Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қаз мма жоғары және жоо-нан кейінгі мамандықтар бойынша білім беру оқу-әдістемелік секциясы



жүктеу 5.11 Mb.
бет2/26
Дата09.06.2016
өлшемі5.11 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   26

1.1. ШАП ЖАРЫҚТАРЫ (Hernia inguinalis)



Шап жарығының түрлері. Анатомия эмбриологиялық мәліметтер. Шаптың қиғаш және түзу жарықтары. Шап жарықтарының көріністері. Аурудың диагнозы және сұрыптау диагнозі. Жарықты емдеу және оның нәтижелері
Өзінің атына сай шап жарығы шап арнасы тұсында, пупарт жалғамынан жоғарыда шап үш бұрышында орналасады. Жарықтың бұл түрі аталған орынның әлсіздігіне байланысты өте жиі кездеседі.

Шап үшбұрышынан өтетін ұрық түтігі немесе жатыр жалғамы осы тұста іш бетінің әлсізденуінің себебі болып, шап жарығының басталуына жағдай туғызады.

Шап жарықтары шеткі және орталық шап ойшықтары арқылы пайда болуы мүмкін.

Шеткі ойшық арқылы шығатын шап жарықтары қисық, қиғаш немесе түзу емес жарықтар деп аталады.

Орталық ойшық арқылы шығатын шап жарықтары ішкі немесе тік жарықтар деп аталады.

Анатомиялық және эмбриональдық әсерлерді анықтау үшін нәрестелердің ұрығының төмендеу үрдісінің маңызын түсіну қажет. 7 айлық эмбрионда шап арнасы жоқ. Ұрықтар ішпердеден тысқарыда бүйректер астында орналасады. Ұрықтарды төмен қарай бағыттаушы (gubernaculum testis) ұма терісінің түбіне жабысқан сіңір бар. Ұрықтар төмен қарай созылған ішперде бұтақшасымен (processus vaginalis peritonei) жабылған.

7 айға толған эмбрионда ұрықтар шап арнасының ішкі тесігіне дейін төмендейді. Одан соң біртіндеп бағыттаушы сіңір бойымен ұмаға түседі. Баланың туу кезеңінде ішперде бұтақшасы жабысып бітеледі. Ұрықтың беті ішперделі қапшықтың қалдығымен (tunica vaginalis testis) жабылады.

Кейде жоғарыда аталған облитерациялық үрдіс толық аяқталмай нәресте ішперде бұтағының ашық қалпында дүниеге келеді. Бұл сәтте туа пайда болатын шап жарығы немесе ұрық шемені кездеседі.

Егер ішперденің бұтағының облитерациясының жоқтығына қарамай ішкі мұшелер шап арнасына енбесе іштің суы осы ішперде қапшығына жиналып ауыспалы-қосылмалы шемен деп аталатын (hidrocele communicans) ауру дамиды (№ 2, 3 суреттер).
Шап арнасының анатомиясы

Арнаның ұзындығы 4-5 см. Ол жоғарыдан-төмен, арттан-алға, сырттан-ішке бағытталып іштің алдыңғы бетін тесіп өтеді. Еркектерде шап арнасы арқылы ұрық жолдары, қан, жүйке тамырлары және ұрықты көтеруші бұлшық еттер өтеді. Барлық аталған мүшелер фасциямен (fascia spermatica externa) жабылып ұрық жолын (funiculus spermaticus) құрайды (№ 1 сурет).

Әйелдерде шап арнасынан жатырдың жұмыр сіңірі өтеді.

Шап арнасының алдынғы бетін іштің сыртқы қиғаш бұлшық еті құрайды. Төменде апоневроздың жоғарғы және төменгі аяқтары шап сүйегіне байланып жарықтың жоғарғы тесігін құрайды.

Шап арнасының төрт қабырғасы бар: алдынғы-сыртқы қиғаш бұлшық етінің шандыры (апоневроз), артқы - көлденең фасция, жоғарғы - ішкі қиғаш бұлшық ет және көлденең бұлшық ет, төменгі - шап жалғамы.

Шап арнасының терең тесігі шаптың тысқары ойшығында (fossa inguinalis lateralis) орналасқан.

Кіндіктің орталық қыртысы төс шеміршегінен басталып кіндікке жетеді де ішпердені екі бөлшекте - оңға және солға бөледі.

Орталық қыртыстың екі жанында екі қосымша орталық кіндік қыртыстары, олардан шеткері тағыда екі сыртқы кіндік қыртыстары бар. Осы аталған үш қыртыстар арасында ішперденің ойшықтары орналасады.

Орталық және ортаңғы қыртыстар арасында қуықтан жоғарыда fjossae supervesicales, ортаңғы және сыртқы қыртыстар арасында fasciae inguinales mediales, шеткі қыртыстан тысқары - f. inguinales laterales орналаскан. Сыртқы ойшықта шап арнасының терең тесігі - antilus inguinales profundus орналасқан. Бұл жерден ұрық жолы өтеді және шаптың қиғаш жарығы осы жерден басталады.

Сонымен, қорыта айтқанда анатомия мен эмбриологияны білу жарық ауруының басталуына қажетті ерекшеліктердің маңызының зор екендігін анықтайды.



Шап жарығының түрлері
а) Сыртқы, қиғаш, түзу емес (hernia inguinalis obliqua, externa, indirecta) жарықтар аурудың ең жиі кездесетін, туа біткен және жүре пайда болатын, бір адамның екі шабындада, көбінесе бір шабында басталатын түрі. Жарық шап өзегінің бағытымен жоғарыдан, арттан, сырттан, төменге, алға, ішке бағытталған. Ұрық жолы каналындағы ішперде бұтағы бітелмесе іштей басталатын жарық қездеседі. Бұл кезде ұрық жарық қабының ішінде орналасады.

Кейін басталған шап жарығында жарық қапшығы жаңадан пайда болады, ұрық қапшықтан тысқары орналасады.

Басталу кезіне сай жарықтың келесі түрлерін бөледі - егер шап арнасының сыртқы тесігі кеңіп, ол саусақтың ұшын ғана кіргізсе және жөтелдегі итеру синдромы анықталса шап арнасының кеңейуі деп аталады (dilatatio canalis inguinalis).

Жөтелгенде, күшенгенде шапта жұмсақ "ісіктің" пайда болуын жаңа басталған қиғаш жарықты (hernia inguinalis obliqua incipiens) атайды.

Егер шап арнасы кең созылса және жарықпен толы болса жартылай шап жарығы деп аталады (hernia inguinalis obliqua incomplecta).

Егер жарық ұмаға енсе – бұны ұма жарығы (h. inguinalis scrotalis) деп атайды.

Өте аумақты, ұманы толық толтыратын жарықтар hernia ingunalis scrotalis permagna деп аталады.

б) Ішкі түзу, тік шап жарығы(hernia inguinalis directa interna) барлық жарық ауруларының 5-10% құрайды. Бұл жарықтардың бағыты тік, түзу, жоғарыдан, төмен. Олар ішкі шап ойшығында пайда болады. Көбінесе қартайған ер адамдарда кездеседі және шаптың екі бетінде де қатар байқалады, еш уақытта ұмаға жетпейді және іштен пайда болмайды. Ұрық жолдары жарық қапшығының сыртында және артында орналасады. Тік жарықтың ішіне ащы ішек, шарбы майы немесе қуық енеді.


Шап жарығының көріністері :
a) Субъективті көріністер - шап тұсының ауырсынуының ұрыққа, белге шабуы, кейде ас қорытудың бұзылуы, зәр шығуының қиындануы, науқастың жұмыс қабілетінің төмендеуі байқалады.

Шаптың қиғаш және тік жарықтарының айырмашылықтары:

І – анатомиялық айырмашылықтары:

Қиғаш жарық

Тік жарық

1. Ішпердесінің шеткі ойшығынан шығады.

1. Аталған ойшықтан ішкері шығады.

2. Шап арнасының жолымен шығады.

2. Шап арнасын көлденең кесіп өтетін тік бағытпен шығады.

3. Ұрық жолы жарық қапшығынан ортаға қарай орналасады.

3. Ұрық жолы жарық қапшығынан сыртқары орналасады.

ІІ - Клиникалық айырмашылықтары:

1 . Ісік, төмпештік сопақша және шап арнасымен бағыттас.

1. Ісік, төмпешік домалақша және ол шап сіңірінен жоғары орналасқан.

2. Шап арнасынан өткеннен соң төмпешік ұма ішіне енеді.

2. Ешқашанда ұмаға енбейді.

3. Көбінесе орта жастағы адамдарда кездеседі.

3. Көбінесе қартаң адамдарда кездеседі.

4. Көбінесе жеке, бір шапта басталады.

4. Көбінесе екі шапта кезеседі.

5. Іштен пайда болуы мүмкін.

5. Тек қана жүре пайда болады.

6. Аурудың алғашқы кезеңінде жөтел синдромы арнасының терең тесігі тұсында ғана сезіледі.

6. Алғашқы кезеңнен бастап жөтел синдромы арнасының сыртқы тесігінде сезіледі.

б) Объективті көріністер - ұмаға енетін, немесе енбейтін шап “ісіктері”. Бұл ісіктердің күшенгенде, жөтелгенде көлемінің өзгеруі. Ісікті перкуссиямен тексергенде тимпанитті дыбыс шығуы, ісіктің жұмсақтығы және оны қолмен басып тексергенде ауырмауы, кейде ісіктің дыбыс беруі және қозғалуы .

Шап жарығының диагнозын анықтау қиын емес. Тек қана өте семіз адамдардың жаңа басталған кішкене жарығын анықтау қиындық туғызуы мүмкін.

Әрқашан екі шап тұсын салыстыра тексеру және "ісікпен" ұрық жолының орналасқан орнын анықтау қажет. Бұдан соң ісіктің түрін, орнын, аумағын, оның ауруды жатқызғанда, тұрғызғандағы өзгерісін, шап арналарының ерекшелігін , жөтел синдромын анықтайды.

Ең ақырында жарықтың түрін анықтауға кіріседі - қандай жарық - тік немесе қиғаш жарық па - іштей немесе кейін пайда болған ба?
Сұрыптау диагнозы

1) Ең бірінші шап жарығын сан жарығынан айыру қажет. Бұл үшін жарықтың шыкқан орнын анықтау керек, жарық пупарт байламынан жоғары, немесе төмен орналасқан ба? Егер жарық пупарт байламынан жоғарыдан шықса - шап жарығы.

2) Ұрық безінің шемені - қабыну үрдісі салдарынан ұрық қапшығына су жиналуына байланысты ұрық ісініп үлкейеді. Бұны жарықтан айыруда ұрықты саусақпен тексерудің маңызы зор. Шеменде "ісіктің" аумағы, түрі анық және олар өзгермейді, консистенциясы тығыз эластикалы -желдетілғен резенке тобына ұқсас. Жарық "ісігі" жұмсақ.

Ұрық шеменінде перкуссиямен жуан дыбыс естілсе, жарықта жіңішке тимпанит дыбыс естіледі.

Ұрыққа жиналатын су таза болатындықтан ол жарық сәулені жақсы өткізеді. Бұны сәулені өткізу симптомы деп атайды. Симптомды анықтау үшін электрикалық лампасын ісінген ұмаға қарсы қояды да одан өткен сәулені стетоскоп арқылы көреді. Жарықта бұл симптомы жоқ. Өйткені жарық қапшығындағы ішек немесе шарбы майы сәулені өткізбейді. Диагноз қоюдың қиындауы ұрықтың ауыспалы шеменінде байқалады. Бұл сәтте науқасты шалқасынан жатқызып, оның ұмасын жоғары көтерсе "ісік" жоғалады. Науқас түрегелгенде "ісік" қайта пайда болады.

Жарық "ісігі" алдымен жоғарыда шап арнасы тұсында пайда болады да одан соң үлкейе келе ұмаға енеді. Шеменде керісінше алдымен су ("ісік") төменде жиналады да "ісік" төменнен жоғарыға жайылады.

3) Ұрық бауының липомасы айналасындағы тіндерге жайылмаған кішкене мөлшерлі жұмсақ ісік. Бұл ісіктің аумағы қолмен басқанда, ауруды тұрғызып-жатқызғанда өзгермейді. Ісік ішпен қатынаспайды.

4) Лимфаденит - шаптың лимфа бездерінің қабынып ісінуінің жарықтан ерекшеліктері лимфаденит ісігі өзгермейді, ішке енбейді, шап каналы кеңімеген, жөтел синдромы жоқ. Денеде қабынудың сыртқы көріністері - қызару, қызу, ауырсыну байкалады.

5) Суық абсцесс омыртқаның туберкулез ауруы салдарынан басталу, даму белгілері анық емес, ақырында шап аймағында "ісік" пайда балуымен сипаттанатын іріңдік. Бұл абсцесстерде шап каналы бұзылмаған, ісік ішке енбейді, жөтел синдромы жоқ. Бірақта флюктуация синдромы анық. Суық абсцесстер омыртқа түберкулезі салдарынан басталатындықтан дигнозды анықтау үшін анамнездің, рентгенді тексерудің маңызы зор.

Жарықпен ауыратындарды емдеу - жарықтың тек операциямен емделетіндігі жоғарыда айтылды.

Көне заманнан бері операцияның көптеген тәсілдері ұсынылды. Олардың кейбіреулері қазіргі уақытта қолданылмайды.

Мысалы, инъекциялы операциялар. Бұл үшін жарық қапшығының ішіне спирт, йод, хлор ерітіндісі егіледі. Аталған препараттар асептикалы қабыну туғызып, оның әсерінен жарық қапшығы жабысып, қуыс бітеледі деп есептеледі. Тәсіл науқас өміріне өте қауіпті асқынулар береді. Егер препараттар қапшық ішіне емес іш қуысына егілсе, инемен ішек тесілсе ауыр перитонитке ұшыратады. Бұнымен қатар инъекцияларды қайталап орындау қажет. Аталған жағдайлар инъекциялы тәсілден аулақ болуды талап етеді.

Операциямен емдеу - Гиппократ дәуірінен белгілі. Сол көне заманның өзінде жарық қапшығының мойнын байлау және қапшықты кесіп алып тастаудың қажеттілігі анықталады. Бірақта мұндай операциялар аурудың өлімімен аяқталады. Өйткені олар жансыздандырусыз, асептика және антисептика қағидаларынсыз орындалынатындақтан шок, жараның асқынып іріңдеуі т.б. асқынуларға әкелетін.

Шап жарығын операциямен емдеудің 3 кезеңін бөлуге болады:

1. Алғашқы кезең І871-І900 жылдар арасында. Бұл кезеңде белгілі классикалық операциялар ұсынылады. Ол операциялардың ерекшелігі - шап арнасының пластикасына шап аймағының барлық тіндері пайдаланылады.

2. Екінші кезең I900-I940 жылдарда - oпeрация тәсілдерінің кейбіреулерін жеңілдетіп, ал кейбіреулерінің орындалу техникасын күрделендіріп, операцияның түрін науқастың жағдайымен, жарықтың түрімен байланысты шешу насихаттанған.

3. Үшінші кезеңде 1940-1990 жж. арасында жарықты операциямен емдеуде аурудың патогенезімен және хирургиялық анатомия ерекшелігімен санасудың қажеттігі талап етіледі. ХХ-ғасырға дейін шап жарығын операциямен емдеу тек қысылған, орнына түспейтін, бандажбен басылғанда орнынан шығып кететін жарық түрлерінде орындалатын.

Операцияны жарықтың каналын ашпай, жарық қапшығын каналдың сыртқы тесігі тұсында байлайтын (Koher, Nussbaum, Marcy) тәсілдер 17-39% - дейін рецидив беретін.

Ең бірінші болып Riesel, 1887 ж. шап арнасын тіліп ашуды орындап, шап қапшығын толығымен алып тастау және жарық қақпасын бұлшық етті - апоневрозды қабырғаны ұрық жолынан жоғарыда шап сіңіріне тігу (А.А.Бобров, L. Championnier ) орындалады. Ferrary екі қабатты тігінді-ішкі және көлденең бұлшық еттің шетін шап сіңіріне, ал оның үстінде сыртқы қиғаш бұлшық ет шандырының жиектерін бір-біріне тігуді орындаған.

Wolffler, Girard - сыртқы қиғаш ет апоневрозын екі қабаттап тіккен.

1888 ж. Bassini 251 науқасты операциямен емдеп, олардан 2,8% жарық қайталануын кездестірген. Жарық қақпасын ұрық жолының асты және көлденең еттерді көлденең фасциямен қоса шап сіңіріне тігумен жабады. Жараның ең бірінші ішкергі тігінін орындауға автор зор маңыз берген. Бұл үшін тік бұлшық еттің сіңірін қасаға сүйегінің қабығына тігеді. Сыртқы қиғаш бұлшық еттің сіңірін ұрық түтігінің үстінен жиегін жиегіне тігеді. Бұл операцияны Бассини жарық арнасының артқы қабырғасының атрофиясы және жарық қақпасының кеңеюінде қолдану қажет деп санаған.

1889 ж. Marcy шап каналының қиғаштық бағытын қалыптастыру үшін көлдөнең фасцияны кетгут жібімен ен баудың іштен шығатын тесігіне дейін тігуді, одан соң ұрық тамырының үстімен бұлшық еттермен апоневрозды шап шіңіріне тігуді ұсынған.

Halsted, Postempsky, М.С.Субботин, В.А.Красинцев іш бетінің бұлшық еттерін және сыртқы қиғаш бұлшық еттің апоневрозын қосып ұрық жолының астында шап сіңіріне тігуді ұсынған.

Andrews - тігінге сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозының ішкі бөлшегін және онымен қоса оның астындағы бұлшық еттерді ұрық жолының астымен шап сіңіріне тігіп, ал апоневроздың сыртқы бөлшегін ұрық жолының үстінде тігуді қолданған.

Өткен XIX ғасырдың 90-жылдарынан бастап екінші топты операциялардың кемістіктері анықтала бастаған. Жарықты жою операциясының қауіпі азая келе, ауруды операциямен емдеу жиілей бастайды.

Karewsky, В.И.Разумовский, С.Л.Тимофеев балаларда, ал Lameris және Mermingas ересектерде тек жарық қапшығын кесіп алып тастаумен операцияны пластикасыз аяқтаған.

Merrey, Chiene, Mores, А.В.Мартынов,А.А.Немилов - жарық қапшығын алып тастауды және сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозын ұрық жолының үстінен екі қабаттап тігуді қолданған.

С.И.Спасокукоцкий, Girard операциясын аз ғана өзгертіп-еттерге қоса апоневроздың ішкері бөлшегін бірге шап сіңіріне тіккен.

Г.С. Топровер және М.А.Кимбаровский бұл үшін ерекше тігінді ұсынған. Жарық қақпасының пластикасын баудың үстінде орындайтын тәсілдерге А.Н.Тимофеев және Я.Л.Леви операциялары жатады. Бұл авторлар сыртқы қиғаш бұлшық ет шандырының сыртқары бөлшегін канатиктің үстімен көлденең бұлшық етке тігеді.

Сонымен, аталған операцияларды 2 топқа: жарық қақпасын ұрық жолының астында (Andrews, Bassini, Marcy, Postempsky) және ұрық жолының алдында (Ferrary, Girard, Championnier) тігу ұсынылған.

Шап жарығының пайда болуында және оның ескірген түрінде ең алдымен жарықтың терең тесігі кеңейеді, тек одан соң шап арнасының алдыңғы қабырғасы созылып жұқарады. Осы себептен шаптың қиғаш жарықтарын жарық каналының алдыңғы бетін бекітумен орындалатын операциялар жарықтың қайталануынан рецидив сақтандыра алмайды. Сондықтан, шаптың тік жарықтарын Бассини тәсілімен емдеуден соңғы рецидив 20% жететінді. Операция нәтижесін жақсарту ниетімен P.P.Вреден жарықтың артқы қабырғасын іштің тік бұлшық етінің апоневрозынан алынған құрақпен бекіткен.

А.П.Крымов, Г.П.Ковтунович, Stetten ен баудың астымен сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозының дубликатурасын қолданған.

Н.И.Кукуджанов, Girard артқы қабырғаның пластикасында ішкі қиғаш және көлденең бұлшық еттердің біріккен сіңірін Купер байламына тігуді ұсынған.

Wangensteen артқы қабырғаны бекіту үшін жамбастың жалпақ сіңірінен даярланған құрақты пайдаланған.

Аталған операциялардың жеңіл түрлері жиі қолданылатындығынан жарықтың қайталануы 23 - 42,5% - ке жететін. Осы себептен ХХ ғ. 60-жылдарынан бастап жарықтың ауыр түрлерінде шап арнасының артқы қабырғасын бекітуге негізделген операциялардың жаңа тәсілдері ұсынылады (И.И.Булынин, В.И.Кузнецов, К.С.Токуев, Н.Н.Каншин т.б.).

Дегенмен, шап каналының артқы қабырғасын бекіту жарықтың ауыр түрінде, ал жеңіл түрлерін – арнаның алдыңғы қабырғасын бекітуді қазіргі мамандардың да қолдайтындары бар .

Қазірде пайдаланылатын бірнеше қабатты пластиканың ерекшелігі - пайдаланылатын тіндердің әрбір қабатын өзара тігумен бірнеше қабатты тігін салу болады.

Mac Way 194I ж. рецидивті және ауыр қиғаш және тік жарықтарды емдегенде көлденең бұлшық еттің сіңірін Купер байламына тігуді, ал сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозын канатиктің үстімен дубликатуралап тігуді ұсынған.

Dyson, Piere, Read - жарық пластикасын көлденең жолмен орындауды ұсынған. Жарық қапшығын алып тастаған соң жарықтың артқы қабырғасын бекіту үшін көлденең бұлшық еттің сіңірің Купер байламына немесе жамбас – қасаға сіңіріне тігеді.

Жарықтың артқы қабырғасының нашарлауы зор болған сайын орындалатын операцияның техникасы қиындай түседі.

Егер жарықтың терең тесігінің көлемі 2 см-ден аспаса, бұны жарықтың жеңіл түрі деп атайды. Бұл 30-40 кездеседі. Тесік 3,5 см-ден аспаса 37 - 44% өткінші, ал одан кеңісе 22-24% - ауыр, асқынған жарықтар болып саналады.

Жеңіл жарықта операцияның бapлық түрлері нәтижелі, ауыр жарықтарда - арнаның алдыңғы қабырғасының пластикасы нәтижесіз, сондықтан, тек арнасының артқы қабырғасын бекіту және терең тесікті тарылту қолданылады.

Жарықтың пайда болуына және оны емдегенде жарық арнасының артқы қабырғасының жағдайы шешуші маңыз атқаратындығы көптен белгілі. Бірақта осы уақытқа дейін хирургтердің көпшілігі мұнымен санаспай келеді. Анығында, шап арнасының артқы қабырғасының нашарлануы, көлденең фасцияның созылуы, жарықтың терең тесігінің кеңеюі жарық патогенезінің негізі болады.

Қазіргі уакытта жарықты жою операциясы А.В.Вишневскийдің жергілікті инфильтративті жансыздандыру тәсілі немесе жалпы жансыздандырумен орындалады. Операцияның барлық белгілі тәсілдерін екі топқа (шап арнасын ашып және ашпай орындалатын) бөледі. Көбінесе каналды ашып орындалатын тәсілдер пайдаланылады.

Бұл үшін қажетті жансыздандырудан соң шаптың терісі, тері асты май қабаты, фасция, пупарт сіңіріне қатар және одан 2 см. жоғары жерде 8-10 см. ұзындықта тілінеді. Шап арнасының сыртқы тесігінен енгізілген науалы темір сүнгі арқылы өзектің алдынғы беті тілініп ашылады. Жараның төменгі шетінен жарық қапшығы табылады да оны шандырдан және кремастер етінен, жалпы қынапты қапшықтан тазартады.

Тазартылған қапшықтың түбі кесіледі, қапшық ішіндегі мүше ішке енгізіледі. Қапшық ішіне енгізілген саусақ және тупфер көмегімен қапшық мойнына дейін тазартылып босатылады. Қапшық мойын тұсында жібек жіппен байланады да оның денесі мен түбі толық кесіліп алынады. Жарадан қан ағуы мұқиат тоқтатылады. Бұдан соң ашылған шап арнасы белгілі тәсілдердің бірімен қайта құрастырылады.



Бассини (Bassini, 1888 ж.) - жарық қапшығы мүмкіндігінше жоғарыдан алынады. Ұрық жолы кеңінен ашылып, ол жараның бір жанына көтеріліп тартылады да терең тігін деп аталатын тігіндер салынады. Бұл тігінге жоғарыда қиғаш және көлденең бұлшық еттер, көлденең шандыр коса алынады. Кейде шеткі 1-2 тігінге тік еттің шеті де қоса алынып олар шап төмпешігіне тігіледі. Бұдан соң аталған тіндер шап сіңіріне тігіледі. Ұрық жолы тігілген тіндер үстіне жатқызылады да оның үстінен сыртқы қиғаш еттің апоневрозы тігіледі.

Мартынов тәсілі - жарық қапшығын алып тастағаннан соң жіңішке жібек жібімен сыртқы қиғаш еттің шандырының жоғарғы бөлшегін шап жалғамына тігеді. Апоневроздың төменгі бөлшегін жоғарғы бөлшек үстімен онша қатты созбай апоневрозге тігеді. Булшық еттер тігіске алынбайды. Шеткі тігінді салғанда шап өзегінің сыртқы тесігін тарылтып алмауды бақылайды.

Жирар тәсілі - жарық қапшығын тазартады, босатады, байлайды, кесіп алады. Ішкі қиғаш және көлденең бұлшық еттер шетін ұрық жолының үстімен шап сіңіріне тігеді. Бұдан соң сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозының жоғарғы бөлігін жекелендіріп шап сіңіріне тігеді. Апоневроздың төменгі бөлшегі жоғарғы бөлігі үстімен тігіледі.

Жирар-Спасокукоцкий тәсілі - Жирар тәсілінен айырмашылығы қиғаш және көлденең бұлшық еттердің шеті апоневроздың жоғарғы бөлігінен жекеленбей бірақ тігінмен қоса тігіледі. Ол екі қатар тігінмен шап сіңірін жарақаттандырудан сақтайды.

Кимбаровский тәсілі (1928 ж) - тігін ұрық жолының алдымен салынады. Тігінге сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозының жоғарғы бөлшегіне қоса ішкі қиғаш көлденең еттің жиегі қоса алынып олар шап сіңіріне тігіледі.

Кукуджанов тәсілі (1949) - сыртқы қиғаш бұлшық еттің апоневрозын тіліп ұрық жолын алға және төмен тартады да жарық қапшығы босатылып ол мүмкіндігінше жоғарыда байланып алынып тасталады. Жарық қапшығының мойны өте кең болса оны үзіліссіз тігінмен тігеді. Көлденең фасция жеке тігіледі. Көлденең ет жамбас жолына және қасаға жалғамына тігіледі де шап арнасының түбі бекітіледі. Тік бұлшық еттің сіңірін шап сіңіріне тігіп ішкі қиғаш бұлшық ет төмендетіледі. Бұл кеңіген шап аралығын тарылтады және шап арнасының артқы бетін күшейтеді. Ұрық жолы тігіндер үстіне орналастырылады.

Сыртқы қиғаш бұлшы арнасы пластикасының 130 - дан астам тәсілдері белгілі. Әр түрлі себептермен олардың көпшілігі қолданылмайды.Ең жиі қолданылатын және жақсы нәтиже беретін тәсілдерді жоғарыда атадық.



Шап арнасын ашпай орындалатын жарықты жою операциялары – бұл тәсілдерде тері және тері асты май қабаты, сыртқы фасция тілініп, шап сіңірі, және сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозы толық ашылады.

Бүдан соң Ру (Roux, 1892 ж.) тәсілі бойынша тілінбеген сыртқы қиғаш бұлшық ет апоневрозын қыртыстандырып тігеді. Тігінге шандырға қоса шап сіңірі де алынады.



Оппель (1919 ж.) - Ру тәсілін аз ғана өзгертті. Ол тігінге апоневрозға қоса ішкі қиғаш бұлшық етті де қамтиды және жарықтың сыртқы тесігін шынашақ ұшын өткізетіндей етіп тарылтады.

Кохер тәсілі - шап арнасының сыртқы тесігіне дейін жарық қапшығы тазартылады да корнцанг көмегімен қапшық шап өзегіне енгізіледі. Арнаға енгізілген корнцангтың ұшы тұсында апоневроз тесіліп, ол тесік арқылы жарық қапшығы шығарылады. Қапшықтың мойны байланғаннан соң, ол кесіліп алынады. Бұдан соң өзектің алдынғы беті Ру тәсілі бойынша тігіледі.

Қайталанған шап жарықтарын операциямен емдеу - қиын және шап арнасын қосымша пластикалық тәсілдермен бекітуді талап етеді. Бұл үшін фасция, апоневроз, тері, ішпердесі, синтетикалық материалдар пайдаланылады.

Операция үстінде кездесуі мүмкін асқынулар - жарық қапшығын тазартқанда ұрық жолының, жарық қапшығы ішіндегі мүшенің жарақаттануы мүмкін. Бұның алдын алу үшін алдымен қапшықты тіліп, оның ішіндегі мүшені көзбен көріп, саусақпен қорғап отырып қапшықты толық тазартады.

Шап сіңіріне тігіндер салған сәтте сан - жамбас қан тамырларының жарақаттануынан немесе тігінге түсуінен мұқият сақтану қажет.

Жарадан аққан қанды өте сапалы тоқтату қажет. Өйткені операциядан соңғы гематома жарықтың қайталануының көп себептерінің бірі болады. Шаптың тік жарықтарына операция жасағанда (жылжымалы, сырғанағыш) зәр қуығының жарақаттануынан сақтану қажет.


Сурет № 2. Жарық элементтері.


1. Ішек

2. Ішперде

3. Іш қабырғасы

4 Жарық қакпасы

5. Жарық қапшығы

6. Жарық қабырғасы

7. Жарық қапшығының ішіндегі мүше


Сурет № 3. Шап жapығының пайда болуы.

а) ішпердесінің қынапты бұтағының толық бітелуі (қалыпты)

б) қынапты бұтақ бітелмеген - туа біткен шап жарығы

в) жүре пайда болған қиғаш шап жарығы

г)жүре пайда болған тік шап жарығы.








Сурет № 4. Жарықтың бір қабырғалық (жартылай) қысылуы


Операциядан кейін кездесуі мүмкін асқынулар - жараның іріңдеуі. Бұның алдын алуда асептика, антисептика шарттарын сақтаудың, сапалы гемостаздың маңызы зор.

- Гипостатикалық пневмония - операциядан соң ұзақ уақыт төсек тартып жатқан ауруларда жиі кездеседі.

- Зәр шығарудың қиындануы катетерді қолдануға мәжбүр етеді. Ал ол цистит ауруына әкелуі мүмкін.

- Ішек – қарын парезі.

Аталған операциядан кейінгі асқынуларды алдын алу үшін науқасты төсекте қозғалыссыз ұзақ ұстамай ерте аяғына тұрғызу қажет.

7 тәуліктен соң операциядан кейінгі тігін жіптері алынады да 8 тәуліктен соң ауру үйіне шығарылып, 1,5-2 ай бойы қара жұмыстан босатылады. Қайталанып жасалынған операциядан соң ауыр жұмысқа кірісу уақыты 2-3 жұмаға ұзартылады.

Аталған операциялардың еш біреуі жарық қайталануынан толық қорғай алмайды. Операциядан соңғы қайталану 2-20% арасында байқалады. Ең нәтижелі тәсілдер болып шап өзегінің артқы бетін бекітетін операциялар саналады.

Әр қашан операция тәсілін жарықтың түрімен (қиғаш, тік, қайталанған) санаса отырып шешеді.

Жарық қайталануының негізгі себептері - анатомиялық жағдайлар және операцияны орындаудағы техникалық қателіктер, ауруды ерте ауыр жұмысқа шығару.

Сурет № 5. Жарықтың орнына жалған түсірілуі

а) Жарық капшығы және қысылған мүше ішпердеден тысқары аймаққа ығысқан

б) Париетальды ішперденің жарық қапшығы-мойыны тұсында жыртылуы салдарынан қысылған ішектің қысушы сақинаның іш куысына еніп кетуі.




1-ші науқас, 18 жаста. Шағымы - қозғалу, жүру қиындауы. Бұл құбылыстардың ауыр жұмыста күшеюі және оң шап тұсында төмпешіктің пайда болуы. Бұл ісік бұдан екі жыл бұрын ауыр атлетикамен шұғылдану әсерінен пайда болған . Алғашқыда ісік кішкене, жаңғақтың үлкендігіндей және қатты болатын.

Биыл медициналық тексерісте оң шаптың жарығы анықталды. Кейінгі уақытта ісіктің аумағы үлкейіп тауық жұмыртқасындай мөлшерге жетті. Ісік жұмсарды. Оның айналасы тіпті азғана әсерден - жөтелгенде, күшенгенде ауыратын болды. Сондықтан бұл жігіт біздің бірінші қалалық емханаға клиникаға жатқызылды. Ауруды аяғына түрғызып қарағанда оң шап тұсында сопақша келген төмпешік пайда болады. Бұл ісік жұмсақ, ауруды жатқызғанда ісік ішке еніп жоғалып кетеді. Жөтел симптомы анық Шап тесігі саусақты өткізеді. Ісік ұрық жолынан сыртқары шығады. Ұрық безі өзгермеген.

Науқастың шағымы, шапта жұмсақ ісіктің пайда болуы, ол ісіктің жатқанда жоғалуы, шап каналының сыртқы тесігінің кеңеюі және жөтел симптомының анықталуы ісіктің ұрық жолынан тысқары шығуы негізінде келесі диагноз қойылады. Оң шаптың кейін пайда болған қиғаш, орнына түскіш жарығы.

1.2. САН ЖАРЫҚТАРЫ - Hernia femoralis

Сан жарығының анатомиялық ерекшеліктері. Жарықтың симптомдары мен диагнозы. Сан жарығын емдеу тәсілдері
Сан жарықтары шап жарықтарына қарағанда сирек кездеседі. Олар еш уақытта іштей пайда болмайды және себептері шап жарығы себептеріне ұқсас. Сан жарығы көбінесе әйелдерде кездеседі. Оған себеп қайталап бала көтеру, босану және әйелдер анатомиясының ерекшелігі.

Сан жарығы пупарт жалғамынан төменде сан үшбұрышы тұсынан шығады.

Шап сіңірі мен қасаға сұйегі арасы кішкене екі бөлшектен (лакунадан) тұрады – тамырлық және бұлшықеттік. Тамырлық лакуна арқылы сан артериясы мен көк тамыр өтеді.

Бұлшық еттік лакуна арқылы m. iliopsoas еті және сан жүйкесі өтеді.

Сан жарығы қан тамырларынан тысқары canalis femoralis арнасынан шығады. Арнаның ішкі тесігі шап жалғамының астында орналасқан.

Дені сау адамдарда сан арнасы жоқ. Ол тек сан жарығы пайда болғанда ішперденің созылуынан пайда болады.

Сан жарығы келесі орындардан шығуы мүмкін бұлшық ет лакунасынан, қан тамырларының алдымен немесе артымен. Көбінесе жарық сан көк тамырынан тысқары жерден шығады. Бұл жағдайда каналдың келесі қабырғалары байқалады.:

Алдында - шап сіңірі, артында - жамбас шандыры, ішкері лакунарлы жалғам, сыртқары – сан көк тамыры.

Сан жарығы көбінесе қартаң әйелдерде кездеседі. Еркектер мен әйелдер арасындағы жиіліктері 1:5. Бұл әйелдер анатомиясының ереқшелігімен байланысты.

Сан арнасының қысқалығына байланысты жарық ісігі - төмпешігі кішкентай, дөңгелек немесе сопақша түсті. Көбінесе жарық ішінде шарбы майы болады.

Аурудың барлық көріністері байқалатын жағдайда сан жарығын анықтау қиын емес. Кейде өте толық әйелдерде шап сіңірін анықтау қиындайды. Кейде жарық көріністеріне диспепсиялық және дизуриялық қөріністер қосылады.

Жарықтың өзіне тән көріністері болып ышқынғанда, күшенгенде пайда болатын "ісік", төмпешік. Ауруды жатқызғанда "ісік" жоғалады, ісік шап сіңірінен төмен орналасқан, ал шап жарығында ісік шап жалғамынан жоғары орналасады.



Орнына енбейтін жарықтарды айыруда "ісіктің" дыбыс беруі, оны саусақпен перкуссиялағанда жіңішке дыбыс анықталуы көмек береді.

Лимфа бездерінің қабынуы дененің қызуымен, қызаруымен, ауырсынуымен сипатталады. Жарықта бұл көріністер жоқ. Лимфа бездері ішке енбейді, олардың аумағы өзгермейді, олар сан, шап арналарымен байланысы жоқ.

Жарықты тағы суық абсцесстен, көк тамыр аневризмасынан, тері астының үлкен көк тамырының варикозінан айыру қажет. Варикозда тамыр бетіндегі тері жұқарады, көкшілденеді, жөтел синдромы жоқ, варикозды түйіншекті қысқанда "ісік" басылады, ал қысымды босатқанда қайталанып өседі: мүндай өзгерістер аяқтың тері асты үлкен көк тамырын қысқанда да байқалады. Ал жарық ісігі өзгермейді. Көк тамырды қысқандағы ісіктің басылуы Астров симптомы деп аталады.



Сан жарығының қысылуы жиі байқалады (20%). Бұның себебі жарық арнасының шеттері қатты, олар созылмайды, ал арнаның өзі тар.

Сан жарығының қысылуының көріністері шап жарығы қысылуы көріністеріне ұқсас. Ең негізгі айырмашылығы - ісік және ауырсыну шап жалғамынан төмен байқалады. Аталған ерекшеліктерге сәйкес сан жарығында қысылған мүшенің некрозы ерте (4-5 сағатта) басталады. Бұл қажетті операцияны жедел орындауды қажет етеді.



Сан жарығын емдеу тәсілдері өте көп. Бұл жарықтардың қысылуы - оларды жедел операциямен емдеудің көп қолданылуының себебі болады. Сан жарығын консервативті емдеу еш нәтиже бермейді.

1939 ж. М.В.Дунье 57 операция тәсілдері ұсынылғанын анықтаған. Олардың арасындағы ең жиі қолданылатындары - Бассини және Руджи тәсілдері.



Бассини тәсілінде тері пупарт жалғамынан төмен тілінеді де, жарық қабы мойнына дейін босатылады. Қапшық тілініп, оның ішіндегі мүше ішке енгізіледі де қапшықтың мойны байланып, қапшық кесіліп алынады.

Жарық тесігін жабу үшін шап сіңірін қасаға сүйегінің қабына айдарлы байлам тігіледі. Операция үстінде зәр қуығының және сан көк тамыры жарақаттануынан сақтану қажет.



Руджи тәсілішап тәсілді тілікті шап жалғамына бағыттап және одан 1-2 см. жоғарыда жүргізеді. Шап арнасы тілініп ашылады. Көлденең бұлшық еттің шетін тартып тұрып көлденең фасция тілінеді. Жарық қапшығының мойны босатылады да оны жоғары тартып отырып сан каналынан қапшық толық шығарылады. Қапшық тілініп, оның ішіндегі мүше ішке енгізіледі. Қапшық мойын тұсында байланғаннан соң, толық кесіліп алынады. Жарық тесігін көлденең, ішкі қисық бұлшық еттерді және шап сіңірін қасаға сүйегінің қапшығына 3-4 түйінді тігінмен тігеді. Бұдан соң шап арнасы өзегі тігіледі. Бұл тәсілдің ерекшелігі жараның қеңдігі.

2-ші науқас 46 жасар әйел - қозғалу, жүк көтеру кезінде оң шап тұсының қатты ауырсынатындығына және санның жоғарғы - ішкі бетінде ісікше пайда болуына шағымданады.

Бұдан үш жыл бұрын аталған орында ауырмайтын, үлкендігі бұршақтай түйіншек пайда болған. Кейінгі уақытта түйіншек үлкейіп, шап тұсы ауырсынады.

Сан үш бұрышы тұсында аумағы З см-ден асқан жалпақша, жұмсақ, эластикалы ісікше анықталады. Ауруды жатқызғанда ісікше жоғалады. Жөтел симптомы анық.

"Ісіктің" ауруды жатқызғанда жоғалатындығы, оның жұмсақтығы, жөтел симптомы жарық ауруын, ал ісіктің пупарт жалғамынан төмен орналасуы және аяқ ауырсынуы - сан жарығының орын алғанын көрсетеді.

1.3. КІНДІК ЖАРЫҚТАРЫ - Hernia umbilicalis

Жарықтың түрлері. Кіндік бауының жарығы. Балалардың, ересектердің кіндік жарығы
Кіндік жарықтары кіндік (сақинасынан) шеңберінен шығады. Кіндік шеңбері қатты, қозғалыссыз тіндерден құралады. Кіндік жарықтары барлық жарықтардың 5% құрайды.

Жарықтың келесі түрлерін бөледі: кіндік бауының іштен пайда болатын жарығы, балалардың жүре пайда болатын кіндік жарығы, ересектердің кіндік жарығы.

1) Кіндік бауының іштей пайда болатын жарығы іштің алдыңғы бетінің кемістігі 3000-5000 нәрестенің біреуінде кездеседі. Бұның жарық қапшығы жоқ. Сондықтан оны айқын жарық деп атауға да болмайды. Іш қабырғасының кемістігі (жыртығы, саңылауы) арқылы кіндіктен жоғарыда амнионды қабыршақпен жабылған іш мүшелері көрініп тұрады.

Мұндай кемістікпен туған нәрестелердің көпшілігі перитониттен қайтыс болады. Инфекция сырттан кемістік арқылы енеді. Кішкене кемістіктер тыртықтанып жазылады.

Аумақты кемістіктер жедел операциямен жойылса, мұндай кемістіктермен нәрестелер сауығып жақсы өседі. Операция екі тәсілмен орындалады: кемістіктің қатты тіндерін және кемістіктің бетін жабатын қабыршақ кесіліп алынып жараның шеттері бір бірімен тігіледі.

Екінші (Ольгаузен) тәсілінде ішперде кесіліп алынбайды, оны ішке батырып кемістіктің шеттері бір біріне тігіледі.

2) Балалардың кіндік жарығы - кіндік жарасының нашар жазылуында ерте байқалады. Бұл жарықтардың аумағы кішкене, олар оңай ішке енгізіледі, жарық қапшығы жұқа, жұмсақ, жарық, сирек қысылады.

3) Ересектердің кіндік жарығы - көп бала тапқан және семіз әйелдерде - кішкене түйіншектен өте үлкен "ісікке" дейін өседі. Жарық қапшығы бірнеше бөлшектен құралуы мүмкін, көбінесе жарық орнына түспейтін жөне қысылған болады. Жиі копростаз береді және іштің тік бұлшық еттерінің айырылуымен бірге кездеседі.

Кіндік жарықтарының диагнозын анықтау қиын емес. Тек өте семіз ауруларда қиындық байқалады. Кіндік жарықтары жиі қысылады. Егер шарбы майы қысылса аз уақытта оның шіруі жарық флегмонасына әкеледі. Шарбының қысылуы жедел емес, ұзақ уақыт бойы дамиды. Сондықтан оған ауруда, дәрігерде көңіл бөлмеуі мүмкін. Бұл диагноздың кешігіп анықталуына, оған байланысты операцияның кешігуіне соғады.

Кіндік жарығын емдеу - жас нәрестелерде консервативті болуы мүмкін. Бұл үшін жасанды бандаж (күміс тиыннан жасалған), пластырь қолданылады. Нәрестенің жалпы жағдайын жақсартады (тазалық, тамақтандыру). Конервативті ем нөтиже бермесе 7-8 жаста операция жасалады. Кіндіктен төмен доға тәрізді тілікпен тері мен тері асты май қабатынан тұратын лоскут жасалып, оны жоғары қарай тартып тұрып жарық қапшығы ашылады да, оны теріден айырады. Қапшық тілінеді, оған енген шарбы ішке енгізіледі. Қапшықтың мойыны байланады, содан соң кесіліп алынады.

Кіндік сақинасы жібек жіппен қөлденең бағытта толық тігіліп бітеледі. Тері кесіндісі өз орнына қондырылып тігіледі.

Ересектердің кіндік жарығын операциямен емдеу қиын. Өйткені бұл жарықтармен қоса тік бұлшық еттерінің диастазы жиі кездеседі. Семіз әйелдердің майлы "алжапқышы" да операцияны қиындатады. Мұндай жағдайда алдымен артық терімен тері асты май қабатын кесіп алып тастайды. Ал кіндік сақинасын Лексер тәсілімен кисетті тігінмен жабады, оның үстінен тік бұлшық еттердің шеттерін бір біріне тік бағытта тігеді.

Іштің ақ сызығының жарығы - орта жастағы ауыр жұмыспен шұғылданатын ер адамдарда кездеседі. Жарық ісігі іш қабырғасы шандырының саңылауларынан шығады. Негізінде бұл саңылаулардан қан тамырлары және жүйке өтеді. Іш қуысының қысымы көтерілгенде, ауыр жұмыс жасағанда аталған апоневроз саңылауларынан алдымен ішпердеге дейінгі май қабаты шығады. Бұл кезеңде ақ сызықта кішкене түйіншек анықталады (ішпердеден алдындағы липома). Одан әрі липома өзімен қоса ішпердесін тартып сопақша етіп созады.

Осылайша іштің ақ сызығының жарығы пайда болады. Бұл жарықтың эпигастральды, параумбиликальды түрлері бар.

Төс шеміршегі тұсының жарықтары кішкене, олар жиі қысылады және жабысқақтыққа тез ұшырап көбінесе орнына түспейтін болады. Бұл жарық кейде ешбір жағдайсыз белгі бермейді, ал көбінесе іштің шаншып ауыруы, кебуі, жел шықпауы, лоқсуы, тәбетінің нашарлануы байқалады. Аталған көріністердің басқа аурулармен байланысты (асқазанның қабынуы, ойық жарасы, қатерлі ісігі) болуы мүмкін.

Диагнозды ажырату - алдымен жоғарыда аталған ауруларды ажырату қажет. Ақ сызықтың жарығында ауыр жұмыс іш ауыруын күшейтеді, ауырсыну сезімі тағаммен байланысты емес. Кажет жағдайда қарын сөлін тексереді, рентгендік тексеріс жүргізіледі.

Ақ сызықтың жарығы тек операциямен емделеді. Операция онша ауыр емес, оны новокаинмен жансыздандыру арқылы орындайды. Жарық қапшығын немесе ішпередесі бетінің шел майын алып тастаудан бұрын ішпердесі тілініп, оның іші тексеріледі. Бұл ішекті немесе басқа жарық ішіндегі мүшенің тігіліп кетпеуінен сақтандырады.

Жарық қапшығының мойны байланып, қапшық немесе тері асты майы кесіліп алынады. Шандырдың тесігі көлденең бағытта тігіледі. Жарадан қан ағуы сапалы орындалып, шел майымен тері жарасы тік бағытта түйінді тігіндермен капрон немесе лавсан жібімен тігіледі.

3-ші науқас 44 жасар әйел - клиникаға түскенде кіндік айналасының ауырсынуына шағымданады. Ауырсыну ауыр жұмыстан соң ғана емес тыныштықта да сезіледі. Науқастың жалпы жағдайы қанағаттанарлық.

Іштің бетін тексергенде кіндіктің ''ісінгені'' және кіндік сақинасының кеңейгені (бір саусақты өткізеді) анықталады. Ісік көлемі 3 см-ден. астам және ісік ішке кірмейді.

Диагноз - кіндіктің орнына түспейтін жарығы. Бұл диагноз аурудың шағымы, кіндік ісігі, кіндік сақинасының кеңеюі негізінде қойылады.
1.4. ОПЕРАЦИЯДАН СОҢҒЫ ЖАРЫҚТАР (Hernia postoperativa) Операциядан соңғы тыртықтың жарығы көбінесе аппендэктомиядан соң байқалады. Әсіресе деструктивті аппендиксті алып тастағаннан кейін және тығын, дренаж қолданылғаннан соң пайда болады. Операцияны орындауға себеп болған аурудың түрі онша маңызды емес. Ең маңызды себеп қабыну үрдісі және ішті жара арқылы дренаждау, тығындау.

Жарықтың бұл түрінде жарық қақпасы операциядан соңғы тыртықта. Кейде қақпа кішкене жіңішке (аппендэктомия операциясынан кейінгі), кейде дөңгелек және үлкен аумақты, кейде белгілі формасыз. Қақпа шеттері қатты, тыртықтанған тіндерден тұрады. Кейде жарық қақпасын іштің тік бұлшық еттері құрайды. Операциядан соңғы жарықтың бетін жарық қапшығымен жабысқан тыртық тіндері жабады. Кейде бұл тыртық тіндер ішкі мүшелерге де жабысады. Кейбір аурулардың тыртықтанған терісінде жаралар байқалады. Кейде жарық қапшығы жоқ - іш мүшелері тікелей тыртықтанып өзгерген терімен жабылады. Ал қейде жарық қапшығы бірнеше бөлек камералардан құралады. Жарық операциядан соңғы алғашқы 5-6 айда басталады. Бұл жараның ұзақ уақыт толық жазылмағандығын дәлелдейді. Егер жара екіншілік бітіспен жазылса - жаңа тіндер созылып жарықтың пайда болуына қажетті жағдай туады. Жарық пайда болуына жараны тігудің, әсіресе фасциямен апоневрозды жақсылап жібек жібімен тігудің маңызы зор. Тігін жіптеріне қоса жарық басталуына әр түрлі жалпы асқынуларда (қолқа, өкпе қабынулары, жөтел, іш кебуі ) әсер етеді.

Операциялық жараның бағыты да өте маңызды. Мысалы холецистэктомияда қолданылатын Кохер-Федоровтың қиғаш тілігінде іш бетінің бұлшық еттері, шандыры жарақаттанатындығынан операциядан соңғы жарық жиі байқалады.

Жарықтың аумағы кейде кішкене, кейде өте үлкен. Ауру адамның іші ауырады, толады, сыздайды. Кейбір ауруларда диспепсиялық көріністер - лоқсу, ішінің өтуі байқалады. Аурулардың көпшілігінде ішкі мүшелердің ауыр жабысқақтануы орын алады. Бұл қан тамырлары және жүйенің қысып ауыру сезімін күшейтеді. Жабысқақтардың созылуы, жабысқан мүшелердің тартылуы, бұралуы, қысылуы, аталған шағымдармен сезімдерді күшейте түседі. Мұндай аурулар наркотиктер қабылдауға мәжбүр болады.

Диагнозды анықтау киын емес. Көзбен іштің деформациясы және іш бетінің тыртығы көрінуінің өзі диагнозды анықтайды. Бірақта бұл "ісікте" қандай іш мүшесі барлығын, оның жағдайын, іштегі бұзылыстарды, оларға байланысты жедел немесе жоспарлы операция қажеттілігін, операция үстінде қандай қиындықтар кездесетінін шешу қажет. Бұл сұрақтарды шешу үшін ішек-қарынның рентгенографиясы жасалады.

Операциядан соңғы жарық тек операциямен емделеді. Консервативті ем еш нәтиже бермейді.

Өте үлкен жарығы бар науқасты операцияға дайындағанда күніне бірнеше сағат оларды шалқасынан жатқызып, жарықты орнына түсіріп, үстін құмды жастықпен бастырып қояды. Бұның қажеттігі келесі жағдаймен байланысты. Операциядан кейін орнына салынған жарық ішіндегі мүшелер іш қысымын көтереді. Ал бұл жүрек және тыныс мүшелерінің жағдайына әсер етеді. Аталған және басқаша даярлықтардан өткен науқаста операциядан соңғы кезеңдегі асқынулар сирек кездеседі. Науқасты төсекте жатып зәр және дәрет шығаруға үйрету керек. Жалпы даярлық барлық лапаротомияға дайындаудағыдай (ванна, тазарту клизмасы, операция жасалатын аймақтың шашын, түгін қыру) орындалады. Жарықтың орналасқан орнына, аумағына байланысты операция техникасы бір бірінен өзгеше болады. Кейбір жарықтарда (мысалы, аппендэктомиядан соңғы) іштің бетінің әр бір қабаттары қайта құралады. Ал жарық қапшығы алынып тасталады.

Егер жарықпен қоса іштің тік бұлшық еттерінің ажырауы байқалса, оларды бір біріне тігу қажеттігі туады. Кейде бұған қоса Сапежко тәсілімен іш қабырғасының шандырын екі қабаттап дубликатуралап тігу немесе Мейо тәсілімен іш шандырларын көлденеңінен екі қабаттап тігу қолданылады. Кейінгі уақытта өте аумақты жарықтардың кемістігін жою үшін синтетикалық материалдар, аутотері пайдаланылады. Трансплантат іштің әлсізденген орнын қалыңдатады, күшейтеді, сонымен жарық қайталануын азайтады.

Операциямен емделмей ұзақ уақыт операциядан соңғы жарықпен жүрген адамдарда келесі қатерлер кездесуі мүмкін: жарыктың қабынуы, қысылуы, іш мүшелерінің жарық қақпасы арқылы тері астына шығуы (эвентрация).
1.5. ДИАФРАГМАНЫҢ ЖАРЫҚТАРЫ (Hernia diaphragmatica)
Гиппократ заманынан белгілі. Бірақ оның толық ерекшеліктерін Амбруаз Паре (1579 ж.) анықтаған. Бұл жарықта көк еттің жыртығы арқылы іш мүшелерінің кеудеге, немесе кеуде мүшелерінің ішке еніп кетуі байқалады. Көбінесе ішкі мүшелер кеудеге енеді. Бұған себеп кеуде қуысындағы қысымның төмендеуі және кеуде мүшелерінің аз қозғалғыштығы.

Көк еттің жыртығы туа біткен және туғаннан кейін пайда болуы мүмкін. Жарықтың бұл түрінде жарық қапшығы жоқ. Сондықтан бұны "жарық" деп атау шартқа сай келмейді.

Кейін пайда болған көк ет жарығының жаракатпен байланысты және байланыссыз түрлерін бөледі. Жарық бекіген, байланған, қысылған және бос болуы мүмкін. Бос жарықта іш мүшелері қеудеге өз бетінше кіріп-шығып тұрады. Байланған жарықта кеудеге енген мүшелер көк ет жыртығында қысылып қалады.

Іш пен кеуде аралығының көкеті релаксациясы - бұл ауруда көкет жыртылмайды, ол созылып босаңсиды. Осы жерден ішкі мүшелері кеудеге созылған көк етпен бірге енеді.

Іштей пайда болатын көк ет жарықтары кейін пайда болатын түрінен жиі кездеседі. Көбінесе жарық көк еттің өңеш өтетін тесігі тұсында пайда болады да мұны өңеш тесігінің жарығы деп атайды. Ауру құсық, кекірік, кеуденің ауырсынуын, гүрілдеуін қейде жөтел, дене көгеруін береді.

Көкет жарығы қарын, тіпті жүрек ауруларына ұқсас көріністер береді. Сондықтан "стенокардия" диагнозымен емделіп жүрген ауруға рентгенді тексеріс жүргізілсе көк ет жарығы анықталады.

Ұзақ уақыт көк ет тесігінде қысылған мүшенің некрозға ұшырауы мүмкін. Бұл перитонитке, плевритке әкеліп науқасты өлімге ұшыратады.

Көкет жарығы диагнозын қою қиын. Көбінесе асқазанның ойық жарасы, плеврит, стенокардия деген диагноздар қойылады. Тек рентгендік тексеріс диагнозды айырады. Қате диагнозға сүйеніп кеуде пункциясын жасау инфекция жайылып іріңді үрдіс басталуна ұшыратады. Бұл аскынуды кездестірмеу үшін алдымен рентгендік тексерісті орындау қажет. Көк ет жыртығын, іш мүшелерінің кеудеге енгенін анықтау диагнозды шешеді, ауыздан рентген контрасты дәрі ішкізіп жасалатын рентгендік тексеріс жарыққа қандай мүшенің енгенін, оның аумағын көрсетеді.

Көкеттің жарақаттан соңғы жарығы былайша басталады. Уақытында анықталып тігілмеген кішкене жарақат арқылы іштің шарбы майы, ішек, қарын кеудеге еніп көк ет жарасын кеңіте түседі. Көкет жыртығы кең болса іштің бірнеше үлкен аумақты мүшелері шапшаң кеудеге еніп тыныс бұзылуына (ентігу, дене көгеруі), жүрек жағдайы нашарлануына, асфиксияға әкеледі. Бұндай ауыр жағдай бәсеңдеп жарақаттанған жұмыска кірісіпте кетеді. Бірақта әр уақыттан соң аталған ауырлықтар және диспепсиялық бұзылыстар қайталанып тұрады.

Көкеттің травмалық жарығын анықтау үшін анамнезді толық анықтау қажет. Кандай жарақатқа ұшырады, кеуде жағдайы өзгердіме? (кеудеде шалпыл, гүріл естіледіме), денеде жарақаттан соңғы тыртықтар қалай орналасқанына сұйеніп

дәрігер көк ет жарақатының мұмкіндігін шешеді.

Оқпен, пышақпен торакоабдоминальды (ішті және кеудені қоса жарақаттау) жарақаттанғанда жарадан соңғы тері тыртығы біреу ғана болуы мүмкін. Кеуде немесе іш арқылы енген оқ не пышақ көк етті жыртады. Егер алғашқы операцияны орындағанда көк ет жарасы анықталынбаса ол тігілмесе келешекте жарық пайда болатыны сөзсіз. Алғашқыда көк ет арқылы кеудеге енген іш мүшесі бос, қозғалғыш, қейінде олар жабысқақтанып өз орнына қайта түспейтін болады. Бұндай жарық қысылымға ұшырайды. Көкет жарасының шеті қатайады, тарылады. Сондықтан жарықтың 30% астамы қысылымға ұшырайды. Бұл ішек-қарын байлануының қөріністерін (ауыру, құсу, іштің кебуі, газбен дәреттің шықпауы, аурудың жағдайы ның нашарлауы) береді. Мұндай жағдайға ұшыраған ауруды жедел операцияға алмаса ол шоктен, уланудан өліп кетуі мүмкін.

Көкет жарығын ең алдымен оның релаксациясынан айыру қажет. Бұл үшін рентгенография зор көмек береді. Жыртылмай тек доғаша иіліп созылған көк ет көлеңкесі анықталынса - релаксация болғанын дәлелдейді.

Қажет болса пневмоперитонеум (ішке стерилъденген ауа жіберуден кейін орындалатын рентгенография) орындалады. Ауа көкет жарығында кеуде қуысына енеді (№ 8 сурет).

Көкет жарығы операциямен емделеді. Операция кеуде немесе іш арқылы эндотрахеальды жалпы наркозбен және релаксант пайдалануымен орындалады. Кеудені VІІІ-ІХ кабырғалар арасымен ашады. Кеудеге енген іш мүшелерін босатып оларды ішке енгізеді де көкет жарасын тігеді. Кейде көкетті лавсанмен, фасциямен жамап күшейтеді.

Көкет релаксациясы да операциямен емделеді. Созылған көк етті қабаттандырып тарылтып тігеді немесе аллопластикамен күшейтеді.

Сирек кездесетін жарықтар - төс шеміршегінің жарығы (ксифоидальды), жарты айшық тәрізді жолдың (Спигелийдың), Пти үш бұрышының жарықтары, төрт бұрышты аймақтың (Грюнфельд - Лесгафт), құйымшақ тесігінің (f. ischiadicus) жарықтары. Сирек кездесетін жарықтарға әйелдерде кездесетін бұт арасы – бұт аралығы, жапқыш тесігінің жарықтары да жатады.

4-ші науқас 63 жасар іштің бетінің кей жағының ісінуіне, іштің ауырсынуына шағымданып клиникаға түсті. Бұдан 8 жыл бұрын шап жарығына операция жасалған. Ал бұдан екі жыл бұрын басқыштан құлап ішін қатты соғып алған. Іш мүшелерінің жарақаты деген диагнозбен лапаротомия жасалып, қуықтың жарылғаны табылған. Операциядан соңғы кезең ауыр өткен. Операция жарасы іріңдеп эвентрация (іш бетінің жарасы толық ашылып, ішектер тері бетіне шығып кеткен) орын алған. Эвентрация қайталанып тігілген. Бұдан соң жара ұзақ уақытта екінші бітіспен жазылған. Іш беті терісінде көптеген тыртықтар. Іштін тік еттерінің жиектері бір-бірінен алшақтанған, олардың арасы екі алақан сиятындай. Іш бетінің зор кемістігі анықталады. Ауру жөтелгенде осы кемістік арқылы тері астына іш мүшелері шығады, іш ауырады.

Диагноз: іш бетінің операциядан соңғы жарығы.

5-ші науқас 65 жасар, отан соғысына қатынасқан. 1945 ж. кеуденің оқпен жарақатынан емделген. Онда еш операция жасалынбаған. Ұзақ жылдар аздап іш ауырсынуы байқалатын. Ақырғы жылы іш ауыруы күшеюіне байланысты рентгендік тексеріс орындалынғанда сол жақ плевра қуысындағы неғайбыл қараңғылық анықталынады. Рентген суретін түсіргенде қарынның көк еттен өтіп плевра ішінде орналасқандығы көрінеді. Сонымен, соғыстағы кеуде жарақаттарында көк еттің қоса жарақаттанғандығы себебінен, алғашқыда кішкене жарақат кеңейе келе көк еттің жарығы пайда болып қарынның іштен кеудеге ауысуына ұшыратты. Бұл диагноздың дәлелдері - рентгендегі қарынның кеудеге енгендігі, іштің, арқаның жарақаттан соңғы тыртықтары.


1.6. ІШ ЖАРЫҚТАРЫНЫҢ АСҚЫНУЛАРЫ (СЫРТҚЫ ЖАРЫҚТАР)
1. Жарықтың қысылуы өте қауіпті, жедел операцияны қолдануды қажет ететін жағдай. Жарық қабына енетін мүшелер жарық қақпасында, қапшық мойнында, кейде жарық қапшығының тыртықтанған бөлшегінде қысылады.

Қысылым көбінесе орта жастағы және қартайғандарда қездеседі. Аумағы кішкене, қапшығының мойны тар және тыртықтанған жарықтар жиі қысылады. Қысылудың пайда болуы, жарықтың қанша уақыттан соң орын алуымен байланыссыз. Қысылу жарықтың алғашқы кезеңінде де байқалуы мүмкін. Оған іштің барлық мүшелері ұшырауы мүмкін, бірақ көбінесе ащы ішек және шарбы майы ұшырайды. Пайда болу механизміне байланысты қысылудың келесі түрлерін бөледі:



Эластикалық қысылу - жөтелдің, ауыр жүк көтерудің, күшенудің салдарынан іштегі қысымның жоғарылануынан жарық қақпасы созылып, ол арқылы жарық қабына әдеттегіден көп іш мүшелері шығып, олар сырттан қысылады.

Нәжістік қысылу - көбінесе қартайған ауруларда байқалады. Жарық қапшығына енген ішектін жоғарғы әкелгіш бөлшегінде нәжістің көп жиналуы салдарынан ішектің төменгі - әкеткіш бөлшегі қысылады.

Бұдан әрі жарық қақпасының жарыққа енген мүшені қысуы күшейіп нәжістік қысылуға эластикалы қысылу қосылып аралас қысылуға айналады (сурет № 6).

Қысылған мүшеде қан және лимфа айналы нашарлайды. Венозды қан айналысының бұзылуы салдарынан ішек қабырғаларына, ішіне, жарық қапшығы ішіне транссудация дамиды .

Ішек көгереді, ішек шіруі оның кілегейлі қабатынан басталады. Ең ауыр өзгеріс странгуляциялы сала тұсында байқалады. Уақыт өте келе қысылған ішектің гангренасы басталып, ішекке көкшіл-қара түсті көптеген субсерозды қан құйылуы байқалады.

Ішек босаңсыған, оның перистальтикасы жоқ, ішек шажырқайының тамырының соғуы тоқтаған, жарық суы қойыртпақталған, оған қан араласқан, иісі сасық, ішек шіріп тесілсе нәжістік перитонит және флегмона басталады. Ішек түйілуінің анық - іштің қатты тұрақты ауырсынуына толғақ тәрізді ауырсыну қосылады, жел және дәрет шығуы тоқтайды, құсық пайда болады. Одан әрі жарық бетінің терісі қызарады (флегмона).

Бұл аталған сыртқы қысылуынан, өзгеше жарықтың ішкі тесігінде қысылуы мүмкін. Сондықтан жарықтың сыртқы ісігі байқалмаса сыртқы тесікке қоса ішкі тесікті саусақпен тексеру қажет. Жарықтың ішкі қысылуында шап арнасына енгізілген саусақпен кішкене, қатты ауырғыш төмпешік терең тесікте анықталады.

Қысылған жарық тек жедел операциямен емделеді. Қысу сақинасын тілуден бұрын жарық қапшығын ашып, қысылған мүшенің ішке еніп кетуіне жол берілмейді. Операцияны орындаудың қелесі кезеңдері бар:

I жұмсақ тіндерді апоневрозға дейін тіліп, жарық қапшығын ашады,

II - Жарық қапшығын жарып, жарық суын құрғатады. Қысылған мүшені ішке енгізбей ұстайды.

III - Қысылған жарықтың терең тесігін, оған жабысқан ішекті кесіп алмау үшін мұқиат тілу.

ІV - Қысылған мүшенің жағдайын анықтау. Бұл өте жауапты кезең. Ішектің тірілігін оның қан айналысы негізінде, ішектің түсінің түзелуі, странгуляция жолағының жоғалуы, субсерозды гематомалар жоқтығы, ішек қозғалысының жақсаруы анықталады.

V - Өлі ішектің резекциясы өзгерген жарықтың шетінен жоғарғы бағытта 30-40 см.және төменде - 10 см. қашықтықта орындалады.

Жылжымалы жарықта қысылған, ішпердемен жабылмаған мүшелердің жағдайы анықталып, соқырішек некрозы анықталынса, тоқ ішектің оң бөлімін алып тастау операциясы жасалып, ащы ішекпен көлденең тоқ ішек арасының анастамозы орындалады. Қуық некрозында оның резекциясы және эпицистостома орындалады.

VІ- Жарық каналымен қақпасының пластикасы.

Қысылған жарық флегмонасында операцияны орталық лапаротомиядан бастайды. Шіріген ішектің резекциясынан соң флегмонаны хирургиялық аластаудан өткізеді, бірақта жарық қаналының пластикасы жасалмайды. Комплексті емдеу тәсілдеріне жалпы және жеке антибактериальды терапия кіреді. Аурудың болжамы ішектің қысылу уақытымен байланысты. Алғашқы 6 сағатта өлім 1,1%, 6-24 сағатта - 2,1%, 24 сағаттан кейін - 8,2% жетеді.

Суреттер № 6.


а – Жарықтың эластикалық қысылуы

б - Жарықтың нәжістік қысылуы


Ішек резекциясынан соңғы өлім - 16%, ал жарық флегмонасынан соң -24% жетеді.

Қысылған жарықты аурудың өзі немесе басқа адамның күшпен ішке енгізудің асқынулары: жарық қапшығы және оның ішіндегі мүше іштің бетіне жабысқан болса күшпен енгізілген жарық қапшығы немесе оның ішіндегі мүше жыртылуы, орнына жалған түсуі мүмкін (№ 5, 7 суреттер).

Сурет № 7.

Жарықтың ретроградты қысылуы


Сурет № 8. Өңеш тесігінің жарығының түрлері

а) сырғанақты (аксиальді) жарықтар

1. Кардиофундальды

2. Карынның толык (тотальді)

3. Қысқа өңеш

б) өңешпен қатар жарықтар (параэзофагеальды):

4. Фундальды

5. Антральды




Жарық аурулары туралы арнайы әдебиеттер:

1. Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. - Хирургия грыж брюшной стенки. М., Медицина, 1965

2. Крамаренко Ю.Ю - Внутренние брюшные грыжи и кишечная непроходимость. М., медгиз, 1956.

3. Крымов А.П. - Брюшные грыжи М., 1950

4. Кукуджанов Н.И.- Паховые грыжи. М., 1969.

5. Лобачев С.В., Виноградов О.И. -Ущемленные грыжи и их лечение. М., 1958.

6. Тихов П.И.- Брюшные грыжи. Томск, 1914.

7. Тоскин К.Д., Жебровский .В.В. - Грыжи брюшной полости. М., Медицина, 1990.

8. Искендерли В.А. - Хирургическое лечение бедренных грыж, 1966.

9. Иоффе И.Л. - Оперативное лечение паховых грыж. М., Медицина, 1968



1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   26


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет