Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі

Қарағанды, 2011

ҚБҚ 54.101

Б14

Рецензенттер:

Т.З. Сейсембеков - «Астана Медицина Университеті» АБ №3 ішкі аурулар кафедрасының профессоры, м.ғ.д.

К.А.Алиханова - Қарағанды мемлекеттік медицина университетінің үздіксіз кәсіптік дамыту факультетінің фтизиат­рия, психиатрия, акушерство және гинекология, дерматовенерология және жұқпалы аурулар курстарымен жалпы дәрігерлік тәжірибе кафедрасының мең­герушісі, м.ғ.д., профессор

Г.М.Мулдаева - Қарағанды мемлекеттік медицина университетінің амбулаторлы-емханалық терапия және шұғыл медициналық көмек кафедрасының меңгерушісі, м.ғ.д.


Б14 Бадина Л.К., Қонақбаева Р.Д., Алина А.Р. Жүрек ырғағының бұзылыстарын емдеу.-Қарағанды.-2010.- 63 б.
Оқу-әдістемелік құрал жүрек ырғағының бұзылыстарын емдеу қағидаларына арналған. Аритмияны емдеуге көрсеткіштер, дәрілік теапияны таңдау, аритмияға қарсы препараттардың сыныпқа байланысты сипаты мен ырғақ бұзылыстарының негізгі клиникалық түрлерін емдеу шараларының тәсімі ұсынылған. Оқу-әдістемелік құралы студенттерге, дәрігер-интерндерге және тәжірибелік дәрігерлерге арналған.

ӘОЖ 616.12-009.3-08

ҚБҚ 54.101
ҚММУ Әдістемелік Кеңесінің отырысында талқыланды және құпталды

Хаттама № 2 13.10.2010ж.

Хаттама № 4 25.11.2010ж.

ҚЫСҚАРТУЛАР ТІЗІМІ

Екіншіден, аритмияға қарсы дірілік заттардың нәтижелілігін анықтау қиын. Бұл аритмияның кенеттен ауытқуларымен байланысты, сондықтан, тіпті мониторлық тәуліктік ЭКГ тіркеу оларға нақты баға бере алмайды [4,5].

Одан басқа, аритмияға қарсы әсер қанда дәрілік заттың белгілі бір жоғары концентрациясы болғанда пайда болады да, адекватты дозаны таңдауда бірқатар қиыншылықтар тудырады.

Үшіншіден, аритмияға қарсы препараттардың барлығында дерлік кері әсерлердің қаупі жоғары, сондықтан, мүмкін болатын пайдасын, оларды қолданудың қаупін нақты бағалап, көрсеткіштері мен қарсы көрсеткіштерін ескере отырып, препараттың дозасы мен қолдану тәсілдерін тиімді таңдауын іске асыру қажет [6].

Кез-келген дәрігердің өз арсеналында аримияны жылдам және нәтижелі жоятын, қауіпсіз және кері әсерлері жоқ препараттың болуын қалайтыны түсінікті. Бірақ заманауи ғылым тәжірибе дәрігеріне бұндай әмбебап дәрілік затты ұсына алмайды. Барлық бүгінгі таңда белгілі лайықты препараттардың өзін қауіпсіз деп айтуға болмайды. Барлығына проаритмогенді қасиет тән [7,8]. Дәрігерге әрбір нақты жағдайда препараттың нәтижелілігі мен залалдығы арасында таңдау жасау қажет.

Арнайы аритмияға қарсы емге енеді:

1.Аритмияға қарсы препараттар ұсыну

2.Жүректің электрлік стимуляциясы

3.Электроимпульсты терапию

4.Хирургиялық әдістер

Емге дейін келесі сұрақтарды дәйектілікпен шешіп алу маңызды:

1. аритмияны нақтылау (автоматизм, қозу, өткізгіштік қызметтері)

2. анықталған ырғақ бұзлысын төзу мен болжамдық маңызын бағалау

3. аритмияның себебін анықтау (негізгі ауру немесе арандатушы фактор)

4. басқа мүшелердің жағдайы мен қосалқы аурулары

Антиаритмиялық терапия тактикасын гемодинамикалық көрсеткіштерге байланысты таңдайды және ырғақ бұзылысының дамуы немесе тежеуі жағдайында олардың өзгеруін болжау қажет (кесте 1) [7,8].
Кесте 1. Шұғыл ААТ көрсеткіштерін таңдау тәсілі

Шұғыл терапияны қажет ететін негізгі ырғақ және өткізгіштік бұзылыстары	Шұғыл терапияны қажет етпейтін ырғақ және өткізгіштік бұзылыстары
- ұстамалы суправентрикулярлы тахикардия	- синусты тахикардия, брадикардия және қанағаттанарлық төзімділікпен болатын аритмия
- ұстамалы жүрекше жыбыры мен дірілі	- жүрек декомпенсациясы белгілерінсіз жүрекше жыбыры мен дірілінің тұрақты түрі
- қарыншалық тахикардия (сонымен бірге "пируэтті")	-экстрасистолия
- миокард инфарктысының жеделдеу кезеңіндегі қарыншалық экстрасистолия	- үдеген идиовентрикулярлы ырғақ; AV-қосылысынан ырғақ
- Морганьи-Адамс-Стокс ұстамаларының дамуымен брадиаритмия	- анамнезінде миокард инфарктысы мен Морганьи-Адамс-Стокс ұстамалыра жоқ адамдардағы I және II дәрежелі AV-блокада
- толық АV-блокада	- Гис шоғыры аяқшаларының блокадасы

Шұғыл аритмияға қарсы терапияға тікелей көрсеткіштер екі негізгі жағдайларда дамиды. Олардың біріншісіне аритмияға байланысты пайда болған асқыныстар, ең бастысы жүректің қан айдауының қауырт төмендеуімен болатын гемодинамикалық бұзылыстар жатады. Бұл гемодинамика бұзылыстары жедел жүрек жеткіліксіздігі, гипотензия, шок, өмірге маңызды мүшелердің қанмен қамтамасыз етілуінің төмендеуі түрінде болуы мүмкін. Аритмияның гемодинамикалық әсерін клиникалық бағалау қиын емес (пульс, АҚ, тыныс алу жиілігі, іркілісті жағдайлар, милық бұзылыстар және т.б.). Синусты ырғақтың қалыптасуына қажеттілік үлкен қан айналым шеңберінде қайталамалы тромбоэмболиялар кезінде, мысалы, жыбыр аритмиясында туындайды. Емдеуге екінші көрсеткішке болжамды түрде өмірге қауіпті ырғақ бұзылыстары жатады: қарыншалық экстрасистолалар – ерте, жиі, топтық, политопты, қарыншалық тахикардия. Бұл жағдайларда емдеу гемодинамикалық бұзылыстар болмаған жағдайда да көрсетілген.

Симптомсыз және қауіпсіз ырғақ бұзылыстарында, әсіресе, жүректің клиникалық анықталған ауруы болмағанда аритмияға қарсы ем көрсетілмейді [7,8,9].

Антиаритмиялық терапия келесі ырғақ бұзылыстарында жүргізілмейді:

- синусты брадикардия

- ырғақ жүргізушісінің ауысуы

- синусты аритмия

- сирек монотопты кеш экстрасистолалар

- бұлтылдақ жиырылулар

- баяу эктопиялық ырғақтар

Аритмияға қарсы емге көрсеткіш анықталуы төмен, салыстырмалы болатын науқастар саны аз емес.

Бұл жағдайларда мүмкін болатын себепті, этиологиялық ем туралы ойлану қажет.

Екінші әдіс – жедел дәрілік тест, яғни науқасқа бір рет ішке немесе көктамырға бір, екі (үш) аритмияға қарсы препараттарды енгізгенде қарыншалық экстрасистолалардың қалай «елейтінін» тексеру. Әртүрлі авторлардың жазбаларында сынама әртүрлі жазылған [7,8,9]. 3.И.Янушкевичус және авт. (1984) науқастардың бір реттік қолдануына дәрілік заттардың жартылай тәуліктік дозасын қолданған: хинидин сульфатты - 400 мг, новокаинамидті - 1000 - 1500 мг, дизопирамидті - 300 мг, этмозинді - 300 мг, пропранололды - 80 мг, верапамилді -80-100 мг. ЭКГ 1,5 - 2 сағаттан кейін немесе физикалық жүктемеден 15 минуттан кейін тіркелген. Қарыншалық экстрасистолалар сананың азаюы, олардың градациясының төмендеуіне байланысты науқасқа бір немесе бірнеше препаратты тағайындау ұсынылған. Бұл әдістің жеткіліксіздіктері жоқ емес, өйткені аритмияға қарсы заттар фармакокинетикасының өзіндік ерекшеліктері ескерілмейді. Сонымен бірге, кейбір препараттардың әсер етуі 1,5-2 сағаттан кейін болады; мысалы этмозин тәулігіне 600 мг дозасында тек 24 - 36 сағаттан кейін өзінің белсенділігін көрсетеді. Жедел тестілеу мен ұзақ уақыт қолданған ААП нәтижелілігі арасында жоғары корреляция анықталады. Оптимальды ААП таңдау тахиаритмия механизміне, қосымша ауруларына, арандатушы факторлар, жүректің өткізгіштік жүйесінің электрофизилоогиялық қасиеттеріне байланысты. Тахикардия ұстамасын жою әдісі жүректің жиырылу жиілігі, гемодинамика жағдайы мен ұзақтығы мен оның ауырлығына байланысты анықталады.

Нәтижелі препаратты таңдаудың үшінші әдісі емдеуге дейін 1 – 3 тәулік және емдеу барысында мониторлы ЭКГ тіркеуді қарастырады. Қарыншалық экстрасистолалардың кенеттен өзгерісі әсерін алып тастауға мүмкіндік беретін қатаң критерийлер енгізілуде [8,11,12].
2. АНТИАРИТМИЯЛЫҚ ПРЕПАРАТТАРДЫҢ ЖІКТЕЛУІ
Өкінішке орай, антиаритмиялық препараттардың ыңғайлы және әмбебап жіктелуі әзірше жоқ. Е.Воган-Вильямс (E.Vaughan-Williams, 1969,1970,1986) жіктелуі кеңінен таралған. Аритмияға қарсы препараттар төрт сыныпқа топталған.

Сынып I – жасуша мембранасының жедел Na каналдарын, яғни жылдам электрлік жауаппен жасушалардың бастапқы деполяризациясын (V max) тежейтін әсерлі («мембрананы тұрақтандыратын» заттар) заттар:

I A - хинидин, новокаинамид, дизопирамид, аймалин, праймалин, цибензолин, пирменол;

I B – лидокаин, тримекаин, пиромекаин, токаинид, мексилетин, фенотоин, априндин, пентикаинид;

I C – флекаинид, энкаинид, лоркаинид, индекаинид, этмозин, этацизин, аллапинин, рекаинам, боннекор.

Сынып II – жүрекке жүйке-симпатикалық әсерді тежейтін заттар – В-адренергиялық рецепторлар блокаторлары: пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал), метопролол, тимолол, надолол, ацебутолол, эсмолол, флестолол и т.д.

Сынып III – реполяризация фазасын біртекті ұзартатын заттар: амиодарон (кордарон), бретилий, клофилий, пранолий, соталол, бетанидин, N – ацетилновокаинамид, соныман бірге «таза» III сынып препараттары.

Сынып IV – жасуша мемранасының баяу кальций каналдарын, яғни баяу электрлік жауаппен жасушалар деполяризациясын тежейтін заттар: верапамил, дилтиазем, бепридил, галлопамил, тиапамил [10].
2.1. Аритмияға қарсы препараттардың сипаттамасы
I сынып препараттары – жақсы зерттелген классикалық антиаритмиялық заттар. Олардың кең диапозонды антиаритмиялық әсері бар. Оларды жалпы қасиет біріктіреді - жасуша мембранасының жылдам Na каналдарын тежейді. Каналдарды тежеу және қалпына келтіру, рефрактерлік пен өткізгіштікке әсері тұрғысынан бұл препараттар біртекті емес және 3 подкласқа бөлінеді. I сынып перапараттарының жалпы қасиеттерінің бірі QRS кешендерінің кеңеюі болып табылады, сондықтан оларды Гис шоғыры аяқшаларының блокадаларында ұсынылмайды. Емдеу барысында QRS кешенінің ұзақтығын бақылау қажет. Оның 20% аса кеңеюі препаратты алып тастауға немесе дозасын төмендетуге көрсеткіш болып табылады.

II сынып препараттары

В-блокаторлар, оның ішінде, пропранолол (анаприлин) тек жоғары мөлшерлерде ғана аритмияға қарсы әсерін көрсете алады. Бірақ В-блокаторлар әдетті дозаларында да симпатикалық жүйке жүйесінің белсенділігін төмендетіп аритмияны басады. В-блокаторлар ишемияланған миокардта қарыншалар фибрилляциясының шегін жоғарылататын және қазіргі таңда миокард инфарктысы болған науқастарда кенеттен өлім жағдайлар санын төмендететін қасиеті бар жалғыз препараттар.

III сынып препараттары 2 топқа бөлінеді:

1. III сынып «прототиптері» - амиодарон (кордарон), бретилий, соталол;

2. «таза» III сынып препараттары - нибентан, дофетилид, сематилид, обутилид, сематилид, обутилид, акбасилид, терикалант, гедисамил және d-саталол.

III сынып препараттарының жаңа генерациясы өткізгіштік жүйесінде және миокардта рефрактерлікті айқын ұзартуымен ерекшеленеді. Сондықтан олар re-entry механизмімен туындаған аритмияларды үзуде нәтижелі болды (реципрокты түйінді тахикардия, жүрекшелер жыбыры мен дірілі, WPW кезіндегі тахикардия). Бірақ, бұл препараттар Q-T ұзартады (19-29%), және оларды қолдану барысында 11-24% жағдайда екі бағытты ұршық тәрізді (полиморфты) қарыншалық тахикардия пайда болады (torsade de pointes).

Аритмогенді әсерінің жоғары жиілігіне байланысты «таза» III сынып препараттарын клиникалық тәжірибеде қолдануға мүмкіндік бермейді.

IV сынып препараттары жасуша мембранасының баяу Са каналдарын және жартылай Na каналдарын тежейді. Негізінен олар баяу электрлік жауабы бар жасушаларға әсер береді. Кальций антогонистеріне синоатриальды және атриовентрикулярлы түйін жасушалары мен миокардтың зақымдалған жасушалары аса сезімтал.

Бірақ, қазіргі кездегі кеңінен таралған бұл жіктелуде де жеткіліксіздіктер жоқ емес. Олардың кейбіреуін атай кетейік:

Біріншіден, Е.Вольфгана – Вильямс жіктелуінде біртекті қағида үнемі қолданылмайды, мысалы, II сынып препараттары, басқаларына қарағанда олардың электрофизиологиялық емес, фармакологиялық әсері ескеріледі.

Екіншіден, қарастырылған жіктелу бір сыныпқа жататын препараттардың нәтижелілігі мен токсикалығын болжауға мүмкіндік бермейді. Мысалы, науқаста байқалатын токсикалық әсер I подкластың ұқсас препараты – новокаинамидте болуы міндетті емес.

Үшіншіден, бұл жіктелуде негізінен ионды каналдарды тежейтін препараттар қарастырылған, ал ионды каналдарды ашатын дәрілік заттар көрсетілмеген. Жіктелуге жүрек гликозидтері, калий және магний тұздары, АҮФ, фенкарол және ионды насостарды реттейтін немесе жасуша аралық байланыс аймақтарында өткізгіштікке әсер беретін заттар сияқты әйгілі аритмияға қарсы препараттар енгізілмеген.

Төртіншіден, бұл жіктелуде препараттардың зақымдалған ұлпа емес қалыпты ұлпаға әсер ету сипаты ескерілген. Е.Вольфган-Вильямс жіктелуіне тән осы және басқа жеткіліксіздіктер аритмияға қарсы заттардың бөлінуі мен олардың заманауи және нақты топталуына көзқарасты белсенді түрде қарастыруға негіз болды. Бұндай жұмыс беделді мамандардың тобымен іске асырылды: 1990 ж желтоқсанында Сицилия аралындағы симпозиумге жиналған электрофизиологтар мен клиницисттер. Осыдан аритмияға қарсы препараттардың жаңа жіктелуінің атауы «Сицилиялық гамбит» пайда болды, шахматтық терминологияға сәйкес «агрессиялы әсерлердің кең таңдауын» білдіруі қажет (кесте 3).