Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах грип та гострі респіраторні інфекції Склад мультидисциплінарної робочої групи з опрацювання клінічної настанови

жүктеу/скачать 1.27 Mb.

бет	4/18
Дата	24.06.2016
өлшемі	1.27 Mb.
	#156575

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 18

МЕТОДИ
Результати пошуку літератури

клінічна НАСТАНОВА

Клінічна настанова – це систематично розроблені твердження для допомоги лікарям і хворим у прийнятті рішень щодо відповідної медичної допомоги в конкретних клінічних обставинах [6]. Атрибути належної настанови включають обґрунтування, надійність, відтворюваність, можливість застосовувати в клінічній практиці, клінічну гнучкість, ясність, мультдисциплінарний процес, огляд доказів і документацію [6].

МЕТОДИ

Склад експертної групи. Комітет стандартів і клінічних настанов IDSA залучив фахівців у сфері діагностики, лікування, хіміопрофілактики та управління спалахами сезонного грипу в закладах закритого типу, включали представників наступних партнерських організацій: Американської академії сімейних лікарів, Американської академії педіатрії, Американського коледжу лікарів, CDC, Товариства дитячих інфекційних хвороб і Товариства епідеміології Америки. Члени групи наведені в кінці тексту.

Огляд літератури та аналіз. Пошук в базах даних літератури Medline проводили серед відповідної англомовної літератури в період з 1966 по 2008 роки. Наступні терміни були використані: «грип» або «грипу і вірус», «грип та інфекція», «грип і лікування», «грип і профілактика», «хіміопрофілактика грипу» і «грип і спалах». Пошуки зосереджувалися на дослідженнях у людей.

процес огляду. При оцінці доказів з діагностики, лікування, хіміопрофілактики та спалахів сезонного грипу в закладах закритого типу експертна група дотримувалася процесу, що використовувався при розробці інших настанов IDSA. Процес включав систематичне зважування якості доказів і класу рекомендацій (табл. 1) [6].

Консенсус при розробці, заснований на доказах. Експертна група зустрічалася 11 разів шляхом телеконференцій та особисто, щоб завершити роботу над настановою. Метою зустрічі було обговорити питання, які розглядатимуться, підготувати письмові завдання та обговорити рекомендації. Всі члени групи брали участь у підготовці та розгляді проекту настанови. Зворотний зв’язок із зовнішніми експертами був отриманий. Всім партнерським організаціям також було запропоновано висловити свою думку і схвалити настанову. Наступні організації зробили внесок у настанову: Американська Академія сімейних лікарів, Американська академія педіатрії, CDC, Товариство дитячих інфекційних хвороб, Товариство епідеміології Америки. Настанова була розглянута і затверджена комітетом стандартів і клінічних настанов IDSA і радою директорів IDSA до її розповсюдження.

Настанова і конфлікт інтересів. Всі члени експертної ради і Група експертів дотримувалися вимог IDSA щодо конфлікту інтересів, які вимагають розкриття інформації про будь-які фінансові або інші інтереси, які можуть розглядатися як фактичні, потенційні або явні конфлікти. Членам Групи експертів були надані заяви про розкриття конфліктів інтересів IDSA і було запропоновано визначити зв’язки з компаніями, які розробляють продукти, котрі можуть вплинути на прийняття настанови. Отримувана інформація щодо зайнятості, консультацій, володіння акціями, гонорарів, фінансування наукових досліджень, експертних висновків, а також членства в консультативних комітетах компаній. Група представила рішення в кожному конкретному випадку на індивідуальній основі щодо обмеження індивідуальної ролі в результаті конфлікту. Потенційні конфлікти зазначені у розділі «Подяки».

Дати перегляду. Щороку Голова Комітету експертної групи, Радник зі зв’язків Комітету стандартів і клінічних настанов IDSA та Голова Комітету стандартів і клінічних настанов IDSA визначають необхідність перегляду настанови на основі перегляду сучасної літератури. При необхідності скликається вся група експертів для обговорення можливих змін. При необхідності Група експертів буде рекомендувати перегляд настанови Комітету стандартів і клінічних настанов IDSA і Раді IDSA для розгляду та затвердження.

Результати пошуку літератури

У раніше здорових дорослих і підлітків клінічний діагноз грипу може бути досить точним (чутливість >70%) у періоди циркуляції вірусу грипу в громаді. Проте, чутливість і специфічність поліпшуються із застосуванням певних тестів для лабораторної діагностики грипу, особливо у дітей і госпіталізованих осіб, оскільки багато інших збудників респіраторних інфекцій можуть проявляти подібну симптоматику. Отримання результатів діагностичних тестів може сприяти своєчасному противірусному лікуванню інфікованих пацієнтів, а своєчасна інформація допомагає запобігти передачі вірусу шляхом початку хіміопрофілактики противірусними препаратами та інших заходів контролю.

WHO Regional office for Europe «Сезонний грип: ключові аспекти клінічного ведення тяжких форм хвороби (2011)»

Клінічна характеристика грипу: імовірні сценарії

Неускладнений грип

Симптоми грипоподібного захворювання: гарячка, кашель, подразнення слизової глотки (фарингіт), риніт, головний біль, біль в м’язах, загальне нездужання, без задишки та утрудненого дихання.
Шлунково-кишкові порушення, такі як діарея та/чи блювання, особливо у дітей, однак без ознак зневоднення.

Симптоми прогресуючої хвороби

Ознаки серцево-дихальної недостатності: задишка, утруднене дихання, кровохаркання чи забарвлене мокротиння, біль в грудях, артеріальна гіпотензія. У дітей на користь прогресуючої хвороби може свідчити прискорене чи утруднене дихання, без іншої симптоматики. Ознаки гіпоксії за даними пульсоксиметрії.
Симптоми, що свідчать про ураження з боку ЦНС: порушення чи втрата свідомості, сонливість чи труднощі пробудження після сну; періодичні чи постійні судоми, різка м’язова слабкість чи паралічі.
Діагностичне заключення про реплікацію вірусу, що триває, чи про вторинну бактеріальну інфекцію, що ґрунтується на результатах лабораторних досліджень чи на клінічних ознаках (наприклад, тривалість високої гарячки та іншої симптоматики більше ніж три дні, сепсис, стрімке погіршення загального стану).
Швидке зневоднення організму: зниження активності, головокружіння, зниження діурезу, психічна загальмованість.

Ускладнення чи тяжкі форми грипу

Найбільш часті прояви: задишка, утруднене дихання, гіпоксія, ціаноз, зміни з боку ЦНС, рентгенологічні ознаки пневмонії, різке зневоднення чи ознаки вторинних ускладнень, таких як ниркова чи мультиорганна недостатність, септичний шок.
Загострення супутніх хронічних захворювань, таких як астма, ХОЗЛ, хронічний гепатит чи ниркова недостатність, діабет чи серцево-судинні порушення, може стати причиною тяжких ускладнень.

Діагноз грипу

На індивідуальному рівні при наявності циркуляції вірусу грипу в громаді неускладнений грип можна діагностувати, спираючись на клінічну симптоматику.
Найбільш чутливим методом, що забезпечує точне та швидке виявлення інфекції, є зворотньо-транскриптазна полімеразна ланцюгова реакція (ЗТ-ПЛР).
Експрес-тести на грип («тести за місцем надання медичної допомоги») можуть давати швидкі результати впродовж 15 хвилин чи менше, однак має місце значний відсоток хибнонегативних тестів.
Негативні результати експрес-тестів не повинні впливати на лікування та прийняття рішень щодо інфекційного контролю.

Коментар робочої групи: в Україні прийнятна практика встановлення клінічного діагнозу грипу в епідемічний сезон та при наявності у пацієнта характерної клінічної картини.

Seasonal Influenza in Adults and Children – Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America (2009)

Таблиця 2

Рекомендації з дозування противірусних препаратів проти грипу

Засіб, група	Лікування	Хіміопрофілактика
Інгібітори нейрамінідази Озельтамивір дорослі	75 мг капсули два рази на день протягом 5 днів	75 мг капсули один раз на день^а
Діти (вік, ≥12 місяців), маса ≤15 кг	60 мг на день, розділені на дві дози	30 мг один раз на день
15 – 23 кг	90 мг на день, розділені на дві дози	45 мг один раз на день
24 – 40 кг	120 мг на день, розділені на дві дози	60 мг один раз на день
>40 кг	150 мг на день, розділені на дві дози	75 мг один раз на день
Занамівір Дорослі	Два вприскування по 5 мг (10 мг всього) два рази на день	Два вприскування по 5 мг (10 мг всього) один раз на день
Діти	Дві інгаляції по 5 мг (10 мг всього) два рази на день (вік ≥7 років)	Два вприскування по 5 мг (10 мг всього) один раз на день (вік ≥5 років)
Адамантани^b Римантадин ^с Дорослі	200 мг на день або у вигляді однієї добової дози або розділеної на дві дози	200 мг на день або у вигляді однієї добової дози або розділеної на дві дози
Діти, вік 1 – 9 років	6,6 мг/кг на день (максимально 150 мг на день), розділені на дві дози	5 мг/кг на день один раз на день, але не більше 150 мг
≥10 років	200 мг на день або у вигляді однієї добової дози або розділеної на дві дози	200 мг на день або у вигляді однієї добової дози або розділеної на дві дози
Амантадин Дорослі	200 мг на день або у вигляді однієї добової дози або розділеної на дві дози	200 мг на день або у вигляді однієї добової дози або розділеної на дві дози
Діти, вік 1 – 9 років	5 – 8 мг/кг на день, розділені на дві дози або у вигляді однієї добової дози (максимально 150 мг на день)	5 – 8 мг/кг на день, розділені на дві дози або у вигляді однієї добової дози (максимально 150 мг на день)
9 – 12 років	200 мг на день, розділені на дві дози	200 мг на день, розділені на дві дози
^аСтосовно тривалості лікування див. розділи «Противірусні лікарські засоби для хіміопрофілактики й управління спалахом в закладах». ^b На основі даних епіднагляду за грипом станом на березень 2009 року адамантани слід застосовувати тільки у випадках, коли є підозра на інфекцію або вплив грипу А (H1N1). Адамантани не повинні використовуватися при інфекції або впливі грипу A (H3N2) та B. Див. розділи «Противірусні лікарські засоби» та «Противірусні лікарські засоби для хіміопрофілактики». ^сРимантадин не був схвалений в США Агенцією з продуктів харчування і медикаментів (англ. FDA) для лікування дітей, але існують опубліковані дані з безпеки та ефективності у педіатричній популяції [9].

WHO Regional office for Europe «Сезонний грип: ключові аспекти клінічного ведення тяжких форм хвороби (2011)»

Застосування противірусних лікарських засобів:

Пацієнтам з груп високого ризику з неускладненим перебігом хвороби чи госпіталізованим пацієнтам з підозрою на грип слід призначати озельтамивір чи занамівір. Не відкладайте початок лікування озельтамивіром до отримання результатів лабораторного дослідження на грип.
Починайте лікування якомога раніше, оскільки корисний ефект тим більш виражений, чим раніше від початку інфікування його починають. Лікування слід починати навіть після 48 годин від появи перших клінічних проявів, якщо хвороба пребігає в тяжкій формі чи стан пацієнта погіршується.
Амантадин та римантадин не ефективні проти всіх циркулюючих в даний час вірусів.
Звичайна доза озельтамивіру складає 75 мг двічі на добу впродовж 5 днів (див. табл. 3).
Комбінована противірусна терапія може бути корисна при лікуванні тяжких, ускладнених випадків грипу та для зниження імовірної появи стійкості до противірусних засобів.
У осіб з імунодефіцитними станами може спостерігатися подовжений період вірусної реплікації (від тижнів до місяців); вони схильні до підвищеного ризику розвитку стійкості до озельтамивіру при призначенні їм цього препарату.
Стійкість до озельтамивіру в цілому тримається на низькому рівні, однак якщо у пацієнта, який отримує озельтамивір, не настає покращення після 5 днів чи стан погіршується, слід розглядати розвиток стійкості.

Таблиця 3

Рекомендації щодо дозування озельтамивіру

Дітям до 12 місяців	Дітям старше 12 місяців
0 – 14 днів: по 3 мг/кг один раз на добу	маса тіла≤15 кг: по 30 мг двічі на добу впродовж 5 днів
>14 днів – 12 міс.: по 3 мг/кг двічі на добу	маса тіла=15 – 23 кг: по 45 мг двічі на добу впродовж 5 днів
	маса тіла=24 – 40 кг: по 60 мг двічі на добу впродовж 5 днів
	маса тіла≥40 кг: по 75 мг двічі на добу впродовж 5 днів

Примітка щодо лікування озельтамивіром:

Лікування слід розпочинати впродовж перших 48 годин від початку клінічних проявів, засіб можна також призначати в будь-якій стадії хвороби.
При кліренсі креатиніну <30 мл/хв необхідно розглядати можливість зниження дози озельтамивіру.
Пацієнтам з тяжким чи прогресуючим перебігом хвороби, котрі не реагують на звичайні схеми, можуть бути показані більш високі дози озельтамивівру (до 150 мг двічі на добу) та більша тривалість курсу терапії.
Озельтамивір та занамівір можна використовувати в якості методу післіконтактної хіміопрофілактики для осіб з груп ризику.
Особам, котрі мали контакт із хворим, але при низькій імовірності ускладнень інфекції, противірусна хіміопрофілактика призначатися не повинна.

Seasonal Influenza in Adults and Children – Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America (2009)

Противірусні препарати 2 класів мають активність проти вірусів грипу: адамантани (амантадин і римантадин), які активні тільки проти вірусів грипу А, та інгібітори нейрамінідази (озельтамивір і занамівір), які активні проти вірусів грипу А і B. На підставі даних вірусологічного спостереження, отриманих протягом останніх сезонів грипу, значна частина вірусів грипу А (H3N2) резистентна до адамантанів (але чутлива до обох інгібіторів нейрамінідази), а також значна частина вірусів грипу A (H1N1) резистентна до озельтамивіру (але чутлива до занамівіру і адамантанів). Моніторинг місцевих моделей циркуляції грипу у співпраці з місцевими органами охорони здоров’я і CDC (http://www.cdc.gov/flu) має першорядне значення, оскільки триває світовий епіднагляд щодо нових моделей резистентності до противірусних препаратів.

Коментар робочої групи: в Україні моніторинг циркулюючих штамів вірусу грипу здійснюється вірусологічними лабораторіями лабораторних центрів Державної санітарно-епідеміологічної служби України та референс-лабораторією Центру грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій ДУ «Український центр з контролю та моніторингу захворювань Міністерства охорони здоров’я України»(http://ucdc.gov.ua/uk). Поточну інформацію, яка щотижнево оновлюється, щодо захворюваності на грип та чутливості вірусу грипу до противірусних лікарських засобів можна отримати на веб-сайті http://www.euroflu.org

За певних обставин як дорослі, так і діти повинні приймати противірусні препарати, якщо вони інфіковані вірусами грипу. Всіх госпіталізованих пацієнтів з вірусом грипу слід лікувати противірусними препаратами. Призначення противірусних препаратів рекомендується протягом 48 год. після появи симптомів у всіх інфікованих дорослих і дітей з високим ризиком розвитку ускладнень внаслідок інфекції (див. табл. 5). Слід розглянути призначення противірусних препаратів через >48 год. після появи симптомів за певних обставин у госпіталізованих пацієнтів. Противірусні препарати можуть бути розглянуті в амбулаторних пацієнтів з діагностованим грипом через 48 год. після появи симптомів, якщо вони відносяться до групи високого ризику розвитку ускладнень грипу і якщо їх симптоми не поліпшуються. Призначення противірусних препаратів також може бути розглянуте протягом 48 год. після появи симптомів в інфікованих амбулаторних пацієнтів без високого ризику розвитку ускладнень в результаті інфекції, але які бажають скоротити тривалість хвороби і знизити відносно низький ризик ускладнень. Призначення противірусних препаратів амбулаторним хворим, у яких симптоми з’явилися за > 48 год. до звернення за допомогою та у яких зберігається хвороба від помірного до тяжкого ступеня, також можуть отримувати лікування, але безпека й ефективність у цієї популяції не була проаналізована відповідним чином. Проте, лікарі повинні розглядати можливість супутніх бактеріальних інфекцій і необхідності застосування антибіотикотерапії у грип-позитивних пацієнтів.

Щеплення залишається основним інструментом для профілактики грипу. Через високу частоту резистентності вірусів грипу A (H3N2), що циркулюють в даний час, до адамантану і високу частоту резистентності вірусів грипу A (H1N1), які циркулюють в даний час, до озельтамивіру, необхідно розглядати місцеві моделі циркуляції вірусів грипу за типами і підтипами, якщо такі є, при призначенні противірусної хіміопрофілактики грипу. Пацієнти, котрі мають отримувати противірусну хіміопрофілактику грипу, включають пацієнтів, які не можуть отримати вакцини проти грипу: дорослих і дітей віком від 1 року з високим ризиком розвитку ускладнень внаслідок інфекції (див. табл. 5); при тісних контактах з особами високого ризику; співробітників закладів, де є спалах грипу; всіх щеплених і нещеплених мешканців, які проживають у закладах, де є спалах грипу. Не всі особи з високим ризиком розвитку ускладнень мають однаковий ризик, тож увага повинна приділятися призначенню хіміопрофілактики тим, хто піддається найбільшому ризику (наприклад, реципієнти трансплантації стовбурових клітин). Нарешті, противірусну хіміопрофілактику слід розглядати у певних осіб під час сезонного грипу, якщо вакцина проти вірусів грипу не відповідає циркулюючим вірусам або якщо вакцина не доступна через її нестачу.

У дітей віком старше 9 років, котрі отримують хіміопрофілактику, коли вводиться інактивована вакцина проти грипу, тривалість лікування має складати 2 тижні. Діти віком до 9 років, які отримують інактивовану вакцину проти грипу перший раз, потребують другої дози вакцини, другу дозу принаймні через 4 тижні після першої дози. піки імунної відповіді припадають на другий тиждень після введення другої дози. Таким чином, необхідно мінімум 6 тижнів хіміопрофілактики (тобто хіміопрофілактика протягом принаймні 4 тижнів після першої дози вакцини і додаткові 2 тижні хіміопрофілактики після другої дози), залежно від тривалості затримки між першою та другою дозою вакцини. Живі ослаблені вакцини проти грипу не повинні використовуватися в осіб, які отримували противірусні препарати, через можливість зниження ефективності вакцини. Прийом препаратів проти вірусу грипу необхідно припинити за 48 год. до введення живих ослаблених вакцин проти грипу, і, якщо це можливо, противірусні препарати не слід призначати протягом 2 тижнів після введення живих ослаблених вакцин проти грипу. Особи, які отримують живі ослаблені вакцини проти грипу, продемонструвати швидкий захист від інфекції грипу [24 – 26]. Якщо хіміопрофілактику призначають особам, які мають контакти з інфікованими грипом на побутовому рівні, противірусні препарати слід приймати протягом 10 днів. Під час спалаху грипу хіміопрофілактику в закладах закритого типу слід проводити протягом 14 днів або протягом 7 днів після появи симптомів у останньої інфікованої особи.

Спалахи грипу в закладах закритого типу сприяють значному поширенню вірусу, захворюваності та смертності. Тестування на грип необхідно проводити в будь-якому з таких закладів, в якому щонайменше у двох мешканців виникли нові респіраторні симптоми протягом 72 год. в період сезону грипу. У періоди, коли віруси грипу поширюються в громаді, виникнення лабораторно підтвердженого випадку грипу більше ніж у 2 осіб з симптомами, що нагадують симптоми грипу, повинно призвести до запровадження заходів контролю спалаху грипу.

жүктеу/скачать 1.27 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 18