Библиотека Невроз инфо

Однако еще более серьезная проблема состоит в том, что в большинстве работ оцениваются сознательные позиции по отношению к смерти или осознаваемая манифестная тревога. Вдобавок, словно для того, чтобы еще больше осложнить ситуацию, в научных исследованиях (за редкими исключениями) используется второпях придуманный инструментарий – доморощенные шкалы, валидность и надежность которых остаются загадкой.

Интересно одно исследование, проведенное в рамках профессии. Студентов-медиков тестировали с помощью шкалы осознаваемой тревоги смерти и шкалы «авторитарности» (F-шкала Калифорнийского личностного опросника). Была обнаружена негативная связь между тревогой смерти и авторитарностью, чем выше авторитарность, тем ниже тревога смерти, и наоборот. Более того, студенты, выбравшие в качестве специализации психиатрию, имели более высокую тревогу смерти (и были менее авторитарны), чем студенты, избравшие хирургию. Возможно, хирурги лучше защищены от тревоги смерти, – если только психиатры не лучше ее сознают. (Возможно также, что будущие психиатры имеют более высокую исходную тревогу смерти и именно потому, в поисках собственного облегчения, выбирают сферу психического здоровья.)

Согласно результатам нескольких научных программ, у глубоко религиозных людей тревога смерти ниже. Студенты, потерявшие одного родителя, имеют более высокую тревогу смерти. Большинство исследований не обнаруживают значительных различий в зависимости от возраста, хотя наблюдается позитивная корреляция между тревогой о смерти и близостью смерти. Исследование наиболее распространенных страхов, проведенное среди тысячи студентов колледжа, показывает, что в этой группе связанные со смертью страхи занимают очень большое место.

В нескольких научных отчетах продемонстрировано, без попытки объяснения, что у женщин осознаваемая тревога смерти выше, чем у мужчин.*

* В большом исследовании (N=825) не было обнаружено различий по изучавшимся параметрам между мужчинами и женщинами, однако внимательный анализ данных показал, что женщины менее, чем мужчины, склонны отвечать на тревожные вопросы. Например, на вопрос «Можете ли вы живо представить себя умирающим(ей) или мертвым(ой)?» ответили 98 процентов мужчин и только 78 процентов женщин.

Изучение осознаваемой тревоги смерти, хотя и представляет определенный интерес, все же не слишком помогает понять личностную структуру и психопатологию. Главный тезис динамической психологии состоит в том, что сильная тревога не остается сознательной: она вытесняется и «перерабатывается». Один из главных этапов переработки тревоги – сепарация или изоляция аффекта от объекта. Так, например, мысль о смерти вызывает у человека лишь легкий дискомфорт, и в то же время он переживает смещенную тревогу, в которой мало что указывает на ее подлинный источник. В нескольких кратко обсуждаемых ниже исследованиях различие сознаваемой и неосознаваемой тревоги смерти не игнорируется и делается попытка исследовать страх смерти на бессознательном уровне. В них использовался такой инструментарии, как ТАТ,* тест Роршаха, анализ сновидений, словесные ассоциации, незаконченные предложения, тахистоскопическая проекция и кожно-гальваническая реакция.

* Тематический Апперцептивный тест

Тревога смерти и психопатология

Осознаваемая тревога смерти. Попытки оценить соотношение между осознаваемой тревогой смерти и психопатологией описываются в нескольких спорадических сообщениях. У студентов-добровольцев наблюдалась положительная корреляция между тревогой смерти и невротизмом (по шкале невротизма Айзенка). Обитатели тюрем, осужденные за «малые» правонарушения (других деталей об этих правонарушениях не сообщается), по сравнению с контрольной нормой имели достоверно большие показатели тревоги смерти, интереса к теме смерти, страха похорон и страха внутренних заболеваний, а также осознания подавления мыслей о смерти. Осознаваемая тревога смерти у психиатрических пациентов престарелого возраста положительно коррелирует со шкалой депрессии MMPI; более того, эта корреляция оказалась настолько велика, что исследователи предложили рассматривать повышенную тревогу смерти у пожилых людей как часть депрессивного синдрома. В том же исследовании не было обнаружено корреляции между тревогой смерти и соматической симптоматикой (оцениваемой по Медицинскому индексу Корнелла). Может быть, соматизация возникает в ответ на тревогу смерти и действует как ее заместитель.

Исследования показывают отсутствие явной тревоги смерти в нормальной пожилой популяции, однако при психологической незрелости или наличии психиатрического расстройства у пожилых людей обнаруживаются свидетельства высокой тревоги смерти. У подростков тревога смерти в целом выше, чем в других возрастных группах; здесь мы вновь обнаруживаем, что индивиды с признаками психопатологии (в исследовании, о котором идет речь, эти признаки заключались в делинквентных поступках, достаточно серьезных, чтобы вести к тюремному заключению) обнаруживают более высокую тревогу смерти, чем контрольная группа. Исследование нормальных и «субнормальных институционализированных» девушек показало, что у обитательниц специальных учреждений имеется больше страхов, явным образом связанных со смертью. Аналогичные результаты получил другой автор, который нашел, что плохо успевающие ученицы средней школы испытывают значительно более сильный страх смерти – «зачастую настолько всепроникающий, что допускает лишь косвенное сообщение о нем».

Бессознательная тревога смерти. Однако изучение сознаваемой тревоги смерти мало что дает для понимания роли тревоги смерти в психодинамике. Поэтому некоторые исследователи попытались изучить бессознательное беспокойство о смерти. Фейфель и его коллеги выделили три уровня проблематики смерти: 1) сознательный (оцениваемый по ответу на вопрос: «Боитесь ли Вы своей смерти?»), 2) фантазийный (определяемый путем оценивания позитивности ответов на вопрос. «Какие мысли или образы приходят Вам в голову, когда Вы думаете о смерти?»); 3) подпороговое сознавание смерти (оцениваемое по среднему времени реакции на связанные со смертью слова в тесте словесных ассоциаций и тесте словесно-цветовой интерференции).

Исследователи обнаружили, что озабоченность смертью на этих уровнях очень различается. На сознательном уровне подавляющее большинстве испытуемых (свыше 70 процентов) отрицали страх смерти. На фантазийном уровне его отрицали 27 процентов, 62 процента отвечали амбивалентно и 11 процентов обнаружили признаки выраженной тревоги смерти. На бессознательном уровне у большинства испытуемых проявилось сильное отвращение к смерти. Основное различие между нормальными, невротическими и психотическими испытуемыми состояло в том, что у психотических пациентов суммарная тревога смерти была больше, чем у остальных. Испытуемые более старшего возраста и более религиозные на сознательном уровне воспринимали смерть «в относительно позитивном ключе, однако в самой глубине они поддавались тревоге». В этих исследованиях использовался грубый инструментарий, однако они убедительно показали необходимость изучать отношение к смерти на разных уровнях сознания.

В.В.Мейснер в интересном эксперименте продемонстрировал существование значительной бессознательной тревоги. Он измерял кожно-гальваническую реакцию (КГР) нормальных испытуемых, которым были предъявлены пятьдесят слов и словосочетаний: тридцать нейтральных и двадцать символически связанных со смертью (например, «черный», «догорающая свеча», «путешествие», «спящий человек», «безмолвный», «переход по мосту»). Символы смерти вызывали значительно более сильную кожно-гальваническую реакцию, чем контрольные слова.

Клас Магни оценивал бессознательную тревогу смерти иным способом. В тахистоскопической проекции с возрастающим временем экспозиции предъявлялись изображения, имеющие отношение к смерти (похороны, разложившиеся и изувеченные трупы и т.д.). Магни измерял время, требующееся испытуемому для распознавания изображения. Он показал, что у студентов-богословов, собирающихся стать приходскими священниками, это время было достоверно меньше (и, предположительно, меньше бессознательная тревога смерти), чем у студентов-богословов, планирующих для себя академическую или преподавательскую карьеру. Несколько работ, где использовались данные интервью или ТАТа, указывают на то, что индивиды с более высоким уровнем невротизма отличаются и более высокой тревогой смерти.

Исследования бессознательной тревоги смерти у престарелых, проведенные с использованием ТАТа и неоконченных предложений, показывают, что пожилые люди, которым предоставлено отдельное жилье с обстановкой, приближенной к привычной, испытывают меньшую тревогу смерти, чем обитатели традиционных учреждений для престарелых". Более того, престарелые люди, вовлеченные в различную жизненную активность, меньше подвержены тревоге смерти. Тревога смерти по ТАТу положительно коррелирует с невротическими шкалами MMPI (ипохондрией, зависимостью, импульсивностью и депрессией). Исследование бессознательной тревоги смерти (прожективный тест неоконченных предложений) среди взрослых от среднего до престарелого возраста продемонстрировало, что у более молодых из них тревога смерти выше.

Если страх смерти – первичный источник тревоги, то он должен обнаруживаться в сновидениях, где неосознаваемые содержания зачастую представлены в относительно открытой форме. Большое нормативное исследование показало, что 29 процентов снов свидетельствуют о явной тревоге смерти. Обширное исследование кошмаров выявило, что в тревожных сюжетах, наиболее распространенных у взрослых, они умирают или их убивают. В других часто встречавшихся сюжетах также присутствовала тема смерти, умирал член семьи или другой человек; жизни сновидца угрожал несчастный случай или преследователь. Имеется ли корреляция между сознаваемой тревогой смерти и частотой ночных кошмаров? Результаты исследований противоречивы и разнятся в зависимости от того, каким образом измерялась тревога смерти. Однако испытуемым, пережившим (особенно в возрасте до десяти лет) смерть близких друзей или родственников, кошмары с участием смерти снятся чаще. В одной работе получен интригующий результат: сознательная тревога смерти и тема смерти в сновидениях соотносятся по криволинейному закону. Иначе говоря, смерть чаще снится людям с очень высокой либо очень низкой сознательной тревогой смерти. Может быть, высокая сознательная тревога смерти отражает слишком высокую бессознательную тревогу, которая не поддается сдерживанию и выплескивается в неудавшиеся сны (кошмары) и в сознание. Очень низкая сознательная тревога смерти (ниже среднего уровня) может свидетельствовать о высокой бессознательной тревоге смерти, которая у человека в состоянии бодрствования сдерживается с помощью отрицания и вытеснения, но цензор сновидений перед ней капитулирует.

В целом можно сказать, что данные исследований тревоги смерти весьма ограниченно могут способствовать нашему пониманию роли страха смерти в психопатологии и психотерапии. Большинство этих работ заключается в оценке соотношения сознательной тревоги смерти (определяемой по достаточно грубым шкалам) с рядом демографических и психометрических переменных. В них показаны определенные положительные корреляции высокой тревоги смерти с депрессией, ранней потерей значимого другого, слабой либо отсутствующей религиозностью и выбором профессии. В других исследованиях, предметом которых являются более глубокие пласты психики, показано, что значительная доля тревоги смерти находится вне сознания; по мере движения от сознательных переживаний к бессознательным тревога смерти возрастает; страх смерти подстерегает нас в наших сновидениях; люди престарелого возраста больше боятся смерти, если они психологически незрелы или мало вовлечены в жизненную активность; наконец, тревога смерти, как сознательная, так и бессознательная, связана с невротизмом.
НЕВНИМАНИЕ К СМЕРТИ В ТЕОРИИ И ПРАКТИКЕ ПСИХОТЕРАПИИ
Все, что выше было сказано о смерти – с точки зрения культурной традиции, клинического опыта и эмпирических исследований – имеет непосредственное отношение к психотерапии. Инкорпорация смерти в жизнь обогащает жизнь, освобождает людей от удушливого гнета банальности, позволяет им жить более осмысленной и подлинной жизнью. Полное осознание смерти может дать толчок к кардинальным личностным изменениям. В то же время смерть – базисный источник тревоги, ею наполнен наш внутренний опыт, и мы защищаемся от нее посредством ряда личностных динамик. Более того: как будет обсуждаться в главе 4, дезадаптивные защиты от тревоги смерти порождают огромный спектр особенностей, симптомов и черт характера, которые мы называем «психопатологическими».

Однако, несмотря на эти более чем достаточные основания, психотерапевты редко говорят о смерти. Смерть не замечается, и не замечается самым вопиющим образом, почти во всех областях профессиональной сферы, связанной с психическим здоровьем, – в теории, фундаментальных и клинических исследованиях, клинической практике. Единственное исключение составляет сфера, где смерть невозможно игнорировать: забота об умирающих. Статьи о смерти появляются в психотерапевтической литературе лишь эпизодически, обычно во второ– или третьеразрядных журналах и по форме представляют собой описания случаев. Это продукция «на любителя», далекая от основного русла теории и практики.

Описания клинических случаев

«Упускания» страха смерти, в частности, в клинических описаниях случаев настолько вопиющи, что хочется думать как минимум о некоем «заговоре молчания». В клинических описаниях встречаются три стратегии обращения с темой смерти. Первая: авторы селективно невнимательны к этой теме и не сообщают ни о каком материале по ней. Вторая: авторы дают обширный клинический материал по теме смерти, но в динамическом анализе случая игнорируют его полностью. Так обстоит дело, например, в описаниях случаев у Фрейда, чему я приведу короткие свидетельства. Третья стратегия, авторы включают в свое сообщение связанный с темой смерти клинический материал, однако при анализе случая интерпретируют его в рамках другой концепции, отвечающей их идеологической школе.

В широко цитируемой статье «Позиции психоневротиков по отношению к смерти», опубликованной в ведущем журнале, два видных клинициста, Уолтер Бромберг и Пол Шильдер, приводят описания нескольких случаев, где смерть играет заметную роль. Например, одной пациентки острая тревога развилась после смерти подруги, вызывавшей у нее определенные эротические желания. Хотя сама пациентка утверждала, что страх собственной смерти развился у нее после того, как она видела смерть подруги, авторы приходят к выводу, что «…ее реакция тревоги была вызвана бессознательной гомосексуальной привязанностью, с которой она боролась… Собственная смерть означала для нее воссоединение с умершей гомосексуальной возлюбленной… Умереть означает вновь соединиться с утраченным объектом любви».

Другая пациентка, отец которой был владельцем похоронного бюро, так описывала свою тяжелую тревогу: «Я всегда боялась смерти. Я боялась, что проснусь, когда они будут бальзамировать меня. У меня есть это странное чувство надвигающейся смерти. Мой отец был владельцем похоронного бюро. Когда я находилась рядом с трупами, я никогда не думала о смерти… но теперь мне хочется убежать… Я постоянно думаю об этом… Я словно отбиваюсь от нее». Авторы заключают, что «тревога в связи со смертью выражает подавленное желание быть пассивной и быть объектом манипулирования отца – владельца похоронного бюро». По их мнению, тревога пациентки есть результат ее защиты от этих опасных желаний и ее стремления к самонаказанию за инцестуозное желание. Другие случаи, описанные в той же статье, также могут служить примерами интерпретации страха смерти как чего-то другого, что авторы считают более фундаментальным. «Для этого мальчика смерть означает конечное садомазохистическое удовлетворение в гомосексуальном единении с отцом» или «смерть означает для него сепарацию от матери и прекращение выражения его бессознательных либидинозных желаний».

Не может не возникнуть вопрос: откуда такая тяга к переводу смерти во что-то иное? Если в жизни пациента есть ограничения, вызванные, допустим, страхом открытых пространств, собак или радиоактивных осадков, либо его поглощают навязчивые размышления о чистоте или о том, заперта ли дверь, – тогда, вероятно, есть смысл переводить эти поверхностные проблемы в нечто более фундаментальное. Но, res ipsa loquitur, почему бы страху смерти не быть просто страхом смерти, не переводимым в «более глубокий» страх? Возможно – и об этом пойдет речь ниже – невротический пациент нуждается отнюдь не в таком переводе; возможно, он не находится вне контакта с реальностью, а напротив оказался слишком близко к истине, поскольку ему не удалось выстроить «нормальные» отрицающие защиты.

Клинические исследования

Невнимание к концепции смерти имеет далеко идущие последствия и для клинических исследований. Одним из примеров может служить тема утраты и горя. Психологическая адаптация после утраты близкого в подробнейших деталях изучалась многими исследователями, однако никто из них не учитывал, что речь идет не только о «потере объекта», но и об угрозе потери себя самой или самого. Утрата несет с собой сообщение: «Если твоя мать (отец, ребенок, друг, супруг) умерла, значит, ты тоже умрешь». (У моего пациента вскоре после того, как он потерял своего отца, была галлюцинация голоса, пророкотавшего сверху: «Ты следующий».) В широко известной работе, посвященной исследованию вдов в течение первого года после потери мужей, автор приводит, например, такие слова своих испытуемых: «Я чувствую себя словно человек, идущий по краю ямы, дно которой теряется во тьме», а также их высказывания о том, что мир для них стал ненадежным и потенциально опасным местом, или что жизнь кажется им теперь бесцельной и бессмысленной, или что они чувствуют злобу, но эта злоба никуда не направлена. Я не сомневаюсь, что глубинный анализ любой из реакций, выраженных в этих высказываниях, привел бы исследователя к важным выводам о значении потери как переживания, которое может способствовать встрече человека с его собственной смертью. Но автор упомянутого исследования, так же как авторы других известных мне обширных работ, посвященных утрате близкого, исходил из другой системы понятий и потому не сделал этих выводов печальный пример того, как обедняется поведенческая наука в результате игнорирования интуитивно очевидных истин. В одном из первых произведений письменной литературы, вавилонском эпосе «Гильгамеш», созданном четыре тысячи лет назад, главный герой отлично знает, что смерть его друга, Энкиду, предвещает его собственную смерть: «Что за сон овладел тобой? Ты стал слеп и не можешь услышать меня. Когда я умру, не буду ли я как Энкиду? Скорбь входит в сердце мое, я боюсь смерти».

Клиническая практика

Некоторые терапевты утверждают, что их пациенты не выражают никакой озабоченности смертью. Я уверен, что здесь дело в терапевте, который не готов услышать об этом. Восприимчивый, глубоко вникающий в проблемы пациента терапевт в своей повседневной работе постоянно встречается со смертью.

Пациенты приносят огромное количество материала, связанного со смертью, стоит их чуть-чуть в этом поддержать. Они рассказывают о смерти родителей или друзей, тревожатся о грядущей старости; выясняется, что смерть часто присутствует в их сновидениях; побывав на встрече своего класса, они остаются потрясены тем, как все постарели; с болью замечают власть над собою своих детей, но вдруг обнаруживают, что наслаждаются замшелыми стариковскими удовольствиями. Их внимание останавливается на множестве «малых смертей»: старческих бляшках, печеночных пятнах на коже, седых волосах, плохо сгибающихся суставах, сгорбленной позе, углубляющихся морщинах. Приближается пенсия, дети покидают дом, появляются внуки; наконец, их дети начинают брать на себя заботу о них. Их жизненный цикл замыкается вокруг них. У других пациентов преобладают страхи аннигиляции, которые могут быть выражены в часто встречающихся ужасных фантазиях об убийцах, вламывающихся в дом, или в состояниях страха, наступающих после просмотра сцен насилия в кино или по телевизору. В работе по завершению незавершенных дел, которая происходит в терапии каждого пациента, подводное течение мыслей о смерти непременно выходит на поверхность, если только терапевт готов его заметить.

Мой собственный клинический опыт с определенностью подтверждает вездесущность мыслей о смерти. Во время работы над этой книгой я получил значительное количество «невидимого» для меня прежде клинического материала. Несомненно, в известной степени я сам подводил пациентов к тому, чтобы они давали мне определенные свидетельства. Но я уверен, что, по большому счету, эти свидетельства всегда присутствуют. Просто прежде я не был настроен так, чтобы их воспринимать. Например, выше в этой главе я рассказывал о двух пациентках, Джойс и Бет, у которых были обыкновенные с клинической точки зрения проблемы, связанные с положением в социуме и с завершением межличностных отношений. При более глубоком исследовании этих проблем обе пациентки обнаружили значительное экзистенциальное беспокойство, которое я не смог бы распознать, не будь у меня соответствующего психологического настроя.

Другой пример того же «настроя» дала мне психотерапевт, посетившая мою субботнюю лекцию о тревоге смерти. Несколько дней спустя она написала мне письмо:

«…Я не ожидала появления этой темы в моей работе именно сейчас, поскольку я являюсь консультантом в колледже, где студенты обычно отличаются хорошим физическим здоровьем. Однако в понедельник утром на первом приеме я встретилась со студенткой, которая была изнасилована два месяца назад. С тех пор она страдала от многих неприятных и мучительных симптомов. Со смущенным смешком она заметила: „Я умираю то от одного, то от другого“. Наша беседа – благодаря, по крайней мере, отчасти, вашим наблюдениям – обратилась к ее страху смерти и к прежнему ее убеждению, что изнасилование, так же как и смерть, может случиться только с другими. Теперь она чувствует себя беззащитной и одолеваемой тревогами, которые раньше были подавлены. Судя по всему, она испытала облегчение, узнав, что вполне нормально говорить о том, что боишься умереть, даже если тело не страдает никакой смертельной болезнью».

Психотерапевтические сессии, которым предшествовала даже не столь близкая встреча со смертью, нередко дают обильный клинический материал. Особенно богатым источником служат, конечно, сны. Например, 31-летняя женщина ночью после похорон старого друга увидела сон: «Я сижу перед телевизором. Приходит врач и стетоскопом обследует мои легкие. Я начинаю злиться и спрашиваю его, какое право он имеет это делать. Он отвечает, что я дымлю как паровоз. Он говорит, что мои легкие страдают болезнью 'песочных часов' на продвинутой стадии». Сновидица не курила, но ее покойный друг выкуривал по три пачки в день. Ее ассоциация с болезнью «песочных часов» была такова: «время на исходе».

Центральную роль в селективном невнимании терапевта к теме смерти в терапии играет отрицание. Это вездесущая и могущественная защита. Словно аура, она окружает связанный со смертью аффект всюду, где он появляется. (В одном анекдоте из огромной коллекции Фрейда мужчина говорит своей жене. «Если кто-то из нас умрет раньше, я, наверно, перееду в Париж».) Терапевт тоже склонен к отрицанию, и в процессе терапии его отрицающие защиты вступают в коалицию с защитами пациента. Многие терапевты, несмотря на долгие годы личного анализа, не исследовали и не проработали собственный страх смерти. Они фобически избегают этой сферы в своей частной жизни и селективно игнорируют ее в своей психотерапевтической практике.

Кроме индивидуального отрицания терапевтом, существует коллективное отрицание в психотерапии. Это коллективное отрицание наилучшим образом можно понять, если рассмотреть вопрос о том, почему смерть отсутствует в формальных теориях тревоги. Несмотря на то, что и в теории, и в повседневной практике динамической психотерапии смерть играет неоспоримую центральную роль, – в традиционной динамической теории тревоги ей не оставлено места. Чтобы изменить терапевтическую практику, найти применение концепции смерти как терапевтическому инструменту, необходимо выявить роль смерти в генезисе тревоги. Нет лучшего пути к этому, чем проследить эволюцию психодинамических концепций тревоги и попытаться понять систематическое исключение из них концепции смерти.