АВИАЦИЯ ҚЫЗМЕТКЕРЛЕРІНІҢ МЕДИЦИНАЛЫҚ КІТАПШАСЫ
ДҰСК (ОДҰСК) мөрі қойылған Қан тобы _____________
сурет үшін орын Резус-факторы ________
Тегі ________________________________________________________________
Аты _________________________________________________________________
Әкесінің аты (бар болған жағдайда) __________________________________
Туған күні, айы, жылы _______________________________________________
Білімі ______________________________________________________________
Негізгі мамандығы ___________________________________________________
АА-да қызметі (қайда, қай уақыттан бастап) __________________________
Жұмыс орны __________________________________________________________
Лауазымы, кәсібі, ӘК типі ___________________________________________
Тұрғылықты мекен-жайы _______________________________________________
Үй мекен-жайы _______________________________________________________
Байланыс телефондары ________________________________________________
Осы медициналық кітапшаның басталу күні _____________________________
Медициналық кітапшаның аяқталу күні _________________________________
Авиация қызметкерінің қолы __________________________________________
Нысанның 2-4 беті
Келген күні
|
Қорытынды (нақтыланған) диагноздарды жазу үшін парақ
|
Қорытынды (нақтыланған) диагноздар
|
Алғашқы қойылған диагноздар (+ белгілеп қою)
|
Дәрігердің қолы (тегін анық жазу керек)
|
|
|
|
|
Нысанның 5 беті
Күні
|
Аллергологиялық анамнез
|
Эпидемиологиялық анамнез
|
Жеке ерекшеліктері
|
Болған аурулар
|
Профилактикалық екпелер (күні, атауы, дозасы және препараттың сериясы, екпеге реакциясы, медқызметкердің лауазымы және аты-жөні)
|
|
|
|
|
|
|
Нысанның 6-7 беті
Еңбек, тұрмыс жағдайлары, кәсіби бағыты
(ДҰСК-да эпикризді жазу кезінде толтырылады)
Күні (кк/аа/жж)
|
«___»_______ 20__ ж.
|
«___»_______ 20__ ж.
|
«___»_______ 20__ ж.
|
«___»_______ 20__ ж.
|
1 жыл ішінде ұшу уақыты
|
|
|
|
|
Оның ішінде: АХЖ
|
|
|
|
|
Түнгі уақытта
|
|
|
|
|
Еңбектің сипаттамасы: орындалатын рейстердің ерекшеліктері, АХЖ түрлері, уландырғыш заттармен байланысы, ұшу уақыты нормасының ұзартылуы, демалыс күндерінің тұрақтылығы, ауысым алдындағы демалыстың толыққандылығы, ауысым кезіндегі шаршау
|
|
|
|
|
Демалыстың уақыты және өткізу орны, демалыс бойынша қарызы
|
|
|
|
|
Тамақтану: ұшу (ауысым) күндерінде, үй жағдайында
|
|
|
|
|
Жұмысқа дейін жолдың уақыты
|
|
|
|
|
Тұрмыстық жағдайлар
|
|
|
|
|
Отбасы құрамы және отбасыдағы қарым-қатынастар
|
|
|
|
|
Дене шынықтыру сабақтары
|
|
|
|
|
Зиянды әдеттер
|
|
|
|
|
Нысанның 8-9 беті
Антропометрикалық көрсеткіштер
Күні (кк/аа/жж)
|
«__» _____ 20__ ж.
|
«__» _____ 20__ ж.
|
«__» _____ 20__ ж.
|
«__» _____ 20__ ж.
|
Көкірек қуысының формасы
|
|
|
|
|
Көкірек қуысының шеңбері: - қалыпты жағдайда
|
|
|
|
|
- демді ішке тарту кезінде
|
|
|
|
|
- дем шығару кезінде
|
|
|
|
|
Спирометрия
|
|
|
|
|
Динамометрия:
- оң білезік
|
|
|
|
|
- сол білезік
|
|
|
|
|
Дене бітімі
|
|
|
|
|
Аяқтың ұзындығы
|
|
|
|
|
Бойы
|
|
|
|
|
Салмағы: - ДҰСК алдында
|
|
|
|
|
- тоқсандық
|
|
|
|
|
- 1 жартыжылдық
|
|
|
|
|
- тоқсандық
|
|
|
|
|
- 2 жартыжылдық
|
|
|
|
|
- тоқсандық
|
|
|
|
|
- 3 жартыжылдық
|
|
|
|
|
- тоқсандық
|
|
|
|
|
Нысанның 10-11 беті
Жүрек-тамыр жүйесінің функционалдық қабілеттерінің көрсеткіштері (тоқсан сайынғы және ДҰСК алдындағы)
Күні
|
20____ жыл
|
20______ жыл
|
20______ жыл
|
20______ жыл
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тамыр соғуы: - қалыпты жағдайда
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- денеге түсетін ауырлықтан кейін
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- 3 минуттан кейін
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ырғақ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Толуы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Күшеюі
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Артериялық қысым:
- қалыпты жағдайда
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- денеге түсетін ауырлықтан кейін
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- 3 минуттан кейін
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Қосымша мәліметтер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нысанның 12-17 беті
ДҰСК-да медициналық куәландыру кезінде терапиялық тексерудің мәліметтері
Күні
|
«___» ______ 20__ ж.
|
«___» ______ 20__ ж.
|
«___» _____ 20__ ж.
|
«___» _____ 20__ ж.
|
Шағымдары, анамнез, авиация қызметкерінің қолы
|
|
|
|
|
Алдыңғы кеңейтілген тексерудің күні
|
|
|
|
|
Лимфалық жүйе
|
|
|
|
|
Қалқанша без
|
|
|
|
|
Жүрек-тамыр жүйесі
|
|
|
|
|
Дем алу органдары
|
|
|
|
|
Ас қорыту органдары
|
|
|
|
|
Бауыр мен көкбауыр
|
|
|
|
|
Бүйрек
|
|
|
|
|
Қосымша мәліметтер
|
|
|
|
|
Диагнозы, шифрі МКБ-10
|
|
|
|
|
Сараптамалық қорытынды
|
|
|
|
|
Диспансерлік бақылау топтары, емдеу-профилактикалық белгілеу
|
|
|
|
|
Сарапшы-дәрігердің тегі, қолы, мөрі
|
|
|
|
|
Нысанның 18-21 беті
ДҰСК-да медициналық куәландыру кезінде хирургиялық тексерудің мәліметтері
Күні
|
«___» ______ 20__ ж.
|
«___» ______ 20__ ж.
|
«___» _____ 20__ ж.
|
«___» _____ 20__ ж.
|
Шағымдары, анамнез (жарақаттар, операциялар), авиация қызметкерінің қолы
|
|
|
|
|
Тері және тері шелмайы (тігістер, жылан көздер, дақтар)
|
|
|
|
|
Лимфалық жүйе
|
|
|
|
|
Қалқанша без
|
|
|
|
|
Сүйек-буын аппараты
|
|
|
|
|
Құрсақ тығыршығы (жарықтар, шап сақиналары)
|
|
|
|
|
Құрсақ қуысы органдары
|
|
|
|
|
Несеп-жыныстық органдары
|
|
|
|
|
Бұтара, тік ішек (сырттай қарау, саусақпен зерттеу)
|
|
|
|
|
Перифериялық тамырлардың жағдайы
|
|
|
|
|
Қосымша мәліметтер
|
|
|
|
|
Дене дамуын бағалау
|
|
|
|
|
Диагнозы, шифрі МКБ-10
|
|
|
|
|
Сараптамалық қорытынды
|
|
|
|
|
Диспансерлік бақылау топтары, емдеу-профилактикалық белгілеу
|
|
|
|
|
Сарапшы-дәрігердің тегі, қолы, мөрі
|
|
|
|
|
Нысанның 22-27 беті
ДҰСК-да медициналық куәландыру кезінде неврологиялық тексерудің мәліметтері
Күні
|
«___»______ 20__ ж.
|
«___»_______ 20__ ж.
|
«___»______ 20__ ж.
|
«___»______ 20__ ж.
|
Шағымдары, анамнез, авиация қызметкерінің қолы
|
|
|
|
|
Бас сүйектік-ми нервілері (көздің қарашығы, көз алмасының қозғалыстары, мұрын-еріндік іркістер және т.б.)
|
|
|
|
|
Қозғалтқыш сала:
Белсенді қозғалыстар (күш, көлем), жүріс-тұрысы
|
|
|
|
|
Пассивті қозғалыстар, бұлшық ет тонусы
|
|
|
|
|
Қозғалтқыш құбылыстар, тітіркену (дірілдеу, сіңірдің тартылуы)
|
|
|
|
|
Қозғалыстардың координациясы
|
|
|
|
|
Бұлшық еттің қозғыштығы
|
|
|
|
|
Бұлшық еттердің трофикалық бұзылуы
|
|
|
|
|
Статика
|
|
|
|
|
Сезімталдығы (үстірт, терең)
|
|
|
|
|
Нервтік бағаналар
|
|
|
|
|
Менингиялық белгілер
|
|
|
|
|
Рефлекстер:
|
|
|
|
|
сіңірлік
|
Қолдардың
|
Екі басты бұлшық еттің
|
|
|
|
|
Үш басты бұлшық еттің
|
Тізелік
|
|
|
|
|
Ахиллдік
|
|
|
|
|
Периосттік
|
|
|
|
|
Тері
|
|
|
|
|
Сілемейлі қабықтың
|
жұтқыншақты
|
|
|
|
|
тамырлы
|
|
|
|
|
Патологиялық рефлекстер, клонустар
|
|
|
|
|
Жамбас органдары
|
|
|
|
|
Вегетативтік жүйке жүйесі
|
Дермографизм (реңкі, беріктігі)
|
|
|
|
|
Пиломоторлық
|
|
|
|
|
Аяқ-қолдары терісінің жағдайы, трофикалық бұзылуы
|
|
|
|
|
Қосымша мәліметтер
|
|
|
|
|
Диагнозы, шифрі МКБ-10
|
|
|
|
|
Сараптамалық қорытынды
|
|
|
|
|
Диспансерлік бақылау топтары, емдеу-профилактикалық белгілеу
|
|
|
|
|
Сарапшы-дәрігердің тегі, қолы, мөрі
|
|
|
|
|
Нысанның 28-33 беті
ДҰСК-да медициналық куәландыру кезінде офтальмологиялық тексерудің мәліметтері
Күні
|
«___» ______ 20______ ж.
|
«___» ______ 20______ ж.
|
«___» _____ 20______ ж.
|
«___»______ 20__ ж.
|
Шағымдары, анамнез (жарақаттар, операциялар), авиация қызметкерінің қолы
|
|
|
|
|
Түсті көруі
|
|
|
|
|
Көру жітілігі
|
түзетусіз
|
OD OS
|
OD OS
|
OD OS
|
OD OS
|
түзетумен
|
OD OS
|
OD OS
|
OD OS
|
OD OS
|
Рефракция
|
OD OS
|
OD OS
|
OD OS
|
OD OS
|
Анық көрудің ең жақын нүктесі
|
OD OS
|
OD OS
|
OD OS
|
OD OS
|
Бинокулярлы көру
|
|
|
|
|
Қараңғылық адаптация, түнгі көрудің жітілігі
|
|
|
|
|
Конвергенцияның ең жақын нүктесі
|
|
|
|
|
Көз алмасының қозғалғыштығы
|
|
|
|
|
Көзді қозғайтын
|
Терең көруі
|
|
|
|
|
Анық қылилық
|
|
|
|
|
Медокс бойынша жасырын қылилық
|
|
|
|
|
Орталары
|
OD OS
|
OD OS
|
OD OS
|
OD OS
|
Көздің түбі
|
OD OS
|
OD OS
|
OD OS
|
OD OS
|
Көздің қарашығы
|
|
|
|
|
Көз қарашығының рефлекторлық реакциясы
|
|
|
|
|
Қабақ
|
|
|
|
|
Конъюнктива
|
|
|
|
|
Көзжас жолдары
|
|
|
|
|
Көзішілік қысым
|
|
|
|
|
Қосымша мәліметтер
|
|
|
|
|
Диагнозы, шифрі МКБ-10
|
|
|
|
|
Сараптамалық қорытынды
|
|
|
|
|
Диспансерлік бақылау топтары, емдеу-профилактикалық белгілеу
|
|
|
|
|
Сарапшы-дәрігердің тегі, қолы, мөрі
|
|
|
|
|
Нысанның 34-39 беті
ДҰСК-да медициналық куәландыру кезінде оториноларингологиялық
тексерудің мәліметтері
Күні
|
«__»_______ 20 ____ж.
|
«__»______ 20 ____ ж.
|
«__»_____ 20 ___ ж.
|
«__»_____ 20____ ж.
|
Шағымдары, анамнез (жарақаттар, операциялар), авиация қызметкерінің қолы
|
|
|
|
|
Мұрын
|
Мұрындық қалқан
|
|
|
|
|
Сілемейлі
|
|
|
|
|
Мұрындық тыныс алуы (оң жақта, сол жақта)
|
|
|
|
|
Иіс сезу (дәрежесін көрсету)
|
|
|
|
|
Мұрын-жұтқыншақ
|
|
|
|
|
Жұтқыншақ
|
Сілемейлі
|
|
|
|
|
Бадамша, өсу дәрежесі
|
|
|
|
|
Регионардық лимфатүйіндердің жағдайы
|
|
|
|
|
Көмей
|
Көмекей қақпашығы
|
|
|
|
|
Сілемейлі
|
|
|
|
|
Ларингоскопия дәйектері
|
|
|
|
|
Дауыстың сипаты
|
|
|
|
|
Құлақ
|
Сыртқы
|
Оң
|
Сол
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Құлақ артында
|
|
|
|
|
|
Дыбысжарғақ
|
|
|
|
|
|
Ақырын дыбысқа естудің жітілігі
|
Сөздердің дисканттық тобы
|
|
|
|
|
|
Сөздердің бас тобы
|
|
|
|
|
|
Сөйлеу
|
|
|
|
|
|
Барофункция
|
|
|
|
|
Вестибулярлық аппаратты зерттеу
|
Тәжірибенің атауы
|
|
|
|
|
|
Айналудан кейін
|
|
|
|
|
|
Отолиттік реакция (дәрежесі)
|
|
|
|
|
|
Қоса жүреді (қажеттінің астын сызыңыз, қосыңыз)
|
Нистагм, бас айналуы, жүрек соғуы бозару, терішеңдік, жүрегі айну, құсу
|
Нистагм, бас айналуы, жүрек соғуы бозару, терішеңдік, жүрегі айну, құсу
|
|
|
|
|
|
|
Қосымша мәліметтер
|
|
|
|
|
Диагнозы, шифрі МКБ-10
|
|
|
|
|
Сараптамалық қорытынды
|
|
|
|
|
Диспансерлік бақылау топтары, емдеу-профилактикалық белгілеу
|
|
|
|
|
Сарапшы-дәрігердің тегі, қолы, мөрі
|
|
|
|
|
Нысанның 40-43 беті
ДҰСК-да медициналық куәландыру кезінде психофизиологиялық тексерудің мәліметтері
Күні
|
Себебі, тексеру нәтижелері, қорытынды, ұсынымдар, медициналық психологтың тегі, қолы және мөрі
|
|
|
Нысанның 44-45 беті
Функционалдық, құралдық және өзге зерттеулердің мәліметтері
(зерттеулер хаттамалары медициналық кітапшаның белгіленген бөлігіне
жапсырылады, зерттеулер қорытындылары медициналық кітапшаға
хронологиялық тәртіппен жазылады)
Күні
|
Тексеру себебі
|
Өкпе, жүрек және басқа органдардың рентгенологиялық зерттеулері: қорытынды және қорытынды берген дәрігердің тегі
|
|
|
|
Нысанның 46-47 беті
Күні
|
Тексеру себебі
|
Аудиометрия: қорытынды және қорытынды берген дәрігердің тегі
|
|
|
|
Нысанның 48-51 беті
Электрокардиография: қорытынды және қорытынды берген дәрігердің тегі
Күні
|
Күні
|
Күні
|
Күні
|
Күні
|
Күні
|
Қорытынды
|
Қорытынды
|
Қорытынды
|
Қорытынды
|
Қорытынды
|
Қорытынды
|
Нысанның 52-53 беті
Күні
|
Тексеру себебі
|
Барокамералық зерттеулер (гипоксиялық сынақ): қорытынды және қорытынды берген дәрігердің тегі
|
|
|
|
Нысанның 54-55 беті
Күні
|
Тексеру себебі
|
Эхокардиография: қорытынды және қорытынды берген дәрігердің тегі
|
|
|
|
Нысанның 56-59 беті
Күні
|
Тексеру себебі
|
Электроэнцефалография, реоэнцефалография, УЗДГ: қорытынды және қорытынды берген дәрігердің тегі
|
|
|
|
Нысанның 60-63 беті
Күні
|
Тексеру себебі
|
Ішкі органдардың ультрадыбыстық зерттеулері: қорытынды және қорытынды берген дәрігердің тегі
|
|
|
|
Нысанның 64-65 беті
Күні
|
Тексеру себебі
|
Фиброгастродуоденоскопия: қорытынды және қорытынды берген дәрігердің тегі
|
|
|
|
Нысанның 66-69 беті
Күні
|
Тексеру себебі
|
Өзге зерттеулер: қорытынды және қорытынды берген дәрігердің тегі
|
|
|
|
Нысанның 70-75 беті
Зертханалық зерттеулер
Көрсеткіштер / күні / нәтиже
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гематологиялық зерттеулер
|
Эритроциттер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемоглобин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гематокрит
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СОЭ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лейкоциттер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Базофилдер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эозинофилдер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таяқша өзекті
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сегменттік өзекті
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лимфоциттер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Моноциттер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тромбоциттер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ретикулоциттер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Қанның ұюы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Несеп
|
Салыстырмалы салмақ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ақуыз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Қант
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ацетон
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Өт дақтары
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эпителий
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лейкоциттер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уробилин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цилиндрлер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тұздар
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нәжіс
|
Гельминттер тұқымы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Қарапайым
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жасырын қан
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Қанның биохимиялық зерттеулері
|
Аш қарынға қант
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тамақтан кейін 2 сағаттан соң қант
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Холестерин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Альфа-холестерин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КАТ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Триглицеридтер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жалпы ақуыз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Альбуминдер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Альфа-1 глобулиндер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Альфа-2 глобулиндер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бета глобулиндер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гамма глобулиндер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А/Г коэффициенті
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СРБ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сиал қышқылдары
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жалпы билирубин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тура емес билирубин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тура билирубин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АСТ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АЛТ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Несепнәр
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Креатинин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Несептік қышқыл
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Микрореакция
|
ДҰСК алдында
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тоқсандық
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 жартыжылдық
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тоқсандық
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 жартыжылдық
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тоқсандық
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 жартыжылдық
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тоқсандық
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДҰСК алдында
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Өзге зерттеулер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нысанның 76-81 беті
ДҰСК (ОДҰСК) қорытындысы
Күні
|
|
Күні
|
|
Тексеру себебі
|
Тексеру себебі
|
Диагноз
|
Диагноз
|
2013 жылдың ҚР АА медициналық куәландыру қағидаларының ___ тармағы _____ тармақшасының ______ бағаны бойынша
|
2013 жылдың ҚР АА медициналық куәландыру қағидаларының ___ тармағы _____ тармақшасының ______ бағаны бойынша
|
ДБ тобы:
емдік-профилактикалық белгілеу:
|
|
ДБ тобы:
емдік-профилактикалық белгілеу:
|
|
ДҰСК төрағасы тегі, қолы
|
|
ДҰСК төрағасы тегі, қолы
|
|
ДҰСК мөрі
|
|
ДҰСК мөрі
|
|
Нысанның 82-85 беті
Стоматологтың тексеру бойынша мәліметтер
Тексеру күні және себебі
|
«___»____ 20__ ж.
|
«__»______ 20__ ж.
|
«__»______ 20__ж.
|
«__»_____ 20__ ж.
|
Шағымдар, анамнез, қолы
|
|
|
|
|
Беттің терісі, лимфалық түйіндер
|
|
|
|
|
Самай-төменгі жақтық буын
|
|
|
|
|
Еріннің, қызыл иектің, ауыз қуысының сілемейлі
|
|
|
|
|
Бездер, саливация
|
|
|
|
|
Тістүйіс
|
|
|
|
|
Тіс бөлінуі
|
|
|
|
|
Тіс формуласы
|
|
|
|
|
Диагнозы, шифрі МКБ-10, қорытынды
|
|
|
|
|
Жүргізілген емдеу
|
|
|
|
|
Дәрігердің тегі, қолы, жеке мөрі
|
|
|
|
|
Нысанның 86 беті
Акушерлік-гинекологиялық анамнездің мәліметтері
Бірінші менструация __ жастан,
Бірден белгіленді, _____ сайын
|
Менструация сипаты: цикл ____ күн, мол, жеткілікті, аз, ауыртады, ауыртпайды, тұрақты, тұрақсыз
|
Шалдыққан әйел аурулары (қандай, қашан)
|
Балалар туралы мәлімет – туған жылы, денсаулық жағдайы
|
Жүктілік туралы мәліметтер
Нешінші жүктілік
|
Күні жылы
|
Жүктіліктің мерзімі
|
Тәуекелдің пренаталді факторлары туралы мәліметтер
|
Жүктіліктің аяқталуы
|
Бала туған кезінде оның жағдайы
|
Қаралу кезінде
|
Басқа жұмысқа ауысу кезінде
|
аборт
|
босану
|
Өздігінен жүктіліктің мерзімі
|
Жасанды жүктіліктің мерзімі
|
мезгілінен ерте, жүктіліктің мерзімі
|
шұғыл
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нысанның 87-95 беті
Акушер-гинекологтың тексеру бойынша мәліметтер
(тоқсан сайын, ДҰСК медкуәландыру алдында)
Тексеру күні және себебі
|
«___»____ 20__ж.
|
«___»____ 20__ж.
|
«___»____ 20__ж.
|
«___»____ 20__ж.
|
Шағымдар, анамнез, қолы
|
|
|
|
|
Соңғы менструацияның күні және сипаты
|
|
|
|
|
Сыртқы жыныстық органдар
|
|
|
|
|
Қынап
|
|
|
|
|
Жатыр мойыны
|
|
|
|
|
Жатырдың жағдайы, үлкендігі, қосалқылар жағдайы және т.б.
|
|
|
|
|
Қосымша мәліметтер, зерттеу нәтижелері
|
|
|
|
|
Диагнозы, шифрі МКБ-10, қорытынды
|
|
|
|
|
Емдік-профилактикалық ұсынымдар
|
|
|
|
|
Дәрігердің тегі, қолы, жеке мөрі
|
|
|
|
|
Нысанның 96-99 беті
Дерматовенерологтың тексеру бойынша мәліметтер
Тексеру күні және себебі
|
«___»____ 20__ ж.
|
«___»____ 20__ ж.
|
«___»____ 20__ ж.
|
«___»____ 20__ ж.
|
Шағымдар, анамнез, қолы
|
|
|
|
|
Объективтік мәліметтер
|
|
|
|
|
Диагнозы,
шифрі МКБ-10
|
|
|
|
|
Қорытынды
|
|
|
|
|
Дәрігердің тегі, қолы, жеке мөрі
|
|
|
|
|
Нысанның 100-159 беті
Комиссияаралық кезеңдегі бақылау
Ауру кезінде медициналық тексерулер, диспансерлік, профилактикалық
тексерулер, мамандардың кеңестері, авиациялық дәрігердің жылдықэпикриздері, кезектен тыс ДҰСК эпикриздері және т.б.
хронологиялық тәртіппен тексеру себебі көрсетіле отырып толтырылады)
Күні
|
Тексеру себебі
|
Шағымдар (қолы), анамнез, объективті тексеру, диагноз, белгілеу, еңбекке жарамсыздық парағының нөмірі, келесі келу күні, ДКК жолдама, қорытындылар, дәрігердің тегі, қолы және мөрі
|
|
|
|
Ескерту: Авиация қызметкерлерінің медициналық кітапшасы А5 форматты және 159 нөмірленген беттен тұрады.
Қазақстан Республикасының
азаматтық авиациясындағы
медициналық куәландыру
қағидаларына 7-қосымша
Нысан
ДҰСК атауы көрсетілген мөртаңба
Медициналық куәландыру туралы ДҰСК (ОДҰСК) анықтамасы
____________________________________________________________ берілген
(аты-жөні, туған күні, айы, жылы)
Медициналық қорытынды беруден бас тартқандығы туралы денсаулық
жағдайы бойынша жарамдылық Талаптарына сәйкес келмегендіктен:
Негізгі диагноз:_____________________________________________________
Қосымша диагноз:_____________________________________________________
Ұсыныстар:
Қайта куәландыру ұсынылмаған, __________ айдан кейін ұсынылады (керек
еместігін сызып тастау)
Анықтама берілген күні «__» ___________ 20__ жылы
ДҰСК төрағасы (аты-жөні, қолы) ДҰСК мөрі
_____________________________________________________________________
ДҰСК (ОДҰСК) мөртаңба
Кадрлар бөліміне ____________________________________________________
(авиакомпанияның атауы)
Медициналық қорытындыны беруден бас тарту туралы ХАБАРЛАМА
______________________________________________________________ азамат
(куәланушының аты-жөні)
Денсаулық жағдайы бойынша жарамдылық Талаптарына сәйкес
келмегендіктен медициналық қорытындыны беруден бас тартылған
ДҰСК (ОДҰСК) сараптамалық қорытынды «____» ________ 20 __ ж. берілген
ДҰСК (ОДҰСК) төрағасы (аты-жөні, қолы)
ДҰСК (ОДҰСК) мөрі
Қазақстан Республикасының
азаматтық авиациясындағы
медициналық куәландыру
ережесіне 8-қосымша
Нысан
Келісемін Бекітемін
Авиакомпания жетекшісі ДҰСК төрағасы
_____________________ ____________________
20__ жылғы «__» _______ 20__ жылғы «__» ______
Достарыңызбен бөлісу: |
