Таблица 19.2. Нарушения синтеза и действия андрогенов
|
Аномалия
|
Проявления у мальчиков
|
Проявления у девочек
|
Нарушения синтеза тестостерона в яичках
|
Недостаточность 20,22-десмолазы
|
Неполная вирилизация.
Мужской псевдогермафродитизм.
Синдром потери соли(а)
|
Нормальные наружные половые органы.
Синдром потери соли(а)
|
Недостаточность 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы
|
Неполная вирилизация.
Мужской псевдогермафродитизм.
Синдром потери соли(а)
|
Умеренная вирилизация (не всегда).
Синдром потери соли(а)
|
Недостаточность 17альфа-гидроксилазы (сниженная 17,20-лиазная активность)
|
Неполная вирилизация.
Мужской псевдогермафродитизм
|
Нормальные наружные половые органы.
Задержка полового развития
|
Недостаточность 17альфа-гидроксилазы (сниженная 17-гидроксилазная активность)
|
Неполная вирилизация.
Мужской псевдогермафродитизм.
Артериальная гипертония(а)
|
Нормальные наружные половые органы.
Задержка полового развития.
Первичная аменорея, Артериальная гипертония(а)
|
Недостаточность 17бета-гидроксистероиддегидрогеназы
|
Неполная вирилизация.
Мужской псевдогермафродитизм
|
Не описаны
|
Агенезия клеток Лейдига
|
Неполная вирилизация
|
|
Нарушения действия андрогенов
|
Недостаточность 5альфа-редуктазы
|
Неполная вирилизация у новорожденного.
Неполная маскулинизация в пубертатном периоде.
Мужской псевдогермафродитизм
|
Не описаны
|
Неполное нарушение связывания андрогенов с рецепторами
|
Неполная вирилизация у новорожденного.
Задержка или отсутствие адренархе.
Синдром Рейфенштейна
|
Не описаны
|
Полное нарушение связывания андрогенов с рецепторами
|
Тестикулярная феминизация
|
Не описаны
|
Нарушения действия андрогенов на пострецепторном уровне
|
Неполная вирилизация
|
Не описаны
|
Избыточная секреция надпочечниковых андрогенов
|
Недостаточность 21-гидроксилазы
|
Значительная вирилизация у новорожденного.
Синдром потери соли (не всегда)
|
Наружные половые органы промежуточного типа.
Синдром потери соли (не всегда)
|
Недостаточность 11бета-гидроксилазы
|
Значительная вирилизация у новорожденного.
Артериальная гипертония
|
Наружные половые органы промежуточного типа.
Артериальная гипертония (не всегда)
|
Вирилизация у матери (прием андрогенов или прогестагенов). Андрогенсекретирующая опухоль у плода из-за приема канцерогенных лекарственных средств матерью
|
Гипоспадия?
|
Наружные половые органы промежуточного типа
|
(а) Обусловлена нарушениями стероидогенеза в надпочечниках.
|
Рисунок 19.1. Схема дифференциального диагноза у новорожденных и грудных детей с наружными половыми органами промежуточного типа. Римскими цифрами обозначены наиболее вероятные диагнозы (см. табл. 19.1). ВГКН — врожденная гиперплазия коры надпочечников. BM Lippe, Sexual Differentiation and Development. In JM Hershman (ed.), Endocrine Pathophysiology: A Patient-Oriented Approach (2nd ed.). Philadelphia: Lea & Febiger, 1988. P. 118.
Глава 20. Нарушения полового развития у девочек
Таблица 20.1. Классификация и этиология преждевременного полового развития
|
I. Истинное преждевременное половое развитие
А. Идиопатическое (спорадическое и семейное). Обусловлено преждевременной импульсной секрецией гонадолиберина
Б. Заболевания ЦНС, приводящие к гиперсекреции гонадолиберина или гонадотропных гормонов либо к нарушениям регуляции в гипоталамо-гипофизарной системе
1. Опухоли
а. Гамартома гипоталамуса
б. Астроцитома
в. Глиома (например, при нейрофиброматозе)
г. Пинеалома, в том числе эктопическая
д. Арахноидальная киста
е. Аденома гипофиза
ж. Краниофарингиома
з. Опухоль при туберозном склерозе
2. Повреждения головного мозга
а. Лучевая и химиотерапия
б. Хирургическое вмешательство
в. Черепно-мозговая травма
г. Энцефалит или менингит
3. Пороки развития ЦНС и врожденные неврологические нарушения
4. Гидроцефалия (преждевременное половое развитие может быть обратимым), абсцесс или гранулематозные процессы в головном мозге
В. Позднее лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников глюкокортикоидами (растормаживание секреции гонадолиберина и гонадотропных гормонов)
II. Ложное преждевременное половое развитие
А. Изосексуальное
1. Эстрогенсекретирующие опухоли яичников: гранулезоклеточная опухоль, лютеома
2. Эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников (очень редко)
3. Ятрогенное (прием половых гормонов или гонадотропных гормонов)
Б. Гетеросексуальное
1. Врожденная гиперплазия коры надпочечников (например, недостаточность 21-гидроксилазы)
2. Андрогенсекретирующие опухоли яичников (редко): арренобластома, хориокарцинома, дисгерминома, тератома
3. Андрогенсекретирующие опухоли надпочечников: аденома, рак
III. Неполное преждевременное половое развитие
А. Изолированное преждевременное телархе
Б. Изолированное преждевременное адренархе
IV. Заболевания, сопровождающиеся преждевременным половым развитием
А. Кисты яичников (встречаются при нормальном половом развитии, истинном преждевременном половом развитии и преждевременном телархе)
Б. Первичный гипотиреоз (гиперсекреция ТТГ сопровождается гиперсекрецией гонадотропных гормонов и пролактина)
В. Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта (автономная гиперфункция яичников)
Г. Синдром Рассела—Сильвера (гиперсекреция гонадотропных гормонов)
|
Таблица 20.2. Половое развитие девочек
|
Проявления
|
Стадия(а)
|
Средний возраст, годы(б)
|
Возрастной диапазон, годы
|
Молочные железы препубертатные, диаметр околососковых кружков < 2 см, соски могут быть увеличены и приподняты, но не пальпируются. Лобковое оволосение отсутствует
|
1
|
Препубертатный период
|
|
Телархе: начало роста молочных желез, соски пальпируются, околососковые кружки увеличиваются
|
2
|
10,5—11,5
|
8—13
|
Адренархе: начало лобкового оволосения (редкие, длинные, прямые, слабо пигментированные волосы; в основном на больших половых губах)
|
11—12
|
8—13
|
Пубертатное ускорение роста и прибавка в весе
|
12—12,5
|
9,5—14
|
Дальнейшее увеличение и нагрубание молочных желез
|
3
|
12—12,5
|
10—14,5
|
Оволосение распространяется на лобок
|
12,5—13
|
9—14,5
|
Появление подмышечного оволосения
|
12,5—13
|
10—15
|
Сосок и околососковый кружок образуют вторичный бугорок над поверхностью молочной железы
|
4
|
13—13,5
|
11—15,5
|
Лобковое оволосение как у взрослых, но не распространяется на промежность и внутреннюю поверхность бедер
|
13—13,5
|
11—15,5
|
Появление угрей
|
12,5—13,5
|
12—14,5
|
Менархе
|
12,5—13,5
|
10,5—16
|
Регулярные менструации
|
14—14,5
|
12—17
|
Полное развитие молочных желез
|
5
|
14—15
|
12—17,5
|
Лобковое оволосение распространяется на внутреннюю поверхность бедер
|
14,5—15
|
12—17
|
(а) По Таннеру.
(б) По данным разных авторов.
|
Таблица 20.3. Уровни гонадотропных гормонов, эстрогенов и андрогенов у женщин на разных стадиях полового развития
|
Гормон
|
Единица измерения
|
Возраст или стадия полового развития
|
1—4 мес
|
4—12 мес
|
1—6 лет
|
Пубертатный период (стадии 2—4)
|
Взрослые женщины (стадия 5)
|
Сыворотка
|
ЛГ
|
мЕ/мл(а)
|
2—15
|
0—8
|
0—5
|
0—15(в)
|
3—18(в)
|
Е/л(б)
|
1—6
|
0—3
|
0—2
|
0—6(в)
|
2—8(в)
|
ФСГ
|
мЕ/мл(а)
|
0—24
|
0—12
|
0—7
|
0—10(в)
|
4,5—15(в)
|
Е/л(б)
|
0—10
|
0—5
|
0—3
|
0—4(в)
|
2—6(в)
|
Плазма
|
Эстрадиол
|
пг/мл
|
0—50
|
0—20
|
0—10
|
10—85(в)
|
30—100(в)
|
Дегидроэпиандростерона сульфат
|
мкг%
|
5—100
|
5—55
|
20—95
|
60—330
|
120—330
|
Дегидроэпиандростерон
|
нг%
|
20—150
|
20—150
|
10—70
|
150—800
|
200—850
|
Андростендион
|
нг%
|
0—100
|
0—70
|
0—50
|
40—250
|
80—300
|
Тестостерон
|
нг%
|
0—12
|
0—12
|
0—12
|
5—60
|
15—70
|
Прогестерон
|
нг%
|
0—35
|
0—35
|
0—35
|
0—75(в)
|
20—75(в)
|
17-гидроксипрогестерон
|
нг%
|
20—70
|
10—40
|
10—85
|
10—90(в)
|
15—90(в)
|
Моча
|
17-кетостероиды
|
мг/сут
|
0—2
|
0—1
|
0—2
|
2,5—12,0
|
5—14
|
(а) РИА.
(б) Иммунофлюоресцентный твердофазный анализ.
(в) В середине цикла и в лютеиновой фазе уровень может быть выше.
|
Таблица 20.4. Классификация и этиология задержки полового развития у девочек
|
I. Задержка полового развития и неполное половое развитие
А. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм
1. Врожденные аномалии яичников
а. Дисгенезия гонад при синдроме Тернера (45,X или мозаицизм, например 45,X/46,XX)
б. Чистая дисгенезия гонад 46,XX
в. Чистая дисгенезия гонад 46,XY
г. Генетические дефекты ферментов стероидогенеза (см. рис. 21.4)
1) 17альфа-гидроксилазы (снижение 17-гидроксилазной или 17,20-лиазной активности)
2) 20,22-десмолазы
3) 17бета-гидроксистероиддегидрогеназы
4) 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы
5) Ароматазы
2. Приобретенная яичниковая недостаточность
а. Аутоиммунное заболевание
б. Инфекция, воспаление
в. Хирургическое вмешательство
г. Лучевая терапия
д. Химиотерапия
е. Двусторонний перекрут яичников
Б. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм
1. Преходящий дефицит ЛГ и ФСГ
а. Недоедание или нарушения всасывания
б. Хронические заболевания
в. Стресс
г. Чрезмерная физическая нагрузка
д. Конституциональная задержка полового развития (вариант нормы)
е. Психические заболевания
ж. Гипопитуитаризм, вызванный стрессом
з. Эндокринные болезни
1) Сахарный диабет
2) Синдром Кушинга
3) Гипопитуитаризм, апитуитаризм
4) Вторичный гипотиреоз
5) Изолированный дефицит СТГ
2. Хронический дефицит ЛГ и ФСГ (заболевания гипоталамуса или гипофиза)
а. Изолированный дефицит гонадотропных гормонов
1) Гипофизарной природы (при стимуляции гонадолиберином уровни ЛГ и ФСГ не повышаются)
2) Гипоталамической природы (при стимуляции гонадолиберином уровни ЛГ и ФСГ повышаются)
а) Без сопутствующих аномалий развития
б) С аносмией или гипосмией (синдром Кальмана)
в) С непарным резцом верхней челюсти
г) С расщелиной губы или твердого неба
д) Септооптическая дисплазия (гипоплазия зрительного нерва)
3) Неясной этиологии (при стимуляции гонадолиберином уровни ЛГ и ФСГ повышаются незначительно)
б. Дефицит нескольких гипофизарных гормонов
1) Идиопатический гипопитуитаризм (аномалии гипоталамуса)
2) Аплазия гипофиза
3) Объемные образования (краниофарингиома, киста кармана Ратке, опухоли гипоталамуса, аденома гипофиза)
4) Хирургическое вмешательство
5) Облучение головы
6) Химиотерапия опухолей ЦНС
7) Последствия воспалительных процессов
8) Инфильтративные или деструктивные процессы (гемосидероз; аутоиммунное поражение гипофиза)
в. Синдром Лоренса—Муна—Бидля (пигментная дегенерация сетчатки, карликовость, умственная отсталость, полидактилия, ожирение)
г. Синдром Прадера—Вилли (мышечная гипотония у новорожденных, умственная отсталость, низкорослость, ожирение)
д. Синдром Фрелиха (устаревшее название состояний, включающих гипогонадизм и ожирение и обусловленных разными причинами)
II. Изолированная задержка менархе (изолированная первичная аменорея)
А. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм
1. Приобретенные нарушения (см. выше, п. I.А этой таблицы)
2. Синдром резистентных яичников
3. Тестикулярная феминизация (кариотип 46,XY)
4. Синдром поликистозных яичников
Б. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм
1. Нарушения, перечисленные в п. I.Б, проявляются в пубертатном периоде
2. Асинхронность созревания гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы
В. Анатомические аномалии
1. Агенезия влагалища или матки
2. Препятствия оттоку крови из матки и влагалища (например, инородное тело)
Г. Беременность
|
Рисунок 20.1. Скорость роста девочек в норме и при нарушениях полового развития. Процентили роста для разных возрастных групп рассчитаны Американским центром медицинской статистики. Черные квадраты — больная с легкой формой врожденной гиперплазии коры надпочечников, обусловленной недостаточностью 21-гидроксилазы (выраженное ускорение роста), черные треугольники — здоровая высокорослая девочка (рост соответствует 90-му процентилю), черные кружки — больная с идиопатическим истинным преждевременным половым развитием, проявившимся в 5-летнем возрасте (имеется ускорение роста), черные ромбы — больная с преждевременным адренархе (ускорения роста нет), незаштрихованные кружки — больная с синдромом Тернера (имеется задержка роста).
Рисунок 20.2. Проба с гонадолиберином. Изменения секреции ЛГ и ФСГ в норме и при разных нарушениях полового развития. Стрелкой отмечено время введения гонадорелина (100 мкг в/в струйно). Незаштрихованные треугольники — здоровая девочка 6 лет (препубертатный период), черные квадраты — больная 5 лет с идиопатическим истинным преждевременным половым развитием, незаштрихованные ромбы — отсутствие секреторной реакции у той же больной на фоне супрессивной терапии аналогом гонадолиберина, черные треугольники — больная 7 лет с изолированным преждевременным телархе, незаштрихованные квадраты — больная 16 лет с дефицитом гонадотропных гормонов гипоталамической природы, черные ромбы — больная 17 лет со вторичным гипогонадизмом, вызванным краниофарингиомой.
Глава 21. Нарушения половой функции у женщин
Рисунок 21.1. Дифференциальная диагностика при первичной аменорее. ВГКН — врожденная гиперплазия коры надпочечников. WT Cave Jr, WT Streck, Amenorrhea. In WL Streck and DH Lockwood (eds), Endocrine Diagnosis: Clinical and Laboratory Approach. Boston: Little Brown, 1983. Pp 191—208.
Рисунок 21.2. Дифференциальная диагностика при вторичной аменорее.
а См. гл. 20, п. XIII.Г.4.
б См. гл. 20, п. VI.Б.1.
в См. приложение А, п. V.А.
WT Cave Jr, WT Streck, Amenorrhea. In WL Streck and DH Lockwood (eds), Endocrine Diagnosis: Clinical and Laboratory Approach. Boston: Little Brown, 1983. Pp 191—208.
Рисунок 21.3. Дифференциальная диагностика и принципы лечения при гиперандрогении. JR Givens. Ovaries. In J Wilson and DW Foster (eds), Williams Textbook of Endocrinology (7th ed). Philadelphia: Saunders, 1985.
Рисунок 21.4. Стероидогенез в яичниках. Первостепенные метаболические пути показаны сплошными толстыми стрелками, второстепенные — сплошными тонкими стрелками. Пунктирные стрелки обозначают действие гормонов на клетки-мишени. CYP11A1 — 20,22-десмолаза, CYP17 — 17альфа-гидроксилаза, CYP19 — ароматаза, 3beta-HSD — 3бета-гидроксистероиддегидрогеназа, 17beta-HSD — 17бета-гидроксистероиддегидрогеназа. JR Givens. Ovaries. In J Wilson and DW Foster (eds), Williams Textbook of Endocrinology (7th ed). Philadelphia: Saunders, 1985.
Глава 22. Нарушения полового развития у мальчиков
Таблица 22.1. Уровни тестостерона, ЛГ и ФСГ в сыворотке у мальчиков на первом году жизни
|
Возраст
|
Тестостерон, нг% (X ± s)
|
ЛГ, Е/л(а) (X ± s)
|
ФСГ, Е/л(а) (X ± s)
|
1—15 сут
|
68 ± 60
|
Данных нет
|
Данных нет
|
1—3 мес
|
208 ± 68
|
22,3 ± 13,4
|
6,8 ± 3,2
|
3—5 мес
|
95 ± 53
|
15,5 ± 11,8
|
6,3 ± 2,6
|
5—7 мес
|
23 ± 18
|
17,1 ± 8,0
|
8,2 ± 3,2
|
7—12 мес
|
6,6 ± 4,6
|
24,0 ± 18,3
|
6,6 ± 3,1
|
X — среднее, s — стандартное отклонение среднего.
(а) Концентрации ФСГ и ЛГ в сыворотке измеряли методом РИА; в качестве стандарта использовали препарат менотропина, рекомендованный Second International Reference Preparation of Human Menopausal Gonadotropin (2nd IRP-HMG).
MG Forest et al. Hypophysogonadal function in humans during the first year of life. J Clin Invest, 53:819, 1974.
|
Таблица 22.2. Уровни половых гормонов в сыворотке у мальчиков на разных стадиях полового развития(а)
|
Стадия полового развития по Таннеру
|
Тестостерон, нг% (X ± s)
|
Дигидротестостерон, нг% (X ± s)
|
Андростендион, нг% (X ± s)
|
Дегидроэпиандростерон, нг% (X ± s)
|
Дегидроэпиандростерон сульфат, мкг% (X ± s)
|
Эстрон, нг% (X ± s)
|
Эстрадиол, нг% (X ± s)
|
Прогестерон, нг% (X ± sx)
|
17-гидроксипрогестерон, нг% (X ± sx)
|
1 (препубертатный период)
|
10 ± 1
|
3,3 ± 1,3
|
55,0 ± 7,5
|
205,4 ± 31,7
|
41,5 ± 31,7
|
1,06 ± 0,28
|
0,75 ± 0,28
|
36,0 ± 5,0
|
65,0 ± 5,0
|
2
|
85 ± 5
|
9,2 ± 6,7
|
60,0 ± 10,0
|
306,5 ± 91,6
|
62,7 ± 35,6
|
1,56 ± 0,31
|
1,05 ± 0,29
|
37,0 ± 4,0
|
67,5 ± 10,0
|
3
|
121 ± 17
|
20,0 ± 10,0
|
70,0 ± 10,0
|
402,4 ± 99,7
|
73,0 ± 48,8
|
2,14 ± 0,20
|
1,58 ± 0,53
|
34,0 ± 4,0
|
70,0 ± 5,0
|
4
|
493 ± 42
|
35,0 ± 13,3
|
95,0 ± 17,5
|
375,5 ± 98,9
|
103,0 ± 55,7
|
3,34 ± 0,62
|
2,19 ± 0,78
|
54,0 ± 10,0
|
95,0 ± 10,0
|
5
|
605 (260—1000)(б)
|
41,7 ± 18,3
|
117,5 ± 15,0
|
542,8 ± 112,7
|
123,4 ± 48,2
|
3,15 ± 0,70
|
2,07 ± 0,53
|
45,0 ± 4,0
|
140,0 ± 25,0
|
X — среднее, s — стандартное отклонение среднего, sx — стандартная ошибка среднего.
(а) Таблица составлена по данным F Bidlingmaier et al. Plasma estrogens in childhood and puberty under physiologic and pathologic conditions. Pediatr Res 7:901, 1973; AW Root. Endocrinology of puberty. I. Normal puberty. J Pediatr 83:1, 1973; PA Lee, CJ Migeon. Puberty in boys: Correlation of plasma levels in gonadotropins (LH,FSH), androgens (testosterone, androstenedione, dehydroepiandrosterone and its sulfate), estrogens (estrone and estradiol), and progestins (progesterone and 17-hydroxyprogesterone). J Clin Endocrinol Metab 41:556, 1975; E DeParetti, MG Forest. Pattern of plasma dehydroepiandrosterone sulfate levels in humans from birth to adulthood: Evidence for testicular production. J Clin Endocrinol Metab 47:572, 1978; S Pang et al. Dihydrotestosterone and its relationship to testosterone in infancy and childhood. J Clin Endocrinol Metab 48:821, 1979; IM Friedman, E Goldberg. Reference materials for the practice of adolescent medicine. Pediatr Clin North Am 27:193, 1980.
(б) Пределы колебаний.
|
Таблица 22.3. Половое развитие мальчиков(а)
|
Стадия полового развития по Таннеру
|
Наружные половые органы
|
Лобковое оволосение
|
Возраст, годы (X ± s)
|
Объем яичек, см3 (X ± s)
|
1
|
Яички, мошонка и половой член имеют такие же размеры и пропорции, как в раннем детстве
|
Отсутствует. На животе могут быть пушковые волосы
|
Препубертатный период
|
4,98 ± 3,63
|
2
|
Мошонка и яички увеличиваются; кожа мошонки утолщается и приобретает красноватый цвет
|
Редкие, длинные, тонкие, прямые или слегка вьющиеся, слабо пигментированные волосы; главным образом у корня полового члена
|
11,7 ± 1,3
|
6,74 ± 3,54
|
3
|
Половой член удлиняется и несколько утолщается; яички и мошонка увеличиваются
|
Волосы темнеют, утолщаются и становятся вьющимися и распространяются на лобок
|
13,2 ± 0,8
|
14,68 ± 6,32
|
4
|
Половой член удлиняется и утолщается, формируется головка полового члена; яички и мошонка продолжают увеличиваться; кожа мошонки темнеет
|
Как у взрослых, но не распространяется на внутреннюю поверхность бедер
|
14,7 ± 1,1
|
20,13 ± 6,17
|
5
|
Как у взрослых
|
Как у взрослых: в виде перевернутого треугольника, распространяется на внутреннюю поверхность бедер, но не распространяется вверх по белой линии живота
|
15,5 ± 0,7
|
29,28 ± 9,1
|
X — среднее, s — стандартное отклонение среднего.
(а) Таблица составлена по данным WA Marshall, JM Tanner. Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child 45:13, 1970; WA Daniel Jr, et al. Testicular volumes of adolescentes. J Pediatr 101:1010, 1982; R Penny et al. Overnight follicle-stimulating homone (FSH) and luteinizing hormone (LH) excretions in normal mails. J Clean Endocrinol Metab 43:1394, 1976.
|
Таблица 22.4. Длина полового члена у здоровых мальчиков и мужчин
|
Возрастная группа
|
Длина полового члена, см
|
X ± s
|
X – 2,5s
|
Недоношенные новорожденные
|
30 нед
|
2,5 ± 0,4
|
1,5
|
34 нед
|
3,0 ± 0,4
|
2,0
|
Доношенные новорожденные
|
3,5 ± 0,4
|
2,5
|
0—5 мес
|
3,9 ± 0,8
|
1,9
|
6—12 мес
|
4,3 ± 0,8
|
2,3
|
1—2 года
|
4,7 ± 0,8
|
2,6
|
2—3 года
|
5,1 ± 0,9
|
2,9
|
3—4 года
|
5,5 ± 0,9
|
3,3
|
4—5 лет
|
5,7 ± 0,9
|
3,5
|
5—6 лет
|
6,0 ± 0,9
|
3,8
|
6—7 лет
|
6,1 ± 0,9
|
3,9
|
7—8 лет
|
6,2 ± 1,0
|
3,7
|
8—9 лет
|
6,3 ± 1,0
|
3,8
|
9—10 лет
|
6,3 ± 1,0
|
3,8
|
10—11 лет
|
6,4 ± 1,1
|
3,7
|
Взрослые
|
13,3 ± 1,6
|
9,3
|
X — среднее, s — стандартное отклонение среднего.
PA Lee et al. Micropenis. I. Criteria, etiologies and classification. Johns Hopkins Med J 146:156, 1980.
|
Таблица 22.5. Классификация и этиология гинекомастии у мальчиков
|
Физиологическая гинекомастия
У новорожденных
В пубертатном периоде
Патологическая гинекомастия
Дефицит андрогенов
Синдром Клайнфельтера
Анорхия
Нарушения синтеза или секреции тестостерона
Приобретенный гипогонадизм
Резистентность к андрогенам
Эстрогенсекретирующие опухоли
ХГ-секретирующие опухоли
Лекарственные средства
Эстрогены, ХГ, кломифен
Спиронолактон, циметидин, кетоконазол, метронидазол, флутамид
Сердечные гликозиды, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, метилдофа, ингибиторы АПФ
Наркотики
Марихуана
Диаморфин (героин)
Идиопатическая
После травмы, тяжелого заболевания или при возобновлении питания после голодания
|
Таблица 22.6. Этиология задержки полового развития у мальчиков
|
Конституциональная задержка роста и полового развития
Хронические системные заболевания
Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм
Синдром Клайнфельтера
Синдром Нунан
Вирусный орхит
Противоопухолевые средства
Облучение яичек
Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм
Изолированный дефицит гонадотропных гормонов (в том числе синдром Кальмана)
Синдром Паскуалини
Идиопатический гипопитуитаризм
Поражения ЦНС: опухоли, инфекция, аплазия или гипоплазия гипофиза, гидроцефалия, септооптическая дисплазия
Облучение ЦНС при лейкозах и опухолях головного мозга
Синдромы Прадера—Вилли и Лоренса—Муна—Бидля
Большая талассемия
|
Таблица 22.7. Классификация и этиология преждевременного полового развития у мальчиков
|
Истинное преждевременное половое развитие
Идиопатическое
Заболевания ЦНС
Опухоли (глиома, эпендимома, астроцитома, дисгерминома, тератома)
Гамартома гипоталамуса
Инфекция
Гидроцефалия
Черепно-мозговая травма
Аномалии развития черепа и головного мозга (например, септооптическая дисплазия)
Первичный гипотиреоз
Вирилизирующие заболевания, позднее лечение врожденной гиперплазии коры надпочечников кортикостероидами
Ложное преждевременное половое развитие
Вирилизирующие формы врожденной гиперплазии коры надпочечников
Рак надпочечников
Андрогенсекретирующие опухоли яичка (лейдигома, арренобластома, сертолиома)
ХГ-секретирующие опухоли (гепатобластома, забрюшинные и герминогенные опухоли)
Избыточная секреция надпочечниковых андрогенов (изолированное преждевременное адренархе)
Конститутивная гиперсекреция тестостерона (семейный тестостероновый токсикоз)
Лечение андрогенами
|
Таблица 22.8. Результаты пробы с гонадолиберином у здоровых мальчиков(а)
|
Стадия полового развития по Таннеру
|
Уровни ФСГ, Е/л(б) (X ± s)
|
Уровни ЛГ, Е/л(б) (X ± s)
|
|
Базальный
|
Максимальный
|
Базальный
|
Максимальный
|
|
1
|
4,5 ± 1,0
|
11,3 ± 3,8
|
3,9 ± 1,0
|
9,4 ± 1,2
|
|
2
|
5,9 ± 1,0
|
14,2 ± 5,3
|
6,8 ± 2,1
|
48,2 ± 3,3
|
|
3
|
8,1 ± 3,0
|
12,8 ± 4,2
|
8,5 ± 1,7
|
67,6 ± 3,2
|
|
4
|
8,5 ± 3,4
|
12,1 ± 4,0
|
9,5 ± 3,0
|
105,6 ± 15,6
|
|
5
|
7,2 ± 2,2
|
12,5 ± 4,4
|
11,8 ± 3,7
|
88,2 ± 13,7
|
|
X — среднее, s — стандартное отклонение среднего.
(а) Гонадорелин в дозе 50 мкг/м2 вводили в/в, струйно. Пробу проводили утром натощак; перед пробой обследуемый лежал в течение 1 ч. Кровь брали непосредственно перед введением гонадорелина и через 15, 30, 45, 60 и 90 мин после введения. Уровень ЛГ достигал максимума через 30—45 мин, уровень ФСГ — через 30—90 мин.
(б) Концентрации ФСГ и ЛГ в сыворотке измеряли методом РИА; в качестве стандарта использовали препарат менотропина Second International Reference Preparation of Human Menopausal Gonadotropin (2nd IRP-HMG).
Z Dickerman, R Prager-Lewis, Z Laron. Response of plasma LH and FSH to synthetic LH-RH in children at various pubertal stages. Am J Dis Child 130:634, 1976.
|
|
Рисунок 22.1. Стероидогенез в яичках и метаболизм андрогенов в клетках-мишенях. Главные продукты стероидогенеза выделены жирным шрифтом. Первостепенные метаболические пути показаны сплошными толстыми стрелками, второстепенные — сплошными тонкими стрелками. Пунктирные стрелки обозначают действие гормонов на клетки-мишени. CYP11A1 — 20,22-десмолаза, CYP17 — 17альфа-гидроксилаза, CYP19 — ароматаза, 3beta-HSD — 3бета-гидроксистероиддегидрогеназа, 17beta-HSD — 17бета-гидроксистероиддегидрогеназа. FG Pocko and FFG Rommerts. Testosterone: An Overwiew of Biosynthesis, Transport, Metabolism and Action. In E Nieschlag and HM Behre (eds), Testosterone Action Deficiency Substitution. Berlin: Springer-Verlag, 1990. Pp 1—22.
Глава 23. Нарушения половой функции у мужчин
Таблица 23.1. Классификация и этиология гипогонадизма у мужчин
|
I. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм
А. Врожденный
1. Хромосомные аномалии
а. Синдром Клайнфельтера (кариотип 47,XXY и другие варианты)
б. Истинный гермафродитизм (мозаицизм 46,XX/46,XY и другие варианты)
в. Синдром WAGR (делеция 11p13)
2. Моногенные заболевания
а. Синдром Нунан (наследование аутосомно-доминантное; генетический дефект неизвестен)
б. Наследственная атрофическая миотония (наследование аутосомно-доминантное; дефект 19q13.3)
3. Анорхия
4. Агенезия или гипоплазия клеток Лейдига
5. Крипторхизм
6. Наследственные нарушения стероидогенеза в яичках
а. Недостаточность 17альфа-гидроксилазы (снижение 17-гидроксилазной или 17,20-лиазной активности)
б. Недостаточность 17бета-гидроксистероиддегидрогеназы
в. Недостаточность 20,22-десмолазы
Б. Приобретенный
1. Травма или перекрут яичек
2. Кастрация
3. Орхит
4. Хронические заболевания печени и почек
5. Облучение
6. Противоопухолевые алкилирующие препараты
7. Спиронолактон, кетоконазол, финастерид
8. Наркотики (метадон, героин, марихуана)
9. Алкоголь
10. Токсические вещества
11. Пожилой возраст
II. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм
А. Заболевания гипоталамуса
1. Врожденные
а. Изолированный дефицит гонадотропных гормонов
1) С аносмией или гипосмией (синдром Кальмана; наследование X-сцепленное, рецессивное либо аутосомно-доминантное)
2) Без сопутствующих аномалий развития (наследование аутосомно-рецессивное)
б. Синдром Паскуалини (изолированный дефицит ЛГ)
в. Синдром Прадера—Вилли (спорадический; делеции 15q11—13)
г. Синдром Лоренса—Муна—Бидля (наследование аутосомно-рецессивное)
2. Приобретенные
а. Опухоль, гамартома, гранулематозы
б. Инфекция
в. Черепно-мозговая травма
Б. Гипопитуитаризм (см. табл. 6.1)
В. Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы
1. Недоедание, нервная анорексия
2. Физическая нагрузка и стресс
3. Гиперпролактинемия
4. Лекарственные средства (аналоги гонадолиберина, эстрогены)
III. Нарушения действия андрогенов (мужской псевдогермафродитизм)
А. Тестикулярная феминизация (полная резистентность к андрогенам; кариотип 46,XY, спорадическое заболевание)
Б. Синдром Рейфенштейна (неполная резистентность к андрогенам; кариотип 46,XY, наследование X-сцепленное, рецессивное)
В. Недостаточность 5альфа-редуктазы (дефицит дигидротестостерона; кариотип 46,XY, наследование аутосомно-рецессивное)
Г. Лекарственные средства (спиронолактон, H2-блокаторы, антиандрогены)
Д. Резистентность к андрогенам неясного генеза
IV. Нарушения действия ЛГ и ФСГ (мужской псевдогермафродитизм)
|
Таблица 23.3. Классификация гинекомастии
|
Псевдогинекомастия
Жировая ткань
Новообразование
Нейрофиброматоз
Силиконовая гинекомастия
Гинекомастия
Физиологическая гинекомастия новорожденных (действие материнских эстрогенов)
В препубертатном периоде
Лекарственные средства (эстрогены, гонадотропные гормоны)
Эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников
Идиопатическая
В пубертатном периоде
С нормальными наружными половыми органами
Физиологическая гинекомастия пубертатного периода
Синдром Клайнфельтера
Наружные половые органы промежуточного типа
Смешанная дисгенезия гонад
Резистентность к андрогенам
Дефицит тестостерона (нарушения синтеза или секреции)
Истинный гермафродитизм
В постпубертатном периоде
Постклимактерическая гинекомастия
Первичный гипогонадизм
Вторичный гипогонадизм (реже)
Лекарственные средства
Эстрогены, ХГ, кломифен, андрогены, антиандрогены (флутамид), спиронолактон, циметидин, кетоконазол, метронидазол, сердечные гликозиды, митотан, метилдофа, изониазид, фенотиазины, амфетамины, амфепрамон, резерпин, диазепам, противоопухолевые средства (цитостатики)
Наркотики
Марихуана, диаморфин (героин)
Алкогольный цирроз печени
Тиреотоксикоз
ХПН
Гинекомастия после голодания
ХГ-секретирующая опухоль
Лейдигома
Эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников и яичек
|
Рисунок 23.1. Гипоталамо-гипофизарно-гонадная система у мужчин. C Wang and RS Swerdloff. Evaluation of Testicular Function. In DM de Kretser (ed), Bailliere's Clinical Endocrinology and Metabolism (vol 6). London: Bailliere-Tindall, 1992.
Рисунок 23.2. Механизм действия тестостерона на клетки-мишени. CYP19 — ароматаза. FG Pocko and FFG Rommerts. Testosterone: An Overwiew of Biosynthesis, Transport, Metabolism and Action. In E Nieschlag and HM Behre (eds), Testosterone Action Deficiency Substitution. Berlin: Springer-Verlag, 1990. Pp 1—22.
Рисунок 23.3. Обследование и лечение при вторичном гипогонадизме. N — норма, — снижен,— повышен. RS Swerdloff and SP Boyers. Evaluation of the male partner of an infertile couple: An algorithmic approach. JAMA 247:2418, 1982.
Рисунок 23.4. Схема обследования при мужском бесплодии. N — норма, — снижен,— повышен. RS Swerdloff and SP Boyers. Evaluation of the male partner of an infertile couple: An algorithmic approach. JAMA 247:2418, 1982.
Рисунок 23.5. Обследование и лечение больного с азооспермией. N — норма. RS Swerdloff, C Wang, FC Kandeel. Evaluation of the infertile couple. Endocrinol Metabol Clin North Am 17:301—331, 1988.
Рисунок 23.6. Обследование и лечение больного с олигозооспермией. N — норма. RS Swerdloff, C Wang, FC Kandeel. Evaluation of the infertile couple. Endocrinol Metabol Clin North Am 17:301—331, 1988.
Глава 24. Нарушения обмена кальция и фосфора у взрослых
Таблица 24.1. Причины гиперкальциемии
|
Усиленное вымывание кальция из костей
Первичный гиперпаратиреоз
Злокачественные новообразования
Секреция ПТГ-подобных пептидов опухолями, локализующимися вне костей
Секреция цитокинов опухолями, локализующимися в костях
Разрушение кости метастазами
Длительная обездвиженность
Тиреотоксикоз
Гипервитаминоз A
Болезнь Педжета (деформирующий остоз)
Метафизарная хондродисплазия, тип Янсена
Усиленное всасывание кальция в кишечнике
Гипервитаминоз D
Гранулематозы
Злокачественные новообразования, секретирующие 1,25(OH)2D3
Пониженная экскреция кальция в почках
Семейная доброкачественная гиперкальциемия
Тяжелый гиперпаратиреоз новорожденных
Синдром Бернетта
ОПН
Пониженное поглощение кальция костной тканью
Интоксикация алюминием
Псевдогиперкальциемия
Макроглобулинемия
Миеломная болезнь
Гиперальбуминемия
Другие причины
Надпочечниковая недостаточность
Феохромоцитома
Парентеральное питание
Тиазидные диуретики (например, метолазон)
Литий
Эстрогены, антиэстрогены (например, тамоксифен)
|
Таблица 24.2. Клинические проявления первичного гиперпаратиреоза
|
ЦНС
Утомляемость
Слабость
Головная боль
Депрессия
Нарушение памяти
Деменция
Психоз
Кома
Мышцы и суставы
Миопатия
Подагра
Псевдоподагра
Хондрокальциноз
Эрозивный артрит
Глаза
Катаракта
Отложение кальция в поверхностных слоях роговицы и передней пограничной пластинке
Сердечно-сосудистая система
Артериальная гипертония
Аритмии
Обызвествление сердца и сосудов
ЖКТ
Язвенная болезнь (язвы локализуются преимущественно в двенадцатиперстной кишке)
Желудочно-пищеводный рефлюкс
Желчнокаменная болезнь
Запор
Почки
Полиурия и жажда
Снижение концентрационной способности почек
Мочекаменная болезнь
Нефрокальциноз
Почечный канальцевый ацидоз
Скелет
Остеопороз
Костные кисты
Бурые опухоли
Остеосклероз
Остеомаляция
Прочие проявления
Анемия
Лихорадка
|
Таблица 24.3. Сравнение биохимических признаков первичного гиперпаратиреоза, гуморальной паранеопластической гиперкальциемии и семейной доброкачественной гиперкальциемии
|
Показатель
|
Первичный гиперпаратиреоз
|
Гуморальная паранеопластическая гиперкальциемия
|
Семейная доброкачественная гиперкальциемия
|
Кальций в сыворотке
|
|
|
|
ПТГ1—84 в сыворотке
|
|
|
N или
|
ПТГ-подобные пептиды в сыворотке
|
N
|
|
N
|
Фосфат в сыворотке
|
N или
|
|
N или
|
Хлорид в сыворотке
|
N или
|
N или
|
N
|
Кальций в моче
|
N или
|
|
|
цАМФ в моче
|
|
|
N или
|
25(OH)D3 или 1,25(OH)2D3 в сыворотке
|
N или
|
|
N
|
Остеокальцин в сыворотке
|
N или
|
|
N
|
— слегка повышен, — существенно повышен, — снижен, N — норма.
|
Таблица 24.4. Заболевания, сопровождающиеся эктопической продукцией 1,25(OH)2D3
|
Хронические гранулематозы
Саркоидоз
Туберкулез
Кокцидиоидоз
Гистоплазмоз
Кандидоз
Проказа
Гранулема, вызванная инородным телом (силиконовые протезы; липоидная пневмония)
Бериллиоз
Злокачественные новообразования
Лимфома
Лимфогранулематоз
Семинома
Рак почек
|
Таблица 24.5. Этиология гипокальциемии
|
Дефицит ПТГ
Послеоперационный гипопаратиреоз
Идиопатический гипопаратиреоз
Синдром Ди Джорджи (агенезия паращитовидных желез)
Метастазы в паращитовидные железы
Поражение паращитовидных желез при гранулематозах
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона
Интоксикация алюминием
Лечение 131I
Подавление секреции ПТГ
Повышение уровня магния в сыворотке
Лечение амифостином
Резистентность к ПТГ
Псевдогипопаратиреоз
Типа Ia
Типа Ib
Типа Ic
Типа II
Аутоантитела к ПТГ (например, после хирургического лечения гиперпаратиреоза)
Дефицит магния
Усиленный захват кальция костями
Синдром голодных костей
Лечение 131I
Лечение остеомаляции витамином D
Нарушения обмена витамина D
|
Таблица 24.6. Классификация и дифференциальная диагностика форм резистентности к ПТГ
|
Заболевание
|
Гипокальцие-мия, гипер-фосфатемия
|
Уровень ПТГ1—84 в сыворотке
|
Дефект Gsальфа(а)
|
Реакция почек (экскреция цАМФ) на введение ПТГ
|
Наследственная остео-дистрофия Олбрайта
|
Резистент-ность к другим гормонам
|
Псевдогипопаратиреоз типа Ia
|
+
|
|
+
|
|
+
|
+
|
Псевдогипопаратиреоз типа Ib
|
+
|
|
–
|
|
–
|
–
|
Псевдогипопаратиреоз типа Ic
|
+
|
|
–
|
|
+
|
–
|
Псевдогипопаратиреоз типа II
|
+
|
N
|
–
|
N
|
–
|
–
|
Псевдопсевдогипопаратиреоз
|
–
|
N
|
+
|
N
|
+
|
–
|
— повышение, — снижение, N — норма.
(а) Стимулирующая альфа-субъединица регуляторного белка, связывающего гуаниновые нуклеотиды.
|
Таблица 24.7. Характеристика препаратов кальция
|
Препараты
|
Содержание кальция в препарате, мг/1 г
|
Для в/в введения
|
Кальция хлорид
|
360 (1 г/10 мл)
|
Кальция глюконат
|
90 (1 г/10 мл)
|
Для приема внутрь
|
Кальция карбонат
|
400 (1 г/5 мл)
|
Кальция глубионат
|
64 (1,8 г/5 мл)
|
Кальция глюконат
|
90
|
Кальция лактат
|
130
|
Кальция цитрат
|
211
|
Кальция фосфат
|
390
|
Таблица 24.8. Характеристика препаратов витамина D
|
Препарат
|
Активность по отношению к 25(OH)D3
|
Начало действия, сут
|
Длительность действия
|
Эргокальциферол
|
1
|
10—14
|
Недели—месяцы
|
Холекальциферол
|
1
|
10—14
|
Недели—месяцы
|
Дигидротахистерол
|
5—10
|
4—7
|
7—21 сут
|
Кальцифедиол
|
10—15
|
7—10
|
Недели—месяцы
|
Альфакальцидол
|
1000
|
1—2
|
2—3 сут
|
Кальцитриол
|
1000
|
1—2
|
2—3 сут
|
Достарыңызбен бөлісу: |
