Библиотека Невроз инфо

Мой пациент Билл в течение года мучился по поводу прекращения отношений с женщиной по имени Джин. Я настойчиво пытался донести до него, что его способ принимать решение крайне важен, но он настойчиво отрицал, что решает. Он говорил, что не может принять решение по поводу отношений, потому что перегружен работой. и здесь Джин ему очень помогает. Я напомнил Биллу, что он решил предложить ей приходить вечерами в его офис и помогать ему. Джин была ему прекрасной опорой во время кризиса, говорил он. Я высказал мысль, что он не только сделал некоторый выбор, доведя ситуацию до кризиса (например, без всяких основательных причин не сдав работу к крайнему сроку и в результате вступив в унизительную конфронтацию со своим начальником), но свободно выбрал, рассказав Джин об этом кризисе и настоятельно попросив ее о помощи.

Наконец Билл принял решение прекратить отношения, но это было решение, которое он скрывал от себя. Решение состояло в том, чтобы решать пассивно: убедить Джин самой прекратить отношения. Он избрал план тонкого, постепенного расторжения, он давал Джин так мало любви, что в конце концов она оставила его ради другого мужчины. Билл проходил через такой цикл в других ситуациях и раньше, и каждый раз его оставляли, и он чувствовал себя отвергнутым и ничего не стоящим. Основной проблемой Билла было то, что его захлестывало презрение к себе: важной функцией терапии было помочь ему понять, что избранный им постыдный способ принимать решения способствует этому презрению к себе.

Структурирование решения. Описывая различие между двумя родами воли (сознательной и бессознательной), Фарбер говорит, что объектом вашей сознательной воли может быть «укладывание в постель, но не сон». Терапевт порой может быть способен влиять на более глубокие уровни воли, изменяя структуру решения, предоставляя пациенту другую точку зрения на решение. Показателен личный эпизод.

Много лет назад меня одолевала жестокая бессонница. Она была связана с напряжением и значительно обострялась, когда я ездил с лекциями. Особые опасения вызывала у меня предстоящая поездка с лекциями в Кливленд, который я считал «городом плохого сна», потому что когда-то провел там ужасающе напряженную бессонную ночь. Конечно, такое опасение порождает порочный круг: тревога по поводу того, что я не засну, порождает бессонницу.

Я всегда использовал эпизоды личного дистресса, для того чтобы познакомиться с разными подходами к терапии, и по этому случаю проконсультировался с терапевтом-бихевиористом. На четырех из пяти наших сессий мы работали с подходом систематической десенситизации и магнитофонными записями мышечной релаксации, но ничего не помогло. Однако, когда я покидал его кабинет после сессии, терапевт сделал небрежное замечание, оказавшееся чрезвычайно полезным. Он сказал: «Когда будете собирать вещи для поездки в Кливленд, не забудьте положить пистолет». «Зачем?» спросил я. «Ну, – ответил он, – если не сумеете заснуть, всегда сможете застрелиться». Замечание «щелкнуло» глубоко внутри, и даже сейчас, много лет спустя, я считаю его вдохновенным терапевтическим маневром.

Как оно сработало? Это трудно объяснить точно, но оно переструктурировало ситуацию и поставило ее в осмысленную экзистенциальную перспективу. Точно такой же опыт я наблюдал у пациентов, переживших серьезную близость смерти. В главе 2 я описывал пациентку с неоперабельной стадией рака, которая рассказала, что ее конфронтация со смертью позволила ей «сделать тривиальности жизни тривиальными», или перестать делать то, что она не хочет делать. Такие пациенты в результате встречи со смертью сумели «распрограммировать» повседневную жизнь и испытать ощущение незначимости будничных решений по отношению к масштабу их единственного и неповторимого жизненного цикла.

Если все, кроме маленького фрагмента большого гобелена скрыто от глаз, то детали этого маленького фрагмента выступают на передний план и обретают новую яркость, которая бледнеет, когда снова становится открыт весь гобелен. Аналогичным образом происходит «деструктурирование» и раскрытие под действием техники «смещения перспективы». Но как терапевт деструктурирует и разворачивает гобелен существования? Некоторые терапевты открыто апеллируют к разуму Например, я наблюдал, как Виктор Франкл, экзистенциальный терапевт, пытался лечить пациента, задыхавшегося под спудом мучительных решений. Франкл попросил его поразмышлять о центре своего бытия, а затем предложил просто обвести этот центр линией и осознать тот факт, что беспокоящие решения касаются вопросов, относящихся к периферическим и, в конечном счете, малозначимым сферам жизни.

Подобные апелляции к разуму обычно не являются эффективные средством значительного смещения перспективы. Часто требуется непосредственное переживание пограничной ситуации, заставляющее индивида осознать свои экзистенциальные обстоятельства. Неудивительно, что многие техники, описанные мной в главе 5 и направленные на помощь человеку в конфронтации с фактом собственной смертности, часто оказывают влияние на процесс принятия решений.

Смысл решения. Каждое решение имеет «надводный» сознательным компонент и обширный «подводный» бессознательный компонент Решение обладает собственной динамикой и представляет собой вы бор между рядом факторов, часть которых находится за пределами осознания. Чтобы помочь пациенту, охваченному болью особенна мучительного решения, терапевт должен исследовать многие его скрытые, бессознательные смыслы. Показательно решение, над которым билась Эмма, шестидесятишестилетняя вдова.

Эмма попросила о встрече, так как мучилась вопросом, продавать ли свой летний дом роскошное поместье, находящееся примерно в ста пятидесяти милях от ее постоянного жилья. Дом требовал частых посещений, постоянного внимания к саду, техническому обслуживанию, полицейской защите и прислуге, а также значительных расходов на содержание. Для хрупкой пожилой женщины со слабым здоровьем это казалось ненужным бременем. Конечно, нужно было учитывать финансовые факторы. Был ли рынок на пике или поместье продолжало расти в цене? Могла ли она с большей выгодой вложить деньги куда-то еще? Эмма постоянно размышляла об этом. Но хотя все эти вопросы были важны и сложны, они, казалось, не могли объяснить столь серьезное страдание. Поэтому я обратился к исследованию глубинного смысла ее решения.

Муж Эммы умер год назад, и она до сих пор горевала о нем. Много раз они проводили вместе лето в этом доме, и каждая комната до сих пор была наполнена его присутствием. Эмма очень мало изменила дом. каждый уголок хранил отпечаток ее мужа, ящики и шкафы были наполнены его вещами. Она цеплялась за дом так же, как цеплялась за его память. Таким образом, решение продать дом требовало от Эммы примириться со своей потерей и с тем фактом, что ее муж никогда не вернется.

Дом так часто посещало множество друзей, что она говорила о нем как о своем «отеле». Хотя Эмма терпеть не могла долгие трехчасовые поездки на машине и сетовала на расходы по приему гостей, при этом она чувствовала себя крайне одинокой и была благодарна за компанию. Эмма всегда считала, что у нее мало внутренних ресурсов, которые она могла бы предложить друзьям, а после того, как умер ее муж, чувствовала себя особенно опустошенной и ненужной. «Кто, – думала она, – приехал бы ко мне, чтобы повидать меня?» Дом был для нее гвоздем программы. Таким образом, решение продать дом означало проверку преданности своих друзей и угрозу одиночества и изоляции.

Этот дом спроектировал и построил ее отец, а землей, на которой он стоял, владело несколько поколений ее семьи. Огромной трагедией жизни Эммы было то, что она не имела детей. Она всегда представляла себе, что поместье со временем переходит к ее детям и детям ее детей. Но она была последним листом, ветвь заканчивалась ею. Поэтому решение продать дом означало для нее необходимость признать неудачу одного из ее главных символических проектов бессмертия.

Так что решение Эммы не было обычным решением. Когда смысл ее решения был исследован, стало ясно, что его последствия действительно ошеломляющие: это было решение о признании факта потери мужа, конфронтации с изоляцией и возможным одиночеством и принятии собственной смертности. Если бы я ограничился помощью ей в принятии ее решения исходя из соображений удобства, плохого здоровья или финансовых факторов, я бы упустил весь смысл смятения Эммы и возможность помочь ей на фундаментальном уровне. Я использовал решение о продаже дома как трамплин к более глубоким проблемам и помог Эмме оплакать мужа, саму себя и своих нерожденных детей. После того как глубинные смыслы решения проработаны, обычно само решение легко становится на место; и после двенадцати сессий Эмма без усилий приняла решение продать дом.

Сегодня многие терапевты исследуют «смысл» решения путем изучения его «дивидендов». Гринвальд, психотерапевтический подход которого целиком основан на принятии решений («терапия решения»), подчеркивает важность исследования дивидендов. У каждого решения есть дивиденды, осознаваемые и бессознательные. Если пациент неспособен придерживаться принятого решения, терапевту следует предположить, что тот принял другое решение, со своим набором дивидендов. Если пациент хочет измениться, но не может решиться на изменение, терапевт может исследовать не отказ от решения, но решение, которое фактически было принято – решение пациента остаться таким, какой он есть. Оставаться больным – это решение, и оно неизменно имеет реальные или символические дивиденды – например, пациент благодаря ему получает пенсию, заботу друзей или постоянную помощь терапевта.

Решение не приживется, если человек не «присвоит» его, не признает и не откажется от дивидендов противоположных решений. Поэтому если пациент выражает желание избавиться от привычки к наркотикам, Гринвальд спрашивает у него: «Почему?» – и исследует вместе с ним его дивиденды от приема наркотиков, такие как облегчение тревоги, эйфория или освобождение от ответственности. Человек скорее «присвоит» решение, когда видит границы дивидендов каждого из противоположных решений. Двое пациентов в терапевтической группе, которую я вел, хотели иметь половые отношения, но решили не делать этого из-за моих «правил». Я указал, что не устанавливал таких правил, а затем спросил пациентов о «дивидендах» их решения. Когда они подробно обсудили свое сознавание того, что группа для них много значит, и того, что сексуальные отношения явились бы саботажем группы, это решение стало их решением, и намного прочнее укорененным, чем если бы я, терапевт, принял его за них.

«Дивиденды» – новый термин, но старая концепция. Когда мы говорим об исследовании «смысла», или «дивидендов», или «вторичной выгоды», мы подразумеваем тот факт, что каждое решение, которое человек принимает, имеет свою выгоду для него. Пусть даже он принимает очевидно саморазрушительное решение – неизменно обнаружится, что в мире опыта пациента оно осмысленно, и неким высоко личностным или символическим образом является самоохранительным. Тем не менее терапевты сталкиваются со множеством решений, полный смысл которых им трудно понять из-за того, что эти решения уходят корнями глубоко в бессознательное.

Инсайт и решение

Точная связь между инсайтом и решением измениться всегда ускользала от определения. В психоаналитических текстах обычно ставится знак равенства между инсайтом и изменением, но в психоанализе применяется логика кругового типа, в соответствии с которой причина того, что пациент не меняется, обязательно заключается в том, что он не достиг достаточного инсайта. Вопрос делается еще более проблематичным ввиду отсутствия точного определения «инсайта». В самом широком клиническом смысле слово «инсайт» означает внутреннее открытие – «видение вовнутрь». Но между клиницистами существует множество расхождении в их представлениях о типе внутреннего открытия, провоцирующем изменение. Есть ли это инсайт о поведении человека с другими людьми? о текущей мотивации поведения человека? о детских истоках поведения, о которых часто ошибочно говорят как о генетических «причинах» поведения? Фрейд всегда придерживался точки зрения, что трансформирующий инсайт – это инсайт о ранних истоках поведения, и был убежден, что успешная терапия связана с выявлением самых ранних слоев жизненных воспоминаний. Другие терапевты полагают, что эффективный инсайт – это раскрытие нынешних активных динамик. Например, состояние Эммы, вдовы, решавшей вопрос о продаже своего летнего дома, изменилось к лучшему после того, как она осознала свои текущие активные динамики, не обращаясь при этом к генетическому вопросу: «Как я до этого дошла?»

Всегда ли необходим инсайт? Конечно, нет. У каждого терапевта были случаи, когда пациенты существенно менялись без инсайта. Выше я рассказывал о пациентах, изменившихся в результате какого-то радикального смещения перспективы смещения, которое они сами часто могли объяснить только не слишком внятными высказываниями типа «Я научился подсчитывать мои сокровища», или «Я решил, что лучше жить свою жизнь, а не откладывать ее». Подобные замечания едва ли можно квалифицировать как инсайт. Индивиды по-разному проходят через терапию: кто-то извлекает пользу из инсайта, кто-то прибегает к другим механизмам изменения; кто-то даже получает инсайт в результате изменения, а не наоборот. Мэй утверждает: «Я не могу понять что-то, пока я это не почувствую». Мы зачастую способны воспринять какие-то истины о себе только после того, как займем определенную позицию по отношению к изменению. Приняв решение определив себя для себя самого, – человек затем по-иному конституирует свой мир и способен постичь истины, которые раньше скрывал от самого себя.

Существуют значительные разногласия и противоречия в вопросе о типе инсайта, наиболее вероятно производящем изменение, однако в литературе практически не отражено, как инсайт порождает изменение Многие традиционные объяснения, инсайт делает бессознательное сознательным, подрывает сопротивление, прокладывает путь к прошлому, реинтегрирует разрозненный материал, создает коррективный эмоциональный опыт – вносят свой вклад в разработку проблемы, но все они остаются голословными и не могут описать точный механизм влияния инсайта.

Психологический конструкт волеизъявления и в особенности концепция решения – процесса, связывающего желание и действие, – обеспечивают клинициста моделью, объясняющей то, как инсайт катализирует изменение. Задача терапевта освободить волю от затруднений, инсайт – один из важных инструментов, которые терапевт может использовать для выполнения этой задачи.

В следующем разделе я покажу, что инсайт порождает изменение следующими путями. (1) способствуя развитию отношений терапевт-пациент; (2) с помощью ряда маневров, помогающих терапевту высвободить подавленную волю пациента и направленных на то, чтобы позволить пациенту понять, что только он может изменить мир, им самим созданный, что в изменении нет опасности, что для получения того, что он действительно хочет, он должен измениться и что каждый обладает силой для изменения.

Стимулирование отношений терапевт-пациент

Принятие отношении пациент-терапевт, доверие к этим отношениям имеет решающее значение для процесса изменения. Благодаря заинтересованности терапевта и его безусловному расположению, любовь пациента к себе и его самоуважение постепенно возрастают. Самоуважение порождает веру в то, что человек имеет право желать и действовать. На терапевтической арене начинает проявляться воля пациента, находя принятие и поддержку со стороны терапевта. Когда в терапевтической ситуации пациент разуверяется в деструктивности своей воли, он постепенно становится способен к эффективному волеизъявлению и в других областях.

Как инсайт катализирует терапевтические отношения? Косвенно! Инсайт представляет собой эпифеномен – средство для непосредственных средств. Это удобритель отношений! Поиск понимания создает контекст для формирования отношений терапевт-пациент, это узы между пациентом и терапевтом, то, что обусловливает их участие во взаимно удовлетворяющей деятельности (удовлетворение пациента основано на том, что его или ее внутренний мир столь внимательно исследуется; терапевта привлекает интеллектуальный вызов), а тем временем реальный фактор изменения – терапевтические отношения – бесшумно прорастает.

Инсайты, создающие подъемную силу

В дополнение к своей роли в развитии отношений терапевт-пациент, инсайт может и более непосредственно катализировать процесс волеизъявления. Терапевт содействует пациенту в достижении знания своего "я", служащего рычагом для активизации воли. Нижеследующие «инсайты» – это четыре наиболее частых сообщения терапевта пациенту с подавленной волей, обладающих эффектом активизации воли.

«Только я могу изменить мир, который я создал». В предыдущей главе я описал множество техник, помогающих пациентам осознать собственную ответственность за их жизненные затруднения. Как только пациент по-настоящему осознает все, что подразумевается его ответственностью, терапевт должен помочь ему понять, что ответственность непрерывна: человек не создаст свою ситуацию в жизни раз и навсегда, скорее, он непрерывно творит самого себя. Поэтому ответственность за прошлое творение подразумевает ответственность за будущее изменение. Затем терапевт помогает пациенту сделать небольшой шаг к пониманию того, что ток же, как человек один отвечает за то, каков он есть, человек один отвечает и за изменение того, каков он есть. Для того чтобы измениться, пациент должен прийти к инсайту: «Если я и только я создал мой мир, значит, только я могу изменить его». Изменение – активный процесс: оно не произойдет, если мы не будем активно меняться. Никто другой не может изменить нас или измениться за нас.

Этот инсайт одновременно упрощен и глубок. Хотя его формулировка проста, а механизм действия в основе нравоучителен, его смысловые последствия очень глубоки.

«В изменении нет никакой опасности». Многие пациенты не могут принять критическое решение измениться из-за сильной, часто бессознательной уверенности, что с ними произойдет какая-то беда, если они изменятся. Природа воображаемой беды у разных людей разная: один боится быть поглощенным другим, если он вступит в отношения; другой опасается отвержения или унижения, если станет более спонтанным и открытым; третий страшится катастрофического возмездия в ответ на самоутверждение, четвертый – оставления и изоляции в результате автономного поведения.

Эти воображаемые бедствия являются препятствиями для воли, и терапевт должен искать способы их устранить. Процесс выявления и обозначения воображаемой беды может сам по себе позволить пациенту понять, насколько его или ее страхи далеки от реальности. Другой подход состоит в том, чтобы поощрять пациента постепенно воспроизводить на терапевтической сессии все аспекты поведения, последствий которого пациент страшится. Воображаемое бедствие, конечно не произойдет, и страх постепенно угаснет. Например, пациент может избегать агрессивного поведения из-за глубинного страха, вызванного идеей, что внутри него есть заблокированный резервуар убийственной ярости, требующей постоянного надзора, чтобы она не вырвалась на свободу и не навлекла на пациента возмездие других людей. Терапевт помогает такому пациенту проявлять агрессию в терапии в тщательно выверенных дозах: досаду на то, что его прерывают, раздражение на то, что терапевт совершает ошибки, гнев на терапевта за то, что тот берет с него деньги и т.д. Постепенно пациент избавляется от мифа о себе как о некоем чуждом и одержимом жаждой убийства существе.

«Чтобы получить то, чего я действительно хочу, я должен измениться». Что мешает индивиду принять решение, которое явно отвечает его интересам? Очевидный ответ состоит в том, что пациент, явно саботирующий свои зрелые потребности и задачи, удовлетворяет другой набор потребностей, зачастую неосознаваемых и несовместимых с первыми. Иными словами, пациент имеет противоречащие друг другу мотивации, которые нельзя удовлетворить одновременно Например, пациент может сознательно желать установить зрелые гетеросексуальные отношения, но бессознательно хочет, чтобы с ним нянчились, бесконечно баюкали, укрывали от ужасающей взрослой свободы, иначе говоря – используя иной словарь в случае мужчины – хочет смягчить кастрационную тревогу отождествлением с матерью. Очевидно, что пациент не может исполнить оба набора желаний: он не может установить взрослые гетеросексуальные отношения с женщиной, если скрыто транслирует ей: «Позаботься обо мне, защищай меня, нянчи меня, позволь мне быть частью тебя».

Терапевт использует инсайт для преодоления этого препятствия к функционированию воли и помогает пациенту осознать, что он имеет конфликтующие между собой потребности и цели и что каждое решение, в том числе и решение не решать, удовлетворяет некоторые потребности – то есть обладает неким «дивидендом». После того, как пациент полностью осознает характер своих противоречивых потребностей, терапевт помогает ему понять, что, поскольку все потребности нельзя удовлетворить, пациент должен выбрать между ними и отказаться от тех, которые не могут быть осуществлены иначе как огромной ценой его целостности и автономии. Как только пациент понимает, чего он или она «действительно» хочет (как взрослый), и осознает, что его нынешнее поведение направлено на удовлетворение противоположных, задерживающих рост потребностей, он постепенно приходит к выводу: «чтобы получить то, чего я действительно хочу, я должен измениться».

«У меня есть сила измениться». Многие индивиды осознают, что они не принимают, не собираются принимать решения, отвечающие их интересам. При этом они испытывают порожденное замешательством бессилие, воспринимая себя скорее как жертву, а не как хозяина своего поведения. Пока такое субъективное состояние превалирует, вероятность произвольного конструктивного действия со стороны пациента мала.

Терапевт пытается противостоять замешательству и бессилию пациента с помощью объяснений, смысл которых сводится к следующему: «Вы ведете себя определенным образом, потому что…». Слова, следующие за «потому что», обычно описывают мотивационные факторы, лежащие вне осознания пациента. Как эта стратегия помогает пациенту измениться?

Объяснение – могущественный враг бессилия, которое возникает из неведения. Объяснение, выявление и присвоение ярлыков – компоненты естественной последовательности развития контроля, или ощущения контроля, порождающего, в свою очередь, эффективное поведение. Люди всегда питали отвращение к неопределенности и веками стремились упорядочить вселенную путем объяснений, главным образом религиозных или научных. Объяснение феномена – первый шаг к контролю над ним. Если, например, туземцы живут в страхе непредсказуемых извержений находящегося поблизости вулкана, их первым шагом к контролю над ситуацией является объяснение. Они могут, например, объяснить извержение вулкана как поведение раздраженного бога вулкана. Хотя внешние обстоятельства могли совершенно не измениться, их феноменологический мир изменен этим объяснением. Более того – и это очень важно – они получают доступ к такому образу действий, который усилит их ощущение контроля: если вулкан извергается, потому что бог недоволен, значит, должны существовать способы умиротворить и в конце концов контролировать бога.

Джером Франк (Jerome Frank) в исследовании реакций американцев на неизвестную южно-тихоокеанскую болезнь (шистомиаз) продемонстрировал, что вторичная тревога, возникающая из неопределенности, часто приносит больший ущерб, чем первичное заболевание. Подобное происходит с психиатрическими пациентами: страх и тревога, возникающие от незнания истока, смысла и серьезности психиатрических симптомов, могут настолько усугубить общую дисфорию, что эффективное исследование состояния становится неизмеримо более трудным. Терапевт может эффективно вмешаться в эту ситуацию, предоставив пациенту объяснение, которое сделает его дисфорию логически понятной для него и предсказуемой. С помощью объяснения терапевт помогает пациенту упорядочить ранее незнакомые феномены и пережить их как находящиеся под его контролем. Так инсайт позволяет пациенту почувствовать: «Я сильный, у меня есть сила измениться».

Мы можем сделать вывод, что важен прежде всего процесс (то есть возникновение инсайта), а не конкретное содержание инсайта. Функция интерпретации состоит в том, чтобы дать пациенту ощущение контроля; соответственно ценность интерпретации следует измерять этим критерием. Поскольку инсайт создает ощущение контроля, он валиден, корректен или «истинен». Такое определение истины – полностью релятивистское и прагматическое. Оно утверждает, что ни одна объяснительная система не имеет гегемонии и исключительных прав, ни одна не является правильной, фундаментальной или «более глубокой» – а следовательно, лучшей.