Акушерство и гинекология (лекции)

Кондиломы половых органов, вызываемые вирусом папилломы человека (ВПЧ), являются одним из самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем. Проблема их диагностики и лечения привлекает внимание исследователей различных специальностей многих стран ввиду высокой контагиозности и отмеченной тенденции к росту частоты данного заболевания, а также способности ВПЧ инициировать злокачественные процессы нижних отделов половых путей женщины. Доказано, что при раке шейки матки более чем в 90% случаев выявляют наиболее онкогенные типы ВПЧ (типы 16 и 18).

Имеются даные о том, что число людей, инфицированных ВПЧ, за последнее десятилетие в мире увеличилось более чем в 10 раз. Наиболее типичные проявления папилломавируснои инфекции (ПВИ) - остроконечные кондиломы (ОК) аногенитальной области, частота которых, по данным Минздрава РФ, в 1994 г. составила 20,3 на 100 000 населения, что по сравнению с аналогичными данными 1993 г. увеличилось на 25%. 46 - 67% больных передают ВПЧ сексуальному партнеру, у гомосексу­алистов передача инфекции отмечается в 5 - 10 раз чаще, чем у гетеросексуалов.

Попадая в организм женщины, ВПЧ не всегда приводит к развитию заболевания. Это происходит лишь при наличии предрасполагающих факторов, к которым относятся высокая сексуальная активность (раннее начало половой жизни, большое количество партнеров, частые половые контакты); наличие партнеров, имевших контакты с женщиной, болеющей раком шейки матки или аногениталь-ными кондиломами; другие заболевания, передаваемые половым путем; молодой возраст; курение; алкоголь; беременность; эндометриоз; авитаминоз и др.

Полагают, что развитие вирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системе организма, что обусловливает необходимость иммунокоррек-ции при ВПЧ-инфекции.

Клинические признаки и диагностика

Клинические проявления ПВИ гениталий очень вариабельны. Возможность их спонтанной регрессии и рецидивирова-ния затрудняет диагностику. Длительное время они были малопонятны для клиницистов. В настоящее время условно выделяют экзофитные и эндофитные формы кондилом, которые могут сочетаться между собой либо быть единичным проявлением инфекции и, как правило, бывают обусловлены различными серотипами ВПЧ.

OK представляют собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой, реже - широким основанием в виде одиночного узелка или в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту или петушиные гребни. Их поверхность покрыта многослойным плоским эпителием (МПЭ), нередко с ороговением. В подлежащей соединительной ткани могут возникнуть явления воспаления, расстройства микроциркуляции и отеки, что способствует присоединению вторичной инфекции. Диагностика крупных ОК , как правило, затруднений не вызывает. ОК небольших размеров на вульве, влагалище и шейке матки нередко можно увидеть только с помощью кольпоскопа.

Генитальные кондиломы локализуются в основном в местах возможной мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, область ануса, кожные покровы. Инкубационный период колеблется от 1 до 12 мес (в среднем 3 мес).

Исследования последних десятилетий свидетельст­вуют о том, что 85% пациенток с типичными ОК вульвы и промежности имеют дополнительные очаги ВПЧ-инфекции во влагалище или шейке матки и почти у каждой четвертой из них выявляют ассоциированные с нею заболевания - цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (ЦВН) - различной степени тяжести ( G. Grinberg, М. Spitzer и соавт., 1990).

Наиболее уязвимой для ВПЧ является зона трансформации (ЗТ), или место стыка многослойного и цилиндрического эпителия на шейке матки.

Проявления ПВИ могут быть представлены также гистологическими разновидностями эндофитных кондилом (плоских, инвертирующих и атипических) на шейке матки, которые еще носят название субклинических форм, и картиной кондиломатозного вагинита и цервицита. Эндофитные формы ВПЧ-инфекции гени­талий принято называть плоскими кондиломами (ПК).

ПК располагаются в толще эпителия и увидеть их на шейке матки невооруженным глазом бывает очень трудно.Это возможно только в случае их сочетания с ОК или при выраженном ороговении. Поэтому незаме­нимыми в диагностике ПВИ становятся кольпоскопический и цитоморфологический методы обследования.

Озлокачествление ПК без атипии происходит в 5% случаев в течение 60 мес.

В отличие от ПК, кондиломатозный вагинит и цервицит не имеют четких границ и могут быть представлены в виде мельчайших шиловидных возвышений на поверхности эпителия либо быть видимыми только кольпоскопически с помощью специального прибора при использованиии определенных сосудисто-эпителиальных тестов.

Большинство ученых в настоящее время считают, что обязательно при обнаружении ОК аногенитальной области женщину следует направить на кольпоскопический и цитологический скрининг шейки матки. При обнаружении соответствующих признаков ПВИ следует производить прицельную биопсию с выскабливанием слизистой цервикального канала.

Признаками ПВЧ-инфекции при расширенной кольпоскопии на шейке матки могут быть наличие ЗТ (нормальной и атипической), ацетобелых участков, ши-повидных выростов эпителия, мозаики, пунктации, немых йоднегативных участков, атипических сосудов. Поэтому женщины с подобными изменениями шейки матки и влагалища также входят в группу риска по ПВИ.

С поверхности измененного МПЭ следует обязательно брать мазок для цитологического исследования (по Папаниколау), более того, даже при нормальном Пап-мазке при больших аномальных образованиях на шейке матки следует производить биопсию. Характерными признаками кондилом являются наличие койлоцитов и дискератоцитов при цитологическом исследовании и специфическая гистологическая картина в за­висимости от степени тяжести процесса (наличие ЦВН и т. п.).

Больных ОК и ПК следует предупреждать о том, что они являются контагиозными для половых партнеров и на период лечения им должен быть рекомендован барьерный метод контрацепции. Необходимо также обязательное обследование и при выявлении инфекции лечение всех партнеров, с которым пациентки контактировали за последние 6 мес.

Лечение кондилом проводится в соответствии с локализацией, характером процесса (наличие или отсутствие ЦВН) и учетом сопутствующих заболеваний (другие инфекции, нарушение микробиоценоза влагалища).

Все виды локального лечения направлены на удале­ние кондилом и атипически измененного эпителия в зависимости от их локализации. Используются различные виды химических коагулянтов, цитостатических препаратов и физиохирургических методов (крио-, электро-, лазертерапия, хирургическое иссечение). Для лечения шейки матки предпочтительны последние.

Однако высокая частота рецидивирования диктует необходимость поиска средств терапии, воздействующих на возбудителя и на макроорганизм. Имеются данные о хороших результатах применения различных методов системной неспецифической противовирусной терапии.

Широко используются в последние годы интерфероны (ИФ) и их индукторы. ИФ являются эндогенными цитокинами, которые обладают противовирусными, антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами. Используют местное, внутриочаговое и системное введение ИФ. Наиболее перспективной считается комбинированная терапия, сочетающая местное и системное лечение. Локальное удаление очагов ПВИ целесообразно производить не ранее чем через 2 - 3 нед после начала системной противовирусной терапии, поскольку клинический опыт свидетельствует о возможности полного исчезновения кондилом или их значительного уменьшения в количестве и размерах только на фоне правильно подобранной системной терапии.

• Подофиллин (ПД) - смола, полученная из растений, и оказывающая цитотоксическое действие. Обычно применяются 10 - 25% раствор в амбулаторных условиях 1 - 2 раза в неделю на протяжении максимум 5 нед.

• Подофиллотоксин (ПДТ) - наиболее активное вещество в составе ПД. Является действующим веществом препарата кондилин (0, 5% раствор ПДТ в 96% спирте). Применяют также 20% мазь.

• Ферезол представляет собой смесь фенола (60%) и трикрезола (40%). Обработку кондилом производят с перерывом в 1 нед,

- Солкодерм - смесь органических и неорганиче­ских кислот. Препарат наносят на патологический участок с помощью специального аппликатора (капилляра) после обработки спиртом или эфиром. Перерыв между сеансами 1 -2нед.

” Трихлоруксусная кислота в концентрации 80 - 90% является слабым деструктивным химическим препаратом, который вызывает образование локального ко-агуляционного некроза. Рекомендуется при слабовыраженном процессе и беременности.

• Местное введение ИФ производят в виде аппликаций (человеческий ИФ), свечей или внутрикондиломно - 3 раза в неделю по 5 млн МБ в течение 3 нед. Аппликации можно производить до и после лазертерапии.

Среди физиохирургических методов в последние годы предпочтение отдают лазертерапии, которая позволяет разрушать практически любые образования локально и щадяще под контролем кольпоскопа, ее целесообразно производить на 5-7-й день цикла. Метод характеризуется меньшим числом рецидивов и менее выраженным рубцеванием, однако в ряде работ доказан высокий риск заражения ВПЧ врача, производящего лазервапоризацию, через дым, возникающий при испарении тканей. Рекомендуется работать в маске и использовать вакуумную эвакуацию ды­ма.

Каждый из перечисленных методов локального лечения имеет достоинства и недостатки, поэтому только врач способен правильно подобрать способ лечения индивидуально для каждой больной.
Системное лечение ПВИ

Специфических анти- ВПЧ- препаратов для системной терапии не существует. Имеются единичные данные литературы о том, что ацикловир и другие противогерпетические средства могут применяться для лечения ВПЧ-инфекции, однако большинство исследований не подтверждают их эффективность. Вакцин против ВПЧ для широкой практики нет. Обычно проводят неспецифическую противовирусную терапию (витамины Bg, С, Е ), назначают десенсибилизирующие средства, транквилизаторы, ИФ и его индукторы, озонотерапию, адаптогены (настойка эле-утерококка, китайского лимонника), синтетические иммуномодуляторы (декарис, пентоксил, метилурацил, ликопид ) и др.

Таким образом, к диагностике и лечению заболеваний, обусловленных ПВЧ, следует подходить комплексно. Обязательными являются обследование и лечение обоих партнеров, цитологический и кольпоскопический скрининг и использование барьерных методов контрацепции как минимум в течение 6 мес после окончания терапии.


ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Гормональные контрацептивы - преимущественно синтетические препараты (стероиды), имеющие различные эффекты.

Виды:

1. 
   Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - эстроген-гестагенные препараты.
   

б) комбинированные ежемесячные;

в) инъекционные;

г) оральные комбинированные контрацептивы;

д) подкожные имплантанты;

е) влагалищные контрацептивы (кольца и др.);

ж) чрезкожные контрацептивы;

з) посткоитальные контрацептивы;

и) гормон-выделяющие внутриматочные контрацептивы (содержат гестагены, на 1, 3, 5 лет).

Эстрогены :

• 
  стимулируют пролиферацию репродуктивной системы:
  
• 
  сенсибилизируют эндометрий к прогестерону;
  
• 
  повышают секрецию слизи шейкой матки;
  
• 
  повышает либидо;
  
• 
  обеспечивает задержку натрия и воды;
  
• 
  влияет на гемостаз (тромбообразование);
  
• 
  укрепляет структуру кости (задержка кальция, фосфора);
  
• 
  угнетает кроветворение.
  

• 
  подготавливают половые пути (секреторные изменения слизистой оболочки матки; густая, вязкая слизь шейки матки  во 2 фазу микроорганизмы не проникают);
  
• 
  блокируют сокращение матки;
  
• 
  повышают базальную температуру;
  
• 
  стимулируют секреторную деятельность молочных желёз;
  
• 
  катоболический эффект
  

Эстрогены: этинилэстрадиол, эстранол После всасывания метаболизируются в печени, период полураспада - 24 часа.

Прогестины - 19-норстероиды и 17--гидроксипрогестерон и их производные. 19-норстероиды: норэпистерон, левоноргестрел (слабое андрогенное действие); дезогестрел, норгестимат, гестоден, ципротерон (атерогенный эффект). 17--гидроксипрогестерон: метроксипрогестерон (депо-провера и др.).

Все гестагены блокируют овуляцию без андрогенного и эстрогенного действия.

Оказывают прямое действие:

• 
  блокада овуляции (через ГГЯ систему);
  
• 
  исключается овуляторный пик лютеинизирующего гормона.
  

Благоприятные неконтрацептивные эффекты: на 50% уменьшается частота воспалительных заболеваний органов малого таза, снижается частота рака эндометрия, функциональных овариальных кист, мастопатии, на 17% уменьшается риск развития миомы матки; благоприятно влияет на функцию щитовидной железы (модулирующее действие) и на течение ревматоидного артрита.

Неблагоприятные эффекты (особенно у курящих), проявляющиеся при содержании этинилэстрадиола более 30 мкг: тромбоэмболия (снижение антитромбина), гипертензия (на 10 мм рт ст), церебральная патология, инфаркт миокарда, метаболические изменения (атерогенный эффект), , В2, В6, В12, Zn,  Fe.

После прекращения приёма препаратов овуляция восстанавливается и беременность наступает в 90% случаев в течение 2 лет.

Побочные эффекты:

1. 
   Эстрогенов:
   

• 
  кровотечения, тошнота, раздражительность, метеоризм, влагалищные бели, нагрубание молочных желёз, эффект ложной беременности, хлазмы на лице.
  

2. 
   Гестагенов:
   

• 
  депрессия, сухость во влагалище, угри, стабильное увеличение массы тела.
  

1. 
   Беременость.
   
2. 
   Тромбозы.
   
3. 
   ИБС.
   
4. 
   ГБ.
   
5. 
   Гиперкоагуляция.
   
6. 
   Церебральная ишемия.
   
7. 
   Болезни печени (холестаз во время беременности, в анамнезе, инфекционный гепатит - до нормализации функции, аденома печени).
   
8. 
   Герпес во время беременности ( анамнестически).
   
9. 
   Атеросклероз.
   
10. 
    Гормон-зависимые опухоли.
    
11. 
    Кровотечения неустановленной этиологии.
    
12. 
    Лактация.
    
13. 
    Не ранее 6 мес. после родов.
    
14. 
    Неспособность употреблять КОК регулярно.
    

1. 
   Курение.
   
2. 
   Незначительная гипертензия.
   
3. 
   Возраст более 50 лет.
   
4. 
   Ожирение.
   
5. 
   СД, при наличии ретинопатии, нарушении функции почек.
   
6. 
   Наследственная цереброваскулярная патология, ИБС.
   
7. 
   Варикоз.
   
8. 
   Пороки сердца.
   
9. 
   Гиперпролактинемия.
   
10. 
    Тяжёлая депрессия.
    
11. 
    Хрон заболевания почек.
    
12. 
    Длительная иммобилизация.
    
13. 
    Перенесённые трофобластические заболевания.
    
14. 
    Серповидно-клеточная анемия.
    

Для постоянного приёма рекомендуются препараты, содержащие 35 и менее мкг этинилэстрадиола. Если препараты принимаются 3-5 дня в месяц, то параллельно в течение 2-х недель нужно принимать дополнительные средства контрацепции.

Наблюдения и контроль: необходимо немедленно обратиться к доктору, если появились: боль в икроножных мышцах, сильная головная боль, одышка, боль за грудиной, в животе, слабость, нарушение зрения, слуха. Женщина в превые 3 мес. приёма КОК должна 1 раз посетить врача, а затем - 1 раз в 6 мес. В случае возникновения необходимости хирургического вмешательства - отменить КОК; при плановом хирургическом вмешательстве - за 4 нед до него.

Мини-пили

Содержат малые дозы гестагенов (30 мкг).

Механизм действия:  количества цервикальной слизи,  её вязкости; начало действия - через 5 часов, максимум действия - через 1 сутки; препятствуют имплантации; блокируют функцию яичников. Эффективность - до 5 беременностей на 1200 женщин. Антибиотики не влияют на эффективность мини-пилей (кроме рифампицина).

Преимущества: после прекращения приёма фертильность немедленно восстанавливается; незначительно влияет на липидный обмен и функцию печени, не влияет на коагуляцию.

Противопоказания: те же + любое сосудистое заболевание, эктопическая беременность в анамнезе.

Побочные эффекты: ациклические кровотечения, аменорея, мастопатия.

Препараты: микронорм, экслютон, континуин, овред.

Эстроген-гестагенные препараты: 50 мкг этинилэстрадиола, 150 мкг левоноргестрела.

2 таб овидона сразу же, через 12 часов - ещё 2 таб.

Даназол: 3Д по 400мг через 12 часов.

Мифипристон: 1Д - 600мг на 27 день цикла; можно по 200 мг с 23 по 27 день цикла.

Любой другой препарат: 80-100 мкг этинилэстрадиола, 400-500 мкг левоногестрела.

Депо-Провера - 150 мг 1 раз в 13 нед. Норэпистеронэнантан (250 мг) - в течение 8 нед.

1. 
   Влагалищное.
   
2. 
   Абдоминальное.
   

• 
  Интраперитонеальное;
  

б)в нижнем сегменте матки:

• 
  по Гусакову (разводят тупым путём);
  
• 
  по Дефлеру (острым путём , при помощи дугообразных ножниц).
  

(защитный вариант КС, который проводится в условиях высокого

инфекционного риска).

• 
  Экстраперитонеальное (защитный вариант КС, который проводится в условиях высокого инфекционного риска).
  

Швы:

1. 
   На коже:
   

• 
  внутрикожный (косметический) - меньше происходит выворот, лучше заживают швы;
  
• 
  обычные узловые швы
  

Интраоперационое введение антибиотиков: в/м (в шов) в суточной дозе, в/в, орошение полости матки. А/б до и после операции не очень эффективны.

Шовный материал: викрил (лучше кетгута), максол, капроат (частота гнойно-септических осложнений уменьшается в 2-2,5 раза.

Расширение объёма операции до экстирпации производят в случае:

1. 
   Матки Кювелера.
   
2. 
   Остром ДВС-синдроме.
   
3. 
   Геморрагическом шоке 3 ст.
   
4. 
   Разрыве матки.
   
5. 
   Необходимости выполнения КС в условиях инфекции (хориоамнионит, метроэндометрит, перитонит).
   
6. 
   Субмукозной форме миомы или нарушении питания узла.
   

1. 
   Женщина сама принимает решение о стерилизации.
   
2. 
   Документы оформлены в писменном виде.
   
3. 
   Стерилизация согласно приказу № 303 может быть произведена по писменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее 3-х детей; при наличии медицинских показаний и согласия гражданина независимо от возраста и наличия детей.
   

1. 
   Медь-содержащие ВМС . Вводить на 7 нед после КС.
   
2. 
   Гормональная контрацепция - в период лактации: гестаген-содержащие:
   

• 
  мини-пили (эксклютон).
  
• 
  пролонгированные (норплант).
  

3. 
   Если женщина не лактирует , то применяются любые эстроген-гестаген-содержащие гормональные контрацептивы.
   

1. 
   Резко истончённый рубец (менее 0,5 см), но содержащий мышечные волокна или рубец с признаками разволокнения мышечной ткани.
   
2. 
   резкое истончение рубца, состоящего из соединительной ткани без элементов мышечной ткани (классифицируется как гистеопатический разрыв).
   

-- разрез проходит по рубцу с обязательным его иссечением в пределах здоровой ткани с обязательным последующим гистологическим исследованием

Послеоперационый период:

Местно: аспирационно-промывное дренирование (АПД) с помощью водоструйного насоса , длительное промывание полости матки (ДПМ) на 3-й день. С этой целью используются 2 катетера: проточный и проводной, фурацилин, гепарин на физ. растворе, диоксидин. хлоргексидин, раствор антибиотиков, димексид.

Показания для гемотрансфузии во время КС:

1. 
   Hb - 80 г/л и менее.
   
2. 
   Эр - 3х10 /л и менее.
   
3. 
   Ht - 20% и менее.
   

О Г Л А В Л Е Н И Е

1. 
   Общие понятия в акушерстве........................................................................1
   
2. 
   Физиология беременности.............................................................................3
   
3. 
   Гестозы............................................................................................................7
   
4. 
   Родовой акт...................................................................................................14
   
5. 
   Аномалии родовой деятельности................................................................22
   
6. 
   Узкий таз.......................................................................................................26
   
7. 
   Прерывание беременности.......................................................................... 29
   
8. 
   Изосерологическая несовместимость матери и плода.
   

9. 
   Экстрагенитальная патология и беременность...........................................33
   
10. 
    Эндокринные заболевания и беременность.................................................37
    
11. 
    Кровотечения ................................................................................................41
    
12. 
    Травмы мягких тканей..................................................................................48
    
13. 
    Септический шок...........................................................................................50
    
14. 
    Сепсис.............................................................................................................51
    
15. 
    ВПР и медико-генетическое консультирование..........................................52
    
16. 
    Действие повреждающих факторов.............................................................57
    
17. 
    Планирование семьи.....................................................................................59
    
18. 
    Эволюция женского организма, структура и функции
    

19. 
    Неспецифическая антиоксидантная терапия поздних гестозов................126
    
20. 
    Лекарственные препараты при беременности и кормлении грудью........137
    

1. 
   Бактериальный вагиноз................................................................................65
   
2. 
   Урогенитальный микоплазмоз.....................................................................71
   
3. 
   Хламидийная инфекция................................................................................79
   
4. 
   Трихомонадная инфекция.............................................................................85
   
5. 
   Современные представления о вагинальном кандидозе.............................92
   
6. 
   Кондиломы гениталий..................................................................................101
   
7. 
   Миома матки и генитальный эндометриоз.................................................104
   
8. 
   Дисфункциональные маточные кровотечения............................................107
   
9. 
   Аменорея и гипоменструальный синдром...................................................109
   
10. 
    Воспалительные заболевания ЖПО.............................................................112
    
11. 
    Острый живот.................................................................................................114
    
12. 
    Нейроэндокринные синдромы......................................................................116
    
13. 
    Фоновые предраковые заболевания. Рак шейки матки...............................120
    
14. 
    ЗППП - сексуально-трансмисивные заболевания........................................123
    
15. 
    Врожденные пророки развития половой системы........................................135