20. Перифериялық нервтер _________________________________________
_________________________________________________________________
21. Сезімтал сала _____________________________________________
22. Тексеру нәтижелерін талдау (РЭГ, БРЭГ, ЭЭГ) _________________
________________________________________________________________
23. Басқа тексерулер ____________________________________________
_________________________________________________________________
24. Психологиялық тексеру __________________________________
_____________________________________________________________
25. Диагноз _____________________________________________________
______________________________________________________________
26. Невропатологтың қорытындысы ______________________________
________________________________________________________________
27. Қорытынды шығарылған күні _________________________________
28. ДҰСК сарапшы-дәрігерінің қолы, тегі, жеке мөрі ____________
_______________________________________________________________
Оториноларингологиялық тексерудің мәліметтері:
1. Шағымдар, күні және қолы ____________________________________
2. Сөзі (анық, түсінікті)_______________________________________
Сол жағынан
|
Зерттеу
|
Оң жағынан
|
|
3. Мұрын жолдарының өткізгіштігі:
|
|
|
4. Иіс сезімі:
|
|
1, 2, 3, 4
|
5. Барофункция:
|
1, 2, 3, 4
|
|
6. Сыбырлап сөйлеу:
|
|
|
7. Ауызекі сөйлеу:
|
|
8. Вестибулометрия:
|
|
Айналуға қарсы елес сезімінің ұзақтығы:
|
|
|
Нитагмаға қарсы тұрудың ұзақтығы:
|
|
Солға қарай айналудан кейін:
|
|
Оңға қарай айналудан кейін:
|
ЗД = 0, 1, 2, 3
|
ЗД = 0, 1, 2, 3
|
Вегетативтік реакциялар –
а) жүрек соғуы, бозаруы, тершеңдік,
б) жүрек айнуы, құсу
|
Вегетативтік реакциялар – а) жүрек соғуы, бозаруы, тершеңдік,
б) жүрек айнуы, құсу
|
9. Тексеру нәтижелерін талдау (аудиометрия, рентгенография) __________
_________________________________________________________________
10. Басқа тексерулер, соның ішінде стоматологтың тексеруі, қажет болған жағдайда логопедтің консультациясы ____________________________
________________________________________________________________
11. Диагноз _____________________________________________________
_________________________________________________________________
12. Оториноларингологтың қорытындысы ____________________________
_________________________________________________________________
13. Қорытынды шығарылған күні _________________________________
14. ДҰСК сарапшы-дәрігерінің қолы, тегі, жеке мөрі ____________
___________________________________________________________
Офтальмологиялық тексерудің мәліметтері:
1. Шағымдар, күні және қолы ______________________________________
2. Түсті қабылдауы _____________________________________________
3. Түзетусіз көз жітілігі: оң көзі ________, сол көзі ______
4. Түзетумен көз жітілігі: оң көзі ________, сол көзі ______
5. Рефракция (скиаскопия): оң көзі ________, сол көзі _________
6. Түнгі көз көруі ________________________________________________
7. Көз қарашығы: оң көзі ______________, сол көзі ____________________
8. Көз қарашығының рефлекторлы реакциясы:__________________________
9. Қабағы: оң көзі __________, сол көзі _________________
10. Конъюнктива: оң көзі __________, сол көзі _____________
11. Мөлдір қабақ: оң көзі __________, сол көзі _______________
12. Көздің жасы аппараты: оң көзі ________, сол көзі _________________
13. Анық қылилығы: одақты ________, паралитикалық ________
Меддокс бойынша гетерофория жақыннан: көлденең _____, тігінен ____
алыстан: көлденең ____, тігінен ____
Бекітіп тұратын қозғалыс: жақыннан ________, алыстан ____________
Көз алмасының қозғалғыштығы: оң көзі ________, сол көзі __________
Бірлескен қозғалысы - конвергенцияның ең жақын нүктесі_____________
ассоциацияланған ___________________________
14. Айқын көрудің тұрақтылығы ___________, жетекші көз _____________
15. Көру өрісі - нысан 5 миллиметрде:
оң көзі _____________, сол көзі ________________
16. Көздің түбі: оң көзі _____________, сол көзі ________________
17. Бинокулярлық көру ___________________________________________
18. Терең көруі (кеңістікті қабылдау) _______________________
19. Тексеру нәтижелерін талдау ________________________________
_______________________________________________________________
20. Басқа тексерулер ______________________________________________
_________________________________________________________________
21. Диагноз _____________________________________________________
________________________________________________________________
22. Офтальмологтың қорытындысы ________________________________
_________________________________________________________________
23. Қорытынды шығарылған күні _________________________________
24. ДҰСК сарапшы-дәрігерінің қолы, тегі, жеке мөрі ____________
_________________________________________________________________
ДҰСК (ОДҰСК) қорытындысы:
1. ДҰСК (ОДҰСК) мәжілісі хаттамасаның күні мен нөмірі: ___________
2. Медициналық куәландырудың себебі __________________________
3. Тегі, аты-жөнінің бірінші әріптері ______________________________
4. Туған күні (күні, айы, жылы) _______________________________
5. Диагноз: ___________________________________________________
___________________________________________________________
6. Қазақстан Республикасының азаматтық авиациясындағы медициналық куәландыру қағидаларының ________ бағаны _______________________ тармағы (тармақтары) бойынша: __________________________________
____________________________________________________________
7. Диспансерлік есепке алудың тобы:_____________________________
8. ДҰСК (ОДҰСК) ұсыныстары: ______________________________
________________________________________________________
9. ДҰСК (ОДҰСК) төрағасы (тегі, қолы, жеке мөрі)
10. Комиссия хатшысы (тегі, қолы)
11. ДҰСК (ОДҰСК) мөрі
Қазақстан Республикасының
азаматтық авиациясындағы
медициналық куәландыру
қағидаларына 10 қосымша
Нысан
ДҰСК (ОДҰСК) атауы көрсетілген мөртаңба
Медициналық куәландырылу туралы өтініш
Тегі, аты, әкесінің аты__________________________________________
Мекенжайы_____________________________________________________
Туған жылы_________________ жынысы _________________________
Медициналық қорытындының түрі___________________________
Жұмыс орны______________________________________________
Атқаратын лауазымы________________________________________
(ұшу құрамы үшін - әуе кемесі түрі)
7. Жалпы ұшу уақыты ____ сағат, сонғы жылда _______ сағат
8. Осы мамандық бойынша жұмыс ұзақтығы _________жыл
9. ДҰСК-да бұрынғы куәландырылған күні _____.
10.Алдыңғы комиссияаралық кезеңдегі жұмысы:
ыссы климатымен елдерде Иә. Жоқ. (астын сызыңыз)
елдерді атап көрсету _____________________________________
АХЖ Иә. Жоқ. (астын сызыңыз)
улы химикаттарды атап көрсету _________________________________
11. Алдыңғы комиссияаралық кезеңде:
денсаулығына байланысты жұмыстан шеткерліген жағдай болды ма: Иә. Жоқ. (астын сызыңыз)
шеткеру күні және себебі:__________________________________________
денсаулығына байланысты медициналық ұйымдарға жүгіну жағдайлары:
Иә. Жоқ. (астын сызыңыз)
жүгіну күні және себебі:__________________________________________
дәрі-дәрмек қолдану дәлелдері: Иә. Жоқ. (астын сызыңыз)
дәрінің түрі және мақсаты (себебі):
__________________________________________________________________
Өтініштің келесі беті
Бұрұнғы комиссияаралық кезеңге
медициналық сыртартқы
(куәланушылар «иә», «жоқ» сөздерінің астын сызу арқылы толтырады, қажет жағдайда толық жауап «Ескерту» бағанына жазылады)
1-15 тармақтарға
ескерту
1. Бас ауыруының қатты немесе жиі болуы Иә Жоқ
2. Бас айналу ұстамасы немесе талып қалу Иә Жоқ
3. Аллергиялық реакция (қандай аллергенге) Иә Жоқ
4. Көрудің бұзылуы немесе бұлдырлау Иә Жоқ
5. Жүрек функциясының бұзылуы Иә Жоқ
6. Кез келген себеппен естен тану Иә Жоқ
7. Есту ағзасының бұзылуы Иә Жоқ
8. Қантамыры қысымы көтерілуі және түсуі Иә Жоқ
9. Асқазан мен ішек қызметінің бұзылуы Иә Жоқ
10. Зәр шығару қызметінің бұзылуы Иә Жоқ
11. Нерв бұзылуының кез келген түрі Иә Жоқ
12. Әуелік ауруы Иә Жоқ
13. Кез келген жарақат және/немесе улану Иә Жоқ
14. Басқа ағзалар мен жүйелердің бұзылуы Иә Жоқ
15. (Қандай) ауруы бойынша емдеуге жатқызу
немесе амбулаториялық емдеу Иә Жоқ
Мен ______________________________________________ (аты-жөні, тегі),
осы өтініште ешбір маңызды ақпаратты жасырмағанымды, жаңылыстыратын ақпаратты бермегенімді, өтініште жазылған жауаптар мен деректер менің хабардарлығым шеңберінде толық және анық болып табылатынын дәлелдеймін, және медициналық куәландырудан өткізу үшін және ДҰСК-ның сараптау қорытындысын шығаруға негіз бола алады.
20__жыл «___»______________ ________________________
жеке қолы
Қазақстан Республикасының
азаматтық авиациясындағы
медициналық куәландыру
ережесіне 11-қосымша
Нысан
ДҰСК (ОДҰСК) атауы көрсетілген мөртаңба
Ұшу алды (ауысым алды) медициналық тексеріп-қарау журналы
№р/н
|
Экипаждың бірінші және соңғы мүшесін тексерудің күні және уақыты
|
Аты-жөні
|
Қызметі
|
Рейстің нөмірі
|
Ұшып келу уақыты (экипаж мүшесінің сөзінен
|
Шағымдары және қолы
|
Сыртқы тексеру және көзге көрінетін былжыр қабықтьтарын тексеру
|
Тамыр соғуы
|
Көрсеткіштер бойынша
|
Медициналық қызметкердің жұмысқа жіберу туралы шешімі және қолы
|
Дене қызуы
|
Артериалдық қысым
|
Дем шығаратын ауада алкогольдің бар болуын сынау
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
Журналдың барлық беттері нөмірленеді, тігіледі, бастықтың қолы қойылады және ДҰСК (ОДҰСК) мөрі басылады.
Қазақстан Республикасының
азаматтық авиациясындағы
медициналық куәландыру
ережесіне 12-қосымша
Нысан
Ұшудан (ӘҚҚ бойынша жұмысынан) шеткеру журналы
№
р/н
|
Тексерудің күні және уақыты
|
Аты-жөні, қызметі, авиациялық кәсіпорын
|
Кім шеткерген (қызметі және қолы)
|
Шеткерудің себебі
|
Шеткерілген маман қайда жолданды
|
Шеткеру туралы қашан және кімге мәлімденді
|
Ұшу жұмысына (ӘҚҰ бойынша жұмысына) қашан және кім жіберген
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
Журналдың барлық беттері нөмірленеді, тігіледі, бастықтың қолы қойылады және ДҰСК (ОДҰСК) мөрі басылады.
Қазақстан Республикасының
азаматтық авиациясындағы
медициналық куәландыру
ережесіне 13-қосымша
Нысан
ДҰСК атауы көрсетілген мөртаңба
АНЫҚТАМА
СПРАВКА №______ ____________________________________________
(рейс, күні, сағат, минуты; рейс, дата, время - часы, минуты)
______________________________________________________________
(аты-жөні, мамандығы, фамилия,инициалы, должность)
ұшу кезегінен (кезекшіліктен) медициналық тексеруде шеткерілді
отстранен от полета (дежурства) на предполетном (предсменном) медицинском осмотре)
Алдын-алу диагнозы ___________________________________________
(предварительный диагноз)
_______________________________________________________________
Қысқаша нақтылы мәлімет _______________________________________
(Краткие объективные данные)
_________________________________________________________________
Ұшқыштар дәрігеріне емханаға келетін күні
(дата явки к авиационномк врачу в поликлинику) ___________________
Дәрігердің мамандығы, аты-жөні және қолы
(должность, фамилия, инициалы и подпись медицинского работника) Қүні (дата)
Достарыңызбен бөлісу: |