Я говорил с Сарой вчера вечером. Держу пари, она все же ляжет спать со мной.

Психотерапевт: Одну минуту. Я полагал, что Сара подала на вас в суд.

Бретт: Да, подала. Но она все еще любит меня. И я хочу, чтобы мы были друзьями. Возможно, я могу заставить ее снять некоторые из обвинений.

Психотерапевт: Это выглядит так, как будто вы говорите, что легли бы с Сарой в постель, чтобы заставить ее снять обвинения в суде.

Бретт: Да, и просто чтобы проверить, могу ли я сделать это, есть ли у меня то, что для этого нужно, понимаете?

Психотерапевт: Что вы знаете о чувствах Сары и ее ожиданиях?

Бретт: О, она очень традиционна. Она, вероятно, все еще надеется, что мы поженимся. Она из очень маленького города, и там, откуда она приехала, люди решают между собой все вопросы, вызывая шерифа. Всякий раз, когда у нее возникали неприятности в подростковом возрасте, ее отец вызывал шерифа, чтобы тот пришел и прочитал ей лекцию. Она думает, что так можно управлять людьми и заставлять их делать то, что ты хочешь.

Психотерапевт: Вы полагаете, что Сара могла бы еще лучше относиться к вам, если вы помиритесь с ней и добьетесь снятия некоторых обвинений?

Бретт: Ну, я полагаю, что она могла бы.

Психотерапевт: Вы считаете, что могли бы захотеть жениться на Саре и поддерживать отношения, которые ее устраивают?

Бретт: О, ни в коем случае. Нет.

Психотерапевт: Итак, что может случиться, если вы снова разочаруете Сару, когда она поймет, что вы все же намереваетесь встречаться с другими женщинами?

Бретт: Трудно сказать. Она может напустить себе в штаны. Я стараюсь не загадывать так далеко.

Психотерапевт: Возможно, она подумает, что вы просто использовали ее, чтобы спасти собственную шкуру, не принимая во внимание ее чувства?

Бретт: Возможно.

Психотерапевт: И вы уже знаете, что, когда Сара рассержена, она поступает очень круто, например зовет шерифа. Насколько для вас опасно снова сердить ее?

Бретт: Я полагаю, что это опасно. (Пауза.) Я просто никогда не думал, что женщина сделает что-нибудь такое по отношению ко мне.

Психотерапевт: Насколько вероятно то, что Сара снова сделает что-то подобное по отношению к вам?

Бретт: Я полагаю, приблизительно на 95 %.

Психотерапевт: Возможность довольно велика. Учитывая это, как вы оцениваете выбор возобновления сексуальных отношений с ней?

Бретт: Не стоит риска.

Психотерапевт: Учитывая ее заинтересованность в традиционных, моногамных отношениях и вашу заинтересованность во встречах с разными женщинами, как, по-вашему, лучше всего поступить с Сарой?

Бретт: Ну, я не стал бы вести себя иначе, если бы встретил ее на улице. Но, понимаете, я не считаю, что должен идти на улицу и искать ее. Вероятно, лучше всего просто бросить ее и не позволять ей лелеять свои надежды, потому что она никогда не получит от меня того, что хочет.

Бретт и психотерапевт продолжили обсуждать его отношения с женщинами, рассмотрев преимущества и недостатки поиска новых женщин и получения сексуального удовлетворения с помощью применения силы. Он никогда не рассматривал такое поведение как «насилие» и, казалось, не знал, что это может кончиться судебным преследованием. Были исследованы другие потенциальные отрицательные стороны, такие как частые расставания с женщинами, что могло стать причиной мести с их стороны или привести к заражению болезнями, передающимися половым путем. Были и не столь важные отрицательные стороны, такие как отсутствие постоянно доступного партнера и необычайно большое количество очень скучных встреч. С другой стороны, Бретт сказал, что ему приятно волнение при преследовании добычи и внимание со стороны такого количества женщин поднимает его в собственных глазах.

Психотерапевт попросил Бретта отметить степень этого волнения для всех значимых событий в его жизни и затем применить эту оценку к каждому «завоеванию». Бретт обнаружил, что это волнение не было слишком интенсивным или надежным. Мнение о себе было идентифицировано как форма гедонизма. Он хорошо думал о себе, потому что получал то, чего, как он полагал, хотел в отдельный момент. Это было противопоставлено другим способам хорошо думать о себе — работать над достижением общих жизненных целей и приоритетов. Бретт постепенно осознавал, что, когда ты хорошо себя чувствуешь непродолжительное время, это часто затрудняет достижение главной долгосрочной цели легкой жизни. Психотерапевт попытался показать, как учет чувств других людей и отдаленных последствий своего поведения будут действительно полезны ему.

Выводы.