Лекарственные препараты при беременности и кормлении грудью

К настоящему времени накоплен значительный опыт, свидетельствующий о том, что многие лекарственные средства могут оказывать неблагоприятное воздействие на развивающийся плод и новорожденных. Наибольшую опасность представляют тератогенные эффекты препаратов, под которыми понимают развитие врожденных уродств у плода.

Лекарства могут оказывать влияние на плод на всех сроках беременности, но больше всего достоверных данных получено при изучении их влияния в период органогенеза (18-55 дней) и период роста и развития плода (свыше 56 дней).

К сожалению, тератогенные эффекты у человека трудно предсказать на основании экспериментальных данных, полученных на животных. Например, талидомид, снотворное средство, которое очень широко назначалось беременным женщинам во всем мире, является истинным тератогеном. Однако в исследованиях на животных не было выявлено тератогенных свойств препарата.

Кроме того, выявление этих серьезных осложнений лекарственной терапии затруднено тем, что имеется определенный естественный фон аномалий развития плода, связанных с другими причинами (вирусные инфекции, экология, алкоголизм и др.).

Врожденные уродства регистрируются приблизительно у 1-2% новорожденных. Очевидно, что выявление тератогенных свойств у препарата наиболее вероятно тогда, когда врожденные уродства возникают часто, когда они необычны или тяжелы. Также очевидно, что лекарственные средства с низкой тератогенной активностью, действие которых реализуется на практике редко или вызывают незначительные нарушения, остаются незамеченными и неучтенными.

Существует очень много препаратов, которые потенциально опасны с точки зрения тератогенеза, и их действие может проявляться при наличии определенных благоприятствующих факторов. В этой связи важно при назначении лекарства женщинам детородного периода очень серьезно отнестись к оценке соотношения пользы и риска назначаемого препарата в период беременности. Не менее важным является также исключение беременности при назначении препаратов с тератогенными свойствами.

Основываясь на данных, полученных на людях и, в большей степени, на животных, лекарственные средства в настоящее время классифицируются по степени риска для плода в ряде стран (США, Австралия) на категории от А (безопасные) до D (противопоказанные в период беременности). Выделяют также категорию Х, куда входят препараты, абсолютно противопоказанные беременным женщинам. Доказано, что препараты категории Х не обладают достаточным терапевтическим эффектом у женщин, и риск их применения превышает пользу (табл. 1).

Препараты, относящиеся к категории D (табл. 2), оказывают необходимое терапевтическое действие, но предпочтение в определенных ситуациях следует отдать другим препаратам со сходными фармакологическими свойствами и только в редких, чрезвычайных обстоятельствах препараты этой категории могут быть назначены беременным.

Например, известно, что все противосудорожные препараты тератогенны. Этот факт свидетельствует о необходимости ограничить применение препаратов этой группы беременным.

Однако нельзя не учитывать и то, что и сами эпилептические судороги без лекарственной коррекции могут иметь нежелательные последствия для плода.

табл.1 Лекарственные средства, абсолютно противопоказанные в период беременности (категория X)

По данным Lock and Kacev (1988), Schardеin and Kеller (1989), Kacev and Lock (1990), Cordero (1990), Kauffman (1990), Kacev (1993)

Лекарства	Последствия для плода
Аминоптерин	Множественные аномалии, постнатальная задержка развития плода, аномалии черепно-лицевого отдела, смерть плода
Андрогены	Вирилизация, укорочение конечностей, аномалии трахеи, пищевода, дефекты сердечно-сосудистой системы
Диэтилстилбестрол	Аденокарцинома влагалища, дефекты шейки матки, пениса, гипотрофия яичек
Стрептомицин	Глухота
Дисульфирам	Спонтанные аборты, расщепление конечностей, косолапость
Эрготамин	Спонтанные аборты, симптомы раздражения ЦНС
Эстрогены	Врожденные дефекты сердца, феминизация мужского плода, аномалии сосудов
Газовые анестетики(галотан)	Спонтанные аборты
Иод131	Кретинизм, гипотиреоз
Метилтестостерон	Маскулинизация женского плода
Прогестины	Маскулинизация женского плода, увеличение клитора, пояснично-крестцовое сращение
Хинин	Задержка психического развития, ототоксичность, врожденная глаукома, аномалии мочеполовой системы, смерть плода
Талидомид	Дефекты конечностей, аномалии сердца, почек и желудочно-кишечного тракта
Триметадон	Характерное лицо (V-образные брови и низко поставленные глаза), аномалии сердца, глаз, задержка психического развития
Ретиноиды (изотретиноин, роанккутан, этретинат, тигазон, ацитретин)	Аномалии конечностей, черепно-лицевых отделов, аномалии сердца и ЦНС, мочеполовой системы, недоразвитие ушных раковин

табл.2 Лекарственные средства, обладающие тератогенным действием (категория D)

Лекарства	Последствия для плода
Антибиотики
Стрептомицин	Ототоксичность
Тетрациклин	Дисколорация зубов, гипоплазия зубной эмали
Антидепрессанты
Литий	Врожденные заболевания сердца, зоб, гипотония, неонатальный цианоз
Диазепам	Гипотермия, гипотония, раздвоение и аномалии конечностей
Имипрамин	Нарушения со стороны органов дыхания, дефекты конечностей, тахикардия, задержка мочи, неонатальный дистресс-синдром
Нортриптилин	Неонатальный дистресс-синдром, цианоз, гипертония, тремор, задержка мочи
Аналгетики
Аспирин	Неонатальное кровотечение, внутричерепное кровотечение у недоношенных, стойкая гипертензия легочной артерии
Индометацин	Неонатальная гипертензия легочных артерий, нарушение сердечно- легочной адаптации, смерть плода
Антикоагулянты
Варфарин	Эмбриопатия, задержка развития, атрофия зрительного нерва, судороги, кровотечение, приводящее к летальному исходу
Противосудорожные
Фенобарбитал	Ухудшение слуха, угнетение ЦНС, анемия, тремор, синдром отмены, гипертензия
Фенитоин	Аномалии конечностей и черепно-лицевого отдела, задержка умственного развития, врожденные заболевания сердца, кровотечения
Вальпроат натрия	Расщелина позвоночника
Этосуксимид	Монголоидная внешность, короткая шея, лишний сосок, задержка развития, дермоидная фистула
Гипотензивные
Хлоротиазид	Холестаз, панкреатит
Резерпин	Гиперемия слизистой носа, летаргия, гипотермия, брадикардия
Противомалярийные
Хлорохин	Ототоксичность
Противоопухолевые
Азатиопирин	Стеноз легких, полидактилия, лицевой дисморфогенез
Бусульфан	Задержка внутриутробного и послеродового развития, помутнение роговицы
Хлорамбуцил	Нарушения функции почек
5-фторурацил	Аборты, дефекты черепно-лицевого отдела
Колхицин	Спонтанные аборты, трисомия 21
Меркаптопурин	Аборты, дефекты черепно-лицевого отдела
Метотрексат	Отсутствие лобной кости, сращение костей черепа, аборты, задержка послеродового развития
Винкристин	Маленький плод, неправильное положение плода
Антитиреоидные
Метимазол	Зоб, изъязвление срединного отдела волосистой части головы
Гипогликемические
Хлорпропамид	Частые пороки развития, гипогликемия
Транквилизаторы
Хлордиазепо-ксид	Депрессия, полусознательное состояние, синдром абстиненции гипервозбудимость
Мепробамат	Врожденные дефекты сердца, синдром абстиненции, пороки диафрагмы
Витамины
Витамин А в дозах свыше 10.000 МЕ в сутки	Дефекты сердечно-сосудистой системы, ушных раковин и др.

По данным Lock ond Kacev (1988), Schardein and Keller (1989), Kacev and Lock (1990), de Vires et al. (1993), Farrar and Blumer (1991), Cordero (1990)

Проблемы, связанные с выбором лекарств для лечения беременных женщин

Помимо влияния препаратов на организм матери и плода, следует учитывать и влияние самой беременности на фармакокинетику препаратов (всасывание, распределение и выведение), что сопряжено с изменением их зффектов. Так, замедление моторики желудочно-кишечного тракта в последние месяцы беременности может приводить либо к увеличению всасываемости плохо растворимых препаратов (например таких, как дигоксин), либо к уменьшению всасываемости тех препаратов, которые метаболизируются в стенке желудочно-кишечного тракта (например, хлорпромазина).

Известно, что в последний триместр беременности значительно увеличивается объем (на 50%) внеклеточной жидкости, концентрация белков плазмы падает приблизительно на 20%, а концентрация кислого альфа-гликопротеина увеличивается приблизительно на 40%. Эти изменения усиливаются в состоянии преэклампсии. Все это приводит к тому, что в последнем триместре беременности содержание одних препаратов в крови значительно увеличивается, а других -- снижается, что в конечном итоге изменяет предполагаемый зффект препаратов, например таких, как диазепам, фенитоин, вальпроат натрия.

В конце срока беременности значительно изменяется функция печени и почек, участвующих в выведении и метаболизме препаратов. В результате клиренс одних препаратов может увеличиваться, а других - снижаться со всеми вытекающими отсюда клиническими последствиями.

Например, в период беременности концентрация в крови таких препаратов, как вальпроат натрия, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, может снижаться настолько, что это потребует коррекции доз под контролем их уровня в крови.

Итак, выбор препаратов для лечения в период беременности является довольно-таки трудной клинической задачей, при решении которой необходимо учитывать как влияние препаратов на плод, так и влияние беременности на обмен препаратов.

Во время беременности очень часто у рожениц возникают инфекции мочевого тракта, Предпочтение в этих случаях отдают пенициллинам (при условии отсутствия аллергии к ним) по сравнению с тетрациклинами. Рекомендуется избегать назначения ко-тримоксазола (бисептола, бактрима) для лечения этой инфекции, так как один из его компонентов, триметоприм, на ранних сроках беременности может быть причиной развития волчьей пасти у плода, а другой его компонент, сульфаниламид, на последних сроках беременности способен проникать через плаценту и вытеснять билирубин из его связей с белками у плода, что сопровождается соответствующими фармакокинетическими и клиническими последствиями.

Следует помнить о том, что антибиотики-аминогликозиды поражают восьмую пару черепно-мозговых нервов, приводя к снижению или утрате слуха. Стрептомицин определенно поражает слуховой нерв, поэтому его не следует назначать беременным. Хлорамфеникол (левомицетин) также небезопасен в последние месяцы беременности, так как может вызвать сердечно-сосудистый коллапс у новорожденных.

Лечение зпилепсии у беременных -- еще одна трудная клиническая задача, поскольку многие противоэпилептические средства обладают тератогенными свойствами. Этот эффект, как правило, зависит от дозы. В этой связи лечение противоэпилептическими препаратами необходимо проводить под контролем их концентрации в крови.

Повышенное артериальное давление у матери является довольно частой причиной гибели плода, особенно когда гипертония сочетается с протеинурией. Примечательно, что в Великобритании гипертония является ведущей причиной смерти у беременных.

Наиболее широко в качестве антигипертензивного средства у беременных используется метилдофа. Этот препарат значительно снижает артериальное давление и уменьшает число абортов у больных с эссенциальной гипертензией. Метилдофа не тератогенен.

Во время беременности возможно применение бета-адреноблокаторов, которые также не тератогенны.

Диуретические средства противопоказаны для лечения гипертензии во время беременности, так как у этих больных уже имеется ряд нарушений водного баланса и диуретики еще в большей степени могут влиять на перфузионные процессы плодоплацентарной зоны.

Лекарства_и_вскармливание_грудным_молоком'>Лекарства и вскармливание грудным молоком

Влияние лекарств на плод возможно и при попадании лекарства ребенку через грудное молоко во время кормления. Многие лекарственные средства в той или иной степени проникают в молоко матери.

Американская академия педиатрии (ААП) подготовила информационный справочник, включающий данные о способности различных препаратов и химических соединений проникать в грудное молоко женщины.

В справочнике суммированы все данные литературы по этому вопросу, и последующие издания будут содержать информацию, основанную на сообщениях, поступающих от врачей в ААП и FDA (Управление по контролю за продуктами и лекарствами, США). Целью такого издания является помочь врачам ориентироваться в этих вопросах и назначать своим пациентам безопасные лекарственные средства.

В перечень препаратов, противопоказанных для применения в период кормления, вошли, например, бромокриптин, циклофосфамид, циклоспорин, доксорубицин, метотрексат. Такие рекомендации в отношении этих препаратов связаны с наличием у них иммунодепрессивных и канцерогенных свойств. В этот перечень вошли также литий, зрготамин и фениндион.

Как выяснилось, литий очень хорошо проникает в грудное молоко (50% от концентрации в крови матери). Два других препарата включены в этот перечень в связи с тем, что были зарегистрированы побочные реакции у детей в виде тошноты, рвоты, судорог и увеличения уровня протромбина и тромбопластинового времени соответственно. Матери этих детей принимали в одном случае эрготамин для лечения мигрени и в другом -- фениндион в качестве антикоагулянта в рекомендуемых дозах.

Шесть других препаратов -- 5%-ная аминосалициловая кислота, ацетилсалициловая кислота, сульфасалазин, фенонбарбитал, примидон и клемастин вошли в список как потенциально опасные при попадании в организм ребенка через грудное молоко. Были за регистрированы единичные случаи развития у детей побочных реакций, характерных для этих препаратов. Противопоказания к их назначению не являются абсолютными.

Соответствующие перечни сделаны для радиофармацевтических, психотропных препаратов и лекарств, вызывающих злоупотребление.

Препараты трех последних групп вредны не только для плода, но и для матери.

Врачам рекомендуется руководствоваться этими данными до получения дополнительной и более достоверной информации. Кроме того, рекомендуется очень взвешенно подходить к назначению препаратов кормящим женщинам.

По данным Kacev S. in J.Clin.Pharm., 1993, 33/3

WHO Drug Information. 1994,1,v.8


Миома матки и генитальный эндометриоз
Миома матки - это доброкачественное заболевание, которое встречается очень часто:
после 30 лет - у 15-17 % женщин (до 25 % по данным пат. исследования)
Соотношение миомы тела матки и миомы шейки матки 95:5 %. Если преобладают мышечные компоненты, то используем термин миома; фибромиома - преобладание соединительно-тканного компонента. Рабдомиома - преобладают поперечнополосатые мышечные волокна; лейомиома - преобладает гладкомышечная ткань.
Ведущая теория этиологии - дисгармоничная (нарушения в системе гипоталямус - гипофиз - кора надпочечников - яичники), у женщин имеющих миому очень часто встречаются воспаления матки, придатков, нарушения менструального цикла, проблема бесплодия. У женщин с миомами часто встречается гипертоническая болезнь, анемия, нарушения жирового обмена.
Этапы развития миоматозного узла:

1. 
   зачаток активного роста (можно увидеть только микроскопически);
   
2. 
   рост узла без его дифференцировки;
   
3. 
   рост опухоли с дифференцировкой;
   

“Множественная миома” - говорить неправильно, но выделяют ведущие узлы, которые больших размеров и имеют следующую локализацию:

а) на широком основании;

б) на тонкой ножке;

2. Интерстициальная форма (в толще стенки матки);

3. Субмукозная форма:

а) на широком основании;

б) на тонкой ножке;
В зависимости от того, где располагаются ведущие узлы и будет разнообразная клиника. По локализации выделяют узлы:
1. Шеечные;

2. Межсвязочные;

3. В дне матки;

4. В шеечно-перешеечном отделе;

2. Интерстициальная форма: если миома имеет малые размеры, то жалоб может не быть. Если размеры миомы большие, то развивается гиперменструальный синдром, так как увеличивается полость матки, наблюдается ненормальное сокращение мышц матки, перерастяжение сосудов матки. Может быть проблема бесплодия при больших размерах и локализации в области угла матки со сдавлением интерстициальной части трубы. При увеличении размеров матки могут быть симптомы сдавления соседних органов:

а) мочевого пузыря: учащение мочеиспускания;

б) сдавление кишечника: запоры;

2. Анемия;

3. Бесплодие;

4. Нарушение трофики узла:

а) некроз узла (ткань серая, по типу вареного мяса - клиника острого

живота);

в) киста миоматозного узла;

5. Быстрый рост опухоли (на 4 и более недели; это показание к операции для исключения саркомы);

6. Симптом сдавления соседних органов;

7. Перекрут ножки субсерозного узла;

8. Рождение миоматозного узла может привести к онкогенетическому вывороту матки - надо делать гистерэктомию;

9. Перерождение миомы в саркому;
Клиника рождения субмукозного фиброматозного узла: на фоне кровотечения или менструации появляются схваткообразные боли, увеличивается кровотечение. При осмотре: в полости влагалища из шеечного канала можно увидеть увеличенный узел, который может быть багрово-синюшного цвета (за счет нарушения трофики) с кровью в виде сгустков. Это создает впечатление аборта в ходу. Но это более плотная ткань. Рождаться могут и полипы эндометрия: в виде сгустка крови с шеечного канала, он с трудом удаляется из шеечного канала (его надо отрезать или вылущивать). Плотность фиброматозного узла соответствует плоности хряща.
Клиника некроза миоматозного узла: постоянная боль, ни с чем не связанная, начинается локализованно в какой-либо части матки (т.е. вначале боль локальная). Со временем боль усиливается. За тем боль распространяется по всему животу, присоединяется интоксикация (повышается темпратура тела, тахикардия, тошнота, рвота и т.д.), за тем симптомы раздражения брюшины, вздутие живота, нарушение перистальтики стула, а далее вся клиника перитонита.
Клиника перекрута ножки узла: локальная боль в области опухоли, а затем острый живот и признаки интоксикации. Объективно: увеличение размеров матки, резкая болезненность какой-либо ее части. При перитоните локальных болей уже не будет.
Диагностика миомы:
1. Анамнестическая

• 
  у матери, сестер или других родственниц - обнаружение миомы;
  
• 
  что-то “растет” в животе;
  
• 
  сдавление соседних органов (учащение мочеиспускания, запоры);
  
• 
  жалобы на обильные менструации в последнее время, их болезненность, болезненность при половой жизни;
  
• 
  бесплодие;
  

2. Пальпация живота: увеличение размеров матки, диффузно или локально вплоть до доношенной беременности.

3. Признаки анемии;

4. Влагалищное исследование:

• 
  увеличение размеров матки, она плотная, поверхность неровная, может быть бугристая;
  
• 
  нет признаков беременности;
  

5. Дополнительные методы исследования:

• 
  УЗИ;
  
• 
  Гистероскопия;
  
• 
  Диагностическое выскабливание полости матки;
  
• 
  Гистеросальпингография.
  

Эти методы (5) позволяют определить есть или нет субмукозный узел. Диагностическое выскабливание: неровность стенок матки, исследуется результат соскоба. Окончательное подтверждение дает гистероскопия, а лучше гистеросальпингография. Часто не ясно миома это или опухоль яичника.

1. С беременностью: есть задержка менструаций, признаки беременности, гравитест, УЗИ. Если беременность не нужна, то нужно провести диагностическое выскабливание.

2. С раком матки: данные диагностического выскабливания, экспрессбиопсии (т.е. данные гистологического исследования удаленного органа);

3. С тубоовариальной опухолью: анамнез, жалобы, зондирование матки, диагностическое выскабливание, пункция заднего свода (при тубоовариальном абсцессе - гной), в общем анализе крови - увеличение СОЭ, анемия;

4. С кистой ... (с субсерозным узлом) : проба с пулевыми щипцами (берем ими шейку матки и одновременно пальпируем матку; если толчок передается на опухоль, то это субсерозный фиброматозный узел; если не передается, то это киста).
Дифференциальная диагностика рождающегося узла и аборта см. Выше.
Лечение:

1. 
   Картофельный сок: 1/4 стакана на тощак в пределах 1/2 года (это нормализует функцию печени в следствие чего нормализуется утилизация эстрогенов);
   
2. 
   Витаминотерапия: витамины А, С, В₁;
   
3. 
   Гормональная терапия:
   

• 
  эстроген - гестагенные препараты: нон-овлон, регивидон;
  
• 
  гестагены - во вторую фазу менструального цикла: нарколут (с 5 по 26 день менструального цикла - для предохранения, а во 2 фазу препарат нормализует г. обмен), норплант.
  
• 
  - ОПК;
  
• 
  андрогены - в период угасания менструальной функции;
  
• 
  декапептил, золадекс (уменьшение матки в 2 раза за 3 инъекции, но через один год она восстанавливает свой размер и развивается остеопороз). Сейчас золадекс назначают только перед лапароскопической операцией, чтобы можно было вытащить эту миому;
  
• 
  милаиф (действует хорошо)
  

1. Некроз миоматозного узла;

2. Перекрут ножки;

3. Рождение узла на широком основании;

4. Обильные маточные кровотечения, не поддающиеся лечению;

5. Наличие субмукозного узла;

6. Онкогенетический выворот матки;


Показания к плановому оперативному лечению:

1.Гиперменструальный синдром;

2. Ациклические маточные кровотечения, не поддающиеся терапии и доводящие женщину до анемизации;

3. Размеры опухоли 12-13 недель, сочетающиеся с симптомами сдавления соседних органов;

4. Быстрый рост опухоли (за год на 3-4 недели, но до 12 недель и более);

5. Опухоль размером более 15 недель даже при отстутсвии жалоб;

6. Подслизистая форма миомы (субмукозный узел);

7. Сдавление мочеточника;

8. Шеечные узлы;

9. Субсерозный узел на ножке;

10. Миома в сочетании с бесплодием;

11. Миома с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолями яичников.

1. Хочет рожать: проводим консервативную миомэктомию, но так, как миома это множественное заболевание, то может вырасти новый узел;

2. Не хочет рожать:

а) до 50 лет с кольпоскопически неизмененной шейкой матки, т.е. нет никакой онко патологии: ампутация матки (без шейки)

б) если шейка матки изменена: экстирпация матки, субтотальная (остается шейка) или тотальная (удаление с шейкой) гистерэктомия.
ЭНДОМЕТРИОЗ
Это патологическое разростание эндометрия вне полости матки. 7 - 50 % среди гинекологических больных. Если очаги эндометрии разрастаются вне половых органов (почки, легкие, брюшная полость и др. ) - экстрагенитальный эндометриоз.
Наружный эндометриоз: на шейке матки, на стенке влагалища, яичнике, брюшине.

Внутренний эндометриоз: в толще матки или интерстициальном отделе труб.

2. Средние формы (поверхностные поражения яичников, поверхностные периовариальные, перитубарные спайки, поверхностные имплантанты на брюшине, стенках влагалища, без инвазии на кишечник, мочеточник);

3. Распространенные формы.
Клиника:
1. Боли циклические (увеличиваются во время менструации);

2. Длительные кровянистые выделения, то есть предменструальный и постменструальный);

3. Бесплодие.
Снимок гистеросальпингографии: законтурные тени (за маткой). Сроки проведения эндоскопического исследования до 7 - 9 дня менструального цикла (гистероскопия, лапароскопия для выявления очагов жндометриоза).
Лечение:
1. Эстроген - гестагенные препараты;

2. Гестагены;

3. Антигонадотропины;

4. Андрогены;

5. Ингибиторы простагландинов (НПВП);

6. Даназол, дановал, даноген - 200 мг 2 раза в день. Эффективность препарата определяется по прекращению менструальной функции. Назначаются препараты на 6-9 месяцев;

7. Оргаметрил;

8. Золадекс;

9. Декапептил;

10. Депо-провера;

11. Норплант;

12. Норколут;

1. 
   По частоте менструаций:
   

• 
  опсоменорея (реже чем через 35-40 дней);
  
• 
  пройоменорея (чаще чем через 21 день);
  
• 
  аменорея (отсутствие менструаций);
  
• 
  спаниоменорея (1 раз в 6 мес).
  

2. 
   По количеству теряемой крови:
   

• 
  гиперменорея (обильные, более 60-80 мл);
  
• 
  гопоменорея (скудные).
  

3. 
   Гиперменструальный синдром (сочетание гипер- и полименореи).
   
4. 
   Гипоменструальный синдром (гипоолигоопсоменорея).
   
5. 
   В зависимости от возраста (в норме менархе должно появиться к 16 годам, к 50 годам - выключение менструальной функции):
   

• 
  в ювенильном периоде;
  
• 
  в репродуктивном периоде;
  
• 
  в климактерическом периоде.
  

1. 
   Ановуляторные (в течение менструального цикла не происходит овуляции - ациклические кровотечения, метроррагии).
   

• 
  атрезия фолликулов на ранних стадиях созревания (гипоэстрогения, неполноценная пролиферация эндометрия, очаговая его гипоплазия);
  
• 
  множественная атрезия фолликулов на стадии средней фолликулиновой фазы (может быть слабая гиперэстрогения, в эндометрии - гипоплазия и неравномерная пролиферация;
  
• 
  персистенция больших полостных фолликулов (гиперэстрогения, гиперплазия эндометрия, могут быть железисто-кистозные изменения).
  

2. 
   Овуляторные
   

• 
  недостаточность лютеиновой фазы (гиполютеинизм, т.е жёлтое тело недостаточно созревает);
  
• 
  киста жёлтого тела (жёлтое тело созревает и долго персистирует).
  

Используются гормональные методы диагностики: исследование ФСГ, пролактина, эстрадиола (лучше на 5 день цикла)т.е при переходе с ранней фолликулиновой фазы в среднюю. В случае подозрения на персистенцию жёлтого тела исследуется уровень тестостерона и прогестерона, ТТГ.

1. 
   В период кровотечения.
   
2. 
   Профилактика рецидивов кровотечения и восстановление нормальной менструальной функции.
   

1. 
   В период кровотечения:
   

• 
  госпитализация;
  
• 
  создание лечебно-охранительного режима:
  

• 
  исключение стрессовых факторов;
  
• 
  иногда - седативная терапия (валериана, пустырник, пион, препараты брома, малые дозы транквилизаторов (12-25 мг); предпочтение отдаётся нексамину, который благоприятно влияет на ГГС;
  

• 
  негормональная гомеостатическая терапия (если нет гиперпластических процессов эндометрия);
  

• 
  утеротонические препараты (окситоцин, гифотоцин (в/м дробно (0,5-1 мл 4-6 раз в день) или в/в);
  
• 
  препараты спорыньи (спастическое действие): метилэргометрил (парэнтерально), эргометрил (внутрь);
  
• 
  препараты, повышающие контрактильную активность миометрия (препараты кальция, АТФ, ККБ, физиотерапия (п/п больным с нарушением гемостаза), в период кровотечения назначается электрофорез с Са, электростимуляция шейки матки, массаж сосков, диатермия на область молочных желёз, солнечного сплетения;
  
• 
  фитотерапия: лагохимус, крапива, пастушья сумка, тысячелистник, кровохлёбка, полевой хвощ, лесная земляника, кора калины, водяной перец, кошачьи лапки;
  
• 
  гемостазиокоррекция:
  

1. 
   препараты повышающие агрегацию: дицинон, андроксон, тонзиллат натрия, аминокапроновая кислота, ПАБК (внутрь) под контролем гемостазиограммы.
   
2. 
   витаминотерапия: аскорбиновая кислота, вит Е, вит В1, В6, В12, К. Проводится в течение 3-5 дней, максимум - 7-10 дней.
   

• 
  Если в течение первых 3 дней нет эффекта от негормональной гемостатической терапии (кровотечение продолжается, нарастает анемизация (Нв менее 100 г/л) прибегают к гормональной гемостатической терапии; проведение гормонального гемостаза противопоказано при наличии гиперкоагуляции (по данным гемостазиограммы), активном ревматизме. Компоненты гормонального гемостаза: сначала максимальная доза , с последующим снижением (предпочтительнее использовать умеренные дозы, так как большие дозы ухудшают функцию печени, риск развития ДВС-синдрома.
  

• 
  комбинированные эстроген-гестагенные препараты (самый стойкий гемостатический эффект), предпочтительнее монофазные препараты с высоким содержанием эстрогенов (бисекурин, гравистат, овидон, нонавлон). Схема: в 1-е сутки - по 1 таб до получения гемостатического эффекта (но не более 6 таблеток), в последующие 21 день суточную дозу снижают на 2 таблетки (по 1 таб в течение 2 дней). При наличии высоких цифр гемостазиограммы лечение может быть пролонгировано. Как правило, этот вид лечения показан больным с выраженной гипоэстрогенией и отсутствием гиперпластических процессов.
  
• 
  Сначала для достижения гемостаза используют эстрадиол, фолликкулин или синесторл (в крайнем случае) per os; продолжительность лечения эстрогенами - 8-12 дней. Общая курсовая доза для микрофоллина - 12 таб, фолликулина - 12 тыс ЕД. После курса терапии эстрогенами назначают гестагены (можно назначить за 2-3 дня до отмены эстрогенов, кроме (микрофоллина-форте)). В качестве гестагенов используют норколут и другие синтетические или нативные гестагены: 1% пргестерон в/м, 17-ОПК (1-2 мл 12,5% р-ра (250 мг)).
  
• 
  гестагенный гемостаз иногда используется при выраженной гиперэстрогении (при наличии гиперпластических процессов эндометрия): нарколут (5-10 мг/сут в течение 10-12 дней); если была менструально подобная реакция и она завершается, если есть подозрение на гиперпластические процессы - делаем диагностическое выскабливание. Противопоказания к гестагенному гемостазу: анемия, обильные, яркие выделения.
  

• 
  Диагностическое выскабливание. Показания: обильное кровотечение с выраженной анемизацией, отсутствие эффекта от гемостатической терапии при постоянно мажущих выделениях, полипоз эндометрия. Если есть аденоматоз эндометрия, то надо проводить контрольное диагностическое выскабливание на 24-26 день цикла.
  
• 
  Антианемическая терапия: гемотрансфузия проводится при потере около 15% ОЦК, переливаются только препараты крови.
  
• 
  Противовоспалительная терапия производными метронидазола.
  

• 
  устранение этиологических факторов (стресс, чрезмерная физическая и эмоциональная нагрузка);
  
• 
  нормализация гипоталамо-гипофизарной системы (в течение 3-4 циклов):
  

• 
  циклическая витаминотерапия: в 1 фазу - витамины В1, В6, фолиевая кислота; во 2 фазу - аскорбиновая кислота, рутин, вит Е.
  
• 
  седативная терапия (предпочтительнее растительные препараты);
  
• 
  препараты, улучшающие микроциркуляцию, ноотропы.
  

• 
  корригирующая гормональная терапия (на 2-4 нед) в течение 6 мес только при тяжёлых гиперпластических процессах. Для этой цели используют регивидон, фемоден, фемоват. Назначаются с 1-го дня цикла в течение 21 дня, если на 16-17 день появились мажущие выделения переводим на 3-фазные эстроген-гестагенные препараты: три-квилар, три-зистон, три-регол, три-нол. У женщин с выраженной гипоэстрогенией использование этих препаратов может вызвать синдром гиперторможения (длительное восстановление цикла) в 1-ю фазу используют чистые эстрагены, во 2-ю фазу - гестагены. У женщин с гиперпластическими процессами лечение проводят чистыми гестагенами (17-ОПК, 1-3 таб в день норколута).
  

ГИПОЛЮТЕИНИЗМ (недостаточность жёлтого телапроводят поддержку 2 фазы витаминами или используют прогестерон или синтетические прогестагены.

А.

1. 
   Первичная (не было менструаций);
   
2. 
   Вторичная (была хотя бы 1 менструация).
   

1. 
   Физиологическая (до пубертатного периода, во время беременности, лактации, в период менопаузы).
   
2. 
   Патологическая:
   

• 
  истинная (нарушение функционирования системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка);
  
• 
  ложная (септаменорея) - заращение девственной плевы, перегородка во влагалище, синдром Ашермана (сращение передней и задней стенок матки (обычно после аборта)) и другие изменения, в результате которых происходит закрытие выхода для менструальной крови.
  

• 
  церебральные;
  
• 
  гипоталамические;
  
• 
  гипофизарные;
  
• 
  яичниковые;
  
• 
  маточные.
  

ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ

1. 
   Нарушение полового созревания:
   

• 
  преждевременное половое созревание по гетеросексуальному типу (созревание не соответствующее генетическому полу. Это бывает при врождённом адреногенитальном синдроме;
  
• 
  задержка полового созревания (практически полностью отсутствуют половые признаки, но пол можно проследить);
  
• 
  полное отсутствие полового созревания (половые признаки полностью отсутствуют, наблюдается при дискенезии гонад.
  

2. 
   Пороки развития и приобретённые заболевания:
   

• 
  гиратрезии (различные заращения):
  

• 
  заращение девственной плевы;
  
• 
  поперечные влагалищные перегородки;
  
• 
  заращение влагалища;
  
• 
  аплазии (отсутствие развития влагалища, шейки матки или матки (при глубоком нарушении эмбриогенеза).
  

Характеризуется развитием нейрообменноэндокринных симптомов:

1. 
   Нейрообменноэндокринные симптомы, связанные с беременностью:
   

• 
  гипопитуитаризм (после родов уменьшается выработка гипофизарных гормонов);
  
• 
  послеродоваая гиперпролактинемия.
  

2. 
   Нейрообменоэндокринные симптомы, не связанные с беременностью:
   

• 
  функциональная гиперпролактинемия (при опухолях гипофиза, посткастрационном синдроме, климактерическом синдроме).
  

3. 
   Нейрообменноэндокринные симптомы, связанные с ятрогенными заболеваниями:
   

• 
  при гиперстимуляции яичников;
  
• 
  при гиперторможении функции яичников.
  

4. 
   Нейрообменноэндокринные симптомы при заболеваниях неустановленного генеза:
   

• 
  синдром истощения яичников (медикаментозные манипуляции с яичником гибель части фолликулов;
  
• 
  синдром резистентных яичников (все гормоны вырабатываются в достаточном количестве, но яичники не реагируют на них)
  

5. 
   Нейрообменноэндокринные симптомы, связанные с приобретёнными заболеваниями:
   

• 
  синдром Ашермана;
  
• 
  туберкулёз матки фиброз и кальцинозоблитерация просветагипоменструальный синдром и аменорея.
  

ПО ГЕТЕРОСЕКСУАЛЬНОМУ ТИПУ

Характеризуется врождённым дефицитом фермента С21-оксидазы дефицит кортизола  повышается выработка гипофизом АКТГ  гиперстимуляция коры н/п  повышение уровня андрогенов (тестостерона и дегидроэпиандростерон)  преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу (невысокий рост,  мышечная масса, признаки гирсутизма (волосатость в местах, характерных для мужчин), гипертрихизм. Могут появиться признаки ложного женского гермафродитизма (при женских гонадах - гипертрофия клитора, больших половых губ). Таким больным пожизненно показан приём глюкокортикоидов.

ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

1. 
   Церебральная - при опухолях гипофиза, функциональной гиперпродукции пролактина, врождённый дефект передней доли гипофиза, нейрогенной анорексии. Для нормального функционирования системы регуляции менструального цикла необходимо около 16% жировой ткани от массы тела, так как стероиды участвуют в процессе ароматизации. При дефиците стероидов возникает аменорея. Оволосение появляется при 19% жировой ткани, менархе - при 24%. Аменорея у фертильных женщин возможна при резкой потере массы тела более 10 кг.
   
2. 
   Яичниковая - при гипоплазии яичника.
   

ОТСУТСТВИЕ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

1. 
   Аплазия гонад или порок их развития: при синдроме Шерешевского Тернера (низкий рост, короткая шея, низкий рост волос на шее, низко расположенные ушные раковины, широко расставленные соски, пигментные пятна на коже; генотип: вместо пары - одна Х хромосома).
   
2. 
   Дисгенезия гонад - гонады представлены фиброзными тяжами.
   
3. 
   Смешанная форма - 46ХУ, 45 Х.
   

1. 
   В женской консультации:
   

• 
  изучение анамнеза, составление менограммы (измерение ректальной температуры в течение 3-6 менструальных циклов (гиперпролактинемия повышение ректальной температуры);
  
• 
  общегинекологический осмотр;
  
• 
  общеклиническое исследование;
  
• 
  УЗИ органов малого таза;
  
• 
  обследование по тестам функциональной диагностики (измерение базальной температуры, кольпоцитология (КПИ, индекс созревания), симптом зрачка и кристаллизации);
  
• 
  рентгенография черепа в 2-х проекциях (прямой и боковой);
  
• 
  исследование глазного дна (исключение супрахиазмального процесса);
  
• 
  для исключения поражения диэнцефальных структур проводят анализ сахарной кривой, холестерола;
  
• 
  исследование полового хроматина;
  
• 
  скрининг-тест на гормоны и их метаболиты (17-КС - это маркеры андрогенов, 17-ОКС - это маркеры глюкокортикоидов); исследуют содержание тестостерона и эстрадиола, ФСГ и ЛГ, пролактина (!), Д3, Д4, ТТГ;
  
• 
  консультация невропатолога и эндокринолога;
  
• 
  обследование на наличие сексуально-трансмиссивных заболеваний (особенно хламидиоза);
  

2. 
   В стационаре (гинекологическое отделение с врачами смежных специальностей):
   

• 
  оценка функции печени (играет роль в метаболизме стероидов);
  
• 
  функциональные гормональные пробы (ГКС, половые гормоны и др);
  
• 
  исследование кариотипа;
  
• 
  ЭЭГ;
  
• 
  рентгенография органов грудной клетки, при необходимости - туберкулиновая проба для исключения синдрома Ашермана;
  
• 
  рентгенография органов малого таза;
  
• 
  биопсия эндометрия;
  
• 
  эндоскопические методы: гистероскопия, лапароскопия и др.
  

3. 
   Целевое обследование (при существенных нарушениях):
   

• 
  КТ черепа с прицелом на турецкое седло (парагипофизарную область) или ЯМР;
  
• 
  пневмоэнцефалография;
  
• 
  определение половых и гонадотропных гормонов (скрининговые и гормональные пробы);
  
• 
  биопсия яичников (при лапароскопии);
  
• 
  диагностическое выскабливание полости матки.
  

1. 
   Синдром Штейна-Левенталя (синдром склерокистозных яичников): имеются нарушения на различных уровнях регуляции менструального цикла, яичник представлен множеством склерозированных фолликулов разной степени зрелости. При этом сначала могут быть дисфункциональные маточные кровотечения, а затем - анемия. Лечение: можно проводить заместительную гормональную терапию, если же нужна генераторная функция - хирургическое лечение (клиновидная резекция яичника). Но оперативное лечение оказывает временный эффект (2-3 года). Современная методика - диатермоэлектрокаутеризация яичника (часть тканей выжигают при помощи специального электрода).
   
2. 
   Адреногенитальный синдром - синдром Аперта-Галле. Характерна дефиминизация (гипотрофия молочных желёз, изменение фигуры и др) и вирилизация ("превращение в мужчину)". Лечение: ГКС.
   
3. 
   Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм): при массивной кровопотере резко нарушается обмен гипофиза вплоть до полного или частичного его некроза. Наряду с этим будет гипокортицизм, гипотиреоидизм и снижение секреции других гормонов. Необходима заместительная гормонотерапия.
   
4. 
   Синдромы Киари-Фромеля и Форбса-Олбрайта характеризуются гиперсекрецией пролактина. Первый возникает после родов, появление второго связано не с беременностью, а с психогенными факторами или с злоупотреблением некоторыми лекарственными средствами, блокирующими ФСГ : резерпин, транквилизаторы. Лечение: парлоделом по схеме - 1 день - 1/2 таб на ночь; 2-й день - 1/2 таб 3 раза в день; с 3-го дня - по 1/2 таб (2,5 мг) каждые 12 часов или 1 таб 1 раз на ночь в течение 1 мес.
   
5. 
   Синдром Ван-Вик-Росс-Эннес - аменорея (гипергалакторея) на фоне гиперсекреции ТТГгиперпролактинемияаменорея. Тиреоидные гормоны в сочетании с парлоделом.
   
6. 
   Синдром Аргонца-дель-Кастилло - аменорея с галактореей, обусловленные опухолью гипофиза - пролактиномой или опухолями, расположенными рядом с турецким седлом. Лечение: хирургическое + парлодел.
   
7. 
   Синдром "пустого турецкого седла": гипофиз находится не в турецком седле, а между костями черепа и основанием мозганарушение функции гипофиза (гипопитуитаризм). Лечение: заместительная терапия.
   

1. 
   Первый физиологический барьер - девственная плева.
   
2. 
   Второй - вульварное кольцо (мышцы тазового дна, сжимающее вход во влагалище), которое исчезает после первых родов.
   
3. 
   Основной барьер - нормальная среда влагалища (в норме кислая). Поддержанию кислой среды влагалища способствуют эстрогены. Этот барьер может быть нарушен при инвазии большого количества м/о (анаэробов, ГР"-" и др).
   
4. 
   Четвёртый барьер - шейка матки (среда в цервикальном канале щелочная, но там содержится большое количество лизоцима и иммуноглобулина А). При эрозиях шейки матки или ёё разрывах наблюдается зияние внутреннего зева, что способствует попаданию инфекции в верхние отделы генитального тракта (т.е. до внутреннего зева - инфекция нижнего отдела генитального тракта, а выше - верхнего отдела генитального тракта).
   

Инфекция попадает в полость большой железы преддверия влагалища, вызывает воспалительную реакцию, в полости железы скапливается много экссудата, происходит слипание стенок протока железы и нарушается отток из неё. В последующем происходит нагноение содержимого железы с формированием псевдоабсцесса. Возбудители: как правило, анаэробные микроорганизмы : гонококки = 1 : 4.

Путь заражения - как правило, половой, реже - проникновение инфекции из уретры и влагалища, 1% - гематогенный и лимфогенный пути. Провоцирующий фактор - переохлаждение.

Клиника:

1. 
   Жалобы на острую пульсирующую боль с соответствующей стороны, увеличивающуюся при хождении и сидении.
   
2. 
   Объективно: на стороне поражения - гиперемия и отёк половой губы; общее состояние страдает редко.
   

1. 
   Консервативное (противовоспалительное, симптоматическое) лечение - в период инфильтрации.
   
2. 
   Оперативное лечение - при образовании абсцесса: вскрытие и дренирование абсцесса. Вскрытие проводится в месте наибольшего выпячивания (можно как со стороны слизистой, так и со стороны кожи). После вскрытия проводится промывание полости абсцесса фурацилином, перекисью водорода, протеолитическими ферментами. На 1-2 суток оставляют турунду с гипертоническим раствором. Затем мазевые аппликации: мазь Вишневского, солкосерил и др. Заживление происходит вторичным натяжением. В ряде случаев (при повторных воспалениях) может образоваться киста бартолиниевой железы.
   

МЕТРОЭНДОМЕТРИТ

Наступает в результате инфицирования из нижележащих отделов (при половом пути передачи) или инвазии (аборт, мини аборт, введение ВМК).

Клиника: боль внизу живота с иррадиацией в поясницу или в крестец, слизисто-гнойные бели (может со специфическим запахом, характер которого зависит от вида возбудителя).

Пальпаторно: матка болезненная, мягковатая, после аборта - плохо сокращается.

Лечение: проводится в стационаре.

1. 
   В острой фазе:
   

• 
  холод над лобком ;
  
• 
  переменное магнитное поле низкой частоты или УФО на область трусов;
  
• 
  после аборта - аспирационно-промывное дренирование матки (2 катетера - толстый и тонкий и через один вводим растворы ферментов и антибиотиков);
  
• 
  если есть ВМС - срочно удалить;
  
• 
  обязательно введение сокращающих матку средств (препараты спорыньи, после аборта - питуитрин, окситоцин (они, кроме того, обладают и хорошим десенсибилизирующим эффектом;
  
• 
  обязательна антибактериальная, десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия.
  

2. 
   После стихания остроты процесса: дециметровая волновая терапия вагинальным индуктором (ДМВ-терапия).
   

Провоцирующие факторы: роды, аборты, зондирование, диагностическое выскабливание, рентгеноконтрастные методы, введение внутриматочных контрацептивов, беспорядочная половая жизнь, длительное использование ВМС (более 5 лет).

Клиника: общая и локальная. Местно - болезненность в подвздошной области на стороне поражения.

PV: расширенные болезненные придатки.

Диф диагноз: с внематочной беременностью, перекрутом ножки кисты яичника, перекрутом ножки фиброматозного узла, аппендикулярным инфильтратом, мочекаменной болезнью.

Наиболее тяжёлым осложнением являются гнойные мешотчатые образования придатков.

гнойные мешотчатые образования придатков

Клиника: постоянная, некупируемая аналгетиками боль, с иррадиацией в крестец и поясницу, усиливается при движении, несколько уменьшается в положении с согнутыми или приведёнными к животу ногами. Локально: симптомы раздражения брюшины и пельвиоперитонита, напряжение мышц живота, ригидность брюшной стенки.

Осложнения: перфорация абсцесса с развитием перитонита.

Лечение:

1. 
   При отсутствии перфорации и небольшом гнойном процессе:
   

• 
  постельный режим;
  
• 
  инфузионная терапия;
  
• 
  холод;
  
• 
  антибиотикотерапия (метронидазол и др);
  
• 
  удаление ВМС.
  

2. 
   Если нет эффекта - оперативное лечение. Показания к хирургическому лечению: отсутствие эффекта от консервативной терапии, перфорация, инфекционно-токсический (септический) шок, септический тромбофлебит. Объём операции: необходимо удалить все ткани, вовлечённые в патологический процесс (чаще аднексэктомия с двусторонней тубъэктомией). В случае сочетания гнойных мешотчатых образований придатков с гнойным эндометритом выполняется гистерэктомия
   

Источник - восходящая инфекция из матки и маточных труб. В процесс вовлекается брюшина малого таза. Основная причина - свежая, острая гонорея. При банальной микрофлоре воспаление проходит к концу 3-х суток.

Это всегда вторичный процесс. Причины: прогрессирование инфекции из нижележащих органов: сальпингоофорит, метроэндометрит, послеоперационное повреждение брюшины, ВМС.

Клиника: острое начало, резкая болезненность в нижнем отделе живота. Общие проявления: астеновегетативный синдром, тошнота, рвота, фибрилитет, боль при мочеиспускании и дефекации. Локально: перитонеальные симптомы.

Диф диагностика - при PV. Пункция заднего свода - наличие гнойного содержимого в заднем своде влагалища.

Лечение: консервативная терапия в течение 4-6 часов. Если динамика положительная - прогноз благоприятный. Если эффекта от консервативного лечения нет - оперативное лечение.

Принципы консервативной терапии:

1. 
   Инфузионная терапия (не менее 2 литров).
   
2. 
   Дезинтоксикационная терапия.
   
3. 
   Антибиотикотерапия (один а/б в/в(лучше пенициллин) + два а/б в/м (пенициллины, аминогликозиды).
   
4. 
   Противовоспалительные средства.
   
5. 
   Десенсибилизирующие препараты.
   
6. 
   Иммунокорректоры.
   
7. 
   Если есть эффект, то со вторых суток
   

• 
  переменное магнитное поле низкой частоты;
  
• 
  УВЧ, ДМВ - в остром периоде противопоказаны.
  
• 
  Электрофорез - при стихании острых явлений - с 4-5 суток от момента лечения (за 30 мин ставят микроклизму);
  
• 
  Микроэлементы: медь, цинк, магний.
  
• 
  Биогенные стимуляторы (парэнтерально).
  
• 
  Инфракрасное излучение (лазеротерапия).
  

ПАРАМЕТРИТ

Это воспаление околоматочной клетчатки. Он является следствием перехода воспаления, как правило, гнойного, с генитального тракта на околоматочную клетчатку (метроэндометрит, пиосальпинкс и др). Возбудителями в большинстве случаев являются бактероиды, анаэробные микроорганизмы.

Провоцирующие факторы: роды, аборты, зондирование, диагностическое выскабливание, рентгеноконтрастные методы, введение внутриматочных контрацептивов, беспорядочная половая жизнь, длительное использование ВМС (более 5 лет), диспротеинемия.

Клиника: интенсивные боли в нижних отделах живота на стороне поражения с иррадиацией в крестец и поясницу. Нарушение акта мочеиспускания и дефекации. Вынужденное положение : нога согнута в тазобедренном суставе.

Диагностика: PV - Матка отклонена в здоровую сторону (sinistro- или dextropositio матки), практически не смещается, она как будто в панцире, пальпируется деревянистой плотности инфильтрат. При смещении матки - резкая болезненность. Перкуторно - притупление в области spina iliaca anterior superior.

Лечение: аналогично лечению пельвиоперитонита + инфузия белковых препаратов, парентеральное ведение антибиотиков. При заднем параметрите вскрытие проводится трансректально (через задний свод), при боковом - через боковые своды.

ОСТРЫЙ ЖИВОТ
Сначала наблюдаются гемоперитонеум (кровотечение в брюшную полость), а затем симптомы перитонита (симптомы раздражения брюшины).

Этиология:

1. 
   Гемоперитонеум:
   

1. 
   Внематочная беременность;
   
2. 
   апоплексия яичника;
   
3. 
   Деструктирующий пузырный занос (с прободением стенки матки);
   
4. 
   Оперативные вмешательства (аборт).
   

1. 
   Перфорация пиосальпинкса;
   
2. 
   Перфорация пиовара;
   
3. 
   Тубоовариальный абсцесс;
   
4. 
   Пельвиоперитонит, как осложнение эндометрита после родов, абортов;
   
5. 
   Нарушение трофики и некроз миоматозного узла;
   
6. 
   Перекрут опухоли яичника и её некроз в результате нарушения питания; при подворачивании вместе с опухолью могут некротизироваться и придатки;
   
7. 
   Восходящая гонорея (самая классическая причина острого живота), необходимо провести бактериологическую диагностику, так как при гонорее ни в коем случае нельзя оперировать.
   

Graviditas extrauterina (g. extopika). Оплодотворённая яйцеклетка развивается вне полости матки (1611г - Риолани, 1669 - Вассел впервые описал причину гибели пациенток от ВМБ, 1784г - Амбодик-Максимович). ВМБ - 1-6% в структуре гинекологической заболеваемости. Чаще встречается в возрасте 25-35 лет. Поражается преимущественно правая труба. Частота повторной ВМБ ( в культе трубы, в другой трубе) - 1-12%.

Виды внематочной беременности:

1. 
   Трубная (98-99%):
   

• 
  длина трубы - до 12 см:
  

• 
  около 10% - в интерстициальной части (переход из матки в трубу) - длина - 1 см, просвет - 1 мм.
  
• 
  около 40% - в истмической части (переход в анулярную) - длина 4-5 см, просвет - 4 мм;
  
• 
  около 50 % - в анулярной части - длина 6-7 см, просвет - 8-12 мм;
  
• 
  воронка трубы с яичниковым выростом.
  

• 
  яичниковая (0,2%);
  

 эпиоофориальная (на яичнике);

• 
  брюшинная (0,1%);
  

• 
  первичная;
  
• 
  вторичная (сначала плодное яйцо было в трубе, затем произошёл как бы выкидыш и яйцо имплантировалось на брюшине).
  

• 
  в рудиментарном роге (0,1-0,2%);
  
• 
  межсвязочная (0,1%);
  
• 
  трубно-яичниковая;
  
• 
  трубно-брюшная.
  
• 
  многоплодная беременность: и в матке, и в трубе.
  
• 
  двусторонние трубные беременности (одновременно).
  

1. 
   Ускорение развития трофобласта и имплантация происходит раньше времени.
   
2. 
   Нарушение механизма транспортировки яйцеклетки в результате:
   

• 
  нарушение темпа сокращения трубы вследствие нарушения иннервации;
  
• 
  нарушение структуры эпителия;
  
• 
  дивертикулы или сужение трубы в результате воспалительного процесса, эндометриоза, опухоли, инфантилизма, спаечного процесса в брюшной полости.
  

3. 
   Воспалительные заболевания.
   
4. 
   Аборт (44%).
   
5. 
   Инфантилизм + бесплодие - 58%.
   
6. 
   Аппендицит  спаечный процесс.
   

1. 
   Прогрессирование ВМБ (вплоть до доношенной).
   
2. 
   Прервавшаяся ВМБ по типу:
   

• 
  разрыва трубы;
  
• 
  трубного выкидыша;
  

3. 
   Регрессирующая ВМБ.
   

1. 
   Наличие признаков беременности (задержка менструации, подташнивание и др.).
   
2. 
   Признаки острой патологии на стороне поражения.
   
3. 
   Признаки кровотечения.
   

Острый живот - вздутие, жидкость в брюшной полости, резкая болезненность, симптомы раздражения брюшины (при перкуссии, пальпации, ректальном и влагалищном исследовании). Нарушение менструального - сначала задержка, затем длительное кровомазание (тёмная кровь) различной степени интенсивности, не поддающиеся консервативной терапии.

1. 
   Жалобы. При прервавшейся ВМБ: резкие боли в паховой области, иррадиирующие в прямую кишку или в правое подреберье, постоянного характера, но могут временами усиливаться, распространяются по всему животу; слабость; головокружение, потеря сознания, мажущие кровянистые выделения, неподдающиеся консервативной терапии.
   
2. 
   Анамнез: задержка менструации, проявления беременности, наличие спирали.
   
3. 
   Объективно: признаки анемии (кожа, слизистые, пульс, АД); вздутие живота, его болезненность в паховой области и нерезко выраженное напряжение, симптомы раздражения брюшины слабо "+", перкуторно определяется жидкость в брюшной полости.
   
4. 
   Гинекологическое исследование: цианоз слизистой, тёмные, мажущие, кровянистые выделения, нависание сводов, стенки влагалища несколько размягчены, имеется некоторое увеличение размеров матки, может пальпироваться увеличенная болезненная труба; движения за шейку матки резко болезненны.
   
5. 
   Дополнительные методы диагностики:
   

• 
  тест на беременность (грави-тест);
  
• 
  УЗИ (ответить на вопросы: "Есть ли что-то в матке "? "Определяется ли что-то в трубе "? "Есть ли жидкость в заднем своде влагалища "? );
  
• 
  пункция заднего свода влагалища (обязательно под наркозом ) с оценкой характера получаемой жидкости (серозная, окрашена кровью, кровь, наличие сгустков), её количество, цвет.
  
• 
  лечебно-диагностическая лапароскопия;
  
• 
  ОАК: анемия, признаки воспаления.
  
• 
  Мазок на гонококки.
  

1. 
   Госпитализация.
   
2. 
   Если подтверждён диагноз - оперативное лечение:
   

• 
  чревосечение;
  
• 
  лапароскопический метод.
  

3. 
   Подходы к оперативному лечению:
   

1. 
   Органосохраняющий:
   

• 
  выдавливание плодного яйца из трубы, гемостаз, вывод наружу или в полость матки протекторов (из синтететической или гетерогенной брюшины, в дальнейшем рассасываются) для профилактики заращения просвета трубы;
  
• 
  трубное кесарево сечение (вскрывают просвет трубы, извлекают плодное яйцо, коагулируют кровоточащие участки, ушивают трубу);
  
• 
  иссечение участка трубы с последующим наложением тубо-тубарного анастомоза и установкой протектора; при локализации ВМБ в истмическом отделе остаток трубы непосредственно имплантируется в маточный угол. Эффект такой операции незначительный.
  

2. 
   Тубъэктомия (сальпингэктомия):
   

• 
  накладывается зажим на маточный отдел трубы, а второй зажим - на мезосальпинкс; изменённая труба иссекается между зажимами; культя прошивается двумя лигатурами, осторожно перитонизируется.
  

4. 
   Консервативное лечение - только при прогрессирующей ВМБ:
   

• 
  цитостатики под контролем УЗИ, гистеросальпингографии : метотрексат в полость матки, в/м, в полость плодного яйца.
  

4. 
   Реабилитация: если сохранена труба - с 4-5 дня проводится гидротубация (но есть риск эндометриоза); физиолечение: через 3-6 мес. после операции - грязе-, водолечение; контрацепция на 3-6 мес.