Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және
облысы (қаласы) бойынша филиалы
жүктеу/скачать 7.71 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- __________________ облысы (қаласы) бойынша филиалы
__________________ облысы (қаласы) бойынша филиалыЖұмысынан айырылу жағдайына әлеуметтік төлем тағайындауға өтініш Азамат (ша) _________________________________________________________ (өтініш берушінің тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде)) Туған күні: ____ ж. «__» _____________________________________________ Жеке сәйкестендiру нөмiрi (ЖСН): ____________________________________ Жеке басын куәландыратын құжаттың түрі: _____________________________ Құжаттың сериясы: __________ Құжаттың нөмірі: _________ Кім берген: ____ Берілген күні: ____ ж. «___» __________ Тұрғылықты жері туралы мәлімет: _____________________________________ Облыс ______________________________________________________________ қала (аудан) _________________________ауыл __________________________ көше (шағын аудан) _________________ үй ___________ пәтер_____________ Банк деректемелері: Банктің атауы _______________________________________________________
Маған жұмысынан айырылу жағдайына әлеуметтік төлем тағайындауды (қалпына келтіруді, қайта есептеуді) сұраймын _____________________________ әлеуметтік төлем мөлшерінің өзгеруіне алып келетін барлық өзгерістер туралы, сондай-ақ тұрғылықты жерімнің (оның ішінде Қазақстан Республикасының шегінен тыс жерлерге кету), сауалнама деректерінің, банк деректемелерінің өзгеруі туралы Мемлекеттік корпорация бөлімшесіне 10 күнтізбелік күні ішінде хабарлауға міндеттенемін. Әлеуметтік төлемдерді тағайындау үшін құжаттардың түпнұсқалығын растаймын. Өтінішке қоса берілген құжаттардың тізбесі:
Әлеуметтік төлем сомасынан міндетті зейнетақы жарналарын ұстауға келісім беремін (бірінші немесе екінші топтағы мүгедектігі мерзiмсiз болып белгіленген адам толтырады **): иә/жоқ Мемлекеттік әлеуметтік сақтандыру қорынан төленетін әлеуметтік төлемдерді тағайындауға қажетті менің дербес деректерімді жинауға және өңдеуге келісім беремін: иә/жоқ. Әлеуметтік төлемді тағайындау (бас тарту) туралы шешім қабылдау туралы sms-хабар, электрондық немесе телефон байланысы арқылы хабарлауға келісім беремін: иә/жоқ. Өтініш берушінің байланыс деректері: телефоны ____________ ұялы телефоны ______________ Өтініш берген күні: 20 ____ ж. «____» _________________________ Өтініш берушінің қолы _________________________________________ Дәйексіз мәліметтер мен жасанды құжаттарды ұсынған үшін жауапкершілік туралы ескертілдім. Өтініш берушінің тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде) және қолы _____________________________ Азамат _____________________________ өтініші № _____________болып тіркелді. Құжаттар қабылданған күн ______________________________________ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (қию сызығы) _______________________________________________ өтініші қоса берілген құжаттармен қабылданды, өтініш тіркелген күн: 20 ___ ж. «___» ____________ ______________________________________әлеуметтік төлемді тағайындауға қажетті құжаттың (құжаттардың) жоқ екені анықталған жағдайларда, мемлекеттік қызмет көрсету мерзімі қолданыстағы заңнамаға сәйкес ұзартылады ____________________________________________________________________ құжаттарды қабылдаған адамның тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде), лауазымы және қолы «Мынадай әлеуметтік тәуекелдер жағдайларына әлеуметтік төлемдер тағайындау: еңбекке қабілеттілігін жоғалту, асыраушысынан айырылу, жұмысынан айырылу, жүкті болу мен босануға байланысты табысынан айырылу, жаңа туған баланы асырап алуға байланысты табысынан айырылу, бала бір жасқа толғанға дейін оның күтіміне байланысты табысынан айырылу»
|
|
Р/с № |
ЖСН |
Отбасы мүшелерінің тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде) |
Өтініш берушіге туыстық қатынасы |
Туған күні мен жылы |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
Өтініш берушіге/асырауындағы адамға қорғаншылық/қамқоршылық туралы мәліметтер
|
Р/с № |
Қорғаншылық/ қамқоршылық туралы шешімнің нөмірі және күні |
Қорғаншылық/ қамқоршылық туралы шешімді берген орган |
Қамқоршының тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде), туған күні |
Қамқорлығындағы/ асырауындағы адамның тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде) |
Қамқорлығындағы/ асырауындағы адамның туған күні |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
Асырап алу туралы АХАЖ-дан мәліметтер
|
Р/с № |
Өтініш берушінің тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде) |
Өтініш берушінің туған күні |
Асырап алынған баланың тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде) |
Асырап алған баланың туған күні |
Құжатты берген органның атауы |
Шешімнің № |
Шешім шығрылған күн |
Шешімнің заңды күшіне енген күні |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Әлеуметтік төлем сомасынан міндетті зейнетақы жарналарын ұстауға келісім беремін (бірінші немесе екінші топтағы мүгедектігі мерзiмсiз болып белгіленген адам толтырады **): иә/жоқ
Өтініш берушінің байланыс деректері:
Үй телефоны ____________ ұялы телефоны ______________________________
Өтініш беруші туралы мәліметтерді ҚР ІІМ растайды _________________ _____
(ҚР ІІМ ЭЦҚ)
Өтініш берушінің банк деректемелерін ЕДБ растайды __________(ЕДБ ЭЦҚ)
Өтініш берушінің өтініш берушінің тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде)_____________________________________________
«Ұсынылған деректердің дұрыстығын растаймын» ЭЦҚ ____________
Берілетін төлем мөлшерінің өзгеруіне алып келетін барлық өзгерістер туралы, сондай-ақ тұрғылықты жерімнің (оның ішінде Қазақстан Республикасы шегінен тыс жерлерге кету), сауалнама деректерінің, банк деректемелерінің өзгеруі туралы Мемлекеттік корпорация бөлімшесіне 10 күнтізбелік күні ішінде хабарлауға міндеттенемін.
ЭЦҚ _______________________________________________________________
Өтінішке қол қойылған күн және уақыт: ____._________.________ жыл
___ сағат _____минут _____ секунд
Достарыңызбен бөлісу: