Библиотека Невроз инфо

В исследовании инкаунтер-групп мы с коллегами выяснили, что положительный результат высоко коррелирует с инсайтом. Те испытуемые, которые достигли инсайта и оказались способными организовать свои опыт в некую связную картину, имели положительный результат. Более того, успешными лидерами групп были те, кто предоставлял участникам некий род когнитивной структуры. Тип инсайта, который имели успешные члены групп, и специфическое содержание идеологической школы, к которой они принадлежали, практически не влияли на положительный результат. Важным признаком было не то, что они узнавали, а то, что они узнавали.

Для прояснения определенной проблемы терапевт может предложить пациенту любое из некоего ряда объяснений, каждое из которых порождено своей референтной структурой (например, системами Фрейда, Юнга, Хорни, Салливана, Адлера или трансакционного анализа); все эти структуры могут быть «истинны» в том смысле, что продуцируют объяснения, создающие ощущение контроля. Ни одна не имеет исключительного права на истину, несмотря на неистовые утверждения противоположного. В конце концов, все они основаны на воображаемых структурах «как будто». Все они говорят: «Вы ведете себя (или чувствуете себя) так, как будто то-то и то-то истинно».

Супер-Эго, Ид, Эго; архетипы, идеальные и актуальные "я", система самоуважения; система "я" и диссоциированная система, мужской протест; Эго-состояния родителя, ребенка и взрослого – ничто из перечисленного реально не существует. Все это фикции, психологические конструкты, созданные для семантического удобства, и они оправдывают свое существование только своей объяснительной силой. Концепция воли составляет центральный организующий принцип для этих разнообразных объяснительных систем. Все они действуют по одному и тому же механизму: эффективны в той мере, в какой допускают ощущение личного контроля и таким образом вдохновляют дремлющую волю.

Значит ли это, что психотерапевтам не стоит стремиться делать точные, вдумчивые интерпретации? Вовсе нет. Но они должны сознавать цель и функцию интерпретации. Некоторые интерпретации могут превосходить другие не потому, что они «глубже», но потому, что они обладают большей объяснительной силой, вызывают большее доверие, допускают больший контроль, а потому лучше катализируют волю. Чтобы интерпретации были по-настоящему эффективными, они должны быть «скроены на получателя». В целом, интерпретации более эффективны, если они разумны, логически согласуются со здравой аргументацией, поддерживаются эмпирическим наблюдением, отвечают референтной структуре пациента, «ощущаются» правильными, оказываются «сцеплены» с внутренним опытом пациента и если их можно применить к множеству аналогичных ситуаций в жизни пациента. Глобальные интерпретации обычно снабжают пациента новым объяснением для какого-то крупного стереотипа поведения (в отличие от одной черты или действия). Новизна объяснения обусловлена необычной для пациента референтной структурой, позволяющей терапевту оригинальным образом соединить в единое целое данные о пациенте, более того, это данные, которые прежде зачастую игнорировались или не осознавались пациентом.

Когда студенты слышат от меня этот релятивистский тезис, они откликаются примерно таким вопросом: «Вы хотите сказать, что астрологическое объяснение тоже валидно в психотерапии?» Несмотря на мои собственные интеллектуальные оговорки, я вынужден отвечать утвердительно. Если астрологическое, или шаманское, или магическое объяснение усиливает у человека ощущение контроля и ведет к внутреннему, личностному изменению, оно валидно (при условии, что согласуется с референтной структурой человека). Многочисленные свидетельства из области кросскультуральных психиатрических исследований подкрепляют мою позицию: в большинстве примитивных культур только магическое или религиозное объяснение приемлемо, а следовательно – валидно и эффективно.

Интерпретация, даже самая элегантная, бесполезна, если пациент ее не слышит. Терапевту следует приложить усилия, чтобы рассмотреть вместе с пациентом некоторые конкретные факты и в ясной форме дать им объяснение. (Терапевт, который не может этого сделать, не понимает объяснение; и вовсе не потому, как заявляют некоторые, что терапевт напрямую говорит с бессознательным пациента.) Пациент может быть неспособен принять интерпретацию, когда терапевт ее выскажет в первый раз; может быть, ему понадобится услышать эту интерпретацию еще множество раз, пока в один прекрасный день что-то с чем-то не соединится. Почему именно в тот день? Для терапевта важно понимать, что хотя, казалось бы, решение измениться может быть принято в удивительно короткий промежуток времени, тем не менее на закладку фундамента этого изменения часто уходит много долгих месяцев, а то и лет. Многих терапевтов поражают и озадачивают самоотчеты людей, переживших драматическую, внезапную жизненную трансформацию в результате краткой терапевтической встречи или кратковременного участия в семинаре личностного роста. Крайне трудно оценить такие сообщения. Ричард Нисбетт и Тим Уилсон (Richard Nisbett amp; Tim Wilson) показали, что люди, принявшие решение, часто бывают неточны в описании событий, предваряющих это решение. Из моих бесед с индивидами, испытавшими драматические психологические прорывы, я понял, что такие жизненные трансформации ни в коей мере не внезапны: фундамент изменения закладывался в предшествующие недели, месяцы и годы. К тому времени, когда эти люди достигли этапа обращения к терапии или иному опыту личностного роста, многие из них, на глубинном уровне, уже проделали свою работу и находились на пороге драматического изменения. В этих случаях терапия – то есть решение обратиться к терапии – это проявление, а не причина изменения.

Решение измениться обычно требует значительного времени, и терапевт должен проявлять терпение. Время для интерпретаций должно быть правильно выбрано. Опытный терапевт знает, что преждевременно данная интерпретация оказывает слабое терапевтическое воздействие. Показательным клиническим примером может служить одна пациентка в терапевтической группе, в течение нескольких лет состоявшая в чрезвычайно неудовлетворительном браке. Все попытки улучшить брак потерпели неудачу, и хотя она понимала, что брак разрушает ее, она цеплялась за него, потому что ее пугала предстоящая жизнь в одиночестве. Пациентка воспринимала своего мужа не как реальную личность, а как фигуру, защищавшую ее от одиночества. Хотя отношения были явно неудовлетворительными, она так боялась их утратить, что отказывалась решаться на изменение. В отсутствие подлинной близости, так же как и внутреннего обязательства к изменению, едва ли можно было ожидать, что брак наладится. Я не сомневался, что лишь в том случае, если женщина сможет смотреть в лицо сепарации и автономии, она получит шанс на подлинную, неискаженную человеческую встречу. Поэтому я отважился высказать свое заключение: «Вы сможете спасти свой брак лишь в том случае, если готовы от него отказаться». Эта интерпретация имела для нее глубокий смысл: по словам пациентки, она поразила ее, как удар молнии; она явилась катализатором значительных последующих изменений.

Эта ситуация имела интригующий поворот, связанный с тем, что пациентка была в терапевтической группе, после каждой встречи которой я много лет делал краткие записи, чтобы послать их по почте членам группы до следующей сессии (см. мою книгу о групповой терапии для объяснения этой процедуры). Таким образом, существовала письменная история терапевтической группы – хроника, которую пациенты читали после каждой встречи. Именно эта пациентка была прилежной читательницей записей и подшивала их, так что у нее был непрерывный дневник группы, к которому она время от времени обращалась. Вскоре после того, как я дал ей эту эффективную интерпретацию, я просматривал записи о группе за последние два года в связи с работой, которую писал, и к своему удивлению обнаружил, что сделал ей точно такую же интерпретацию за год до этого. Хотя словесное выражение было тем же, а интерпретация была подчеркнутой и сильно акцентированной, прежде она ее не услышала, потому что была не готова услышать.
ПРОШЛОЕ ПРОТИВ БУДУЩЕГО В ПСИХОТЕРАПИИ
Заслуживает внимания тот факт, что слово «воля» (will) имеет двойной смысл: с одной стороны, оно ассоциируется с решением и решительностью, с другой – указывает на будущее время: «Я-таки сделаю это (I will do it) – не сейчас, но в будущем». Любой терапевт согласится с тем, что психотерапия успешна постольку, поскольку она позволяет пациенту изменить свое будущее. Однако в психотерапевтической литературе речь идет преимущественно не о будущем, а о прошлом. В значительной мере это доминирование прошлого является результатом смешивания объяснения и «ориджинологии». Психотерапевты, особенно фрейдистских убеждений, склонны считать, что для того, чтобы объяснить некое явление – то есть дать инсайт, – мы должны выявить источник этого явления или, как минимум, соотнести его с какой-то прошлой ситуацией. Согласно этой референтной системе, причины индивидуального поведения следует находить в предшествующих обстоятельствах жизни личности.

Однако, как я говорил в предыдущем разделе, есть много способов объяснения, или систем причинной связи, которые не опираются на прошлое. Например, будущее (наше нынешнее представление о будущем) не в меньшей степени, чем прошлое является мощным детерминантом поведения, а концепция будущего детерминизма вполне выдерживает критику. Такая вещь, как «еще нет», оказывает значительное влияние на наше поведение. Внутри человека – и на сознательном, и на бессознательном уровнях – существует ощущение задачи, идеальное "я", множество целей, к которым человек стремится. знание о своем предназначении и конечной смерти. Все эти конструкты простираются в будущее, однако они сильно влияют на внутренний опыт и поведение.

Другой способ объяснения использует галилеевскую концепцию причинной связи, акцентирующую силы поля, действующего на индивида в настоящий момент. Наши поведенческие траектории зависят не только от характера и направления исходного толчка и природы манящей нас цели, но также от полевых сил, действующих на нас в данный момент. Таким образом, терапевт может «объяснять» поведение пациента, исследуя концентрические круги сознательных и бессознательных текущих мотиваций, окружающих этого индивида. Рассмотрим, например, человека, который имеет сильную склонность нападать на других. Исследование его поведения может обнаружить, что агрессия этого пациента является реактивным формированием, скрывающим под собой пласт сильных желании зависимости, не проявляющихся из-за страха быть отвергнутым. В этом объяснении нет необходимости отвечать на вопрос «Как пациент стал таким?»

Тем не менее терапевты склонны сосредоточиваться на прошлом в процессе психотерапии. Самая долгосрочная интенсивная терапия тратит значительные усилия на то, чтобы смотреть назад. Собираются длинные истории развития, во всех подробностях исследуется память ранних отношений человека с родителями и сиблингами, тщательно изучаются детские воспоминания и инфантильные корни сновидении Фундамент этого подхода заложил Фрейд. Он был убежденным психо-археологом, до последнего дня жизни считавшим, что раскрытие прошлого существенно для успешной терапии и даже равносильно ей. В одной из своих последних статей он даже проводит широкую аналогию между работой аналитика и профессионального археолога Он описывает задачу терапевта как «построение прошлого».

«Все мы знаем, что человека, проходящего анализ, необходимо побуждать вспомнить нечто, что было им пережито и подавлено. Аналитик не пережил и не подавил ничего из материала, который рассматривается, его задача не может состоять в том, чтобы что-то вспомнить. Что же тогда является его задачей? Его задача – понять то, что забыто, по следам, которые оно оставило, или, точнее, построить… Его работа по конструированию или, если угодно, по реконструированию в значительной степени напоминает выкапывание археологом некоего жилища, которое было разрушено и скрылось под слоем земли. Эти два вида деятельности и в самом деле сходны, за исключением того, что аналитик работает в лучших условиях и имеет в своем распоряжении больше подсобного материала».

Ниже Фрейд продолжает утверждать, что терапевт, как и археолог, часто должен реконструировать доступные фрагменты (предоставленные пациентом), а затем предлагать пациенту свою конструкцию. Собственно говоря, Фрейд полагает, что слово «конструкция» лучше подходит к деятельности терапевта, чем «интерпретация». Если аналитику не удалось помочь пациенту вспомнить прошлое, он все равно должен, полагает Фрейд, дать пациенту конструкцию прошлого, как он (аналитик) его видит. Фрейд считал, что эта конструкция столь же терапевтически полезна, что и реальное воспоминание прошлого материала.

«Весьма часто мы не добиваемся успеха в подведении пациента к воспоминанию того, что было подавлено. Вместо этого, если анализ выполнен корректно, мы создаем в нем твердую убежденность в истинности конструкции, приводящую к тем же терапевтическим результатам, что и возвращенная память».

Последнее примечательное утверждение согласуется с точкой зрения, высказанной мной выше, – что важно не содержание, а процесс интерпретации или объяснения.

Акцент Фрейда на реконструкции прошлого как объяснительной системы тесно связан с его детерминистской доктриной: все поведение и психический опыт являются результатом предшествующих событий – событий средового или инстинктивного характера. Такая объяснительная система проблематична потому, что она содержит внутри себя семена терапевтического отчаяния. Если мы детерминированы прошлым, откуда берется способность измениться? Из поздних работ Фрейда, особенно из работы «Анализ конечный и бесконечный» очевидно, что бескомпромиссное детерминистское видение человека привело его на позиции терапевтического нигилизма.

Любая система, объясняющая поведение и психический опыт на основе феноменов (например прошлых или нынешних средовых событий, инстинктивных влечений), которые находятся вне сферы индивидуальной ответственности, делает позицию терапевта ненадежной. Ранк выразил это так: «Принцип причинной связи означает отрицание принципа воли, так как в соответствии с ним чувство, мышление и действие индивида зависят от внешних по отношению к нему сил, и таким образом освобождают его от ответственности и вины».

Конечно, часто бывает полезно освободить человека от вины по поводу прошлых событий и действий. Терапевт, являющийся приверженцем детерминистской доктрины, может исследовать прошлое так, чтобы показать пациенту, что тот является жертвой внешних событий – при сложившихся обстоятельствах он не мог действовать иначе. Таким образом терапевт может использовать изучение прошлого для освобождения от вины, но при этом он сталкивается с проблемой: как трактовать прошлое на основе одной референтной системы (отпуская вину), а будущее – на основе другой (пробуждая ответственность)?

Гэтч и Темерлин (Gatch amp; Temerlin) изучили записи сессий двадцати терапевтов (десяти фрейдистских и десяти экзистенциальных аналитиков), чтобы определить, как они обходятся с этим парадоксом. Как и ожидалось, они обнаружили, что экзистенциальные терапевты делали значительно больше комментариев, акцентировавших выбор, свободу и ответственность пациентов. Однако ни один из двадцати терапевтов ни разу не изъяснялся в том духе, что пациент в настоящее время является жертвой обстоятельств, лежащих за пределами их контроля. Поскольку каждый пациент взвешивает вопрос об изменении, все терапевты стремились признать и акцентировать доступные ему альтернативы. Но когда пациент говорил о своем младенчестве или детстве, все терапевты реагировали в согласии с детерминистской позицией: эти обстоятельства находились вне контроля пациента, когда он был ребенком.

Таким образом, понятно, что терапевты научаются жить с такой противоречивой позицией. Они могут уменьшить противоречивость, усовершенствовав детерминистскую доктрину до доктрины реципрокного детерминизма: исходя из того, что в прошлом коэффициент неблагоприятности был слишком высок, принимая во внимание молодость и неопытность пациента, а также мощное воздействие на него взрослых, ясно, что он не мог действовать иначе.

Большинство экзистенциальных терапевтов, по сравнению со сторонниками других школ, склонны меньше фокусироваться на прошлом, а больше – на будущем, на предстоящих решениях и ожидающих впереди целях. Когда экзистенциальный терапевт работает с виной, это вина не за плохо сделанный выбор, а за отказ делать новые. Человеку чрезвычайно трудно освободиться от вины за прошлое, если его нынешнее поведение провоцирует вину. Мы прежде всего должны научиться прощать себя за настоящее и будущее. До тех пор, пока мы продолжаем действовать по отношению к собственному "я" в настоящем так же, как действовали в прошлом, мы не можем простить себя за прошлое. Но в любом случае при работе с прошлым важно, чтобы индивид не брал на себя непомерной ответственности. Единственное, что важно соблюдать, – категорический императив для ответственности: то, что истинно для одного в отношении ответственности, истинно для всех. Многие люди берут на себя чрезмерную ответственность и вину за действия и чувства других. Пусть пациент действительно совершил проступок или преступление по отношению к кому-то, тем не менее существует также область ответственности другого, допустившего, чтобы пациент причинил ему вред, проявлял пренебрежение или дурно обращался с ним. Таким образом, терапевт должен помочь пациенту определить границы ответственности.

Возникает не только серьезный вопрос по поводу терапевтической эффективности каузальной объяснительной системы, основанной на прошлом, но также и серьезная методологическая проблема – а именно то, что психологическая реальность не совпадает с исторической реальностью. Как отмечает Ранк, естественнонаучная идеология Фрейда привела его к стремлению реконструировать историческое прошлое на основе воспоминаний пациента о нем. Но «реконструкция прошлого зависит не только от фактов, но и от установки или реакции индивида по отношению к ним… Проблема прошлого – это проблема памяти, а следовательно, проблема сознания». Иными словами, прошлое реконституируется настоящим. Даже в очень пространном анамнезе человек вспоминает лишь малый фрагмент своего прошлого опыта и склонен избирательно вспоминать и синтезировать прошлое, обеспечивая соответствие со своим нынешним видением себя. (По этой причине Гофман предлагает для такой реконструкции прошлого термин «апология».). Так как через терапию человек меняет свой нынешний образ самого себя, он может пересоздать и реинтегрировать свое прошлое; например, он может вспомнить давно забытый положительный опыт, испытанный с родителями. Он, возможно, очеловечит их и скорее, чем воспринимать их солипсически (как персонажей, которые существовали исключительно в силу своего служения ему), увидит их как одолеваемых беспокойством индивидов с наилучшими побуждениями, бьющихся с теми же подавляющими фактами человеческой ситуации, с которыми встречается каждый. Этот процесс кратко изложен в замечании, приписываемом Марку Твену: «В семнадцать лет я был убежден, что мой отец круглый дурак. В двадцать один год я был поражен тем, сколь многому старик научился за четыре года».

Герменевтический подход к интерпретации рассматривает отношения между пониманием и контекстом: он утверждает, что усвоение понимания требует определенного контекста, но это новое понимание изменяет восприятие контекста. Следовательно, интерпретация – это органичный процесс, в котором контекст и понимание последовательно пересоздают друг друга. Тот же принцип применим к отношениям между прошлым и настоящим: прошлое человека, в отличие от развалин древнего храма, не фиксированно и не ограниченно, оно создается настоящим и в своей постоянно меняющейся символической имманентности влияет на настоящее.

Если прошлое как система объяснения имеет ограниченную ценность, то какую же роль играет прошлое в процессе психотерапии? Выше я упоминал о роли поиска генетического инсайта в развитии терапевтических отношений Интеллектуальное предприятие, уподобляемое Фрейдом археологическим раскопкам, обеспечивает совместную, по видимости осмысленную деятельность пациента и терапевта, заполняющую то время, пока развивается реальный фактор изменения – терапевтические отношения. Но прошлое способствует формированию отношений и другим существенным способом: точное понимание раннего развития свойственного пациенту стиля межличностных отношений увеличивает возможности контакта. Например, женщина с заносчивой манерой поведения, всем своим видом выражающая надменность и снисходительность, внезапно может стать для терапевта понятной и даже привлекательной, когда тот узнает о ее родителях-иммигрантах и ее отчаянном стремлении подняться над унижением своего трущобного детства. Знание процесса становления другого часто является совершенно необходимым дополнением к собственно знанию о нем. В этом отношении существенно то, на чем делается акцент. Прошлое исследуется, чтобы стимулировать и углубить нынешние отношения. Это прямо противоположно формуле Фрейда, согласно которой нынешние отношения служат средством для углубления понимания прошлого. Чарльз Рикрофт (Charles Rycroft) выражает это с предельной ясностью:

«Представление о том, что терапевт совершает экскурсы в историческое исследование с целью понять нечто, препятствующее его текущей коммуникации с пациентом (подобно тому, как переводчик может обращаться к истории, чтобы прояснить непонятный текст), более осмысленно, чем идея, что он устанашивает контакт с пациентом с целью получить доступ к биографическим данным».

Часть III ИЗОЛЯЦИЯ
8. ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ
Процесс глубочайшего исследования – процесс, который Хайдеггер называет «раскрытием», – приводит нас к признанию того, что мы конечны, мы должны умереть, мы свободны и мы не можем уйти от своей свободы. Мы узнаем также, что индивидуум неумолимо одинок.

Поскольку свобода и смерть – это концепции, традиционно лежащие за пределами «территории» психотерапевта, я счел необходимым в предыдущих главах детально разработать вопрос их специфической уместности в психотерапии. С изоляцией дело обстоит иначе, так как эта концепция знакома и часто всплывает в повседневной терапии. В действительности эта концепция настолько известна и используется в таком количестве разных подходов, что мне прежде всего нужно определить, что она означает в экзистенциальном контексте. По моему опыту, клиницист имеет дело с тремя разными типами изоляции: межличностной, внутриличностной и экзистенциальной.

Межличностная изоляция, обычно переживаемая как одиночество, – это изоляция от других индивидуумов. Удовлетворяющему социальному взаимодействию могут препятствовать многие факторы: географическая изоляция, недостаток соответствующих социальных навыков, конфликтные чувства по отношению к близости, личностный стиль (например, шизоидный, нарциссический, использующий или критический). Важную роль в межличностной изоляции играют культуральные факторы. Упадок поддерживающих близость институций – большой семьи, стабильного соседского окружения, церкви, местной торговли, семейного врача – неуклонно приводит, по крайней мере в Соединенных Штатах, к нарастающему межличностному отчуждению.

Внутриличностная изоляция – это процесс, посредством которого человек отделяет друг от друга части самого себя. Фрейд использовал термин «изоляция», чтобы описать защитный механизм, особенно заметный при маниакальном неврозе, когда неприятный опыт отделяется от связанного с ним аффекта и его ассоциативные связи прерываются, так что он изолируется от обычных процессов мышления. Гарри Стак Салливан особенно интересовался феноменом, посредством которого человек исключает опыт из сферы осознания и/или делает части психики недоступными для "я". Он называл этот процесс «диссоциацией» (отказавшись от термина «вытеснение») и придавал ему центральное значение в своей схеме психопатологии. В современной психотерапии понятие «изоляции» используется не только по отношению к формальным защитным механизмам, но и при случайном упоминании любой формы фрагментации "я". Таким образом, внутриличностная изоляция имеет место тогда, когда человек душит собственные чувства или стремления, принимает «нужно» и «следует» за собственные желания, не доверяет собственным суждениям или сам от себя блокирует собственный потенциал.