НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ

1. 
   предменструальный
   
2. 
   посткастрационный
   
3. 
   климактерический
   

1. 
   Предменструальный синдром: проявляется за 2-14 дня до менструации.
   

Легкие формы проявляются у молодых женщин. В большинстве случаев возникает после родов (особенно патологических), стрессов, инфекций и при смене климатических зон.

1. 
   Психоэмоциональные расстройства:
   

1. 
   Легкая форма - наличие 3-4 симптомов, которые проявляются за 2-10 дней до менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов.
   
2. 
   Тяжелая форма - наличие 5-15 симптомов, которые проявляются за 3-14 дней до менструации, резко выраженные 2-5 симптомов, либо все.
   

1. 
   Отечную форму - чаще в 20-25 лет
   
2. 
   Нейропсихическую - чаще в 30-35 лет
   
3. 
   Цефалгическую - 40-45 лет
   
4. 
   Кризовую - наиболее тяжелая форма в 45-49 лет
   

1. 
   Все симптомы проявляются во вторую фазу менструального цикла
   
2. 
   Необходимо обследовать по тестам функциональной диагностики
   
3. 
   Определить уровень пролактина, эстрадиола, прогестерона в обе фазы менструального цикла
   
4. 
   ЭЭГ и краниограмма
   
5. 
   При нагрубании молочных желез и их болезненности в 1 фазу необходимо провести маммографию
   
6. 
   При отечной форме - контроль диуреза (количество выпитой жидкости и количество выделенной с мочой в течение 3-4 дней в обе фазы цикла)
   
7. 
   При нейропсихической форме - консультации невропатолога и психиатра
   
8. 
   При цефалгической форме - обследование глазного дна, полей зрения, рентгенография черепа и турецкого седла, шейного отдела позвоночника, ЭЭГ, РЭГ, состояние мозга
   
9. 
   При кризовой форме - контроль диуреза, АД, УЗИ ( для профилактики феохромоцитомы)
   

Необходимо помнить, что в предментсруальные дни ухудшается течение большинства хронических заболеваний, что может быть расценено как ПМС.

Способствующие факторы:

стрессовые ситуации, аборты, переход в старшую возрастную группу, нейротропные вирусные инфекции, воспалительные заболевания женских половых органов, роды ( в особенности патологические).

Клиника:

болезненное нагрубание молочных желез; отечность лица, голеней и кистей рук; вздутие живота; раздражительность, слабость, потливость, зуд кожи; увеличение массы тела перед менструацией.

Параклинические данные: В крови повышается содержание альдостерона, серотонина, гистамина, кортизола. А в лютеиновую фазу  содержание прогестерона.
Нейропсихическая форма

Провоцирующие факторы - стресс, роды, аборты, смена климатогеографической зоны.

Преобладают психоэмоциональные расстройства. Больные, как правило, обращаются к психиатру или невропатологу.

Параклинические показатели: В крови  уровень пролактина, гистамина, серотонина, часто АКТГ (особенно в переходном возрасте), кортизола, альдостерона и эстрадиола (в 1 фазу).
Цефалгическая форма ПМС

Способствующие факторы - нейроинфекции, ангина, хр. тонзиллит, травмы черепа, у каждой второй пациентки имеется шейный остеохондроз, отягощенная наследственность.

1. 
   Головная боль - по типу «сдавливающей повязки», распирающая, мигренеподобная (односторонняя пульсирующая, особенно в лобно-височной-глазничной области). Предвестники боли - беспокойство, страх, повышенная возбудимость.
   
2. 
   тошнота, возможно рвота.
   
3. 
   бледность кожи лица
   
4. 
   гиперестезия к свету.
   

Факторы способствующие заболеванию - стресс, вирусные инфекции, тяжелые экстрагенитальные заболевания, нелеченные предшествующие ПМС.

Наиболее тяжелая форма, после 30 лет. Возникают кризы по типу симпатоадреналовых, возникают остро. При этом резко повышается АД, возникает острая головная боль, озноб, сердцебиение, чувство страха смерти. Завершается обильным выделением светлой мочи - заболевания почек.

Параклинические показатели: высокий уровень во вторую фазу пролактина, серотонина, гистамина, кортизола, альдостерона и снижение уровня АКТГ.
Атипичные формы

Характеризуется появлением цикличных симптомокомплексов.

Проявления:

1. 
   цикличная гипертония
   
2. 
   цикличные приступы БА
   
3. 
   резкое ухудшение зрения во вторую фазу цикла
   
4. 
   циклическая аллергия
   
5. 
   циклический дерматит
   
6. 
   циклическая гипертермия ( повышение температуры до субфебрильной во вторую фазу).
   

Принципы терапии:

1. 
   психотерапия
   
2. 
   режим - активный, прогулки на свежем воздухе, занятия спортом и т.д.
   
3. 
   диета - ограничение резких, раздражающих блюд (соленое, острое, сильно сладкое). В этот период меньше острого, исключить крепкий чай, ограничение соли и жидкости (особенно при отечной форме), больше растительной клетчатки и растительных жиров. Молоко не желательно.
   
4. 
   Массаж - особенно воротниковой зоны
   
5. 
   бальнеотерапия, импульс токи, гальвано-терапия.
   
6. 
   т.к. возникает гиперэстрогенемия, то лечат гестгеноми:
   

- линестренол по 5 мг с 16 по 25 день менструального цикла

- оргометрил - так же

- чистый прогестерон - инъекции с 16 по 25 день м.ц.

- прегнин по 10 мг - по 30-40 мг в сутки под язык.

Если лечение малоэффективно назначают комбинированные оральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов (50 мкг) и 150 мкг гестагенов (не ниже). Регивидон, минизистон, иногда марвелон.

Трехфазные препараты не показаны.

Можно переходить на прием чистых гестагенов с 5-го дня м.ц.

7. 
   антигистаминные препараты за 2 дня до м.ц.
   
8. 
   терален - (антигистамин + нейролептик)
   
9. 
   аминолон, кавентон, актовегил - применяют для укрепления ЦНС.
   

Дигидроэрготамин - на сахар или с водой по 15 капель 2-3 раза в день. Он обладает антидопаминовым действием, назначается во вторую фазу м.ц. в течение 10 дней.

При отечной форме - верошпирон за 2-3 дня до появления симптомов по 25 мг 3-4 раза в день.

Напросин

1. 
   Нарколут по 5 мг с 15 - 16 дня в течение 10-12 дней
   
2. 
   Верошпирон - за 4 дня до появления симптомов по 25 мг 2-3 раза в день или тренальдин (за 1 день до появления отеков по 5 мг 1 раз в день).
   
3. 
   Антигистаминные препараты - тавегил по 1/2 таблетки 2 раза в день, терален по 1/2 таблетки 2 раза в день.
   
4. 
   Пиридоксин (витамин В₆)
   

1. 
   электроанальгезия
   
2. 
   нарколут
   
3. 
   парнодел по 1/2 таблетки за 2-3 дня до предполагаемой овуляции (длина цикла 14 дней) + 2-3 дня следующего цикла
   
4. 
   психотропные препараты по 1/4 таблетки 2-3 раза в день, френалон, аминазин, трифтазин.
   

1. 
   обзидан по 20-40 мг в день
   
2. 
   клофелин (допегит)
   
3. 
   белатоминал (белоспон) по 3 драже в день
   
4. 
   на-шпа, папаверин - по показаниям
   
5. 
   стугерол, кавинтон, трентал, ноотропил
   

1. 
   парнодел
   
2. 
   обзидан
   
3. 
   клофелин (допегит)
   
4. 
   тиазепам, сибазон, седуксен, реланиум, трентал и др.
   

П.С. - это симптомокомплекс, возникающий в результате полного необратимого, одномоментного и внезапного прекращения функции яичников у женщин репродуктивного возраста (т.е. наступает типичная абстиненция). В среднем уровень снижения до 60-80%.

Клинические формы: (типичные)

1. 
   Нейровегетативная
   
2. 
   Обменно-эндокринная
   
3. 
   Психоэмоциональная
   

Нейровегетативная форма характеризуется появлением приливов (волна жара внезапно распространяется на все тело) чаще на лицо, шею и иногда на грудь или в виде очагов (на туловище, на стопы и др.). На указанных участках заметна гиперемия кожи. Чем раньше появляется заболевание после удаления яичников, тем хуже прогноз. На начальных этапах приливы чем либо индуцируются.

У больных определяется потливость, снижение диуреза, мацерация кожи, пиодермия, фурункулез, функциональные кардиальные нарушения (симптомы сердцебиения, кардиалгии, тахикардии).

Может быть головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, головная боль, повышение АД, судороги в конечностях. У 1/3 больных наблюдается нарушение терморегуляции - ознобы, гипертермия, плохая переносимость высокой температуры.

Парестезии, обмороки, отвращение к отдельным видам продуктов питания, запахам и пр., тошнота, нередко рвота.

Ряд женщин отмечает развитие синестопатии, тягостные ощущения в различных частях тела.

У 20% - симпатоадреналовые кризы.

ФОНОВЫЕ ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Фоновые заболевания шейки матки:

А. Гиперпластические образования связанные с такими нарушениями как

1. 
   эндоцервикоз (псевдоэррозия)
   

• 
  простой
  
• 
  прогрессирующий ( с новообразованием железистых структур)
  
• 
  заживающий (есть перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием)
  

• 
  простые
  
• 
  пролиферирующие
  
• 
  эпидермизирующиеся
  

3. 
   Папилломы шейки матки
   
4. 
   Лейкоплакия (простая форма)
   
5. 
   Эндометриоз шейки матки
   

1. 
   истинная эрозия
   
2. 
   цервицит (острый, хронический)
   

1. 
   старые разрывы
   
2. 
   экстропиум (выворот)
   
3. 
   рубцовые изменения шейки матки
   
4. 
   шеечно-влагалищные свищи
   

Термин предложил в 1834 г. Лисфранк, в 1878 г. Руге и Бьет морфологически исследовали ЭШМ и выявили, что это псевдоэррозия. В 1959 г. - термин эндоцервикоз был внесен Глазуновым (этот термин отражает суть этой патологии.

1. 
   Железистые структуры с цилиндрическим 1
   

2. 
   Плоский неороговевающий эпителий 2
   

и поверхностного.

При псевдоэрозии железистые структуры смещаются в область плоского неороговевающего эпителия.

Выделяют:

1. 
   Врожденную эррозию
   
2. 
   Истинную эррозию
   
3. 
   Псевдоэррозию
   

П.Э. 10-25% гинекологических больных, у 5% всех осмотренных на проф. осмотре.

1. 
   раневая язвенная поверхность и на нее наползает цилиндрический эпителий
   
2. 
   травматологическая теория: повреждение нервных окончаний при родах, абортах, нарушение трофики шейки матки  образование язвенной поверхности и затем как в 1.
   
3. 
   дисгормональная теория: гиперплазия железистых структур и метоплазия резервных клеток  смещение стыка плоского и цилиндрического эпителиев, формируются железистые структуры ПЭ, которые образуют порой скопления желез и когда эти железистые структуры все же закрываются нарастающим плоским эпителием, то может наступить:
   

• 
  заживление - если будет атрофия железистых структур
  
• 
  если железа продолжает функционировать (выделять секрет)  скопление секрета  формирование железистой кисты (под плоским эпителием)  ovuli nabothii (наботивы железы) - видны при УЗИ и при исследовании в зеркалах в виде пузырьков на шейке матки. Происходит изменение и эпителиального слоя: диспластические процессы в эпителии (является предраковым состоянием).
  

Вокруг наружного зева бархатистые (неровные) поверхности красного цвета, беспокоят бели, при присоединении инфекции бели гноевидные, у 2-9% нарушения менструации, у 3,5% - бесплодие. У 19-30% - могут не предъявлять жалоб (бессимптомное течение).

1. 
   Опрос - боли в поясничной области, бели, контактные кровянистые выделения
   
2. 
   Осмотр в зеркалах (основной)
   
3. 
   Кольпоцитоскопия:
   

• 
  простая - осмотр шейки матки с помощью увеличения и освещения: происходит спазм периферических сосудов и если слизистая в норме, то она белеет и на ней выявляется ПЭ (более яркая)
  
• 
  расширенная - с применением обработки ш.м. А. 3% раствором уксусной кислоты, Б. 2% раствором йода (проба Шиллера) - нормальная слизистая приобретает темно-коричневый или черный цвет и на ее фоне выявляется более четкая ПЭ, если лейкоплакия - этот участок вообще не окрашивается.
  
• 
  Слизь убирается содой.
  

4. 
   Забор биопсийного материала с помощью скальпеля или с помощью конхотома. Если процедура выполняется во время кольпоскопии - это прицельная биопсия. Предварительно проводят забор крови на RW, мазок на степень чистоты влагалища, на онкоцитологию (соскабливаем шпателем Эйлера небольшой слой эпителия).
   

1. 
   эктропиум
   
2. 
   ИЭ
   
3. 
   сифилитическая язва
   
4. 
   трофические язвы при выпадении, опущениях ш.м. (декубитальные язвы)
   
5. 
   рак
   

1. 
   Определяется, что это за патология: ВЭ, ИЭ, ПЭ.
   
2. 
   Определяют, надо ли лечить ПЭ или лучше сначала понаблюдать (так поступают для исключения воспалительного процесса и инфекционных заболеваний.
   
3. 
   Консервативные методы лечения: ванночки, мазевые тампоны ультразвук с гидрокортизолом проводятся в течение 1 месяца. Если будет длительный курс стимулирующий эпителиальную структуру, то это может привести к стимуляции гиперпластических процессов и может вызвать малигнизацию.
   
4. 
   Разрушение воспалительных очагов на ш.м.
   

• 
  ДЭК (самый распространенный метод лечения). Лучше ДЭК проводить перед месячными или сразу после них, т.к. эпителизация раневой поверхности происходит в пределах 1 месяца и необходимо чтобы раневая поверхность успела зажить и избежать эндометриоза на ш.м. (т.к. клетки эндометрия могут имплантироваться в рану. При использовании ДЭК: т.к. нагреваются и окружающие точку ДЭК-ции ткани, то образуется зона паранекроза и появляются трудности в определении объема тканей, которые подвергнуться некрозу. Поэтому выжигать нужно только измененную поверхность. После выполнения процедуры образуется струп, который на 10-15 сутки отторгается  кровянистые выделения. Эпителизация раневой поверхности плоским эпителием.
  
• 
  Криодеструкция (жидким азотом). Основным осложнением является неукротимая лейкорея (женщина может терять до 10 л/сут серозной жидкости.
  
• 
  Лазеродеструкция позволяет выжечь (провести лапаризацию) измененную часть ш.м. Процедура проводится определенное время, т.к. при передозировке времени прожигание может пойти глубже. Имеются специальные подходы: 1/. Начинаем и продолжаем на 2 мм от измененной поверхности на периферию. 2./ От центра (лучше) к периферии. Надо прижигать всю поверхность эррозии на одинаковую глубину.
  
• 
  Использование химических веществ: ваготил (употреблялся ранее) и солкогил.
  

Это выворот шеечного канала, возникает чаще всего после разрыва в родах. Видна поверхность ш.м. покрытая цилиндрическим эпителием, который находясь в кислой среде воспаляется и присоединяется инфекция.

Этиология - Травма шейки матки при родах, абортах. Нарушение целостности всех стенок ш.м. , включая циркулярные мышцы и за счет продольных мышц происходит смещение и выворот шеечного канала, при этом повреждаются сосуды, нервные окончания  дисплазия эпителия (т.к. нарушается трофика).
Диагностика и диф.диагностика такая же, как и при ПЭ.
Лечение

1. 
   При небольшой степени выворота назначают ДЭК, лазеркоагуляцию или солкогил.
   
2. 
   При больших выворотах: электроконизация ш.м. (при помощи специального наконечника-электрода как циркулем вырезают конусом ткань в шеечном канале  заживление оставшейся части.
   
3. 
   Хирургический метод лечения: конусообразно вырезают вывернувшуюся часть, создают канал и зашивают. Шовный материал - викрил, полигликолит, эрседекс, дексон (эти нити рассасываются через 15-20 дней).
   

Могут быть в области наружного зева, в средней или верхней части эндоцервикса, могут быть на ножке или на широком основании, могут быть:

• 
  мягкие - содержат больше железистой ткани
  
• 
  фиброзные - больше стромы
  
• 
  аденоматозные
  

Чаще встречаются у женщин после 40 лет.

Клинических проявлений нет. Если присоединяется инфекция или воспаление - боль, выделения, контактные кровотечения.

Диагностика: Биопсия

1. 
   откручивание полипа в шеечном канале с последующим прижиганием основания полипа.
   
2. 
   иссечение полипа на ш.м.
   
3. 
   диагностическое раздельное выскабливание (отдельно иссекается канал и полость матки).
   

Это поражение слизистой и(или) кожи, проявляется утолщением и ороговением эпителия. Появляются герминативные элементы базального слоя ( кератогиалиновый и роговой слой).

Формы:

1. 
   Плоская - эпителий утолщается за счет базального и зернистого слоя, имеется пара- и гиперкератоз. Это фоновое заболевание.
   
2. 
   Бородавчатая (лейкокератоз) - пролиферация и разрастание базального слоя с беспорядочным расположением базальных клеток с элементами атипии. На поверхности лейкоплакии образуются бороздки, заполненные ороговевшими массами. У 15-17% дает рак (т.е. это предраковое заболевание).
   

1. 
   Эндогенные факторы - нарушение гормонального гомеостаза
   
2. 
   Экзогенные факторы - инфекции, химические вещества.
   

Диагностика - проводится расширенная кольпоскопия с применением пробы Шиллера. Лейкоплакические бляшки могут быть и на сводах влагалища, вульве - это участки белого цвета с перламутровым оттенком.

Тактика - при простой форме наблюдение за женщиной; при бородавчатой форме проводится деструкция лазером, конизация, иссечение скальпелем.

Нередко рецидивы. Если находят атипичные клетки - проводится экстирпация матки вместе с шейкой, сводами и влагалищем.

Этиология - атрофия поверхностных и промежуточных слоев, гипер- и паракератоза нет!

При пробе Шиллера она исчезает.

Тактика - наблюдение или экстирпация.

Диагностика и диф.диагностика с кондиломами.

1. 
   Вирусные
   

• 
  простого герпеса - тип 2 (ВПГ₂ -генитальный). (ВПГ₁ - оральный - “до пояса“ )
  
• 
  вирус папилломы человека (папилломно-вирусная инфекция - ПВИ) - роль в развитии рака ш.м.
  
• 
  ЦМВ (передается через кровь, эякулят и шеечную слизь) - фетопатии, эмбриопатии.
  
• 
  ВМЧ инфекция.
  
• 
  Вирус гепатита В.
  

2. 
   Хламидии (15 серотипов)
   

• 
  хламидийный трахоматис ( тип Д - К) - урогенитальный хламидиоз.
  
• 
  урогенитальная гранулема - венерическое заболевание, встречается в Африке.
  

3. 
   Микоплазмы (урогенитальная - 10 серотипов).
   
4. 
   Бактериальные инфекции, передающиеся половым путем:
   

• 
  гонорея
  
• 
  Гр+ и Гр- палочки, вызывающие бактериальный вагиноз (гарднарелла, пептококки и др.)
  
• 
  спирохетозы (СИФИЛИС - Treponema pallidum)
  

5. 
   Грибковые заболевания (урогенитальный кандидоз)
   
6. 
   Протозойные инфекции (влагалищная трихомонада)
   

Женщина при первом половом контакте заражаются в 2-3 раза чаще (особенно в предменструальный период в 10 раз), при дефлорации и грубом сексе риск многократно увеличивается, т.е. во всех случаях, когда есть травмы и инфицированный ранее партнер.

Наиболее актуальны в настоящее время: хламидиоз (до 60% от всех заболеваний) встречается в 3-5 раз чаще других заболеваний (гонорея) ; уреоплазмоз; бактериальный вагиноз.

Гонорея сейчас легко лечится, а при вирусных инфекция имеется масса проблем (осложнения).

1. 
   Раньше использовалась бактериоскопия, но этот метод не идентифицирует возбудителя и может дать ложноположительный ответ. У женщин вероятность до 10-15% , у мужчин до 30-40% вероятность правильной диагностики.
   
2. 
   Хламидиоз, уреоплазмоз, бактериальный вагиноз в 20% случаев способствует возникновению трихомоноза, в 40% - гонорее.
   
3. 
   Ассоциация хламидий и бактериального вагиноза - редкая. Гарднарелла обычно конфликтует с хламидиями.
   

Характеристика хламидий - это облигатный внутриклеточный паразит, существует в виде 2-х видов:

1. 
   элементарное тельце - это инфекционная форма, адаптированная к внеклеточному существованию.
   
2. 
   ретикулярное тельце - внутриклеточная форма.
   

Инкубационный период до 30 дней.

Поражение уретры, прямой кишки, эпидидимиты, сальпингиты, вульвовагиниты, конъюнктивит, фарингит, и др. Самое тяжелое проявление - болезнь Рейтера. Плод может заражаться внутриутробно. У новорожденного: конъюнктивит, бронхит, врожденная пневмония.

Болезнь Рейтера: поражение глаз (конъюнктивит, иридоциклит); суставов (артрит, чаще ног и несимметричное лестничное поражение (вверх); кожи (гиперкератоз, кератодермия) и слизистых оболочек (эррозия слизистых).

При мешотчатых образованиях в придатках у 60% больных обнаруживаются хламидии, при внематочной беременности встречается в 40-60% случаев.

Первая атака через 21 день. Последствий нет, но это не излечение. Следующая атака (обострение) - проявляется выраженными анатомическими изменениями (м.б. латентное течение): адгезивный (спаечный) пельвиоперитонит, трубы припаиваются к матке сзади, труба обтурируется, может быть загиб матки кзади. Если хламидии проникают в брюшную полость  образуются спайки в области печени. Исход неблагоприятный для выздоровления и детородной функции.
Методы обследования (неспецифическое воспаление) - всех женщин с воспалительными заболеваниями проверяют на наличие хламидий.

1. 
   РИФ (соскоб из “с“ на стекло с флуоресцентным реактивом  микроскопия. Но если есть латентная инфекция хламидий в “с“ и при отрицательном анализе, необходимо искать инфекцию в матке, трубах и т.д.)
   
2. 
   ИФА (обнаружение иммуноглобулинов, характеризуют острую фазу или обострение. При  IgG с титром 1:100 диагноз - хронический хламидиоз).
   
3. 
   Если обнаруживается возбудитель, то учитывая % возможных осложнений необходимо женщину лечить.
   

1. 
   Воздействие на организм в целом т.к. имеется иммунодепрессия
   
2. 
   Антибактериальная терапия
   
3. 
   Элементарные тельца практически не чувствительны к а/б, ретикулярные тельца - при обострении чувствительны к а/б (т.о. необходимо индуцировать обострение процесса) -гоновакцина, пирогенал (с 25 мкг с последующим увеличением до 200 мкг; начиная с 5-го дня показана а/б терапия. Если реакция слабая, то парентерально вводят ферментные препараты.
   
4. 
   Антибиотики: тетрациклины (доксициклин, метациклин); хинолоновые препараты (препараты резерва, т.к. паразит быстро вырабатывает к ним высокую резистентность).
   

доксициклин по 100 мг 2 раза в день

метациклин по 300 мг 3 раза в день

Курс лечения не менее 12 дней.

5. 
   Макролиды - эритромицин по 50 мг 4 раза в день, азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки (минимум 12 дней). Рулид по 300 мг 2 раза в день.
   
6. 
   Альтернативные а/б:
   

7. 
   После проведенного лечения назначают иммуномодуляторы:
   

• 
  левомизол
  
• 
  тималин, Т-активин и др.
  

Если титр сохраняется проводится повторный курс терапии.

Вовремя лечения обязательно используют барьерные методы (до “-“ результатов контроля) и синхронное лечение для обоих партнеров.

Уреоплазмоз

Уреоплазма - это мелкий, Гр- коккобацилярноподобные возбудители, но в Д. + коков. Они могут расщеплять мочевину. На 2-м месте по урогенитальной патологии после хламидиоза (особенно опасны в плане развития гнойных мешотчатых образований. По циклу развития похожи на вирусы. Может образовывать в хромосомном аппарате внутриядерные и внутриклеточные включения (имеют собственную ДНК и РНК), может образовывать ассоциации с хламидиями.

Инкубационный период до 20 дней. Поражение характеризуется полиорганностью: вульвовагинит, оофорит, цервицит, метроэндометрит, сальпингит часто с формированием пиосальпингсов; тубоовариальных абсцессов. Редко сепсис, но может вызвать его при ассоциации с другими микроорганизмами. Часто цистит, ГН и ПН.

Высокий % внутриутробного инфицирования, м.б. угроза выкидыша, у плода токсический гепатит вплоть до внутриутробной гибели плода.

Методы диагностики:

1. 
   бактериологический - забор материала  помещают в питательную среду с мочевиной (желтая)  уреоплазма разрушает мочевину  среда становится зеленой или синей.
   
2. 
   С помощью красителя на уреоплазму.
   
3. 
   ИФА ( в Тюмени пока нет, но он более информативен)
   

Если хламидиоз сопутствует уреоплазмозу - лечение одинаковое, но уреоплазмы еще чувствительны к некоторым другим а/б (сумамед до 250 мг/сут; гентамицин до 80 мг 2 раза в день на курс лечения в течение 10 дней).

Иногда рекомендуется местное лечение для уреоплазмоза: ванночки (для профилактики развития кольпита) с 3% Н₂О₂ или свечи Бетадин.

Бактериальный вагиноз

Чаще вызывается гарднареллой, но может быть вызван и другой микрофлорой (Гр- анаэробы).

БВ - это заболевание, приводящее к изменению микробиоциноза во влагалище (дисбактериоз влагалища). Уменьшается содержание лактобацилярных м/о, заселение влагалища патогенной микрофлорой.

Способствующие факторы:

1. 
   неправильное применение антибиотиков
   
2. 
   частая смена половых партнеров
   
3. 
   употребление ВМС
   

Женщины отмечают бели (запах рыбы характерен для гарднарелл, который усиливается после применения гигиенических процедур с щелочным раствором). Жжение, зуд, дискомфорт. Бели - имеют вязкий, клейкий характер. Может наступить “слипание“ стенок влагалища.

1. 
   Бактериоскопия эпителия влагалища (ключевые клетки - эпителий влагалища облеплен м/о, которые их пожирают).
   
2. 
   Измерение рН влагалищного отделяемого
   
3. 
   Аминотест с 10% КОН (на стекле) с появлением специфического “рыбьего запаха“.
   

1. 
   А/б - воздействие на аэробную микрофлору.
   
2. 
   Эмидазольная - метронидозол (гель 0,75% интравагинально по 5 г; пер ос по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней), тинидозол (1, 2 день по 2 г однократно, 3-й день и 4 день по 0,5г 2 раза в день).
   
3. 
   Клиндомицин - далюцин (клиндомицин - 2% мазь или вагинальный крем 1 раз в сутки на ночь в течение 7-10 дней).
   
4. 
   Доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней ()однако он мало эффективен)
   

Клиника - обильное творожистое отделяемое, гиперемия, зуд половых органов.

Лечение

1. 
   Местно:
   

• 
  препараты группы имидазола:
  

- гинопеварил, содержащий эконазол по 150 мг в виде вагинальных свечей однократно на ночь в течение 3-х дней.

- гинотравоген, содержит изоконазол по 600 мг вагинальные шарики в задний свод влагалища на ночь однократно.

- клотримазол в виде вагинальных таблеток или в виде 1 -2% вагинальным кремом в течение 6-10 дней.

2. 
   Противогрибковые а/б:
   

• 
  натомицин (пимафуцин) - вагинальные таблетки по 25 мг в течение недели или вагинальные свечи по 100 мг в течение 3-х дней.
  

2. 
   При хроническом рецидивирующем кандидозе назначают:
   

• 
  низорал по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение ? дней,
  
• 
  ороназол по 200 мг в таблетках,
  
• 
  флупаназол (диплюкан) капсулы по 50, 100, 150 мг; достаточно 1 капсулы, очень эффективный препарат.
  
• 
  пимафуцин по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7-12 дней (это местный препарат),
  
• 
  Бетадин (можно применять беременным) - вагинальные свечи и шарики - эффективен для лечения бактериальных вагинозов и кандидозов, т.к. содержит йод.
  

Экспресс-метод при свежем трихоманозе (1-й раз) снижается ? печень.

1. 
   метронидазол 8 таблеток по 2 г утром однократно натощак (эффект до 90%) или по 0,25г 3 раза в день в течение 7 дней.
   
2. 
   Местно: бетадин, клион-Д., метронидазол-гель, глобулин трихомицина (кабицина) по 1-2 раза в день в течение 12-14 дней;
   
3. 
   Трихомицин (а/б) по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней.
   
4. 
   При наличии хронических воспалительных процессов в гениталиях в молодом возрасте может развиться склерокистоз и поликистоз яичников, миома матки и эндометриоз, патологический климакс.
   
5. 
   Фарматекс - это химический метод защиты от ЗППП и тяжелой беременности.
   

В последние годы отмечен рост инфекционных заболеваний влагалища, в том числе и бактериального вагиноза (БВ), частота которого колеблется от 12 до 64% в структуре воспалительных заболеваний половых органов.

По данным Научного центра АГиП РАМН, БВ выявляют у 24% практически здоровых женщин и у 61% пациенток с клиническими проявлениями неспецифического кольпита преимущественно в раннем репродуктивном возрасте.

Известно, что БВ является фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования ряда авторов показали, что БВ может привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела, воспалительных процессов половых органов и т.д.

Важно отметить, что в настоящее время основная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микроценоза влагалища.

БВ можно рассматривать как инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109 - 1011 КОЕ/мл вагинального отделяемого.

У здоровых женщин репродуктивного возраста на фоне видового разнообразия ведущее место в вагинальном микроценозе занимают лактобациллы как аэробного, так и анаэробного происхождения, титр которых может достигать 10" КОЕ/мл. Колонизируя слизистую влагалища, лактобациллы участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность ваги-нального биотопа. Защитные свойства лактобацилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств. Однако основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность вагинального биотопа, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. Известно, что рН вагинального содержимого в норме имеет кислую реакцию (3,8 - 4,5), которая определяется присутствием молочной кислоты - продукта метаболизма лактобактерий, образующейся в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия.

Особенностью микрофлоры влагалища является ее изменчивость под действи­ем как экзогенных, так и эндогенных факторов. На микроценоз оказывают влияние физиологические и гормональные изменения (пубертат, менопауза, беременность), фазы менструального цикла, нарушение менструальной функции. Большое значение имеют степень половой активности, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства. При бактериальном вагинозе, который можно расценить как состояние вагинального дисбиоза, способного развиваться на фоне перечисленных факторов, происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища строгими анаэробами (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacteium spp., Mobiluncus spp.) и гарднереллой. В ряде случаев на фоне абсолютного преобладания микроорганизмов, ассоциированных с БВ, могут присутствовать лактобактерии в низком титре и, как правило, это лактобактерии анаэробного происхождения, не способные продуцировать перекись водорода.

По нашим данным, у пациенток с БВ облигатные анаэробы были обнаружены в 100% случаев. В вагинальном отделяемом одной пациентки выделено в среднем 2,8 штамма облигатных анаэробов. Наиболее часто выделяли микроорганизмы семейства Бактероидов. Чаще других и в высокой концентрации высевали Рг. melaninogenica (39,5%), Pr. bivia (20,5%), с высокой частотой выделяли пептострептококки, особенно P.magnus и P.productus (по 25,6%). Значительно реже обнаруживали Propionibacterium spp., Clostridium ramosum, Veillonella parvula и Fusobacterium spp. Суммарная концентрация их превышала 10' КОЕ/мл. Gardnerella vaginalis, относящаяся к микроаэрофильным микроорганизмам, была обнаружена у 69 % женщин всегда в высоком титре (10МО* КОЕ/мл). Лактобациллы выделены только у 27% пациенток с БВ в концентрации, не превышающей 10* к.ое/мл, и только у 28% штаммов были продуцентами перекиси водорода.

В настоящее время дискуссионным остается вопрос о передаче БВ половым путем. Известно, что БВ преимущественно выявляют у женщин, ведущих активную половую жизнь, часто меняющих половых партнеров. Скептическая точка зрения на половой путь передачи бактериального вагиноза опирается на ряд исследований, в которых описаны результаты наблюдений за супружеским парами и подростками имеющими регулярные половые сношения, в которых статистическая достоверность передачи БВ половым путем не обнаружена. Кроме того, попытки лечения половых партнеров не снизили число рецидивов заболевания у женщин, страдающих БВ.

Пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей (бели) белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации.

Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения приобретают желтовато-зеленоватую окраску, становятся более густыми, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареуния, встречаются реже и могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Вместе с тем неко­торые авторы отмечают, что более чем у половины всех женщин с БВ какие-либо субъективные жалобы могут вообще отсутствовать.

Результаты проведенных исследований позволили нам выделить 2 варианта клинического течения БВ: бессимптомное и с клиническими симптомами.

При бессимптомном течении отсутствуют клинические проявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками.

Второй вариант течения БВ характеризуется длительными (в среднем 2-3 года), обильными, жидкими, молочного или серого цвета выделениями, преимущественно с неприятным запахом гнилой рыбы; частым сочетанием с патологическими процессами шейки матки; рецидивирующим течением.

Среди перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток с БВ наиболее часто встречаются кольпиты (63,9%). Кроме того, у большинства пациенток выявляется высокая частота фоновых заболеваний шейки матки, таких как эктопия шейки матки, реже - лейкоплакия шейки матки, эндоцервицит и эндометриоз шейки матки с частым рецидивированием патологического процесса после проведенной терапии.

Следует отметить, что БВ нередко возникает на фоне нарушений менструального цикла преимущественно по типу олигоменореи или неполноценной лютеиновой фазы.

К группам высокого риска возникновения БВ относятся пациентки:

- перенесшие ранее воспалительные заболевания половых органов;

- длительно и бесконтрольно применявшие антибиотики;

- страдающие нарушениями менструального цикла;

- с фоновыми процессами шейки матки;

- длительно использующие ВМС с целью контрацепции.