Нысанның 76-81 беті
ДҰСК (ОДҰСК) қорытындысы
Күні
|
|
Күні
|
|
Тексеру себебі
|
Тексеру себебі
|
Диагноз
|
Диагноз
|
2013 жылдың ҚР АА медициналық куәландыру қағидаларының ___ тармағы _____тармақшасының______бағаны бойынша
|
2013 жылдың ҚР АА медициналық куәландыру қағидаларының ___ тармағы _____тармақшасының______бағаны бойынша
|
ДБ тобы:
емдік-профилактикалық белгілеу:
|
|
ДБ тобы:
емдік-профилактикалық белгілеу:
|
|
ДҰСК төрағасы тегі, қолы
|
|
ДҰСК төрағасы тегі, қолы
|
|
ДҰСК мөрі
|
|
ДҰСК мөрі
|
|
Нысанның 82-85 беті
Стоматологтың тексеру бойынша мәліметтер
Тексеру күні және себебі
|
«___»_______ 20__ж.
|
«__»______ 20__ж.
|
«__»______ 20__ж.
|
«__»______ 20__ж.
|
Шағымдар, анамнез, қолы
|
|
|
|
|
Беттің терісі, лимфалық түйіндер
|
|
|
|
|
Самай-төменгі жақтық буын
|
|
|
|
|
Еріннің, қызыл иектің, ауыз қуысының сілемейлі
|
|
|
|
|
Бездер, саливация
|
|
|
|
|
Тістүйіс
|
|
|
|
|
Тіс бөлінуі
|
|
|
|
|
Тіс формуласы
|
|
|
|
|
Диагнозы, шифрі МКБ-10, қорытынды
|
|
|
|
|
Жүргізілген емдеу
|
|
|
|
|
Дәрігердің тегі, қолы, жеке мөрі
|
|
|
|
|
Нысанның 86 беті
Акушерлік-гинекологиялық анамнездің мәліметтері
Бірінші менструация ______ жастан,
Бірден белгіленді, ______ сайын
|
Менструация сипаты: цикл ____ күн, мол, жеткілікті, аз, ауыртады, ауыртпайды, тұрақты, тұрақсыз
|
Шалдыққан әйел аурулары (қандай, қашан)
|
Балалар туралы мәлімет – туған жылы, денсаулық жағдайы
|
Жүктілік туралы мәліметтер
Нешінші жүктілік
|
Күні жылы
|
Жүктіліктің мерзімі
|
Тәуекелдің пренаталді факторлары туралы мәліметтер
|
Жүктіліктің аяқталуы
|
Бала туған кезінде оның жағдайы
|
Қаралу кезінде
|
Басқа жұмысқа ауысу кезінде
|
аборт
|
босану
|
Өздігінен жүктіліктің мерзімі
|
Жасанды жүктіліктің мерзімі
|
мезгілінен ерте, жүктіліктің мерзімі
|
шұғыл
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нысанның 87-95 беті
Акушер-гинекологтың тексеру бойынша мәліметтер
(тоқсан сайын, ДҰСК медкуәландыру алдында)
Тексеру күні және себебі
|
«__»_______ 20__ж.
|
«__»_______ 20__ж.
|
«__»_______ 20__ж.
|
«__»_______ 20__ж.
|
Шағымдар, анамнез, қолы
|
|
|
|
|
Соңғы менструацияның күні және сипаты
|
|
|
|
|
Сыртқы жыныстық органдар
|
|
|
|
|
Қынап
|
|
|
|
|
Жатыр мойыны
|
|
|
|
|
Жатырдың жағдайы, үлкендігі, қосалқылар жағдайы және т.б.
|
|
|
|
|
Қосымша мәліметтер, зерттеу нәтижелері
|
|
|
|
|
Диагнозы, шифрі МКБ-10, қорытынды
|
|
|
|
|
Емдік-профилактикалық ұсынымдар
|
|
|
|
|
Дәрігердің тегі, қолы, жеке мөрі
|
|
|
|
|
Нысанның 96-99 беті
Дерматовенерологтың тексеру бойынша мәліметтер
Тексеру күні және себебі
|
«__»_______ 20__ж.
|
«__»______ 20__ж.
|
«__»_______ 20__ж.
|
«__»_______ 20__ж.
|
Шағымдар, анамнез, қолы
|
|
|
|
|
Объективтік мәліметтер
|
|
|
|
|
Диагнозы,
шифрі МКБ-10
|
|
|
|
|
Қорытынды
|
|
|
|
|
Дәрігердің тегі, қолы, жеке мөрі
|
|
|
|
|
Нысанның 100-159 беті
Комиссияаралық кезеңдегі бақылау
Ауру кезінде медициналық тексерулер, диспансерлік, профилактикалық тексерулер, мамандардың кеңестері, авиациялық дәрігердің жылдық эпикриздері, кезектен тыс ДҰСК эпикриздері және т.б. хронологиялық тәртіппен тексеру себебі көрсетіле отырып толтырылады)
Күні
|
Тексеру себебі
|
Шағымдар (қолы), анамнез, объективті тексеру, диагноз, белгілеу, еңбекке жарамсыздық парағының нөмірі, келесі келу күні, ДКК жолдама, қорытындылар, дәрігердің тегі, қолы және мөрі
|
|
|
|
Ескерту: Авиация қызметкерлерінің медициналық кітапшасы А5 форматты және 159 нөмірленген беттен тұрады.
Қазақстан Республикасының
азаматтық авиациясындағы
медициналық куәландыру
қағидаларына 7 қосымша
Нысан
ДҰСК атауы көрсетілген мөртаңба
Медициналық куәландыру туралы ДҰСК (ОДҰСК) анықтамасы
___________________________________________________ берілген
(аты-жөні, туған күні, айы, жылы)
Медициналық қорытынды беруден бас тартқандығы туралы денсаулық жағдайы бойынша жарамдылық Талаптарына сәйкес келмегендіктен:
Негізгі диагноз:_______________________________________________
Қосымша диагноз:______________________________________________
Ұсыныстар:
Қайта куәландыру ұсынылмаған, __________ айдан кейін ұсынылады (керек еместігін сызып тастау)
Анықтама берілген күні «__»___________20__жылы
ДҰСК төрағасы (аты-жөні, қолы) ДҰСК мөрі ___________________________________________________
ДҰСК (ОДҰСК) мөртаңба
Кадрлар бөліміне ___________________________________________
(авиакомпанияның атауы)
Медициналық қорытындыны беруден бас тарту туралы ХАБАРЛАМА
__________________________________________________ азамат
(куәланушының аты-жөні)
Денсаулық жағдайы бойынша жарамдылық Талаптарына сәйкес келмегендіктен медициналық қорытындыны беруден бас тартылған
ДҰСК (ОДҰСК) сараптамалық қорытынды «__»_______20 __ж. берілген
ДҰСК (ОДҰСК) төрағасы (аты-жөні, қолы)
ДҰСК (ОДҰСК) мөрі
Қазақстан Республикасының
азаматтық авиациясындағы
медициналық куәландыру
ережесіне 8-қосымша
Нысан
Келісемін Бекітемін
Авиакомпания жетекшісі ДҰСК төрағасы
_____________________ ____________________
20__жылғы «__»_______ 20__жылғы «__»______
Қорытынды акт
медициналық куәландыру нәтижесі бойынша
__________________________________________________________________
авиакомпания (авиакәсіпорын) атауы,
ДҰСК (ОДҰСК) 20__ж. __________________________ өткізілген кезеңде.
Медициналық куәландыруға жатқызылған барлығы ____ адам; оның ішінде бітіргендер ___ адам.
1.Жарамсыз болып табылғандар:
№ р/с
|
Тегі, аты, әкесінің аты
|
Лауазымы
|
ДҰСК диагнозы
және тағайындауы
|
|
|
|
|
-
ДҰСК-де әрі қарай куәландыратын стационарлық тексеру
мен емдеуді (сауықтыруды) қажет етеді:
№ р/с
|
Тегі, аты, әкесінің аты
|
Лауазымы
|
Диагноз
|
|
|
|
|
-
Комиссияаралық мерзімде емделуге (сауқтырылуға) жатады:
№ р/с
|
Тегі, аты, әкесінің аты
|
Лауазымы
|
Диагноз
|
|
|
|
|
Авиация дәрігері ___________________________________
дәрігердің тегі, қолы, жеке мөрі
Қазақстан Республикасының
азаматтық авиациясындағы
медициналық куәландыру
қағидаларына 9 қосымша
Нысан
ДҰСК (ОДҰСК) атауы көрсетілген мөртаңба
МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТА
ДҰСК (ОДҰСК) мөрі қойылған
сурет орны
1. Тегі, аты, әкесінің аты (толықтай) ____________________________
_______________________________________________________________
2. Туған күні (күні, айы, жылы) _________________________________
3. Білімі ________________________________________________
4. Негізгі мамандығы _______________________________________
5. Тұрғылықты мекен-жайы, байланыс телефондары ______________ _______________________________________________________________
6. Анамнез (комиссия аралық мерзім ішіндегі аурудың) ________________
_________________________________________________________________
Физикалық және хирургиялық тексерудің мәліметтері:
1. Шағымдар, күні және қолы ___________________________________
2. Салмағы ______ 3. Бойы _______ 4. Аяқтың ұзындығы __________
5. Кеуде қуысының шеңбері: тын қалпында __ , дем алу __, дем шығару __
6. Динамометрия: оң қол _________, сол қол __________
7. Тері және тері шелмайы _______________________________________ _______________________________________________________________
8. Бұлшықет жүйесінің дамуы ____________________________________
9. Сүйек жүйесінің, бұлшықеттің ақаулары, веналардың варикоз кеңеюі, жарықтың болуы, мүсінділік, жүріс және т.б. ____________________
____________________________________________________________
10. Сыртқы жыныстық органдардың жағдайы ____________________
___________________________________________________________
11. Лимфатүйіні __________________________________________
12. Қалқанбез _______________________________________________
13. Ішперде қуысы органдары ____________________________________
14. Тікішекті саусақпен зерттеу ____________________________
15. Тексеру нәтижелерін талдау (рентгенография, спирометрия және т.б.)
________________________________________________________
16. Басқа тексерулер, соның ішінде акушер-гинекологтың және дерматовенерологтың тексерулері ____________________________
__________________________________________________________
17. Диагноз _________________________________________________
_____________________________________________________________
18. Хирургтың қорытындысы ___________________________________
______________________________________________________________
19. Қорытынды шығарылған күні _________________________________
20. ДҰСК сарапшы-дәрігерінің қолы, тегі, жеке мөрі ____________
Терапиялық тексерудің мәліметтері:
1. Шағымдар, күні және қолы_________________________________________
2. Жүректің шектері ________________________________________________
3. Жүрек соғу дыбысы_______________________________________________
4. Артериялық қысым ___________ 5. Тамыр соғуының жиілілігі______
6. Тамыр соғуының сипаттамасы______________________________________
7. 20 рет отырып-тұру арқылы сынау___________________________________
8. Өкпенің перкуссиясы __________________________________________
9. Өкпенің аускультациясы _______________________________________
10. Тыныстың жиілілігі мен сипаттамасы_______________________________
11. Тәбеті _____________ 12. Тілі _______________________________
13. Нәжіс ________________ 14. Зәр шығару _____________________
15. Іші _______________________________________________________
16. Бауыры, көкбауыры ____________________________________________
17. Бүйрек ______________________________________________________
18. Тексеру нәтижелерін талдау (флюорография, қан, несеп) ______
______________________________________________________________
Басқа тексерулер _______________________________________________
__________________________________________________________________________
19. Диагноз _________________________________________________
____________________________________________________________
20. Терапевтің қорытындысы __________________________________
_________________________________________________________
21. Қорытынды шығарылған күні _________________________________
22. ДҰСК сарапшы-дәрігерінің қолы, тегі, жеке мөрі ____________
Неврологиялық тексерудің мәліметтері:
1. Шағымдар (бас ауруы, бас айналуы, ашушаңдық тершеңдік, талмалар, сіңірі тартылу, ұйқының бұзылуы және т.б. – астын сызу, сипаттау), күні және қолы ___________________________________________________
2. Тұқымқуалаушылық ____________________________________________
3. Неврологиялық анамнез: ______________________________________
Бала кезіндегі невроздық құбылыстар, сіңір тартылу_____________________
Жарақаттар мен психологиялық жарақаттар____________________________
Бұрыңғы жүйке жүйесінің аурулары ____________________________
4. Вазомоторлық бұзылулар __________________________________
5. Дермографизм (қызыл, ақ, өзгермелі, ісінген), тұрақт ____________
6. Ашнердің симптомы _______________ 7. Тершеңдік _______________
8. Пиломоторлы рефлекс _________________________________________
9. Қабақ треморы ___________ саусақ треморы ____________________
10. Қол-аяқ құрғақ, дымқыл, цианотикалық _______________________
11. Қарашық _____________________________________________________
12. Бассүйек-ми нервтері ___________________________________
_______________________________________________________________
13. Хвостектің симптомы ___________________________________________
14. Қозғалтқыш саласы __________________________________________
15. Бұлшықеттің қозғыштығы _______________________________________
16. Рефлекторлы сала:
қолдар - оң ______________, сол _________________ ,
тізелік рефлекстер - оң _____________, сол _________________,
ахиллов рефлексі - оң _____________, сол _________________ ,
патологиялық рефлекстер _________________________________________
17. Ромберг кейіпі – қарапайым ______________, күрделінген _____________
18. Координация _______________ 19. Тері рефлекстер ________________
Достарыңызбен бөлісу: |