ІШЕКТІҢ ЖЕДЕЛ ТҮЙІЛУ АУРУЛАРЫ (ILEUS)

3.3. ІШЕКТІҢ ЖЕДЕЛ ТҮЙІЛУ АУРУЛАРЫ (ILEUS)

Ішектің жедел түйілуінің- ең бірінші жіктелуін Викентий Добровольский (1838 ж.) арнайы - «ileus атты ауру жөнінде» - атты монография жазып аурудың- түйілуі, қысылуы, ішек қуысының қатуы деген түрлерін бөлген.

Екінші жіктелуді 1849 ж. Н.И.Пирогов ұсынған. Ол механикалық ішек түйілуін органикалық, ал спастикалық және паралитикалық түрлерін қабынған деп атаған.

Аурудың ауырлығы және емнің нәтижесі келесі жағдайлармен байланысты:

1. 
   Су электролиттер, қышқыл-сілті тендестігінің бұзылуымен.
   
2. 
   Гиповолемия әсерінен басталатын шокпен.
   
3. 
   Уланумен.
   
4. 
   Көмірсулы, нәурызды алмасулардың бұзылуымен.
   
5. 
   Портальды қан айналысының бұзылуымен.
   

1. 
   Илеустың айқай кезеңі (алғашқы 12-16 сағат)
   
2. 
   Улану кезеңі (12-36 сағат)
   
3. 
   Терминальды кезең
   

1. 
   Назогастральды сүңгі
   
2. 
   Орталық қан тамырын катетерлеу.
   
3. 
   Қан, плазма, Рингер ерітіндісінің инфузиясы.
   
4. 
   Паранефральды қоршау (блокада).
   
5. 
   Сифонды клизма.
   
6. 
   Антиспастикалық препараттар- атропин, папаверин, но-шпа.
   

"Илеус" –«жабамын, құлыптаймын, бұраймын, бұрамын» - «запираю, закрываю, закручиваю, поворачиваю» деген үғым береді.

Илеус ауруы - іш ауырсынуы, құсу, нәжіс және жел шықпау синдромдарын береді. Бұл синдромның себептері көп және олар әр түрлі. Илеус ішектің ісікпен бітелуімен, жарықтың қысылуымен, ішектің құрттармен бітелуімен, жабысқақтармен қысылуымен, нерв жүйесінің ауруларымен, ағзаның улануымен байланысты кездеседі. Бұл ішек түйілуі себептерінің механикалық әсерлерден нерв жүйесінің ауруларына дейінгі болуын көрсетеді. Іштің жедел басталатын хирургиялық аурулар арасында ішек түйілуі аппендициттен соң екінші болып жиі кездеседі.

Ішектер жабысқақтануы - ішек түйілуінің барлық түрлерінің 43-76% -дейінгі себебі болады, ал мұндай аурулардың 11-17% өлімге ұшырайды.

Аурудың келесі түрлері белгілі:

I - Туа пайда болған.

II - Жүре пайда болған:

1. Созылмалы.

2. Жедел.

3. Странгуляциялы.

4. Обтурациялы.

5. Қосылған.

Жүре пайда болатындардың себептері:

1. Жарақаттар.

2. Іштің қабынуы (жедел аппендицит, гинекологиялық аурулар).

3. Операциялық жарақаттар (салқындау, құрғау, қан ағу, эвентрация).

4. Химиялық қоздырғыштар (құрғақ антибиотиктер, сульфаниламидтер, тальк).

5. Зат алмасу процессінің бұзылуы (коллагеноз, фибриноген көбеюі және фибринолитиктер кемістігі, ішпердесінің гипоксиясы).

Илеустың жедел, созылмалы және ауыспалы түрлерін бөледі.

Ішектің толық бітелуі немесе жартылай бітелуі мүмкін. Жартылай бітелуінде нәжіс және газ аздап шығады.

Ішек түйілуінің барлық түрлерін механикалық және динамикалық деп екі топқа бөледі.

Механикалық деп ішектің бұралуында, қысылуында, бітелуінде, сырттан басылуында байқалатын түрін атайды.

Механикалық илеус - странгуляциялық және обтурациялық болып екіге бөлінеді.

Странгуляциялық түрінде ішек сыртқы себептен түйіледі. Бұңда ішек ғана емес, оның шажырқайы қысылып қан айналысы бүзылады да қысылған ішектің некрозы басталады.

Ішек түйілуінің келесі себебі инвагинация - ішекке ішек еніп оның бітелуіне қоса шажырқайдың қысылып, қан айналысы бұзылуы байқалатындығынан илеустің бұл түрінде обтурация және странгуляция қоса байқалады.

Ішектің қабырғасының тегіс етінің әлсізденуіне байланысты кездесетін ішек түйілуі динамикалық деп аталады. Илеустің бұл түрін тырысқан және салды деп екіге бөледі.

Спастикалы түрі - ішек қабырғасының тырысуынан оның өзегі тарылуымен байланысты болса, паралитикалық илеусте ішек созылған, өзегі кеңіген, оның тонусы - қозғалуы нашарланған.

Ішек түйілуі ауруы көбінесе ер адамдарда (56,4%) байқалады. Мұның себебі ауыр жұмыс, іштің жарақаттары.

Ішек түйілуі көріністерінің – алғашқы, негізгі және қосымша түрлері бар (Мондор).

1. Ішектің қысылуының күштілігімен.

2. Қысылған ішектің ұзындығымен.

3. Қысылу уақытымен.

4. Қысылу орнымен.

5. Қысылған ішектің жоғарғы бөлшегінің нәжіспен толықтануымен.

6. Науқастың жасы және жынысымен.

Диагнозды анықтау келесі жағдайлар негізінде жүргізіледі :

1. Анамнез.

2. Толғақ тәрізді ауыру.

3. Құсық.

4. Жел мен нәжіс жүрмеуі.

5. Тахикардия.

6. Қан қысымының төмендеуі.

7. Тіл құрғақтығы, кірлігі.

8. Іш асимметриясы, кейінде тұтас кебуі.

9. Ішектің күшті қозғалуы.

10. Валь симптомы - ішек қозғалысының көзбен көрінуі, шалпыл дыбысы.

11. Қан қоюлануы, ЭТЖ шапшаңдануы, хлоридтер кемістігі (500-550-ден 400-300 мг/проц. дейін).

12. Олигоурия.

13.Ретгенмен тексергенде-Клойбер тостағаншасы, контрасты заттың ұзақ сақталуы.

Енді жеке көріністерді сипаттап өтеміз.

Ауырсыну - аурудың басталуының хабаршысы. Ауырсыну күшейе келе науқас жағдайын нашарлайды, оның беті суық термен жабылады, кейде іштің қатты ауырсынуынан есінен танады (ауырсыну шогі). Мұндай шоктың тек ішек түйілуінде ғана емес ойық жара перфорациясында да байқалатындығы диагнозды қиындатады. Алғашқыда бір орында басталатын ауырсыну уақыты өте келе іштің барлық бөлімдеріне жайылады. Ауырсыну толғақша жиі-жиі қайталанып және күшейіп тұрады. Науқас іш ауыруының келесі қайталануын үрейлене күтеді. Іш ауыруының өз бетімен басылуы ішек түйілуінің жазылғанын немесе түйілген ішектің шіріп ауыр перитониттің басталғанын дәлелдейді.

Іштің ауырсынуының бәсенденуі түйілген, қысылған ішектің параличінің - қозғалу мұршасының нашарланғандығының көрінісі. Бұдан әрі ішек гангренасы, перфорациясы коллапске, науқас өліміне ұшыратады. Осы жағдайға үшыраған аурулар туралы Мондор былай жазған: "как печален ход этой болезни, когда больному кажется, что он выздоравливает, в действительности он при смерти".

Жиі құсу ішектің жоғарғы бөлімінің, ал сирек құсу ішектің төменгі бөлімінің түйілгенін дәлелдейді. Құсу кекірікпен және ықылықпен қоса байқалады.

Кейде ішекке қоса екінші қолмен ішті тексереді. Тік ішекке енгізілген саусақта қан көрінуі инвагинацияны, ал жұмсақ ауырғыш "ісік" анықталуы Дуглас абсцессін дәлелдейді. "Обухов ауруханасының симптомы" - (тік ішекте дәрет жоқ, ішек созылмалы, кеңейген, сфинктер ашық) ішек түйілгендігінің дәлелі.

1889 жылы Валь ішек түйілуінің төрт көрінісін айырып жазған:

1) іш ассиметриясы,

2) ішек қозғалысының күшеюі,

3) іштің "ісінуі",

4) перкуссиядағы тимпанит.

Аталған хабарлар арқасында ішек ішіндегі нәжіс пен газдың шығуына белгісіз кедергінің барлығы айқындалады. Бұдан соң кедергінің түрі, оның орналасқан орны және кедергіге әкелген ауру анықталады.

Бірақта, ішек түйілуі анық болса аталған сұрақтарға толық жауапты күтпей ауруды жедел операцияға алу қажет. Өйткені ішек түйілуінің барлық көріністерінің пайда болуын күту ауруға зор қатер туғызады.

Диагноз негізгі төрт симптом (ауырсыну, құсық, газ және нәжіс шықпауы) негізінде анық шешіледі. Бірақта олардың бәрінің байқалуын күту аурудың асқынуына әкеледі - бұл симптомдардың кейбіреуі кеш пайда болады. Бұл симптомдар анық байқалғандарға жасалған операцияның акыры нашар - ауру өлімі жиі.

Ішек бітелуінің төмен орналасуында кұсықтың өте кеш пайда болатындығы, ал кедергі жоғары орналасқанында нәжіс шығуы мүмкіндігі жоғарыда аталып өтті.

Ішек түйілуінің диагнозын анықтауда лабораториялық тексерістер де қолданылады. Қан лейкоциттері көбейуі - қабыну үрдістерінің барлық түрінде байқалады. Зәрде индикан табылуы ішек түйілуін дәлелдейді, бірақта индиканурия ауруының асқынған кезеңінде байқалады.

Сонымен, ішек түйілуімен науқасының диагнозын анықтау анамнез, аурудың шағымы, обьективті тексеріс және рентгенмен тексеру негізінде орындалады.

Аурудың диагнозын анықтау үшін орындалады:

1. Паранефральды қоршау.

2. Сифонды клизма.

3. Ішек түйілуін жоятын дәрілер.

4. Ішек қозғалуын күшейтудің - Вальтер-Чичков тәсілі - 10 мл бромды натрий қан тамырына, 0,5 мл - 0,1% атропин тері астына, 30-45 мин. соң 0,5 мл. 0,05 прозерин, 40-50 мл 10% гипертониялық ерітінді және 1 мл питуитрин көк тамырға егіледі де, тазарту клизмасы орындалады. Бұдан соң қажетті нәтиже байқалмаса операцияға алынады.

Ішектің түйілуін ең алдымен жедел инфекциялы ауырулардан (іш сүзегі, дизентерия) айыру кажет. Ішек түйілуі дене қызуын бермейді, ал инфекциялы науқастарда қызу жоғары.

Бауыр, бүйрек ауруларында кездесетін ауырсынудың ерекше иррадиациялары бар. Анамнездері өзгеше.

Жұлын мерезінде анизокория, ізе рефлекстерінің жоғалуы, Вассерман реакциясы он.

Өкпе мен плевра ауруларын айыру аускультация, перкуссия, кеудені рентгенмен тексерумен орындалады.

Диагноз анықталғаннан соң хирург кедергінің орналасқан орнын анықтауға талпынады.

Бұл үшін ауырсыну басталған орын, ауырсынудың қасиеті (түйреп, тіліп, қысып, толғакша), иррадиациясы, бұрынғы жарақаттары, операциялары анықталады.

Ішек түйілуінің бір жеке түрінің жиілігі аурудың жасына да байланысты. Мәселен жас балаларда бұралу және іштей пайда болатын стеноз, атрезия, инвагинация ішек түйілуінің жиі түрлері саналады.

Ересек балаларда - инвагинация, аппендицит, дивертикулит, ішперде туберкулезі.

Меккель дивертикулы кіндікпен ішек арасындағы өзектің бітелмегендігі (ductus omphalo-entericus). Нәрестелердің 2% бұл өзек сақталып келешекте дивертикулит ауруына соғады. Дивертикулдың ұшы кіндікпен жалғасып кіндік жыланкөзін беруі, немесе аппендикс секілді іште бос орналасуы мүмкін. Басқа бір мүшемен жабысса ішек түйілуіне әкеледі.

Ересектерде ішек түйілуіне жиі ұшырататын аурулар – қысылған жарықтар және ішектер бітелуі, ішектердің жабысқақтануы.

Қарттарда - ішектер және басқа іш мүшелерінің қатерлі ісіктері, өт тастарымен ішектің бітелуі ішек түйілуінің жиі себептері болады.

Ішек бітелуінің себептері - көп және әр түрлі.

Нәрестелерде -ауытқулар және атрезия, ішектің бөгде затпен бітелуі.

Ересектерде - ойық жараның тыртықтануы, ішектің қатерлі ісігі немесе басқа мүшенің ісігімен ішектің қысылуы.

Қартайғандарда - копростаз, нәжіс тастары, трихобезоар, өт тасы "іште ұмытылып қалған" – дәке, аспап.

Ішектің құрттармен бітелуі балаларда жиі кездеседі. Ішек туберкулезінен, дизентериядан, іш сүзегінен соңғы ойық жаралардың тыртықтанып жазылуынан соңғы тарылыстар.

Көлденең тоқ ішектің төмендеуі салдарынан ішектің бүгіліп өзегі тарылуы.

а) Обтурация - ішек бітелуі жедел және созылмалы басталуы мүмкін.

Созылмалы түрінде ішектің кедергіден жоғары бөлімі созылып кеңіген, онда нәжіс пен газ жиналған, ішектің етті қабаты қалыңданған. Анда-санда ішектің перистальникасы күшейіп ішек түйілуі байкалады. Кейінірек метеоризм, лоқсу, құсу қосылады.

Іш перкуссиясы мен тимпанит және онымен аралас жуан дыбыс анықталады.

Жедел түрінде - науқас шапшаң аз уақыт ішінде іштің қатты ауырсынуына, құсыққа, нәжіс және газдың шықпауына ұшырайды.

Клизмадан соңғы нәжіс шығуы науқастың жағдайын түземейді. Улану, шок, қан қысымы төмендейді, зәр азаяды. Аурудың жалпы жағдайы шапшаң нашарлайды. Тыныс жиілейді, нәжісті құсық қосылады. Бұндай ауруға жедел көмек көрсетілмесе оның өлімі жақын.

б) Странгуляция - ішек түтігінің жабылуымен қоса ішек шажырқайының қан тамырлары қысылып аз уақытта ішектің шіруіне ұшыратады. Ішек түйілуінің бұралу, қысылу, байлану, күрмелу және тромбпен қан тамырларының бітелуімен байланысты түрлері бар.

г) Бұралу (volvulus) - ішек өзінің түбірінде айналып бұралады. Бұралу ішектің ең қозғалғыш бөліктерінде ащы ішек пен сигма ішегінде кездеседі. Кан айналысының тоқтауы және ішек түйілуі бұралу мөлшеріне байланысты. Ішектің 180⁰ бұралуы ішек түйілуіне әкелмейді. 270-380⁰ бұралу ішекті және шажырқай қан тамырларын толық бітеп, тез арада ішек гангренасына әкеледі.

д) Жабысқақтар және тыртықтар - ішектегі қабыну үрдісінен және операциядан соң пайда болады.

е) Күрмелу (Nodus) - странгуляциялық ішек түйілуінің ең ауыр түрі. Күрмелу ащы ішек арасында, немесе ащы және тоқ ішек арасында пайда болады.

Бұндай науқастар 12 сағат арасында өліп кетуі мүмкін. Бұл байланған, күрмелген ішектің шапшаң гангренаға шалдығуымен байланысты. Күрмелуге ішектің көп бөлімінің қатынасуы күшті экссудацияға, шокке соғады. Егер ішектің көп бөлшегі күрмелсе метеоризм шамалы. Ішек күрмелуіне ұшырағандардың өлімі 40-50% жетеді.

ж) Инвагинация (Invaginatio) - ішектің - ішекке енуі - жоғары немесе төменгі бағытта кездесуі мүмкін. Егер ішекке ішек толық енсе оны орталық енуі, ал бір ішекке екінші ішектің тек қабырғасы ғана енсе оны шеткергі, қабырғалы инвагинация деп атайды. Көбінесе ащы ішекке ащы ішек енуі, ащы ішектің тоқ ішекке енуі кездеседі, тоқ ішектің тоқ ішекке енуі өте сирек.

Инвагинацияда ішек түйілуінің екі түрі орын алады - бітелу (обтурация) және қысылу (странгуляция ).

Науқастың жасына байланысты инвагинацияның клиникасы әр түрлі. Нәрестелер инвагинациясы өте ауыр. Қарт адамдардың инвагинациясы созылмалы болып басталады. Кейде ішекке енген ішек бөлшегі шіриді, кейде олар бір-біріне жабысып ішек обтурациясына әкеледі. Тарихта 3 метрлік шіріген ішек инвагинатының тік ішек арқылы шыққандығы белгілі.

Новокаинмен паранефральды қоршау орындалады. Қоршау ішектің механикалы түйілуін динамикалы түйілуінен айыруға да көмектеседі. Қанға - 10% - 100 мл тұз ерітіндісі, ет арасына атропин егіледі. Аталған консервативті ем 1-2 сағат мөлшерінде қажетті шипалық көрсетпесе ауруды операцияға алу қажет. Операция алдында 1-2 литр физиологиялық ерітінді, 5%глюкоза, плазма құйылады.

Операция жолы - орталық лапаротомия. Іш ашылғаннан соң ең алдымен ішектің түйілу себебін, оның орналасқан орнын тауып кедергі жойылады.

Ішектің кедергісін анықтау үшін ең бірінші соқыр ішек тексеріледі. Егер ол өзгермесе онда кедергінің ащы ішекте орналасқандығы анық.

Кедергі анықталғаннан соң ішек жара бетіне шығарылады (эвентрация). Ішек шажырқайына новокаин егіледі. Жараның бетіне шығарылған ішек дымқылданылған салфеткамен жабылады. Ішектегі нәжісті ішекті тесіп (энтеротомия), тесік арқылы өткізілген зондтың сыртқы ұшын сорғышқа не үлкен шприцке (шприц Жанэ) жалғайды.

Екінші тәсіл -ішектегі нәжісті жоғарыдан төмен сауып ағызу "сауу әдісі"

Ішек некрозында оның резекциясы орындалады да, ішек ұштары немесе қабырғалары бір-біріне жалғастырылып тігіледі
Сурет № 14. Ащы ішектің (заворот) айналуы	Сурет № 15. Ішектің ішекке енуі – (инвагинация).

Сурет № 16. Ішектің түйілуі түрлерінің рентгендік көрініс ерекшеліктері:

а) Он екі елі ішек стенозы.

б) Ащы ішектің жоғарғы бөлігінің түйілуі.

в) Ащы ішектің төменгі бөлігінің түйілуі .

г) Тоқ ішектің түйілуі.

1 - Қарынның ауамен толуы.

2 - Ащы ішектің желмен толуы (Клойбер симптомы).

3 – Сұйық.

4 - "Аркада ".

5 - Керкринг қатпарлары.

6 - Ауамен созылған соқыр ішек.

7 – Гаустрлар.

8 - Ішекті бітеген ісік.

9 - Ауамен созылған тоқ ішек.

10 - Тарылудан темен, ішінде газ жоқ, созылмалы ішек.

Ішектің жедел түйілу ауруы хирургияның өте маңызды проблемаларының бірі саналады. Өйткені бұл аурудан адамдар өлімі бүгінгі күнге дейін жиі және сиректенбей отырғаны белгілі. В.И.Стручков (1980) мәліметтері бойынша ауру өлімі 13,8 % жетсе, Б.Д. Комаров мәліметтерінше (1976)-14%, З.В. Тишинская мәліметінше (1978) операциядан соңғы өлім 30,4 % жетеді.

Ауруды емдеудің нәтижесі көбінесе дұрыс және уақытта орындалатын қарқынды еммен байланысты. Бұл емдер операциядан бұрын, оның үстінде және одан соң үзіліссіз орындалуы қажет.

Емнің түрімен мөлшері су - электролиттері, нәурызды алмасу үрдісі, айналмалы қан мөлшері, орталық және шеткі қан айналысы, микроциркуляция, гемокоагуляция, қышқыл-сілті тендестігіндегі бұзылыстармен байланысты шешіледі.

Ішек түйілуінің барлық түрлерінде калий кемістігі, оның салдарынан адинамия, миокардтың жиырылғыштық және өткізгіштік қасиеттері бұзылуы, метаболиялық ацидоз, ішек-қарын парезі күшейеді. Іш қуысына сұйықтықтың жиналуы онымен нәурыздың көп жоғалуы орын алады. Гипоальбуминемия, қанның онкотикалық қысымы төмендейді, диспротеинемия басталады.

Гиповолемия, микроциркуляция бұзылуы, қанның жабысқақтануы тіндердің қансырауына (өкпенің, бауырдың, бүйректердің) ұсақ қан тамырларының тромбпен бітелуіне, сладж-синдромға соғады. Бүйрек, бауыр кемістігі басталады. Аталған бұзылыстар негізінде операциядан бұрын және одан соң келесі емдеу шаралары орындалуы қажет:

1. 
   ағзадағы айналымға қатынасатын қан мөлшерін толықтандырумен торшалардан тысқары және торшалар ішіндегі су кемістігін жою,
   
2. 
   уланумен күресу,
   
3. 
   қанның реологиялық қасиетін жақсарту,
   
4. 
   парентеральды қоректендіру,
   
5. 
   ішектің (моторлы) қасиетін түзету,
   
6. 
   журек жағдайын жақсарту,
   
7. 
   антибактериальды терапия,
   
8. 
   қанның протеолиттік белсенділігін басу,
   
9. 
   гипоксиямен күресу,
   
10. 
    ағзаның иммунды қорғаныс күшін көтеру.
    

Энергиялық қажеттікті глюкоза ерітінділері, аминоқышқылды ерітінділермен толықтандырады. (2500-3000 кал.)

Антитоксикалы әсерлі препараттар (гемодез, неокомпенсан), зәр шығуын молайту пайдаланылады

Метаболиялық алкалозде калий кемістігін аскорбин қышқылын қолдануымен, кинин системасын ингибиторлаушы трасилол 30000 ЕД не басқа ингибитор егіледі.

Инфекциямен күресуді антибиотиктер және иммунды препараттар (глобулин, антитоксикалық сыворотка, стафилакоккты анатоксин) пайдалунымен орындайды.

Ішек жағдайын жақсартуға электролитті балансты түзеудің, ішекті тазартудың (сүңгі арқылы) маңызы зор. Ішек қарынның моторлы жағдайы және сіңіру қасиеттері түзелсе- энтеральды (сүңгі арқылы ) қоректендіру орындалады.

Аталған комплексті емдеу операциядан соңғы өлімді 31.2 -дан 18.8 % дейін төмендетеді.

14-ші науқас 22 жасар студент. Шағымдары: іштің бүріп, бұрап ауырсынуы. 1993 ж. ішектің жабық жыртылуы операциямен емделінген. Бұдан екі күн бұрын таңертеңгі ас қабылдаудан кейін іштің бүріп, бұрап ауыруы пайда болды. Ауырсыну жүргенде, қозғалғанда күшейеді. Сондықтан қозғалыссыз жатады. Бір рет дәретке отырды. Бірақ одан соң іш ауырсынуы бәсеңденген жоқ. Бұдан соң медпунктте клизма жасалған, одан соң да жеңілдік болмады.

Аурудың жалпы жағдайы қанағаттанарлық, терісі таза, дене қызуы 36,8⁰, тілі дымқыл, ақ түсті қабыршақпен жабылған. Қан қысымы 130/80 мм. рт. ст. Қан тамыры соғуы 60 бір минутте.

Іштің ортаңғы ақ жолымен төс шеміршегінен шап сүйегіне дейін операциядан соңғы тыртық. Іш тыныс алуына қатынаспайды. Қолмен басқанда іштің оң жамбас тұсының ауырсынуы, бұл ауырсыну операциядан соңғы тыртыкқа шабатындығы анықталады. Іш жүмсақ, Щеткин-Блюмберг симптомы жоқ. Қанда: лейкоциттер - 6000, Эр-4,2 млн, ЭТЖ -55 мм/сағ. Анамнез іштің бұрап ауыруы, ауырудың іш тыртығына шабуы, перитонит симптомдарының, лейкоцитоз жоқтығы іштің жабысқақты ауруын, ал оның салдарынан ішектің жартылай түйілуін анықтап аурудың операциясыз қонсервативті тәсілмен емделуі жақсы нәтиже беріп ауру 10 күннен соң үйіне шығарылды.